ФПВ на тему:
« Острые лейкозы »
Лектор-
доцент кафедры ВМТШарова Н.В.
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Лекция для 5 курса 4 факультета ФПВ на тему: Острые лейкозы Лектор- доцент
Содержание
- 1. Лекция для 5 курса 4 факультета ФПВ на тему: Острые лейкозы Лектор- доцент
- 2. Онкогематологические заболевания (гемобластозы) –
- 3. Основные формы гемобластозов по классификации опухолей ВОЗ
- 4. Максимов А.А. в 1908г впервые
- 5. Слайд 5
- 6. Клеточный состав костного мозга %Клеточный состав костного
- 7. Распространенность гемобластозов Суммарная частота гемобластозов: 25–30 случаев
- 8. Распределение гемобластозов Все онкогематологические заболевания, за исключением
- 9. Этиологические (предрасполагающие) факторы гемобластозов В основе -
- 10. Патогенез онкогематологических заболеваний Гемобластозы возникают
- 11. Патогенез онкогематологических заболеваний (продолжение)При лабораторных признаках лейкозов
- 12. Патогенез онкогематологических заболеваний (окончание)Для гемобластозов характерна опухолевая
- 13. Острые лейкозы – группа клональных заболеваний системы
- 14. Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей
- 15. Острые лейкозы –
- 16. Выделяют два вида заболевания, которые различаются по
- 17. FAB - классификация острых лейкозов В 1976
- 18. Для верификации варианта острого лейкоза и его
- 19. Иммунофенотипирование Внедрение в практику моноклональных антител
- 20. Иммунофенотипическая характеристика ОМЛ
- 21. Иммунологические и цитогенетические варианты острых лимфобластных лейкозов
- 22. Цитогенетическое исследованиеУ 90% больных ОЛ находят генетические
- 23. Основные клинические синдромы при ОЛ Синдром лейкемической
- 24. Синдром лейкемической - пролиферации при острых лейкозах
- 25. Проявления геморрагического
- 26. Нейролейкоз Инфильтрация мозговых оболочек, приведшая к поражению
- 27. Варианты начала острого лейкоза - примерно у
- 28. Особенности течения некоторых форм ОМЛО недифференцированный лейкоз
- 29. О. монобластный лейкоз (М5) – 10%, клиника
- 30. О. Лимфобластный лейкоз – 10-15% (до 25%)
- 31. Клинический анализ крови Количество лейкоцитов периферической крови
- 32. Пример клинического анализа крови больного ОЛГемоглобин –
- 33. В типичных случаях между бластами и зрелыми
- 34. Клинический анализ крови- ( морфологическое исследование)При подсчете
- 35. Проведение костномозговой пункции обязательно!!! Иглы для проведения пункции: Игла КассирскогоСовременные иглы
- 36. Техника проведения стернальной пункции (трепанобиопсии)Область грудиныОбласть подвздошной кости
- 37. Миелограмма- обязательна ! Количество миелокариоцитов обычно повышено,
- 38. Для проведения морфологического исследования используются:1 Клетки периферической
- 39. Существует правило:
- 40. Стадии острого лейкоза I. Первая атака (первый
- 41. Стадии острого лейкоза (окончание) III. Рецидив –
- 42. Дифференциальный диагноз ОЛ1 - заболевания, не
- 43. Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:1) Значимые:
- 44. Прогностически неблагоприятные факторы при остром лимфобластном лейкозе:-
- 45. Лечение острого лейкоза1 исторический этап – 19
- 46. Принципы химиотерапии острых лейкозов 1.
- 47. 3. Выбор схемы лечения определяется морфологическим,
- 48. Основные методы лечения
- 49. максимальная эрадикация лейкозного клонаэрадикация минимальной резидуальной болезни,
- 50. максимальная эрадикация лейкозного клонаэрадикация минимальной резидуальной болезни,
- 51. Сопроводительная терапия лейкозов: 1 – Дезинтоксикационная терапия
- 52. Осложнения острых лейкозов 1. Инфекционные осложнения (у
- 53. 2 Геморрагический синдром- выраженная тромбоцитопения – у
- 54. 3 Анемический синдром - анемия встречается у
- 55. 4 ЭнтеропатияСостояние, характеризующееся поражением слизистой ЖКТ, возникающее
- 56. 6 Нейролейкоз- частота при ОЛЛ – 30-50%;
- 57. Современная химиотерапия позволяет получить
- 58. Выписка из истории болезни Николаева Л.Г,
- 59. Жалобы при поступлении: - боли в области
- 60. Состояние больной при поступлении средней степени тяжести:Субфебриллитет;Астенизирована,
- 61. Анализ крови клинический: Нв – 65 г/л;
- 62. Клеточный состав костного мозга %Клеточный состав костного
- 63. 1) Цитохимическое исследование бластных клеток:Реакция на
- 64. Диагноз больной Николаевой Л.Г.Острый миелобластный лейкоз (вариант
- 65. Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:1) Значимые:
- 66. Слайд 66
- 67. Лекция для 5
- 68. Хронические лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний
- 69. Хронический лимфолейкоз (хронический
- 70. Слайд 70
- 71. Гемопоэз
- 72. ЭпидемиологияСоставляет более 30% всех лейкозов в Северной
- 73. Этиология ХЛЛ
- 74. ХЛЛСД5Клетка-предшественница лимфопоэзаКостный мозгСД19СД23,24 Патогенез ХЛЛ
- 75. Патогенетические особенности ХЛЛ:- пролиферация клона трансформированных «зрелых»
- 76. Клиническая картинаВ 70% случаев заболевание начинается постепенно
- 77. Синдром лимфатической пролиферации при ХЛЛ
- 78. 2 Симптомы опухолевой интоксикации: истощение, боли в
- 79. Лабораторные данныеЛейкоцитоз с абсолютным (более 5 ×
- 80. Нормальные показатели клинического анализа крови
- 81. Клинический анализ крови при ХЛЛ
- 82. Миелограмма1) При ХЛЛ;2) нормальная
- 83. Слайд 83
- 84. Критерии диагнозаАбсолютный лимфоцитоз более 5 (10) 109/лНормальная
- 85. Классификация Rai
- 86. Слайд 86
- 87. Критерии для начала лечения(Рано начатое лечение не
- 88. Принципы леченияХлорбутин или циклофосфан При неэффективности −
- 89. В ряде случаев у больных ХЛЛ используются
- 90. Темпы прогрессирования хронического лимфолейкоза широко варьируют: продолжительность
- 91. «В течение последних двух десятилетий
- 92. Слайд 92
- 93. Диагноз: хронический лимфолейкоз, 1 стадия по Rai,
- 94. ДИАГНОЗ: хронический лимфолейкоз, 3 стадия по Rai,
- 95. Хронический миелоидный лейкоз
- 96. Впервые ХМЛ
- 97. Слайд 97
- 98. Клеточный состав костного мозга %Клеточный состав костного
- 99. Этиология· - ионизирующая радиация ( в том числе
- 100. Клинические стадии ХМЛ – этапы лейкозного процесса1
- 101. Хроническая = развернутая фаза ХМЛ Начальная
- 102. Основные симптомы:Признаки гиперметаболизма (снижение массы тела, потливость,
- 103. У больного с ХМЛувеличение печени,селезенки, геморрагическийсиндром
- 104. Поздние стадии ХМЛ
- 105. Клинический анализ крови Лейкоцитоз - в
- 106. Миелограмма Гиперклеточный костный мозг Гиперплазия нейтрофильного
- 107. Цитохимическим признаком ХМЛ являются снижение активности щелочной
- 108. На фоне адекватной химиотерапии
- 109. фаза акселерации ХМЛ В
- 110. Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного
- 111. Терминальная фаза ХМЛ Обычно терминальная фаза протекает
- 112. Критерии диагноза ХМЛ:Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
- 113. Дифференциальный диагноз ХМЛ проводится с - лейкемоидными
- 114. Принципы лечения ХМЛ · 1. трансплантация аллогенных стволовых кроветворных
- 115. Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток при ХМЛ
- 116. Аллопрансплантация Костного мозга
- 117. Принципы лечения препаратами гидроксимочевины · Задача врача – снизить и поддерживать уровень лейкоцитов в пределах 5–15х109/л
- 118. · Гливек (иматиниб) специфически ингибирует протеинкиназу,
- 119. Слайд 119
- 120. Прогноз при хроническом миелолейкозе Медиана выживаемости больных
- 121. Истинная полицитемия (эритремия) (болезнь Вакеза, polycythemia vera)-
- 122. Частота заболевания – 0,6 на 100 тыс
- 123. Основные клинические
- 124. Плетора у больных с полицитемией
- 125. Окраска кожи ладоней при эритремии
- 126. Слайд 126
- 127. ЭритремияВторичная подаграКожные расчесы
- 128. СТАДИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ:1 – начальная: умеренный эритроцитоз,
- 129. Лабораторные и инструментальные методыАнализ крови: повышение гематокрита
- 130. Лабораторные данные (продолжение)Трепанобиопсия (гиперклеточный костный мозг –
- 131. Современные критерии диагностики истинной полицитемии А1.Увеличение массы
- 132. Критерии диагностики истинной полицитемии (окончание) В1. Тромбоцитоз
- 133. Слайд 133
- 134. Слайд 134
- 135. Лечение истинной полицитемииНачинают стационарно!!1 Уменьшение объема циркулирующей
- 136. Лечение истинной полицитемииЦитостатики показаны больным пожилого возраста
- 137. Профилактика полицитемии: исключение стрессовых нагрузок, антиаггреганты, малые
- 138. Слайд 138
- 139. К пункту «а» относятся злокачественные заболевания лимфоидной,
- 140. Скачать презентанцию
Онкогематологические заболевания (гемобластозы) – злокачественные новообразования, морфологическим субстратом которых являются неопластически трансформированные кроветворные клетки . Гемобластозы, при которых костный мозг первично повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2 Онкогематологические заболевания (гемобластозы) – злокачественные новообразования, морфологическим
субстратом которых являются неопластически трансформированные кроветворные клетки
.
