Лікування цукрового діабету. Коматозні стани

цукрового діабету.
Досягнення працездатності.
Підтримка нормальної маси тіла.
Профілактика гострих та хронічних ускладнень

типу, тяжкості і тривалості захворювання.

Основні принципи

дієтотерапії:
Фізіологічне співвідношення кількості білків, жирів і вуглеводів (білків – 15-20%, жирів – 25-30%, вуглеводів – 50-60%);
Розрахунок енергетичної цінності добового раціону з врахуванням віку, характеру роботи і маси тіла;
Підтримання нормальної маси тіла;
Виключення легкозасвоюваних вуглеводів, стабільний режим харчування.

Розрахунок хлібних одиниць
1 хлібна одиниця = 10-12 г вуглеводів
(скибка хліба) 1-1,5 од інсуліну

(субкалорійна) – 1800 ккал, для хворих цукровим діабетом 2 типу

з ожирінням;
Фітотерапія цукрового діабету – рослини, в яких присутні інсуліноподібні речовини: глікокініни і ін. (гарбузах, бобах), земляна груша (топінамбур, артишок). Покази: ЦД 2 тип, легка і середня тяжкість.
Санаторно-курортне лікування. Покази: ЦД 1 і 2 тип, легка і середня тяжкість без важких судинних ускладнень
Дозоване фізичне навантаження. Покази: при глікемії < 13 ммоль/л, для профілактики гіпоглікемії додатково вжити 1 хлібну одиницю на 30хв. навантаження

ефекту
від пероральних
цукрознижуючих
засобів
Значна
декомпенсація
ІНЦД
Інфекційні
захворювання
Тяжкі ураження
печінки,

шкіри

Вагітність,
пологи

Кетоацидоз

Прекома,
кома

Нефропатія
ІІІ ст., ХНН

Виснаження
хворого

дії через півгодини, максимум дії-третя година, тривалість 6-8 год.
Середньої тривалості:

Монодар Б (Україна).
Початок дії через 1 годину, максимум дії 6-7 година, тривалість 12 год.
Довготривалої дії: Монодар-Ультралонг (Україна).
Початок дії через 1-1,5 години, максимум дії 12-13 година, тривалість 24-30 годин.
Людські: 1 мл. – 100 Од.
Короткої дії: Хумодар R (Україна), Фармасулін Н (Україна).
Середньої тривалості: Хумодар B (Україна), Фармасулін НNP (Україна).
Аналоги інсуліну: 1 мл. – 100 Од.
Короткої дії: Новорапід (Данія), Епайдра (Німеччина)
Довготривалої дії: Левемір (Данія), Лантус (Німеччина), Хумалог (США)
Розрахунок добової дози
За рівнем глюкози в крові – концентрацію глюкози в ммоль/л подвоюємо.
За рівнем глюкози в сечі - кожні 4 г глюкози на 1 Од інсуліну.
За масою тіла – 0,5 Од на 1 кг.

0,005 2-3р. на день
Гліквідон (Глюренорм,

Німеччина) 0,03 2-3р. на день
Гліклазид (Діабетон, Франція, Діаглізид, Україна) 0,03 2-3
таблетки 1 р. на день, якщо > 0,08 2р. на день
Гліпізид (Мінідіаб, Італія) 0,005, якщо до 0,015 – 1р. на день,
якщо > 0,015 – 2р. на день
ІІІ генерація: Глімепірид (Амаріл, Німеччина, Діапірид, Україна) 2, 4, 6 мг
1р. на день.
2. Похідні бензойної кислоти: Репаглінід (Новонорм, Данія) 1, 2, 3, 4 мг,
прийом перед вживанням їжі.
3. Похідні інсулотропної амінокислоти: Натеглінід (Стариск, Швейцарія)
0,06, прийом 3р. на день перед їдою.
4. Глітазони (Авандія, Англія, Діаглітазон, Україна) 2, 4, 8 мг, 1р. на день
Піоглар 15 мг 1 – 2 таблетки на день
5. Бігуаніди: Метформін, Діаформін (Україна), Сіофор (Німеччина) випуск 500 мг, 1000 мг. Оптимальна доза 2000 мг на день.

