Лихорадка неясного генеза

недель или
периодические подъемы температуры в течение этого

срока
Обследование серологическими, культуральными и
лучевыми методами в течение недели не привело
к установлению диагноза
Petersdorf and Beeson,1961

выявило причину болезни, целесообразно установить наблюдение терапевта и инфекциониста, не

продолжая дальнейшее инвазивное исследование.

У большинства больных с неустановленной причиной ЛНГ - хороший прогноз и лихорадка исчезает самостоятельно.

Генерализованные или локальные инфекции (30-40%)
Злокачественные опухоли (20-30%)
Ревматические болезни (10-20%)
Остальные (15-20%)
В 5-15% случаев, несмотря на тщательное
обследование, причина лихорадки остается неизвестной.

Причины

термопродукции
Снижение термоотдачи
Лихорадка
Экзогенные пирогены:
микробные и немикробные
антигены
иммунные комплексы,
медиаторы воспаления
Т-лимфоциты,
опухолевые

клетки,
продукты клеточного
распада

Патогенез лихорадки

– инфекция, в пожилом – опухоли, височный артериит, туберкулёз

Длительности лихорадки
Чем

дольше лихорадка, тем менее вероятна инфекция и более вероятна злокачественная опухоль.
Однако, при длительности t > 1 года вероятность опухоли также снижается, наиболее вероятны гранулематозы (саркоидоз, болезнь Крона, височный артериит +ревматическая полимиалгия)

Прогресса в области диагностики
Серологическме тесты – снизили значимость ВИЧ-инфекции и ревматических болезней (СКВ, РА, ЮРА)
Методы визуализации (КТ, МРИ, УЗИ) – опухолей, абсцессов.

Других причин
Распространения ВИЧ и цитомегаловирусной и др. оппортунистических инфекций
Снижения значимости ревматической лихорадки

Синусит
Простатит
Вирусы: ЦМВ, Эпштейн-Бар, ВИЧ, гепатита В и С
Болезнь Лайма (боррелиоз)
Грибы
Разные

(15-20%)
Лекарственная лихорадка
Осложнения цирроза Псевдолихорадка Гепатит (алкогольный, аутоиммунный) Тромбоз глубоких вен Саркоидоз

Ревматические заболевания (10-20%) Синдром Стилла
Ревматическая полимиалгия Височный артериит
Ревматоидный артрит
Ревматическая лихорадка
Болезнь Крона, НЯК Реактивный артрит
СКВ
Васкулиты



Злокачественные опухоли (20-30%)
Хронический лимфолейкоз
Лимфомы
Рак почки, толстой кишки, печени,
поджелудочной железы
Метастазы опухолей
Миелодиспластический синдром
Саркомы

Причины ЛНГ

по органам и системам
Информация о перенесенных заболеваниях и операциях
Семейный

анамнез
Прививки
Профессиональный анамнез
Сведения о путешествиях
Особенности питания (молочные продукты)
Сведения о принятых лекарствах и пищевых добавках
Сексуальный анамнез
Особенности отдыха
Контакты с животными

присутствии медперсонала, предпочтение электронным термометрам).

Тип лихорадки не имеет значения для

постановки диагноза,
за исключением 3- и 4-дневной малярии, которая легко диагностируется до истечения 1 месяца.
Бруцеллёз, боррелиоз, ЛГМ – проявляются возвратной лихорадкой.

Ежедневный физикальный осмотр: сыпь, артрит, появление и динамика сердечных шумов, симптомы раздражения брюшины, увеличение лимфоузлов, измения на глазном дне, неврологическая симптоматика, пролежни, ягодичные инфильтраты

ПЦР анализы на
ЦМВ, вирус Э-Б и ВИЧ,
ТЭЭ, R-графия

придаточных пазух, люмбальная пункция, сцинтиграфия с Ga, лапароскопия, КТ
органов брюшн. полости
и малого таза, ПЭТ

Стернальная пункция, трепанобиопсия, эндоскопия, иммуноэлектрофорез
белков крови, остеосцинтиграфия,
маммаграфия, лапароскопия, КТ органов гр. клетки, брюшной полости и малого таза, биопсия л/у и образований, сцинтиграфия
с Ga, ПЭТ

Иммунограмма, АНА, РФ, биопсия л/у и височной артерии

УЗИ сердца, почек, забрюшинных л/у,
органов брюшной полости и малого таза

ОАК, ОАМ, ренген гр. клетки,
СРБ, биохимические ан. крови,
кровь на стерильность

Физикальный осмотр

Сбор анамнеза

малого таза

является следствием реактивации первичных (старых) очагов лёгких
Типичные изменения в

легких, анамнестические указания, данные бактериоскопии мокроты могут отсутствовать.

Формы ТБК, проявляющиеся ЛНГ

Милиарный ТБК легких
Внелегочный ТБК –
лимфатических узлов (периферических, мезентериальных)
серозных оболочек (перитонит, плеврит, перикардит)
печени
селезенки
урогенитального тракта
позвоночника.

жидкость, промывные воды желудка,
экссудатов и др.)
Иммунологические исследования крови

и др. биологических
жидкостей (обнаружение специфических антигенов и антител.

ПЦР (100% специфичность)
Фундоскопия для выявления ТБК- хориоретинита.
Выявление кальцинатов селезенки (свидетельство перенесенного
ТБК органов брюшной полости)
Биопсия лимфоузлов и др.
Лапароскопия с осмотром печени, брюшины и прицельной биопсией.
Пробное лечение по меньшей мере двумя туберкулостатическими
препаратами с обязательным включением изониазида.