Гемобластозы, при которых костный мозг первично повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами Термин “лейкемия” принадлежит R.Virchow (в 1845 описал ХМЛ)
Слайд 3Основные формы гемобластозов
по классификации опухолей ВОЗ 2000 года
- острые миелоидные
лейкозы
- хронические миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, сублейкемический
миелоз, эссециальная тромбоцитемия)- В-клеточные опухоли (острый В-клеточный
- лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, множественная миелома и др.
- Опухоли из Т- и NK-клеток (острый Т-клеточный лимфобластный лейкоз и др.)
- Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
- Неходжкинские лимфомы (НХЛ)
- миелодиспластические синдромы
Слайд 4Максимов А.А. в 1908г впервые высказал представление о
наличии единой клетки-предшественницы для всех ростков кроветворения – впоследствии СКК
– стволовая клетка крови.
Слайд 6Клеточный состав костного мозга %
Клеточный состав костного мозга – 50
– 250 кл в 1 мкл
Мегакариоциты - 0,2-0,6
Бласты
– 0,1 -1,6%Миелобласты – 0,2-1,7 Лимфоциты- 4,3-13,7
Промиелоциты – 1,0-4,1 Моноциты – 0,7-3,1
Миелоциты – 7,0 – 12,2
Метамиелоциты – 8,0- 15,0
Палочкоядерные – 12,8-23,7
Сегментоядерные 13,1-24,1
Всего нейтрофильного ряда- 52,7-68,9
Эозинофилы – 0,5-5,8
Базофилы – 0-0,5
Эритробласты- 0,2-1,1
Пронормоциты- 0,1-1,2
Нормоциты базофильные -1,4-4,6
Нормоциты полихроматофильные 8,9-16,9
Нормоциты оксифильные - 0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда – 14,5 – 26,5
ЛЭС – 2,1 – 4,5
Слайд 7Распространенность гемобластозов
Суммарная частота гемобластозов: 25–30 случаев на 100
000 населения в год
Наиболее распространены неходжкинские лимфомы (10–12 случаев).
В последние 20–30 лет частота неходжкинских лимфом постоянно увеличивается, заболеваемость другими гемобластозами находится на стабильном уровне.
Слайд 8Распределение гемобластозов
Все онкогематологические заболевания, за исключением острого лимфобластного лейкоза, лимфобластной
лимфомы и лимфомы Беркитта, значительно чаще возникают у взрослых
Некоторые нозологические
формы (хронический лимфолейкоз, множественная миелома, истинная полицитемия, сублейкемический миелоз) развиваются только в пожилом возрасте.Острый лейкоз основное злокачественное заболевание у детей.
Большинство гемобластозов, особенно лимфопролиферативные заболевания, достоверно чаще возникают у европеоидов (прежде всего у семитов – арабов и евреев), существенно реже – у негроидов и крайне редко – у лиц азиатского происхождения
Слайд 9Этиологические (предрасполагающие) факторы гемобластозов
В основе - первичная мутации кроветворной клетки-предшественницы
под действием мутагенов – хромосомные поломки.
Ионизирующая радиация.
Химические
соединения. Генетические заболевания (7% всех опухолевых больных, в семьях с ОЛ заболеваемость выше в 3-4 раза).
Связь с аутоиммунными заболеваниями , наследственными и приобретенными иммунодифицитами.
Вирусы.
Длительное воздействие бактериальных Аг
+ Возрастное истощение противоопухолевого иммунитета (гена 53, ответственного за апоптоз).
предшествующие заболевания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).
Слайд 10Патогенез онкогематологических заболеваний
Гемобластозы возникают вследствие мутации клетки-предшественницы,
приводящей к клональной неопластической пролиферации злокачественно трансформированных кроветворных клеток на
любом уровне их дифференцировки (полипотентность)!!, характеризующихся:1) блокадой дифференцировки;
2) способностью к неограниченному делению – увеличенное количество митозов
. 3) большей продолжительностью жизни, поэтому они быстро накапливаются в организме
Слайд 11Патогенез онкогематологических заболеваний (продолжение)
При лабораторных признаках лейкозов в организме больного
имеется около 1011 бластных клеток, при развитии клинических симптомов –
1012 бластов (1кг).При злокачественных лимфомах клинические симптомы (прежде всего – лимфоаденопатия) появляются при значительно меньшем объеме опухолевой массы
Развитие большинства клинико-лабораторных проявлений (анемия, геморрагический синдром, лихорадка, увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки) обусловлено “вытеснением” нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками или выделением факторов, тормозящих эритро- и тромбоцитопоэз.
Слайд 12Патогенез онкогематологических заболеваний (окончание)
Для гемобластозов характерна опухолевая прогрессия:
по мере
развития заболевания появляются клоны более злокачественных клеток с новыми свойствами
(морфологическими, цитохимическими, иммунологическими и т.д.), что объясняет развитие резистентности к ранее эффективному лечению.Злокачественные клетки активно метастазируют за пределы органов кроветворения, что приводит к развитию опухолевой инфильтрации внутренних органов, лимфатической ткани, кожи, слизистых оболочек, оболочек и вещества головного и спинного мозга и может сопровождаться органомегалией, функциональной недостаточностью внутренних органов, лимфоаденопатией, гиперпластическим гингивитом, лейкемидами кожи, нейролейкозом и т.д.
Слайд 13 Острые лейкозы – группа клональных заболеваний системы крови, первично
поражающих костный мозг, морфологическим субстратом которых являются злокачественно трансформированные бластные
клетки, неспособные к нормальной дифференцировке до зрелых клеточных форм, с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией ими различных органов и тканей.
Слайд 14Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей клетки, которая может
относиться как к очень ранним, так и коммитированным в направлении
различных линий кроветворения.Клиническое течение острого лейкоза, терапия, эффективность лечения и прогноз заболевания определяются:
1) принадлежностью бластных клеток к той или иной линии кроветворения,
2) степенью их дифференцировки ,
3) степенью вытеснения нормальных ростков кроветворения обуславливают
Слайд 15 Острые лейкозы – отдельная группа онкогематологических
заболеваний, которые никогда не трансформируются в хронические лейкозы.