6. Препарати, що сповільнюють всмоктування вуглеводів:
Акарбоза (Глюкобай) 0,05, 0,1 г, 3р. з їдою.

інсулінових
рецепторів
Мають
позитивний
трофічний вплив
на β-клітини
Потенціюють
дію ендогенного

інсуліну

Зменшують
секрецію
контрінсулярних
гормонів

Блокують
глюконеогенез

Стимулюють
зв'язування
інсуліну
з рецепторами

нервової системи з порушенням акту глотання, функції тазових органів, втратою

свідомості.

підбір дози інсуліну
Безпідставна відміна інсуліну
Травми, хірургічні втручання, вагітність

не може адекватно відповідати на запитання
2 стадія: реакції уповільнені, неадекватні, контакт
із хворим утруднений, рефлекси збережені
3 стадія: сопор, сухожилкові рефлекси знижені, вітальні
рефлекси (ковтальний, зіничний, рогівковий) збережені
4 стадія: повна втрата свідомості, випадіння сухожилкових
рефлексів, вітальні рефлекси послаблені

Ураження органів дихання

Дихання типу Куссмауля, запах ацетону
у видихуваному повітрі

Ураження серцево-судинної системи

АТ↓ або N; пульс частий, слабкий; порушення
ритму (гіпокаліємія)

блювота,
біль в животі, (іноді “гострий живіт”)
Зміни шкіри
Шкіра суха, тургор

знижений, температура знижена,
риси обличчя загострені

Очні яблука

Тонус очних яблук знижений, зіниці звужені,
збіжна або розбіжна косоокість

Ураження м'язів

Гіпотонія

Ураження нирок

Поліурія, яка змінюється олігоурією або анурією

електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги
Діагностика і лікування патологічних станів, що

призвели до коми

20 од в/м,
0,9 % розчин хлориду натрію в/в із

швидкістю 1 л/год
Захист від переохолодження

на протязі 1 год: 10-14 од інсуліну короткої дії

в/в, струйно;
Якщо за 2 години терапії, що проводиться, глікемію понизити не вдалося, доза збільшується удвічі, рівень глюкози не повинен знижуватися більш ніж на 5,5 ммоль/год і утримувати не нижче 13-14 ммоль/л в першу добу;
У наступні години (до зниження глікемії до 14 ммоль/л): 4-8 Од інсуліну короткої дії в годину, в/в в краник/резинку інфузійної системи;
Після зниження глікемії до 10-12 мМ/л-перехід на підшкірне введення інсуліну короткої дії по 6 - 8од кожні 4 год

мл/годину;
2. При глікемії < 14 ммоль/л – 5-10 % р-р

глюкози, можна разом з фіз.р-ном;
3. Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систолічний АТ< 80 мм.рт.ст.);
Корекція електролітних порушень;
Корекція метаболічного ацидозу;
Профілактика синдрому дисимінованого внутрішньсудинного згортання крові (ДВЗ);
Лікування і профілактика інфекційних захворювань;

у поєднанні з різкою дегідратацією
1. Стани, які підсилюють інсулінову

недостатність:
Супутні захворювання
Стреси
Травми, хірургічні втручання
Тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: глюкокортикоїди, катехоламіни, в-блокатори, тіазидові діуретики і т.д.
2. Стани, які приводять до дегідратації:
Токсикоінфекція (блювота, пронос)
Застосування діуретиків
Порушення концентраційної функції нирок
Кровотеча, опіки
3. Літній вік

Клінічні прояви
Свідомість відсутня
Шкіра та слизові дуже сухі, тургор шкіри різко знижений, риси обличчя зогострені
Очні яблука м'які
Епілептиформні судоми
Гарячка (у 30% хворих)
Задишка (але немає дихання Куссмауля!)
Пульс частий, слабкого наповнення, аритмічний
Серцеві тони ослаблені
Артеріальний тиск різко знижений
Живіт м'який, безболісний
Різноманітні неврологічні прояви
Тромбози артерій та вен

