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Malnutrition/Dénutrition Cours du 12 mars 2013 Pr E Bertin
Содержание
- 1. Malnutrition/Dénutrition Cours du 12 mars 2013 Pr E Bertin
- 2. DEFINITION DE LA MALNUTRITION Elle correspond à
- 3. Définition de la dénutrition État de déficit
- 4. EXPRESSION CLINIQUE DE LA DENUTRITIONElle est fortement
- 5. CACHEXIE syndrome multifactoriel caractérisé par une perte
- 6. Elle se caractérise par la perte progressive
- 7. EPIDEMIOLOGIE DE LA DENUTRITION 870 millions dans
- 8. Prévalence de la dénutrition à l’hôpitalPrévalence peu modifiée depuis 1970 !!
- 9. ENJEUX POUR LES ETABLISSEMENTSV 2010
- 10. Prévalence de la dénutrition en fonction du type de cancerHébuterne et al Nutricancer 2005
- 11. Nécessité d’une identification précocede la malnutrition !!
- 12. Слайд 12
- 13. Слайд 13
- 14. Causes de la dénutritionPar carence d’apportMaladies digestives
- 15. Par Augmentation des besoinsCauses de la dénutritionMaladies inflammatoires et états d’agressionMaladies infectieusesInterventions chirurgicales et polytraumatismesBrûlures
- 16. Par Augmentation des pertesCauses de la dénutritionMalabsorption
- 17. Слайд 17
- 18. Dénutrition à l'hôpital Son installation au cours
- 19. Слайд 19
- 20. SATISFACTION DES PATIENTS / ALIMENTATIONenquête RESCLAN 20071843
- 21. Paramètres associés à la dénutrition dans le
- 22. Score de risque nutritionnel chez l’enfant
- 23. DETSKY; 1987BUZBY; 1980WARNOLD; 1984DI COSTANZO; 1995TROUBLES TROPHIQUESCOMPLICATIONSPOST-OP.CICATRISATIONESCARRHESINFECTIONSLÉSIONS
- 24. Manifestations de la dénutrition - altération de l’état
- 25. COMPLICATIONSREILLY , 1988DÉNUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITÉ
- 26. Слайд 26
- 27. La dénutrition : Un enchaînement lourd de conséquences
- 28. L’ANAES ( HAS )
- 29. Слайд 29
- 30. La dénutrition est un facteur de risque
- 31. ENQUETE DE PREVALENCE DU RESCLANCritères du PNNSSujets
- 32. Diminution de la survie sans récidive de
- 33. DÉNUTRITION ET CHIMIOTHERAPIEAndreyev HJN, Eur J Cancer 1998
- 34. Слайд 34
- 35. IMPACT DE LA DÉNUTRITION patients admis pour
- 36. Supplémentation orale prolongée post-opératoire de 400 ml(600
- 37. Слайд 37
- 38. DÉNUTRITION ET DURÉE DE SÉJOURTUCKER, 1996Jour d’intervention nutritionnelleDurée de séjour (jours)
- 39. Слайд 39
- 40. Pronostic des malades obèses avec ou sans
- 41. - asthénie (carence non spécifique) - atteinte cutanéo-muqueuse
- 42. Goitre par carence en iode
- 43. Carence en vitamine A- cécité : 500
- 44. Enfant atteint de NOMA
- 45. Evaluation de l’état nutritionnelen pratique clinique
- 46. Signes de dénutrition :AmaigrissementIMCAsthénieOedèmes (malléoles, lombes)Fonte musculaireHypotension
- 47. Etat nutritionnel et IMC (Classification OMS pour l’adulte)
- 48. Слайд 48
- 49. Enfant atteint de Kwashiorkor : forme majeure
- 50. En pratique, s’alerter quand : + IMC
- 51. EVALUATION CLINIQUE SUBJECTIVE GLOBALE DE L’ETAT NUTRITIONNELIndex
- 52. Слайд 52
- 53. Слайд 53
- 54. Слайд 54
- 55. DONNEES BIOLOGIQUES Albuminémie Transthyrétinémie (préalbuminémie) –Valeurs normales :
- 56. DONNEES COMPOSITES(CLINICO-BIOLOGIQUES) INDEX DE BUZBY : ou Nutritional
- 57. Dépistage de la dénutrition chez l’adulte hospitalisé en CS ou SSR
- 58. Recommandations 2007
- 59. Слайд 59
- 60. Слайд 60
- 61. Слайд 61
- 62. Слайд 62
- 63. Diagnostic de la dénutrition chez l’enfant
- 64. Ce rapport permet de s’affranchir des courbes
- 65. Слайд 65
- 66. atteinte buccale (stigmates de carences vitaminiques, mycose
- 67. Eléments relevant du médecin
- 68. Скачать презентанцию
DEFINITION DE LA MALNUTRITION Elle correspond à un déséquilibre entre les apports et les besoins en énergie, protéines, ou en n'importe quel autre macro- ou micro- nutriment spécifique, susceptible d’avoir des
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Слайд 3Définition de la dénutrition
État de déficit en protéines et/ou
énergie, avec
changement mesurable des fonctions corporelles et/ou de la
composition corporelle,
associé à une aggravation dupronostic des maladies, et spécifiquement réversible par un
traitement nutritionnel.