При подозрении на ТБК не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности активации специфического процесса.

?

мочевого пузыря.

с выходом в эпидуральное пространство.

(-)
ПЭТ с ФДГ (см. снимок)
Люмбальная пункция:
Лмф 82%, белок

0,4 г/л, посев на БК (-)
Пункция синного мозга: гранулемы с кислотоустойчивыми палочками
Терапия 3 противотуберкулезными препаратами (+)

забрюшинное пространство - паранефральный абсцесс, апостематозный нефрит
малый таз -

тубоовариальный

Предрасполагающие факторы:
Наличие в анамнезе травмы, дивертикулеза, перитонита, перфорации полых органов бр.полости, эндоскопии, гинекологических манипуляций, операций в брюшной полости

Возбудители: Staph. aureus, streptococci, E. coli, анаэробы.

Методы диагностики:
Посевы крови на стерильность
Сцинтиграфия всего тела с аутологичными лейкоцитами, меченными технецием - Tc99m или индием - In111
Сцинтиграфия всего тела с цитратом галлия Ga67
Лапароскопия
ПЭТ

(абсцесс) у больного после пенетрации язвы 12-перстной кишки.
Поддиафрагмальный абсцесс. Рентгенография

грудной клетки.

(абсцесс) в правом поддиафрагмальном пространстве.
Полость абсцесса исчезла после установки

дренажа (стрелка)

Поддиафрагмальный абсцесс. УЗИ

– абсцесс (стрелка).
Абсцессы печени. КТ брюшной полости с контрастированием.
В. То

же после установки дренирующего катетера.

неинформативна
Возбудители:
Staph. aureus

выявляет паранефральный абсцесс с пузырьками газа.
Паранефрит

полости.

таза.
Сальмонеллёз кишечника
Возбудители:
Salmonella.
Абсцессы малого таза

малом тазу, содержащее кальцинаты и газ.
Актиномикоз мочевого пузыря. КТ.

aeruginosa
туберкулез, сифилис

Предрасполагающие факторы
Сахарный диабет, травма, в/в инъекции

Локализация: позвоночник, кости таза

и стопы

Клиника: боли, ограничение движения

Диагностика
Рентгенография – поздно! МРТ
остеосцинтиграфия
КТ
посев крови на стерильность
биопсия кости

инфицированной иглой.

- клапанного протеза, других предрасполагающих состояний,

- недавно выполненные процедуры, сопровождающиеся бактериемией
- впервые выявленный шум регургитации
- тромбоэмболия из неизвестного источника
- гематурия, гломерулонефрит или инфаркт почки
- впервые возникшие желудочковая тахикардия, a-v блокада, СН
- выявление типичного организма при культуральном исследовании,
- узелки Ослера, пятна Рота, Дженуэя,
- мультифокальные летучие легочные инфильтраты (ИЭ правого
сердца)

для рака почки, печени, ЖКТ, лёгких, молочной железы, миксомы предсердия

Паранеопластические

синдромы

Методы визуализации для выявления объёмных образований

Биопсия образований, лимфоузлов, костного мозга

Иммунологические маркеры опухолей

простаты, молочной железы, лимфома

раке яичников

нижнего полюса правой почки

почки в череп, кости плечевого пояса, позвоночник, ребра, кости таза.

Простота выполнения, экономичность, возможность одномоментного исследования всего скелета минимальная лучевая нагрузка.

распространения опухолевого процесса

пузыря и забрюшинными л/у справа.

легкое
и супраренальную область.
Опухоли. ПЭТ с ФДГ всего тела

средостения и корня легкого.
При биопсии л/у - лимфогранулематоз.

плечевого и тазового поясов

Ускорение СОЭ, др. маркеры воспаления (+)

Анемия

«Драматический» положительный

результат от кортикостероидов

19
19
7
Larson (1970-1980)
105
30
31
17
9

12

Knockaert (1980-1989)

199

25

7

26

21

20

Kazanjian (1984-1990)

86

33

24

26

8

9

DeKleijn (1992-1994)

167

26

13

24

7

30

Причины ЛНГ в конце XX века

(especially if a blood smear shows atypical lymphocytes), EBV and

CMV immunoglobulin G (IgG) and immunoglobulin M (IgM) antibody assays should be ordered. It is helpful to remember that the presence of IgG antibodies usually reflects only prior disease and does not establish the cause of FUO. HIV antibody tests should be obtained early in a workup for fever, even in patients who deny high-risk behaviors. Often, patients are not willing to share with their physician information about certain risky behaviors. When elevated liver enzyme levels are noted on initial screening tests, antibody assays for hepatitis A, B, and C viruses should be ordered.
For patients who have symptoms that suggest a collagen vascular or granulomatous disease, tests for antinuclear (ANA) and anti-DNA antibodies, complement, antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs), cryoglobulins, and rheumatoid factor should be performed. Results of thyrotropin (TSH) and free thyroxine (T4) assays can establish an early diagnosis of hyperthyroidism in a patient who has fever, loose stools, and weight loss. Any patient with a prosthetic device who has an FUO should undergo an imaging procedure to assess the integrity of both the device and the tissues surrounding the device (14), no matter how long the device has been in place.