Острый лейкоз – прежде всего диагноз морфологический.Острый лейкоз может быть первичным и вторичным
( после цитостатической или лучевой терапии).
Острый лейкоз составляет 3% всех злокачественных опухолей человека.
Частота острых лейкозов в среднем составляет 7,7-13,0 случаев на 100 000 населения в год и приблизительно одинакова в различных регионах.
Соотношение М:Ж при ОЛ = 13,2 : 7,7
Слайд 16 Выделяют два вида заболевания, которые различаются по морфологии, течению, характеру
проводимой химиотерапии и результатам лечения:
1) Острый лимфобластный лейкоз
(80–90% в структуре лейкозов детей) 2) острые (нелимфобластные, миелобластные) лейкозы
(в 80% случаев развиваются у взрослых)
Среднее соотношение ОМЛ : ОЛЛ = 6:1
Слайд 17FAB - классификация острых лейкозов
В 1976 году группой экспертов
Франции, США и Великобритании (FAB) была предложена классификация ОЛ, которая
основана на1) морфологических ,
2) цитохимических особенностях,
3) иммунофенотипировании бластных клеток
В соответствии с FAB-классификацией
8 типов ОМЛ (М0–М7) и 3 типа ОЛЛ (L1–L3).
Классификация ВОЗ 1991г учитывает цитогенетические и молекулярно-генетические показатели, основана на меньшем количестве клеток, позволяет выделить ряд подтипов, биологических подгрупп, тем самым индивидуализировать лечение больных.
Слайд 18Для верификации варианта острого лейкоза и его варианта требуются цитохимические,
результаты которых имеют прогностическое значение и позволяют планировать лечебную тактику.
Положительная шик-реакция -
на гликоген- положительная при ОЛЛ
+реакция на кислую фосфатазу
Слайд 19Иммунофенотипирование
Внедрение в практику моноклональных антител позволило идентифицировать специфические рецепторы,
антигены и другие молекулы (маркеры) на мембране и/или в цитоплазме
бластных клеток. В настоящее время идентифицировано более 200 маркеров, получивших название кластеров дифференцировки (CD).Иммунофенотипирование необходимо для
1) подтверждение диагноза
2) установление диагноза при сомнительных морфологических и цитохимических результатах
3) мониторинг для выделения новых более злокачественных клеток;
4) разделение ОЛ на различные прогностические группы
Пример: острый недифференцированный лейкоз - HLA-DR+, CD15+|-, CD13+\-, CD33+\-
Слайд 22Цитогенетическое исследование
У 90% больных ОЛ находят
генетические поломки (транслокации, делеции,
инверсии, гиперплоидию…).
При ОЛЛ транслокация (9;22) или
(4;11) – фактор неблагоприятного
прогноза. Гиперплоидия характернадля благоприятного течения ОЛ
(часто у детей с ОЛЛ).
Слайд 23Основные клинические синдромы при ОЛ
Синдром лейкемической пролиферации: лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, расширение
средостения; инфильтрация десен и яичек, лейкемиды кожи; поражение мозговых оболочек
и черепно-мозговых нервов (нейролейкоз – чаще при ОЛЛ)Синдром опухолевой интоксикации (снижение массы тела, общая слабость, усиленная потливость, повышение Т тела, болезненность костей)
Анемический синдром (бледность, тахикардия, одышка)
Геморрагический синдром (экхимозы, петехии,
внутренние кровотечения), ДВС-синдром
Синдром инфекционных осложнений (стоматит, некротизирующая ангина пневмония, сепсис, абсцессы)
Слайд 25Проявления геморрагического
cиндрома при ОЛ, в том числе
в головной мозг, ЖК-тракт
Инфекционные осложнения
При ОЛ
Слайд 26Нейролейкоз Инфильтрация мозговых оболочек, приведшая к поражению лицевого нерва и одностороннему
параличу мимических мышц
Отек и кровоизлияния в сетчатке в результате диффузной
инфильтрации мозговых оболочек
Слайд 27Варианты начала острого лейкоза
- примерно у 50% больных начинается
остро с клиники ангины, пневмонии, инфекции мочевыделительных путей;
- у 25-30%
больных постепенное начало, проявляющееся слабостью, повышенной утомляемостью, нарастаниемкардиальных проявлений (анемическим синдромом), ноющими болями в суставах и мышцах;
- в 10% случаях заболевание манифестирует геморрагическими проявлениями;
- увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, печени;
- реже дебютом могут быть стоматит, мигрирующий тромбофлебит, специфические кожные проявления, внезапные параличи или парезы.
- 5% (до 52 %) - выявляется при случайном исследовании крови.
Слайд 28Особенности течения некоторых форм ОМЛ
О недифференцированный лейкоз (М0): частота его
уменьшается в связи появляющимися дополнительными маркерами ОЛ при иммунофенотипировании.
О. миелобластный
лейкоз (М1+М2)- 50-60% всех случаев ОЛ. Заболевание чаще встречается у лиц старше 40 лет; характеризуется быстрым развитием всех синдромов: интоксикационного, анемического, геморрагического синдрома.О. Промиелоцитарный лейкоз (М3)- встречается у 5% больных. Характерно развитие тяжелого ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ДВС-синдрома, при адекватной терапии которого прогноз б-го = ОЛЛ
О. миеломонобластный лейкоз (М4) -15%, течение более агрессивное, чем М1. Нередко развиваются экстрамедуллярные очаги (нейролейкз, лейкемиды кожи, гипертрофический гингивит).
Слайд 29О. монобластный лейкоз (М5) – 10%, клиника схожа с М4,
экстрамедуллярные очаги встречаются еще чаще- до 30%.
.
О. Эритромиелоз (М6)-
5%. –острый эритробластый лейкоз – болезнь Ди Гульельмо. Начальным проявлением может быть анемия. В костном мозге картина напоминает В12-дефицитную анемию. Помогает диагностике увеличение % бластных клеток. Нередко встречаются «ревматические» симптомы: серозиты, артралгии; лечение менее эффективно.О. Мегакариоцитарный лейкоз (М7) – наиболее редкая форма острого лейкоза, характерно развитие миелофиброза, затрудняющее получение костного мозга. Нередко развивается гипертромбоцитоз.
Слайд 30О. Лимфобластный лейкоз – 10-15% (до 25%) взрослых больных ОЛ,
(85% детей).
Характено частое развитие синдрома лейкемической пролиферации и нейролейкоза.
Интоксикационный,
анемический, геморрагический и синдром инфекционных осложнений встречаются значительно реже.Более чем у 50% больных встречаются изменения кариотипа: при этом гиперплоидия сопровождается хорошим ответом на терапию.
Особенно неблагоприятно течение при наличии филадельфийской хромосомы .
Лечение ОЛЛ проводится по другим программам химиотерапии, поэтому д/д между ними строго обязателен.
Слайд 31Клинический анализ крови
Количество лейкоцитов периферической крови чаще остается на
сублейкемическом уровне и не превышает 20–30х109/л (может варьировать в очень
широких пределах (от 1х109/л до 200х109/л)- тромбоцитопения (менее 50х109/л) - у 25-50% больных
- нормохромная нормоцитарная анемия на момент диагностики заболевания имеется у большинства больных
Слайд 32Пример клинического анализа крови больного ОЛ
Гемоглобин – 79г/л;
эритроциты –
2,8×10.12;
цветовой показатель- 0,9;
лейкоциты – 10.0 ×10.9;
Базофилы – 0%;
эозинофилы
– 0%;Бласты – 37%;
Промиелоциты – 0%
Миелоциты – 0%
Метамиелоциты – 0%
нейтрофилы палочкоядерные -1%;
сегментоядерные – 12%; (1300),
лимфоциты -45%;
моноциты – 5%.
Тромбоциты – 30.000
“лейкемический провал” -
hiatus leukaemicus
Слайд 33В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные
формы клеток нейтрофильного ряда (“лейкемический провал” или hiatus leukaemicus).
При
уровне лейкоцитов свыше 100х109/л резко повышается риск развития лейкостатических осложнений (неврологические нарушения, острый респираторный дистресс-синдром, у мужчин – приапизм). Биохимическое исследование: повышение уровня ЛДГ, мочевой кислоты.