Слайд 4EXPRESSION CLINIQUE DE LA DENUTRITION
Elle est fortement influencée par :
l’importance et la rapidité de la perte pondérale
la
part respective des carences énergétique et protidiquel’état nutritionnel initial
la présence d’un hypercatabolisme
Sous-estimation chez le sujet obèse!
Слайд 5CACHEXIE
syndrome multifactoriel caractérisé par une perte de poids (masse
musculaire ± masse grasse) dans une situation d’HYPERCATABOLISME en rapport
avec une maladie chroniquehypercatabolisme augmentant les besoins de base
contribue à la réduction des apports (cytokines: IL1, TNF-a)
Слайд 6Elle se caractérise par la perte progressive et généralisée de
masse, force et fonction musculaires. Il s’agit principalement d’un syndrome
rencontré en gériatrie. Elle ne répond pas aux critères habituels de dénutrition mais peut la précéder et l’accompagner. Elle peut coexister avec un surpoids ou une obésité, et on parlera alors d’obésité sarcopénique.SARCOPENIE
Слайд 7EPIDEMIOLOGIE DE LA DENUTRITION
870 millions dans le monde et
1,6 millions en France
Le nombre de personnes dénutries varie
selon la localisation : - 5 à 10 % à domicile
- 30 à 60 % à l’hôpital
Слайд 11Nécessité d’une identification précoce
de la malnutrition !!
Savoir identifier les
facteurs de risque
et évaluer les apports alimentaires
(interrogatoire, carnet, plateau
repas)
Слайд 14Causes de la dénutrition
Par carence d’apport
Maladies digestives
Anorexie Primaire ou
Secondaire à une pathologie (d’autant plus si douleur)
Régimes restrictifs
Conditions
sociales , incapacité motriceétat dépressif, démence
troubles de la mastication et/ou de la déglutition..
Слайд 15Par Augmentation des besoins
Causes de la dénutrition
Maladies inflammatoires et états
d’agression
Maladies infectieuses
Interventions chirurgicales et polytraumatismes
Brûlures
Слайд 16Par Augmentation des pertes
Causes de la dénutrition
Malabsorption ( résection du
grêle, gastrectomie, duodéno-pancréatectomie céphalique, déficit pancréatique externe, maladie coeliaque)
Dialyse, Cirrhose,
Néphropathies glomérulaires, Syndrôme néphrotiqueInsuffisance respiratoire / BPCO, Insuffisance cardiaque
Слайд 18Dénutrition à l'hôpital
Son installation au cours du séjour
La non consommation
des repas : Pourquoi?
En raison de la maladie ou
du traitement : 36.3%Médicaments entraînant nausées ou vomissements : 21.7%
« Causes logistiques » : 42.0%
Repas à l’hôpital
Examens faits à jeun
Nutrition non considérée comme prioritaire.
Source: Enquête AP-HP pilotée par Jean Fabien Zazzo. De Janvier à Mars 2002, 6 hôpitaux parisiens.
Publication : ZazzoJF. Physiopathology and consequences of malnutrition Rev. Prat. 2003 Feb 1;53 (3): 248-53
Слайд 20SATISFACTION DES PATIENTS / ALIMENTATION
enquête RESCLAN 2007
1843 questionnaires sur la
région
préf. alimentaires non prises en compte chez 43%
dîner
trop tôt pour 20% des patients de MCO et SSRprésentation des repas satisfaisante pour 74%
jamais de proposition d’assaisonnement : 65% en SSR
Слайд 21Paramètres associés à la dénutrition dans le cancer
Paramètres non associés
à la dénutrition :
Âge : OR 1,00 (0,99-1,02)
ATCD de
chirurgie OR 0.85 (0,66-1,09) Paramètres associés à un risque plus élevé de dénutrition :
Evolution loco-régionale OR 1,96 (1,42-2,70)
Evolution métastatique OR 2,97 (2,14-4,12)
ATCD de chimiothérapie : OR 1,41 (1,05-1,89)
ATCD de radiothérapie : OR 1,53 (1,21-1,92)
Hébuterne et al Nutricancer 2005
Слайд 22 Score de risque nutritionnel chez l’enfant :
+ douleur
+ sévérité
de l’agression / de la pathologie
+ prise alimentaire < 50%
Слайд 23DETSKY; 1987
BUZBY; 1980
WARNOLD; 1984
DI COSTANZO; 1995
TROUBLES
TROPHIQUES
COMPLICATIONS
POST-OP.