більше);
гіперосмолярність (400-500 мосм/л);

гіпернатріємія (більше 150 ммоль/л);
↑ сечовини крові;
клін.ан.крові: ↑Нb, ↑гематокріт, лейкоцитоз;
клін.ан.сечі: глюкозурія, альбумінурія, відсутність ацетону
олігурія, гіперазотемія

при кетоацидозі,
тільки Nacl – 0,45 %
Корекція гіпокаліємії аналогічно як

при кетоацидозі

Профілактика тромбозів

Профілактика набряку головного мозку

Оксигенотерапія

Симптоматична терапія

Гепарин 5000 ОД 4 рази на день п/ш або в/м

дексазон 8 мг на добу, манітол1-2 г/кг

Серцеві глікозиди, антибіотики за показанням

перевантаження
Інфекційні захворювання
Стреси
Прийом алкоголю
Токсикоінфекція

рефлекси високі
Пульс та АТ нормальні
Дихання звичайне, немає запаху ацетону
Живіт

безболісний, ненапружений

Лабораторні дані:

Гіпоглікемія(менше 3 ммоль/л),
аглюкозурія, відсутність ацетону в сечі

По мірі прогресування коми та втягування в процес
довгастого мозку спостерігається арефлексія, зниження
тонусу м'язів, зупиняється рясне потовиділення,
порушується дихання (типу Чейн-Стокса), падає АТ,
порушується ритм серця, настає зупинка дихання

головного мозку
Покращення метаболізму глюкози
Оксигенотерапія
Симптоматична терапія
Струминно 40% 20-40-60 мл

(до відновлення свідомості);
далі в/в краплинно 5% р-н

По 1 мл 1% р-ну в/м

Адреналін 0,5-1,0 мл 0,1 % р-ну п/ш;
Гідрокортизон 150-200 мг в/в або в/м

В/м 5-10 мл 25% р-ну сульфату магнія

В/в краплинно р-н манітолу 15-20% (0,5-1,0г на 1 кг ваги тіла)

Серцеві та судинні засоби

Кокарбоксилаза 100 мг, аскорбінова к-та 5 мл 5% р-ну

виражена декомпенсація діабету, діабетичний кетоацидоз);
Зниження кліренсу лактату (ураження паренхіми печінки,

зловживання алкоголем);
Одночасне зниження кліренсу лактату і бігуанідів (порушення функції нирок, в/венне введення Rtg-контрастних препаратів);
Тканинна гіпоксія (хронічна серцево-судинна недостатність, ІХС, тяжкі захворювання органів дихання, фолієво-, В12- і залізо дефіцитні анемії);
Стрес, выражені пізні ускладнення ЦД, вік більше 65 років, тяжкий загальний стан;
Вагітність

частий, слабкого
наповнення, іноді аритмічний
Руховий неспокій
Лабораторні ознаки
↑ молочної кислоти

в крові (більше 2 ммоль/л),
помірна гіперглікемія (12-16 ммоль/л) або нормоглікемія,
↓ резервної лужності (менше 50%),
↓ бікарбонатів крові (менше 2 ммоль/л),
зсув рН в кислу сторону, глюкозурія, відсутність ацетонурії

гіпотонії
Гемодіаліз
Оксигенотерапія
Плазмозамінники, гідрокортизон по 250-500 мг
Проводиться навіть при нормоглікемії:

в/в 6-8
ОД інсуліну в 500 мл 5 % р-ну глюкози

1% р-н метиленового синього 50-100 мл
(2,5 мг на 1 кг ваги хворого)

При рН<7 – в/в 1-2 л 2,5% гідрокарбонату натрію
(340 мл 2,5% р-ну на годину), припиняють введення при рН=7