Слайд 34Клинический анализ крови-
( морфологическое исследование)
При подсчете лейкоцитарной формулы у 90%
больных выявляются бластные клетки,
число которых может колебаться от 1–2 до 100%.Диагностически значимо – 30%.
Принадлежность клеток к миелоидной или лимфоидной линии МОРФОЛОГИЧЕСКИ возможна в 70%
Слайд 35Проведение костномозговой пункции обязательно!!!
Иглы для проведения пункции:
Игла Кассирского
Современные иглы
Слайд 36Техника проведения стернальной пункции
(трепанобиопсии)
Область грудины
Область подвздошной кости
Слайд 37Миелограмма- обязательна !
Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их
количество снижено,
сужение нормальных ростков гемопоэза,
Бласты – чаще всего более
20%- 30% (клетки с ядрышками в центре)
Слайд 38Для проведения морфологического исследования используются:
1 Клетки периферической крови
2 Мазки-отпечатки лимфоузла
(опухоли) на предметном стекле
3 Пункционная аспирационная биопсия лимфоузла или тотальная
биопсия4 Цитологическое исследование костного мозга: миелограмма, трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток,
5 Цитологическое исследование биожидкостей (спинно-мозговой ликвор, плевральная жидкость)
Слайд 39Существует правило:
необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и костного мозга становится нетипичной для ОЛ (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практически нельзя отличить от лимфоцитов).
При повторных обращениях больного в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.
Слайд 40Стадии острого лейкоза
I. Первая атака (первый острый период) –
время от первых проявлений заболевания до определения результатов индукционной химиотерапии.
II.
Полная ремиссия – ≥ 4-х недель отсутствуют клинические и гематологические признаки ОЛ: а) без очагов экстрамедуллярного лейкемического роста;
б) в периферической крови отсутствуют бластные клетки, количество нейтрофилов > 1,5х109/л, тромбоцитов > 100х109/л;
в) имеется достаточная клеточность костного мозга (>20% по данным трепанобиопсии);
г) в миелограмме бластов <5%, представлены все ростки кроветворения с нормальным созреванием.
Слайд 41Стадии острого лейкоза (окончание)
III. Рецидив – появление клинических и
гематологических признаков ОЛ после полной ремиссии различной длительности.
- снижение
количества нормальных клеток или появление бластов в периферической крови;- изолированный экстрамедуллярный рецидив (нейролейкоз, лейкозная инфильтрация яичка и др.). При бластозе костного мозга >5% диагностируется костномозговой рецидив.
Выделяют ранний (длительность полной ремиссии <12 месяцев) и поздний (продолжительность полной ремиссии >18 месяцев) рецидив.
IV. Терминальная стадия – полная резистентность к проводимой терапии с ближайшим неблагоприятным исходом.
Слайд 42 Дифференциальный диагноз ОЛ
1 - заболевания, не являющимися гемобластозами:
инфекционный мононуклеоз,
Апластическая анемия,
В12-дефицитная анемия.
2 - Гемобластозы:
Хронический лейкоз в стадии бластного
криза,Миелодиспластический синдром
Неходжкинские лимфомы в ст. лейкемизации
Лейкемоидные реакции
Солидные опухоли через 2-3 года после ЛТ или ХТ
3. Метастазы в костный мозг
Слайд 43Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:
1) Значимые: - возраст более
60 лет – неблагоприятный прогноз;
- хромосомные нарушения: т(8,12) – высокая
частота полных ремиссий, длительная выживаемость; - вторичные лейкозы – прогноз неблагоприятный.
2) Менее значимые: другие FAB – варианты лейкоза (М4-М7) – неблагоприятный прогноз.;
- общесоматический статус (более 50% - благоприятный прогноз)
- лейкоциты более 50 в микролитре – благоприятный;
- наличие палочек Ауэра – благоприятный прогноз.
Слайд 44Прогностически неблагоприятные факторы при остром лимфобластном лейкозе:
- возраст более 35
лет;
- лейкоцитоз более 300 в 1 микролитре;
- достижение ремиссии более
чем за 4 недели;- хромосомные аномалии (т9;22) и т (4;11);
- В-иммунологический вариант лейкоза.
Слайд 45Лечение острого лейкоза
1 исторический этап – 19 – начало 20
века – определение нозологической формы и отсутствие какого-либо лечения. Длительность
жизни больных – около 3 месяцев!!2 этап – с начала 40-х годов 20 века начали использовать гемотрансфузии, достигали отдельных клинических ремиссий.
3 этап – 1948 год, первое клиническое применение аминоптерина – цитостатика, антагониста фолиевой кислоты – привело к первой полной клинико-гематологической ремиссии.
В настоящее время – программная (протокольная) система использования химиотерапевтических препаратов.
Заслуга во внедрении программной терапии ОЛ принадлежит академику АМН Воробьеву АИ
Слайд 46Принципы химиотерапии острых лейкозов
1. Лечение необходимо начинать
сразу же после установления диагноза, ( не только морфологического, но
по результатам иммунофенотипирования, цитогенетики, молекулярно-биологического исследования) поскольку при отсутствии терапии продолжительность жизни пациентов не превышает трех месяцев.2. Терапия должна проводиться в специализированном гематологическом стационаре, оснащенном асептическими палатами. Лечение больных острым лейкозом в терапевтическом отделении недопустимо!!!
Слайд 473. Выбор схемы лечения определяется морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим,
цитогенетическим вариантом острого лейкоза.
4. В большинстве случаев используется ПХТ: так
как цитостатики действуют на определенные стадии клеточного митотического цикла, изменение протокола проведения схемы недопустимо!
Слайд 48 Основные методы лечения ОЛ
1 Цитостатическая терапия
– уничтожение лейкозного клона;
- восстановление
нормального кроветворения 2 Трансплантация костного мозга
3 Сопроводительная терапия ( для уменьшения риска осложнений)
4 Лейкоферез
Слайд 49максимальная эрадикация
лейкозного клона
эрадикация минимальной
резидуальной болезни,
профилактика рецидива –
2-3 курса
ДАТ:
-цитозар 100мг/м2 в/в 2р (1-7 дни)
- даунорубицин
45 мг/м2 в/в 1-3 дни-тиогуанин 100 мг 2р (1-7 дни)
Слайд 50максимальная эрадикация
лейкозного клона
эрадикация минимальной
резидуальной болезни,
профилактика рецидива –
2-3 курса
CHOP : циклофосфан 100 мг в/в в 1день;
адриобластин 50 мг в 1 день; винкристин 2 мг в/в в 1 день;
преднизолон 100 мг внутрь 1-5 д.
ICE , ADE –
с использованием этопозида)
Слайд 51Сопроводительная терапия лейкозов:
1 – Дезинтоксикационная терапия (физиологический раствор, полиглюкин, форсированный
диурез и др.)
2 – Гемокомпонентная терапия ( переливание тромбоцитарной массы,
эритроцитарной массы, очень редко лейкоцитов)3 – Коррекция метаболических нарушений
( плазмоферез, гемосорбция и др.)
4 – Лечение инфекционных осложнений (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства)
5 – Аллопуринол для лечения антилейкоцитозного синдрома.
Антиэметическая терапия
Слайд 52Осложнения острых лейкозов
1. Инфекционные осложнения (у 70% больных определяют летальные
исходы).
Для их профилактики за 1-2 дня до начала ХТ назначают
противогрибковые препараты;- с момента начала ХТ начинают неадсорбируемый а/б: бисептол, офлоксацин, канамицин.
- поводом для начала комбинированной а/б терапии является подъем Т тела до 38 градусов, отмеченная 2 или более раз в сутки, при исключении других причин для ее развития.
Слайд 532 Геморрагический синдром
- выраженная тромбоцитопения – у 1\2 больных
- летальность
от ГС – 5-10% - кровоизлияния в головной мозг, желудочно-кишечный
тракт, легочные кровотечения.- Показания для переливания тромбомассы:
а) при наличии признаков кровотечения на фоне тромбоцитопении,
б) при уровне ТР - 30×10.9 + инфекционные осложнения,
В) при уровне ТР до 10 ×10.9 без признаков инфекции и повышенной кровоточивости.
