УЗ Гродненская областная детская клиническая больница

ДЕТЕЙ
Мискевич Дмитрий Эмирович
Врач-анестезиолог-реаниматолог
4 ноября 2010г.

verna
( поганковый мухомор)
Amanita virosa

( вонючий мухомор )

( фаллоидин, фаллоин, профаллин, фаллизин и др. ). Начало действия

фаллоидинов - через 6 - 8 часов. Они повреждают все мембраны лизосом, эндоплазматического ретикулума, вызывают угнетение окислительного фосфорилирования и синтеза гликогена, снижают уровень АТФ-азы
- аматоксины ( a,b,g,d -аманитины, аманин и др. ). Аманитины действуют медленнее ( через 24-48 часов), но их токсический эффект в 15-20 выше. Они больше всего действуют на ядерные субстанции, тормозят образование РНК, ДНК, и в результате развивается аутолиз клеток.
- виротоксины.

Летальная доза аманитина составляет 0,1мг/кг веса.
Бледная

поганка может содержать на 1 г сырого веса
0,1-1 мг фаллоидина
0,08 мг a-аманитина
0,05 мг b-аманитина
Все токсины термостабильны, устойчивы к протеолитическим ферментам ЖКТ, быстро всасываются в кровь, распространясь по всему организму и частично связываясь с белками плазмы. Множественность токсинов определяет многостадийность и волнообразность течения заболевания с поражением почти всех органов и систем.
Наиболее ранимы клетки с очень интенсивным синтезом белков – гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты.

часов до 3 суток с момента употребления грибов.
 
2. Гастроинтестинальный период,

начинающийся, как правило, через 6 часов после употребления грибов и длящийся в среднем 3 суток.
 
3. Период фаллоидного гепатита, начинающийся чаще всего через 2–3 (редко — 5–6) суток с момента употребления грибов и длящийся 2–3 недели. Ему может предшествовать так называемый период мнимого благополучия, когда признаки гастроэнтерита постепенно исчезают (особенно в условиях стационара при оказании адекватной помощи), состояние ребенка стабилизируется. Нередко дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и воспринимают это как окончание отравления и выздоровление. Но динамика биохимических изменений остается неблагополучной. Ранним признаком поражения гепатоцитов является снижение количества протромбина, повышение ЛДГ, чуть позже присоединяется повышение содержания трансаминаз, билирубина. Еще через 10–12 часов появляются и клинические симптомы патологии печени — желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличение печени и другие признаки токсического гепатита.
 
4. Период исхода начинается со 2–3-й недели от момента употребления грибов и длится несколько месяцев.
 

времени прошло от употребления грибов до появления первых симптомов

отравления? Чем меньше инкубационный период, тем благоприятнее будет прогноз, невзирая на сопутствующие факторы.
       Какие клинические проявления имели место?
       Употреблялись ли в пищу разные виды грибов, если да, то какие?
       Количество приёмов пищи и промежутки между ними.
       Варились ли грибы? Вылит ли бульон?
       Сколько человек ели грибы?

гепатонефротропного действия, регистрируются чаще в летне-осенний период.
 
2.

Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.
 
3. Продолжительность латентного периода чаще составляет не менее 6 часов, однако если в съеденных грибах были токсины гастроэнтеротропного действия, то скрытый период может быть коротким.
 
4. Нарушения функций ЖКТ (тошнота, рвота, диарея на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела).
 
5. Постепенное исчезновение гастроинтестинальных нарушений и внезапная манифестация гепатита на фоне «полного здоровья» ребенка.
 
6. Появление по окончании гастроинтестинальных нарушений легкой желтизны кожных покровов, иктеричности склер (при уровне билирубинемии около 50 мкмоль/л), затем — желтухи, геморрагического синдрома, энцефалопатии.
 
7. Возникновение симптомов отравления разной степени выраженности, тяжести, с разными интервалами времени у всех, кто употреблял грибы вместе с ребенком. Однако отсутствие информации относительно контакта с грибами, информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности грибного отравления.