CICATRISATION
ESCARRHES
INFECTIONS
LÉSIONS PULMONAIRES
FORCE
DIAPHRAGM.
CHUTES / FRACTURES
MORBIDITÉ
DÉNUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITÉ
IMMUNITÉ
CELLULAIRE
FORCE MUSCULAIRE
RÉDUCTION
DE LA MASSE PROTÉIQUE
Слайд 24Manifestations de la dénutrition
- altération de l’état général (amaigrissement, asthénie,
apathie)
- troubles psychiques (troubles de mémoire, tristesse, syndrome de glissement)
-
fonte musculaire (diminution force musculaire / chûtes / perte d’autonomie)- immunodépression (augmentation des infections, notamment nosocomiales)
- ostéoporose
- troubles digestifs (constipation ; diarrhée par pullulation microbienne ou stase)
- hypotension orthostatique / oedèmes
- dysrégulations hormonales (intolérance au glucose)
- altération des capacités de réparation tissulaire (cicatrisation)
- risque de troubles trophiques (escarres)
- modifications de l’efficacité des médicaments
Слайд 28L’ANAES ( HAS )
Conférence de consensus novembre 2001
Seules l’immobilisation et la dénutrition sont réellement des facteurs prédictifs du risque escarre !
Слайд 30La dénutrition est un facteur de risque indépendant d’infection nosocomiale
chez un malade hospitalisé
P=0,009
Pourcentage de malades avec
une infection nosocomiale
(%)La dénutrition sévère multiplie par 5 le risque de faire une infection
à l’hôpital indépendamment des autres paramètres
Evaluation de la dénutrition par le NRI
Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004
Слайд 31ENQUETE DE PREVALENCE DU RESCLAN
Critères du PNNS
Sujets avec dénutrition sévère
:
- 4,8 x plus d’Infections Nosocomiales p < 10-6
-
3,6 x plus d’escarres p < 10-6
Слайд 32Diminution de la survie sans récidive de 6 à 4
mois (p = 0,01)
780 K pulm stade III ou IV
avant chimiothérapie – âge médian 63 ans – 60% dénutrisRoss PJ, Br J Cancer 2004
DÉNUTRITION ET CHIMIOTHERAPIE
Слайд 35IMPACT DE LA DÉNUTRITION
patients admis pour fracture du col
du fémur
169 patients suivis > 60 j après intervention
Prévalence de la dénutrition > 40%10308 ± 3653
13657 ± 5336
Coûts d’ hospitalisation (€)
43,3 ± 18,1
60,85 ± 29,9
Durée de séjour (j)
normal
dénutrition
JF Zazzo, G de Pouvourville
Слайд 36Supplémentation orale prolongée post-opératoire de 400 ml
(600 kcal et 24
g protéines)
Beattie AH GUT 2000;46:813-818
Perte de poids (%)
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Inclusion
postopératoire
N=49
N=52
admission
- 3,4 ±
0,9 kg- 5,9 ± 4,2 kg
Chirurgie digestive
Amélioration
anthropométrie
force musculaire
qualité de vie
Moins d ’antibiotiques
7/52 vs 15/49
(p<0,05)
Слайд 38DÉNUTRITION ET DURÉE DE SÉJOUR
TUCKER, 1996
Jour d’intervention nutritionnelle
Durée de séjour
(jours)
Слайд 40Pronostic des malades obèses avec ou sans sarcopénie en cours
de chimiothérapie
325 malades obèses traités par chimiothérapie pour tumeur solide
digestive ou pulmonairePrado et al. Lancet Oncol 2008
Слайд 41
- asthénie (carence non spécifique)
- atteinte cutanéo-muqueuse (vit B et
C)
- anémie (microcytaire : fer ; macrocytaire : vit B9
= folates et B12)- hyperhomocystéinémie (vit B6, B9 et B12)
- atteintes neurologiques (vit B1: Gayet-Wernicke / Korsakoff ; B9 et B12 : ataxie cérébelleuse et neuropathie périphérique)
- myocardiopathie (vit B1, sélénium)
- ostéomalacie / ostéoporose (vit D, Calcium)
- agueusie (Zinc)