Слайд 543 Анемический синдром
- анемия встречается у всех больных ОЛ,
-
основной метод лечения – переливание эритроконцентрата или отмытых эритроцитов.
- Показания
к переливанию эритромассы:- снижение Нв ниже 70 г/л и гематокрита 14-30% ;
- снижение Нв ниже 45 г/л и Нт менее 14% требует неотложной гемотрансфузии!
Слайд 554 Энтеропатия
Состояние, характеризующееся поражением слизистой ЖКТ, возникающее на фоне миелотоксического
агранулоцитоза и проявляющееся болями в животе, вздутием живота, частым жидким
стулом.- частота энтеропатии – 10%.
5 Синдром лизиса опухоли
- имеет место при гиперлейкоцитозе более 100тыс и органомегалии.
-быстрый лизис опухоли выбрасывает в кровь мочевую кислоту и биогенные амины, блокирующих микроциркуляцию и повреждающих мембраны клеток, в результате развиваются ОПН, дистресс-синдром, мозговая кома.
- больным перед ПХТ проводят гидратацию,
- назначают аллопуринол, лазикс,
- с помощью гидроксимочевины снижают лейкоцитоз до 20.000 до начала ПХТ.
Слайд 566 Нейролейкоз
- частота при ОЛЛ – 30-50%; при ОНЛЛ- 5%.
Клинические
варианты:
а) менингеальные симптомы – 70%,
б) очаговое поражение головного
мозга -5%, в) изолированное поражение черепно-мозговых нервов – 20%,г) полирадикулоневрит – 5%.
- основной критерий нейролейкоза – повышенный цитоз спинномозговой жидкости за счет бластоза.
- развитие нейролейкоза ухудшает прогноз ОЛ.
Слайд 57 Современная химиотерапия позволяет получить полные ремиссии у
50–95% взрослых больных
В большинстве случаев через 3-4 года развивается рецидив.
5-летняя
безрецидивная выживаемость при химиотерапии составляет 20–25% для ОМЛ, 30% для ОЛЛ. У больных после лечения острого лейкоза значительно чаще возникают соматические опухоли.
Слайд 58Выписка из истории болезни
Николаева Л.Г, 74г,
пенсионерка
Доставлена
в НИИ Скорой помощи
июнь 2007г бригадой СП
в связи с
учащением приступов стенокардии.Диагноз: Острый коронарный синдром
Слайд 59Жалобы при поступлении:
- боли в области сердца, сжимающего характера, возникающие
при спокойной ходьбе через 100-200м, уменьшающиеся после приема валидола или
нитроглицерина, которые участились до 10 раз в сутки;- выраженная общая слабость;
- головокружения при попытке выполнить какую- либо нагрузку;
- отсутствие аппетита, снижение настроения, плохой сон.
Анамнез заболевания: описанные жалобы беспокоят больную последний месяц, прогрессивно нарастают. К врачам не обращалась.
В анамнезе в 2004 году – мастэктомия с последующим курсом пероральной цитостатической терапии.
Слайд 60Состояние больной при поступлении средней степени тяжести:
Субфебриллитет;
Астенизирована, несколько заторможена.
Кожа бледная,
единичные мелкоточечные геморрагические высыпания на коже нижних конечностей, синячки разной
степени давности и размеров.Пастозность голеней.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Пульс 108 в минуту, единичные экстрасистолы
АД 140 и 100 мм рт ст. Тоны сердца приглушены.
Печень + 2,0см; селезенка не увеличена.
Признаки дисциркуляторной энцефалопатии 2 ст.
Грубой очаговой неврологической симптоматики не выявляется.
Состояние после правосторонней мастэктомии, рубец без особенностей.
ЭКГ- распространенная субэпикардиальная ишемия в области левого желудочка.
Слайд 61Анализ крови клинический:
Нв – 65 г/л;
Эритроциты – 2,0
×1012;
цв.п. – 0,97;
Лейкоциты – 0,45 ×109;
Бласты – 37%;
Промиелоциты – 0%
Миелоциты – 0%
Метамиелоциты – 0%
нейтрофилы палочкоядерные -3 %;
сегментоядерные – 20% = 0,096 ×109;
лимфоциты 30%;
Моноциты – 10%
тромбоциты - 34 ×109;
СОЭ - 73 мм/час
Больная переводится для дальнейшего лечения в гематологическое отделение Александровской больницы.
Слайд 62Клеточный состав костного мозга %
Клеточный состав костного мозга – 50
В 1 мкл
Мегакариоциты - 0,2-0,6 1/259
Бласты – 0,1 -1,6%
Миелобласты
–( 0,2-1,7) - 5 7,6 % Лимфоциты- 4,3%Единичные палочки Ауэра
Промиелоциты – 1,0-4,1 1,2 Моноциты – 0,7-3,1
Миелоциты – 7,0 – 12,22,6 2,6
Метамиелоциты – 8,0- 15,0 2,2
Палочкоядерные – 12,8-23,7 3,4
Сегментоядерные 13,1-24,1 2,8
Всего нейтрофильного ряда- 52,7-68,9 - 12,2%
Эозинофилы – 0,5-5,8
Базофилы – 0-0,5
Эритробласты- 0,2-1,1
Пронормоциты- 0,1-1,2 0,6
Нормоциты базофильные -1,4-4,6 5,4
Нормоциты полихроматофильные 8,9-16,9
Нормоциты оксифильные - 0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда – 14,5 – 26,5 -- 7,7%
ЛЭС – 5,1
Слайд 631) Цитохимическое исследование бластных клеток:
Реакция на гликоген ++++,
на липиды +
миелопероксидазу 100т характерно для PAS- реакция слабо + клеток миелоидного
ряда
2) По данным иммунофенотипирования бластных клеток выявлена популяция трансформированных клеток с общим фенотипом CD7, CD13, CD15, CD33, CD34, CD38, HLA-DR, что более всего соответствует ОМЛ, вариант М1-М2.
3) При цитогенетическом исследовании выявлены множественные хромосомные поломки
Слайд 64Диагноз больной Николаевой Л.Г.
Острый миелобластный лейкоз (вариант М1-М2), вторичный, первый
острый период.
Прогностический индекс – неблагоприятный
Общесоматический статус менее 50%
Вторичные острые
лейкозы чаще миелобластные.Острый миелобластный лейкоз (М1+М2) составляет
50-60% всех случаев ОЛ.
Заболевание чаще встречается у лиц старше 40 лет; характеризуется быстрым развитием интоксикационного, анемического, геморрагического синдрома.
Прогноз – неблагоприятный.
Слайд 65Прогностические факторы при острых миелоидных лейкозах:
1) Значимые: - возраст более
60 лет – неблагоприятный прогноз;
- хромосомные нарушения: т(8,12) –
высокая частота полных ремиссий, длительная выживаемость; и другие …- вторичные лейкозы – прогноз неблагоприятный.
2) Менее значимые: другие FAB – варианты лейкоза (М4-М7) – неблагоприятный прогноз.;
- общесоматический статус (менее 50% - неблагоприятный прогноз)
- лейкоциты более 50 в микролитре – благоприятный;
- наличие палочек Ауэра – благоприятный прогноз.
Слайд 66 В гематологическом стационаре
больной проводится необходимое обследование для уточнения диагноза и сопроводительная терапия:
переливание тромбо- и эритромассы, антибактериальная терапия, кардиальная терапия (нитраты, бетаблокаторы, метаболическая терапия, мочегонные препараты).На 5 сутки пребывания в стационаре у больной развивается тяжелый ангинозный приступ с ЭКГ-картиной острого распространенного инфаркта миокарда, сложных нарушений сердечного ритма, от которых больная умирает.
На вскрытии: множественные кровоизлияния во внутренние органы, в том числе в миокард, перикард с небольшим количеством крови в перикарде, отек легких.
Посмертное исследование костного мозга подтвердило диагноз.