тонус
- Мониторирование:АД ,Рs ,ЧД, ЭКГ, Т тела,

сатурация.
- Общий анализ крови и мочи.
- протромбиновый индекс
- Биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза, электролиты)
- Химико-токсикологическое исследование биологических сред.
- Почасовой и суточный диурез.

2. Дополнительные:
- Коагулограмма.
- Исследование центральной гемодинамики.
- R-графия органов грудной клетки.
- УЗИ сердца, органов брюшной полости.
- Определение параметров КОС.

20-30 раз в сутки, что обуславливает большие потери воды

и электролитов
·   коллапс с переходом в гиповолемический шок
·   различной степени энцефалопатии
·   цитолитический гепатит
·   возможен геморрагический синдром вследствие угнетения свертывающих факторов
·   нефропатия, острая почечная недостаточность
·   смерть наступает от угнетения дыхательного центра, остановки сердца или развития ДВС-синдрома, т.е. от осложнений токсической гепатонефропатии.

1. Стабилизация состояния, при необходимости СЛР, при судорогах и возбуждении-бензодиазепины

в/в 10-20 мг/кг.
2.Мероприятия по выведению токсинов, которые не всосались в ЖКТ:
-Промывание желудка ч/з зонд
При наличии тяжёлых нарушений сознания промывание проводить после интубации трахеи.
Учитывая выделение грибных токсинов и продуктов нарушенного метаболизма в просвет желудка-промывание повторяют каждые 8-12 часов в течение 1-2 суток.
-Гастроэнтеросорбция-активированный уголь 0.5-1 г/кг каждые 8 часов в течение 1-3 суток.
ПРИМЕНЯЮТ ВСЕМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, ПРИНИМАВШИМ ГРИБЫ

русло:
-Обеспечение надёжного венозного доступа.
-Адекватная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами под контролем

АД, ЦВД, диуреза, с учётом анализа основных ионов. Применение СЗП, факторов свертываюшей системы крови. При возможности применение методики форсированного диуреза.
-Искуственная детоксикация организма:
медленная непрерывная ультрафильтрация(SCUF)
непрерывная вено-венозная гемофильтрация(CVVH)
высокообъёмная длительная веновенозая гемофильтрация
(пре-пост CVVH)
медленная непрерывная гемодиафильтрация(CVVHDF)
непрерывный вено-венозный гемодиализ(CVVHD)
мембранное отделение плазмы(MPS)
гемоперфузия(HP)

грибов в пищу в дозе 1 млн ЕД/кг массы тела

в сутки в 4–6 приемов. Действующее вещество препарата связывается с аммонитинами, образует устойчивые комплексы и тем самым за­трудняет проникновение токсинов в гепатоциты . 
— в качестве антидота используют препараты из расторопши пятнистой (Селибор, Легалон) в суточной дозе 10–20 мг/кг. Их активные вещества блокируют захват аматоксинов клетками печени. 
— внутривенное капельное введение липоевой кислоты 0.5% - 4мг/кг/сутки. Препарат стимулирует антитоксическую функцию печени. Благодаря содержанию тиоловых (сульфгидрильных) групп молекула липоевой кислоты обладает антиоксидантными свойствами: связывает свободные радикалы, подавляет их образование, что приводит к восстановлению мембран гепатоцитов, а также повышает их резистентность. Антиоксидантный эффект способствует более эффективной репарации молекул ДНК после повреждения в результате окислительного стресса. В результате препарат оказывает благоприятное влияние на обмен углеводов, белков, холестерина и является детоксицирующим агентом.

-лечение почечной недостаточности
-лечение ДВС-синдрома
-лечение

СН, ДН
Глюкокортикоиды 3-5 мг/кг/сутки по преднизолону, в тяжёлых случаях дозу увеличивают до 10 и более мг/кг/сутки .
Очистительная клизма 2-3 раза в сутки.
Трансплантация печени

не бери