Локализованные формы рака молочной железы. Тактика лечения. Прогноз

А.А., 5 курс, Сеченовский университет

– первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 – первичная опухоль

не подтверждена.
Tis — рак in situ:
Тis (DCIS) — протоковая карцинома in situ;
Тis (LCIS) — дольковая карцинома in situ;
Тis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.
Т1 — опухоль до 2 см;
Т2 — опухоль от 2 см до 5 см;
Т3 — опухоль более 5 см;
Т4 — опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже):
T4a - прорастание грудной стенки ; T4b - отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; T4c – признаки, характерные для T4a и T4b; T4d – воспалительный рак

TNM classification of Malignant Tumours 8 ed. (2017) – Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch.

T0 – T4 формы могут быть отнесены
к локализованным формам

поражения регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических

узлов;
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;
N2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные;
N2b – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов);
N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3b – метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;
N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения

TNM classification of Malignant Tumours 8 ed. (2017) – Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch.

N0 – N1 формы определяются как локализованные

недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 –

имеются отдаленные метастазы

TNM classification of Malignant Tumours 8 ed. (2017) – Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch.

0 - IIIA
TNM classification of Malignant Tumours 8 ed. (2017)

– Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch.

образование, ограниченное одним участком ткани, характеризующееся локальным ростом и поражением

в виде узла.
Стадия (по Ноттингемской шкале) 0-IIIA (до T3N1M0 по клинической классификации)

Определение

Breast Cancer Treatment Protocols - Localised Disease

исследования хирургического препарата





Наблюдательная тактика* + профилактические меры и устранение факторов

риска
*Установление на учет и маммография с частотой 1 раз в год

1. LCIS

изначально выполнена кор биопсия)
Шаг 2. Морфологическая оценка хирургического препарата
Шаг 3.

При подтверждении LCIS показаны устранение факторов риска и наблюдательная тактика (постановка на учет и проведение маммографии с частотой 1 раз в год)

LCIS , не совпадающая по результатам морфологического исследования с маммограммой

или

терапия с применением интегрированного одновременного буста опухолевого ложа (категория 1)
или
2)

Мастэктомия с биопсией сторожевого узла и
одномоментной лоскутной пластикой/последующей реконструкцией
(категория 2а) или лампэктомия в пределах здоровых тканей (категория 2b)

гормональная терапия для пациентов категорий 1 и 2b (в частности

ER-позитивных), а именно:
Тамоксифен для пациенток пременопаузального периода
Тамоксифен+ралоксифен или ингибитор ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеменстан для пациентов постменопаузального периода

Наблюдение в ближайшем и отсроченном
послеоперационном периодах

Первый год – маммография каждые 6 мес,
далее – 1 раз в год
Первые пять лет – физикальное обследование каждые полгода,
далее – 1 раз в год

жалобах на боли в костях с отчетливой локализацией и при

повышении щелочной фосфатазы крови
Рентгенография/КТ органов грудной и брюшной полости при отклонении от нормы показателей б/х анализа крови
КТ с контрастированием при подозрении на патологию легких

низкой степенью коморбидности при люминальном типе А (т.е. HER2-негативный)
При HER2-позитивных

опухолях назначаетcя трастузумаб курсом продолжительностью не менее 9 недель (с возможным включением пертузумаба пациентам со стадией от Т2 и выше/N1).

мастэктомия с
аксиллярной лимфодиссекцией
и возможной последующей реконструкцией

Негативный статус лимфатических узлов
Лучевая терапия молочной железы
с или без

буста опухолевого ложа.
Облучение региональных лимфатических
узлов при центральном/медиальном
расположении опухоли или опухоли размером более 2 см у пациентов высокого риска (молодой возраст или лимфоваскулярная инвазия)

Поражение одного и более лимфоузлов

Лучевая терапия молочной железы с/без
буста опухолевого ложа, облучение
надключичной и подключичной областей,
внутренних грудных лимфатических узлов,
а также подключичной области в зоне
повышенного риска

химиотерапия трастузумабом
HER2-негативная форма без поражения лимфатических узлов
При объеме опухоли

менее 0,5 см показана гормональная терапия
При объеме > 0,5 см крайне рекомендована ПЦР с обратной транскрипцией
Если оценка вероятности рецидива не выполнена, назначается гормональная терапия или химиотерапия с последующей гормональной терапией

I. Гистологическая группа : протоковый, лобулярный, смешанный, метапластический типы опухоли

кандидатом к химиотерапии – адьювантная гормональная терапия
Пациент является кандидатом для

химиотерапии – ПЦР с обратной транскрипцией для определения прогноза рецидива и преимущества химиотерапии в тактике лечения -> проведение химиотерапии с последующей гормональной терапией/гормональная терапия по показанию
Проведение мультигенного анализа не предоставляется возможным -> химиотерапия с последующей гормональной терапией

при T1N0M0)
HER2-негативная – химиотерапия показана при:
Объеме опухоли < 0,5

в сочетании с pN1mi
Объеме опухоли 0,6 и более как при N0, так и при pN1mi

при pN0/pN1mi – адьювантная гормональная терапия
При ипсилатеральном поражении лимфоузла

более 2 мм – гормональная и химиотерапия
2. ER и/или PR негативная форма
химиотерапия с трастузумабом (в сочетании с паклитакселом при T1N0M0)

II. Гистологическая группа : тубулярный, муцинозный, папиллярный типы опухоли

от наличия клинической симптоматики в течение первых 5 лет после

лечения, далее – 1 раз в год
Профилактика и диагностика лимфедемы
Маммография 1 раз в год ( первый год после лечения – дважды)
Женщины, принимающие тамоксифен – ежегодное обследование у гинеколога
Женщины принимающие ингибиторы ароматазы – мониторинг состояния костной ткани
Следование гормональной терапии по прописанному режиму
Правильное питание и активный образ жизни, обеспечивающий поддержание оптимального ИМТ (20-25)

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) - Breast Cancer (Version 3.2018)

стадии
При поражении регионарных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет 85%
Breast Cancer

Statistics