Слайд 67Лекция
для 5 курса 4 факультета
ФПВ на тему:
« Хронические лейкозы »
Лектор- доцент
кафедры ВМТШарова Н.В.
Слайд 68Хронические лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний крови, морфологическим субстратом
которых является неопластически трансформированная клетка костного мозга, сохраняющая определенную способность
к делению, при этом длительно сохраняется нормальный гемопоэз. Вторично может происходить метастазирование опухолевых клеток из костного мозга в периферические органы (лимфоузлы, печень, селезенка и другие органы)
Слайд 69 Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоцитарный лейкоз - клональное
лимфопролиферативное заболевание, первично локализующееся в костном мозге, субстратом которого являются
зрелые лимфоциты. ( Наряду с костным мозгом вторично поражаются лимфоузлы, селезенка, печень, нервная система и другие органы).
Слайд 72Эпидемиология
Составляет более 30% всех лейкозов в Северной Америке и Европе
Ежегодная заболеваемость в этих регионах составляет 3-4 случая на 100
000 населения, а среди лиц старше 65 лет − 20 на 100 000 населения в годСредний возраст к началу заболевания составляет 55 лет, однако около 10% пациентов моложе 40 лет
М:Ж = 2:1
В Европе и Северной Америке В-клеточный иммунофенотип встречается у 95-98% больных, у 2-5%− Т-клеточный · В странах Азии преобладает Т-клеточный хронический лимфолейкоз
Слайд 73 Этиология ХЛЛ
Для
ХЛЛ не доказана этиологическая роль ионизирующего облучения.
Для ХЛЛ
животных доказана этиологическая роль вирусов.Болезнь нередко носит наследственный характер.
Отмечается увеличение частоты ХЛЛ в семьях с лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛЛ- фактор риска у родственников 1 поколения)
.
Слайд 75Патогенетические особенности ХЛЛ:
- пролиферация клона трансформированных «зрелых» лимфоцитов;
в иммунофенотипе
- CD19, СД23, СД24, СД5+;
-характеризуется уменьшением числа мембранных
Ig, - наличием кластера СД5+, который ассоциируется с аутоиммунными феноменами (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, тиреоидит..);
- вытеснение нормального кроветворения с развитием анемии и тромбоцитопении;
- в финале болезни может развиваться трансформация ХЛЛ в лимфосаркому (синдром Рихтера);
- нарушение противоопухолевого иммунитета часто приводит к развитию второй опухоли.
Слайд 76Клиническая картина
В 70% случаев заболевание начинается постепенно и характеризуется лишь
абсолютным лимфоцитозом в периферической крови
Основные клинические синдромы:
1. Синдром лейкемической
пролиферации:-- Лимфаденопатия:
- периферические лимфатические узлы имеют тестоватую консистенцию, безболезненные, не спаянные с кожей , клетчаткой и между собой, не образующие свищей;
- висцеральные лимфоузлы;
- позднее появляется увеличение размеров селезенки и печени.
Слайд 782 Симптомы опухолевой интоксикации: истощение, боли в костях, повышение температуры
тела.
3 Аутоиммунные осложнения: гемолитическая анемия в 25% и тромбоцитопения в
15%/, возможно сочетание с СКВ.4 Инфекционные осложнения: бронхиты, пневмонии, сепсис, опоясывающий лишай, выраженная инфильтрация при укусе насекомых – 70%.
5 Возможна трансформация в более агрессивную лимфому (синдром Рихтера), продолжительность жизни < 6 месяцев
30% ХЛЛ имеет индолентное течение.
Слайд 79Лабораторные данные
Лейкоцитоз с абсолютным (более 5 × 109/л)
и относительным
лимфоцитозом;
Морфологически лимфоциты не отличаются от нормальных;
В ряде случаев встречаются пролимфоциты
(обычно менее 10%);Характерно наличие в мазке крови клеток Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов – артефакт, образующийся при приготовлении мазка);
Снижение уровня иммуноглобулинов G,A,M.
По мере прогрессирования развиваются анемия и тромбоцитопения
Слайд 84Критерии диагноза
Абсолютный лимфоцитоз более 5 (10) 109/л
Нормальная морфология лимфоцитов при
световой микроскопии
Более 30% лимфоцитов в аспирате костного мозга (миелограмме)
Лимфоидная метаплазия
костного мозга в трепанобиоптате.Характерный иммунофенотип
(CD19+, CD20+, CD24+, CD5+, CD 23+, слабая экспрессия SIg, CD79b)
Слайд 87Критерии для начала лечения
(Рано начатое лечение не увеличивает продолжительность жизни
больных !!!)
Симптомы интоксикации (потливость, снижение веса)
Анемия или тромбоцитопения в связи
с инфильтрацией костного мозгаАутоиммунная анемия или тромбоцитопения
Симптомы компрессии в связи с массивной лимфаденопатией или спленомегалией
Удвоение абсолютного лимфоцитоза менее, чем за 12 месяцев
Лимфоцитоз периферии более 150х109/л .
Повышенная частота инфекций
Продвинутая стадия заболевания (C по классификации Binet, III-IV по классификации Rai)
Слайд 88Принципы лечения
Хлорбутин или циклофосфан
При неэффективности − полихимиотерапия (программы COP,
CHOP и др.)
Преднизолон при аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении
Пуриновые аналоги
(флюдарабин по 25 мг/м2) 5 дней подряд каждые 28 днейАнти CD 20 моноклональные антитела (ритуксимаб, мабтера )
α-интерферон
Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток (у молодых пациентов)
Слайд 89В ряде случаев у больных ХЛЛ используются паллиативные методы: лучевая
терапия, спленэктомия, лейкацитоферез.
Лучевая терапия применяется при наличии выраженной спленомегалии
или конгломерата лимфатических узлов с признаками компрессии окружающих органов.Особое значение придается профилактике и лечению инфекционных осложнений.
Больные ХЛЛ должны избегать укусов пчел и комаров.
Слайд 90Темпы прогрессирования хронического лимфолейкоза широко варьируют: продолжительность жизни колеблется от
2-3 до 30 лет и более
Средняя продолжительность жизни составляет 5-7
лет
Слайд 91 «В течение последних двух десятилетий ХЛЛ из неизлечимого
заболевания превратился в заболевание, которое в большинстве случаев при своевременном
начале можно успешно лечить, продлевая жизнь и соматическое благополучие больных, и которое в настоящее время стало принципиально излечимым».
Слайд 93Диагноз: хронический лимфолейкоз, 1 стадия по Rai, доброкачественная форма.
Тактика
ведения больного выжидательная.
С 2005 года у больного рецидивируют простудные заболевания
(3-4 раза в год); появились слабость, потливость. При очередном осмотре больного размеры периферических лимфоузлов увеличились до 3-5 см в диаметре, пальпируется увеличенная селезенка ниже края левой реберной дуги на 3 см (при УЗИ =15,0см).В анализе крови лейкоцитоз 80,5 х109/л, 88% лимфоцитов; гемоглобин – 103г/л, проба Кумбса+.
В трепанобиоптате – пролиферация лимфоцитарного ростка.
Слайд 94ДИАГНОЗ: хронический лимфолейкоз, 3 стадия по Rai, прогрессирующее течение, аутоиммунная
гемолитическая анемия.
Начата терапия преднизолоном в дозе 40 мг в сутки.
Лимфоузлы
уменьшились в размерах, количество лейкоцитов в периферической крови снизилось до 48,5 х109/л, 82% лимфоцитов; гемоглобин – 119г/лНаблюдается гематологом ЦП ВМА.
Слайд 95Хронический миелоидный лейкоз – клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся
-- поражением гемопоэза на уровне стволовой кроветворной клетки, --увеличением продукции
гранулоцитов в костном мозге и периферической крови --и наличием филадельфийской (Ph) хромосомы и/или химерного гена BCR/ABL.
Слайд 96 Впервые ХМЛ был описан немецким
патологом R.Virchov (1849)- «селезеночная лейкемия» - первый описанный гемобластоз человека. Частота
ХМЛ: 1–1,5 случая на 100 000 населения в год, постоянна (15–20% всех лейкозов). Чаще всего встречается у лиц от 30 до 50 лет. Соотношение М:Ж= 2:1.