- hyperexcitabilité neuromusculaire (Magnésium)
Principales complications des carences en micronutriments
Слайд 43Carence en vitamine A
- cécité : 500 000 enfants /
an
- diarrhée : décès de 4 millions d’enfants < 5
ans / an supplémentation : 23% de la mortalité chez enfant
Слайд 46Signes de dénutrition :
Amaigrissement
IMC
Asthénie
Oedèmes (malléoles, lombes)
Fonte musculaire
Hypotension artérielle, bradycardie
(l'existence d'une
tachycardie est un signe de décompensation et de gravité dans
les situations de dénutritions majeures), troubles vasomoteurs
Слайд 49 Enfant atteint de Kwashiorkor :
forme majeure de malnutrition protéique
où les oedèmes masquent la gravité de la dénutrition
Слайд 50 En pratique, s’alerter quand :
+ IMC < 18.5 (21
pour personne âgée)
ou
+ perte pondérale : > 5% en
1 mois, 10% en 6 mois
Слайд 51EVALUATION CLINIQUE SUBJECTIVE
GLOBALE DE
L’ETAT NUTRITIONNEL
Index de Detsky (SGA)
Conclusion:
Etat nutritionnel : normal ; modérément dénutri ;
sévèrement dénutriModifications du poids (6 derniers mois : <5%, 6-10%, >10% ; 2 dernières semaines : -, =, +)
Symptômes gastro-intestinaux d’une durée > 2 mois (anorexie, vomissements, diarrhée)
Modification des apports diététiques (pas de changement, nette diminution, jeûne)
Capacité fonctionnelle (bonne, assez bonne, repos diurne, alitement)
Niveau de stress métabolique (absent, modéré, intense)
Fonte musculaire (quadriceps, fessiers, deltoïdes)
Perte du tissu adipeux sous cutané (quadricipital, tricipital, pré thoracique)
Syndrome oedémateux (oedèmes chevilles +/- sacrum ; ascite)
Utilisation préférentielle: identification des besoins de renutrition pré-opératoire
Слайд 55DONNEES BIOLOGIQUES
Albuminémie Transthyrétinémie
(préalbuminémie)
–
Valeurs normales : > 35 g/l > 250*
mg/l
–
Dénutrition modérée : 30-35 g/l 200-250 mg/l
–
Dénutrition sévère : < 30 g/l
200 mg/lElles permettent de confirmer le diagnostic de dénutrition,
d’apprécier sa sévérité et l’efficacité de la renutrition
*dépend des labos
Слайд 56DONNEES COMPOSITES
(CLINICO-BIOLOGIQUES)
INDEX DE BUZBY :
ou Nutritional Risk Index (NRI)
= 1.519 × albuminémie (g/l) + 0.417 × (poids actuel
/ poids usuel) × 100- NRI > 97.5% : état nutritionnel normal
- NRI = 83.5 - 97.5% : dénutrition modérée
- NRI < 83.5% : dénutrition sévère
Une perte de poids masquée par des oedèmes avec albuminémie <30g/l
classe le patient dans la même catégorie de dénutrition
qu’une perte de poids sévère sans hypoalbuminémie
Слайд 63 Diagnostic de la dénutrition chez l’enfant ?
La dénutrition
chez l’enfant doit être suspectée lorsque l’IMC est inférieur à
-2 DS, ou lorsque la vélocité de la courbe ralentit.Les récentes recommandations de la Société Française de Pédiatrie préconisent de favoriser l’IMC en première intention pour le dépistage de la dénutrition.
Слайд 64
Ce rapport permet de s’affranchir des courbes de croissance pour
évaluer l’état nutritionnel puisqu’une valeur inférieure à 0,3 signe une
très probable dénutrition.Mais, utilisable jusqu’à 4 ans
Rapport périmètre brachial sur périmètre crânien
Слайд 66atteinte buccale (stigmates de carences vitaminiques, mycose linguale, et altération
de la capacité masticatoire)
dysgueusie
troubles de déglutition
troubles cutanés (perlèche, escarres) et
des phanères (modification des ongles…)troubles digestifs
Autres éléments à rechercher