Слайд 98Клеточный состав костного мозга %
Клеточный состав костного мозга – 50
– 250 кл в 1 мкл
Мегакариоциты - 0,2-0,6
Бласты – 0,1 -1,6%
Миелобласты – 0,2-1,7 Лимфоциты- 4,3-13,7
Промиелоциты – 1,0-4,1 Моноциты – 0,7-3,1
Миелоциты – 7,0 – 12,2
Метамиелоциты – 8,0- 15,0
Палочкоядерные – 12,8-23,7
Сегментоядерные 13,1-24,1
Всего нейтрофильного ряда- 52,7-68,9
Эозинофилы – 0,5-5,8
Базофилы – 0-0,5
Эритробласты- 0,2-1,1
Пронормоциты- 0,1-1,2
Нормоциты базофильные -1,4-4,6
Нормоциты полихроматофильные 8,9-16,9
Нормоциты оксифильные - 0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда – 14,5 – 26,5
ЛЭС – 2,1 – 4,5
Слайд 99Этиология
· - ионизирующая радиация ( в том числе индуцированная рентгенотерапией),
- воздействие бензола.
Патогенез
У 95–97% больных ХМЛ во всех опухолевых клетках выявляется Ph-хромосома (22 аутосома с укороченным длинным плечом). При этом происходит реципрокная транслокация 9 и 22 хромосом: t(9;22) (q34; q11), в которой участвуют 2 клеточных протоонкогена – ABL (Abelson leukemia) и BCR (breakpoint claster region), расположенных соответственно на 9 и 22 хромосомах. · На 22 хромосоме образуется химерный ген BCR/ABL, кодирующий белок Р210, обладающий тирозинкиназной активностью, что приводит к :
1) увеличению пролиферации миелоидных клеток-предшественниц с нарушением их дифференцировки;
2) блокаде апоптоза.
3) подавляется нормальное кроветворение.
·
Слайд 100Клинические стадии ХМЛ – этапы лейкозного процесса
1 - Хроническая –
развернутая (ранняя и поздняя)
2 - Прогрессирующую (акселерации)
3 - Терминальная -
бластный криз
Слайд 101
Хроническая = развернутая фаза ХМЛ
Начальная стадия
У большинства
пациентов ХМЛ диагностируется в хронической стадии, в 40-50% случаев –
при отсутствии каких-либо жалоб - по анализу крови,- поводом к исследованию анализа крови могла быть спленомегалия.
Слайд 102Основные симптомы:
Признаки гиперметаболизма (снижение массы тела, потливость, анорексия);
Спленомегалия и
ощущения дискомфорта в левом подреберье;
Нарастание частоты инфекционных заболеваний;
Анемический синдром
(общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при привычной физической нагрузке, тахикардия, учащение стенокардии);вторичная подагра;
Геморрагический синдром;
симптомы, обусловленные нарушением микроциркуляции на фоне гиперлейкоцитоза
Слайд 105Клинический анализ крови
Лейкоцитоз - в среднем более 50х109/л (возможен
и низкий уровень лейкоцитов – 15–20х109/л);
Сдвиг “влево” за счет палочкоядерных
нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, редко – промиелоцитов;Могут выявляться единичные бластные клетки (прогностически неблагоприятный признак) ;
Характерна эозинофильно-базофильная ассоциация;
В 30% случаев – нормохромная, нормоцитарная анемия легкой степени;
У 30% больных – тромбоцитоз; реже тромбоцитопения (неблагоприятный признак)
Слайд 106Миелограмма
Гиперклеточный костный мозг
Гиперплазия нейтрофильного ростка (лейкоэритробластическое соотношение достигает
10-20:1)
Количество клеток базофильного и эозинофильного рядов увеличено, нередко
встречаются аномальные формы; может быть повышенным и число мегакариоцитов
Слайд 107Цитохимическим признаком ХМЛ являются снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
При цитогенетическом
исследовании у 95–97% больных выявляется
Ph-хромосома. При отсутствии
Ph-хромосомы молекулярно-генетическими
методами обнаруживается транслокация BCR/ABL.
Слайд 108 На фоне адекватной химиотерапии практически у всех
пациентов симптомы исчезают:
- значительно уменьшается в размерах или перестает определяться
селезенка, - количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула приближаются к норме (при лечении миелосаном) или нормализуются (при лечении препаратами гидроксимочевины).
Слайд 109фаза акселерации ХМЛ
В среднем через 3 года,
несмотря на продолжающееся лечение цитостатиками, происходит трансформация заболевания – опухолевая
прогрессия).У 2/3 пациентов развивается фаза акселерации, которая характеризуется
прогрессирующей спленомегалией с возможными инфарктами селезенки,
гепатомегалией;
геморрагическим синдромом,
нарастанием количества гранулоцитов,
нарастанием анемии, тромбоцитоза или тромбоцитопении,
резистентностью к ранее эффективной терапии.
Продолжительность фазы акселерации составляет 0,5–1 год.
Слайд 110 Основной лабораторный признак фазы акселерации и бластного криза – прогрессирующее
увеличение количества промиелоцитов и бластов в периферической крови и костном
мозге. При цитохимическом исследовании бластов у 70% пациентов определяется миелоидный тип бластного криза, у 30% – лимфоидный.
Слайд 111Терминальная фаза ХМЛ
Обычно терминальная фаза протекает в форме бластного криза
В редких случаях ХМЛ впервые выявляется в период бластного криза
Клиника бластного криза сходна с острым лейкозом. C наличием большого количества бластов в костном мозге и определенной клинической картиной.
У 10% пациентов в терминальной стадии развиваются экстрамедуллярные очаги, состоящие из бластных клеток. Лабораторные признаки бластного криза при этом могут отсутствовать (так называемая гранулоцитарная саркома).
Медиана выживаемости больных в этой фазе ХМЛ – 3 месяца
Слайд 112Критерии диагноза ХМЛ:
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
Наличие промежуточных
форм нейтрофилов
Наличие спленомегалии
Эозинофильно-базофильная ассоциация
Усиленный миелопоэз в костном мозге
Низкий уровень
щелочной фосфатазы в нейтрофилахОбнаружение Ph-хромосомы ( гена BCR|ABL)
Слайд 113Дифференциальный диагноз ХМЛ
проводится с
- лейкемоидными реакциями,
- острыми нелимфобластными лейкозами,
-
септическим процессом,
- инфекционным (постинфекционным) лейкоцитозом,
- агранулоцитозами,
- нейтропениями,
- инфекционным мононуклеозом,
- ВИЧ-инфекцией.
Слайд 114Принципы лечения ХМЛ
· 1. трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток
· 2. Химиотерапия: миелосан
(бусульфан), препаратами гидроксимочевины (литалир, гидреа),
· интерферон-α
3. Гливек (иматиниб)
На
стадии бластного криза лечение проводится по программе лечения острых лейкозов.
Слайд 115Трансплантация аллогенных стволовых кроветворных клеток при ХМЛ
Аллогенная миелотрансплантация в настоящее
время является единственной реальной возможностью излечить больного ХМЛ.
После проведения
трансплантации HLA-совместимого костного мозга в хронической фазе заболевания пятилетняя безрецидивная выживаемость отмечается у 50–70% больных. При выполнении миелотрансплантации в более далеко зашедших стадиях ХМЛ результаты заметно хуже (в фазе акселерации пятилетняя безрецидивная выживаемость < 20%, при бластном кризе – < 10%).
Слайд 117Принципы лечения препаратами гидроксимочевины
· Задача врача – снизить и поддерживать
уровень лейкоцитов в пределах 5–15х109/л
Слайд 118· Гливек (иматиниб) специфически ингибирует протеинкиназу, продуцируемую химерным геном BCR-ABL,
что приводит к блокаде пролиферации и индукции апоптоза в Ph-позитивных
клетках · Гливек показан для лечения больных ХМЛ во всех фазах болезни. · Полная или частичная цитогенетическая ремиссия достигается у 50% больных в хронической фазе (при резистентности к интерферону-), 25% пациентов в фазе акселерации и 15% – при бластном кризе ·
Слайд 120Прогноз при хроническом миелолейкозе
Медиана выживаемости больных ХМЛ при стандартной химиотерапии
составляет 3,5–4 года.
Основные неблагоприятные прогностические факторы в хронической фазе:
возраст
в момент постановки диагноза > 60 лет наличие бластных клеток в крови (> 3 %) и/или костном мозге (> 5%)
базофилия в крови (> 7 %) и/или костном мозге (> 3%)
тромбоцитоз > 700х109/л.
Развитие фазы акселерации, а тем более бластного криза резко ухудшает прогноз
Слайд 121Истинная полицитемия (эритремия)
(болезнь Вакеза, polycythemia vera)
- доброкачественная опухоль из
клетки-предшественницы миелопоэза, сохранившей способность дифференцироваться по
3 росткам кроветворения, характеризующаяся повышенной продукцией (неограниченной пролиферацией) клеток красной крови, а также лейкоцитов и тромбоцитов.
Слайд 122Частота заболевания – 0,6 на 100 тыс населения.
Преимущественно болезнь людей
старше 50 лет.
С одинаковой частотой болеют мужчины и женщины.
У лиц
еврейской национальности заболевание встречается в 3 раза чаще.Этиология болезни неясна, среди причин выделяют генетические факторы.
Основа патогенеза – хромосомные поломки (в 9 хромосоме), сходные во всей группе хронических миелопролиферативных заболеваний (JAK2-мутации), проявляющиеся мутацией гена , приводящая к клональной пролиферации трансформированной стволовой клетки с повышенной чувствительностью к эритропоэтину и неконтролируемому их росту , вызывающие:
панмиелоз,
нарушение микроциркуляции,
тромбозы,
геморрагические осложнения.
.
Слайд 123 Основные клинические синдромы истинной
полицитемии
1) плеторический синдром;
2) генерализованный кожный зуд у 50% больных;
эритроцианоз кожи;3) спленомегалия, особенно выраженная при вторичном миелофиброзе;
4) тромбозы и тромбэмболии – причина летальных исходов у 30-40% больных; раннее прогрессирование ИБС;
5) геморрагический синдром у 30-40% больных (наклонность к носовым кровотечениям; кровоточивость десен на фоне лечения зубов);
6) неврологические нарушения в 50-60%
7)поражение периферических сосудов (эритромелалгия).
Слайд 128СТАДИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ:
1 – начальная: умеренный эритроцитоз, панмиелоз в костном
мозге, небольшое увеличение селезенки. Длительность – 5лет
2 – пролиферативная: выраженная
плетора, сплено- и гепатомегалия, рецидивирующие тромбозы, тотальная гиперплазия костного мозга.3 – анемическая: истощение больных, нарастающая спленомегалия, нарастает панцитопения, в костном мозге прогрессирует постэритремический фиброз.
У 20-30% больных развивается вторичный острый лейкоз.
Длительность жизни - 10-15 лет.
Слайд 129Лабораторные и инструментальные методы
Анализ крови: повышение гематокрита >55% у М,
> 47% у Ж; Нв > 175г/л у М, >
155 г/л у Ж, эритроцитов > 6,0 у М, >5,5 ×10.12; лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение СОЭдо 0 мм/час, дакриоцитоз (каплевидные эритроциты).
Повышение активности щелочной фосфатазы Н.
Увеличение концентрации витамина В12 сыворотки крови.
Миелограмма: 1) в пролиферативной стадии – гиперплазия 3 ростков кроветворения, отсутствие отложения железа, признаки начинающегося фиброза; 2) в стадии истощения – неэффективный гемопоэз, фиброз, скопление мегакариоцитов.
Слайд 130Лабораторные данные (продолжение)
Трепанобиопсия (гиперклеточный костный мозг – 60-100%, при
сочетании эритроидной гиперплазии с увеличением мегакариоцитов)
Концентрация эритропоэтина в норме.
рО2 не
изменено.Цитогенетическое исследование – наличие «филадельфийской» хромосомы или других хромосомных поломок (9 хромосома)
УЗИ для исключения эритропоэтинсекретирующих опухолей.
Радиологическое исследование циркулирующей массы эритроцитов (увеличена).
Слайд 131Современные критерии диагностики истинной полицитемии
А1.Увеличение массы циркулирующих эритроцитов более чем
на 25% или повышение гемоглобина более 185 г/л для мужчин
и 165 г/л для женщинА2. Отсутствие причин для вторичного эритроцитоза:
- отсутствие семейного эритроцитоза
- отсутствие повышение уровня эритропоэтина вследствие:
а) гипоксии (артериальное рО2 менее 92%);
б) неадекватной продукции опухолью
А3.Спленомегалия.
А4. Клональные цитогенетические аномалии (кроме Ph-хромосомы или химерного гена BCR/ABL)
А5. Формирование эндогенных эритроидных колоний in vitro
Слайд 132Критерии диагностики истинной полицитемии (окончание)
В1. Тромбоцитоз свыше 400 х 109/л
В2.
Количество лейкоцитов свыше 12 х 109/л
В3. При трепанобиопсии обнаруживается панмиелоз
с повышенной эритроидной и мегакариоцитарной пролиферациейВ4. Низкий уровень эндогенного эритропоэтина.
В5 Увеличение щелочной фосфатазы нейтрофилов.
Диагноз истинной полицитемии правомочен:
1) при наличии критериев А1+А2 в сочетании с любым другим критерием категории А;
2) при наличии критериев А1+А2 в сочетании с любыми двумя критериями категории В.
Слайд 135Лечение истинной полицитемии
Начинают стационарно!!
1 Уменьшение объема циркулирующей крови с помощью
кровопусканий (250-500мл ч/д) 2-3 раза в неделю и поддержание Нт
на уровне 42-45%, тромбоцитов ниже 400×10.92 Профилактика тромбозов – назначение дезаггрегантов (аспирин, клопидогрель, тромбо-асс, курантил)
3 При гиперурикемии назначение аллопуринола
4 При кожном зуде – антагонисты Н1-Н2рецепторов гистамина, холестерамин, псорален
5 При необходимости проведения срочных операций – предварительная флеботомия и эритроцитаферез
Слайд 136Лечение истинной полицитемии
Цитостатики показаны больным пожилого возраста с тяжелыми сердечно-сосудистыми
осложнениями, выраженной спленомегалией, лейкоцитозом выше 15000/мкл, тромбоцитозом более 1 000
000/мкл.Используются гидроксимочевина (гидреа), интерферон-альфа, анагрелид (преимущественно угнетает опухолевый рост в мегакариоцитарном ростке), имифос, миелосан.
Лечение радиоактивным фосфором.
Слайд 137Профилактика полицитемии: исключение стрессовых нагрузок, антиаггреганты, малые дозы цитостатиков.
Прогноз:
продолжительность жизни при адекватном лечении составляет 7-15 лет.
(при отсутствии лечения
– 18 месяцев).В 20% случаев – переход в постэритремический миелофиброз (высвобождение тромбоцитарного ростового фактора).
У 20-30% больных ИП в терминальной стадии развивается острый миелоидный лейкоз
Причины летальных исходов:
- тромбозы и тромбэмболии – 30-40%,
- геморрагические осложнения – 5-10%,
- неврологические расстройства – 60%,
- развитие вторичного острого лейкоза – 20-30%.
Слайд 139К пункту «а» относятся злокачественные заболевания лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, когда эффект от проводимого лечения отсутствует или носит
временный характер.К пункту «б» относятся заболевания с медленно прогрессирующим течением, длительным положительным эффектом от лечения, частотой обострений, не превышающих 1 раза в год, с сохранением способности исполнять обязанности военной службы.
К пункту «в» относятся состояния после лучевой и цитостатической терапии по поводу злокачественных заболеваний. Заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни выносится после первого курса лучевой или цитостатической терапии.
Военнослужащим, проходящим военную службу по контракту и освидетельствующимся в связи с увольнением в запас, заключение выносится по пункту «а», независимо от локализации, стадии и распространенности злок процесса и времени его начала.
