Медицинский Университет Караганды Кафедра Внутренних болезней №1

и дифференциально-диагностические критерии. Осложнения. Лечение.
Выполнила: интерн 7057 группы Кононова Д.Е.
Проверила:

доцент кафедры Жусупова А.М.

СРС

Караганда 2019 год

 деструкцией, нарушением  функции и формированием недостаточности клапана. 
Инфекционный эндокардит

длительностью до 2-х месяцев.
Подострый ИЭ - особая форма сепсиса продолжительностью более 2-х месяцев.
Затяжной

ИЭ - употребляется крайне редко в значении маломанифестного подострого течения ИЭ.

Клинико-морфологическая форма:
первичный инфекционный эндокардит - возникающий на интактных клапанах сердца;
вторичный инфекционный эндокардит - возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения либо перенесенного ранее инфекционного эндокардита.

Классификация
(Современная классификация, предложенная Европейским обществом кардиологов)

нативного клапана.
Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ЭПК): - ранний ЭПК (< 1

года после операции на клапане); - поздний ЭПК (> 1 года после операции на клапане).
Правосторонний ИЭ.
Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

В зависимости от способа заражения:
ИЭ, связанный с медицинской помощью: - нозокомиальный - признаки/симптомы ИЭ появляются более чем через 48 часов после госпитализации;
- ненозокомиальный - проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента.
ИЭ, связанный с внутривенным приемом наркотических веществ.

тела.
Периферические проявления:
петехии (на конъюктиве, слизистой рта).
линейные кровоизлияния (в виде

темно-красных полос у основания ногтей).
пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах).
узелки Ослера (небольшие болезненные при пальпации узелки, обычно располагающиеся на пальцах рук и ног и сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней).
пятна Рвота (кровоизлияния в сетчатку с белым пятном в центре, рядом с диском зрительного нерва).

Клинические проявления

тяжелое течение и приводить к частичной или полной слепоте в

результате окклюзииартерии сетчатки, отека и неврита зрительного нерва.
Описаны характерные для ИЭ симптомы:  - признак Лукина-Либмана – петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века; - пятна Рота – белые округлые пятнышки размером 1-2 мм на глазном дне (результат инфарктов сетчатки).
Поражение центральной нервной системы: энцефалит или менингит, иммунный васкулит, инфаркты, гематомы, абсцессы мозга.

Клинические проявления

правых отделов сердца и обусловлено развитием повторных инфаркт-пневмоний, инфаркта легкого

(клинически проявляются плевритом, кровохарканьем, развитием отека легких).
Поражения почек наблюдаются почти у всех больных с ИЭ. Поражения носят различный характер, наиболее часто развиваются очаговые и диффузные нефриты, которые могут привести к амилоидозу почек. Диффузные нефриты имеют тяжелое течение, с развитием почечной недостаточности.
Поражение селезенки встречается у 40-50% больных с ИЭ. Наиболее распространенные варианты поражения селезенки: септический мезенхимальный спленит, развитие абсцесса или инфаркта селезенки с последующим фиброзом.
Поражения печени при ИЭ характеризуются развитием гепатита, инфаркта или абсцесса печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия, обусловленная сердечной недостаточностью.

Клинические проявления

развитием его недостаточности – 62-66%; - митрального - 14-49%; - трикуспидального –

1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков);

тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также

в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Высокое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением достигается за счет снижения диастолического) является первым клиническим симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана.
При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины.

Поражение клапанов

раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом

в 1 час (вне зависимости от температуры тела). После выявления возбудителя необходимо  определить его чувствительность к антибиотикам.
Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия (при подостром ИЭ), лейкоцитоз или умеренная лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения (в 20% случаев), подъем СОЭ выше 30 мм/ч.
Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, повышение C-реактивного белка, креатинин (контроль функции почек), у 35–50% больных с подострым ИЭ выявляется ревматоидный фактор в сыворотке крови.
Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия разной выраженности, эритроцитарные цилиндры при нефритическом синдроме.

Лабораторные методы исследования

возможно выявление признаков АВ-блокады, сглаженности или инверсиия зубца Т, депрессии

сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т и пр.).
Эхокардиография: микробные вегетации, выраженная регургитация на пораженных клапанах; микробные вегетации, располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и признаки "отрыва" протеза.
Рентгенография. На рентгенограммах органов грудной клетки при поражении правых отделов сердца выявляют характерные изменения в виде множественных инфильтративных очагов в легких, возникающих в результате эмболических осложнений. Особенность таких инфильтратов при ИЭ - различная степень их разрешения.

Инструментальные методы исследования

недель.
Лечение

каждые 12 часов (4–6 недель) + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые

8 часов (2 недели).
ИЭ с поражением протезированных клапанов
- Ванкомицин 15 мг/кг (2 г/сутки) в/в каждые 12 часов (4–6 недель)+рифампицин 300–450 мг внутрь каждые 8 часов (4–6 недель)+гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов (2 недели).
* – может быть добавлен аминопенициллин.
Дополенение к лечению! Иммунотропные препараты: - комплексы иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный - октагам, эндобулин С/Д);  - глюкокортикоиды : Преднизолон назначают после получения первоначального эффекта антибактериальной терапии и отменяют за 1-1,5 недели  до окончания лечения антибиотиками. 
Антикоагулянты. У больных ИЭ, постоянно принимавших непрямые антикоагулянты до заболевания, эти препараты должны быть заменены гепарином.

Антимикробная терапия ИЭ неуточненного генеза

сердца: миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма и проводимости; - со стороны почек:

инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность; - со стороны легких - ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит, абсцесс, ЛГ; - со стороны печени - гепатит, абсцесс, цирроз; - со стороны селезенки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс; - со стороны нервной системы - острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга; - со стороны сосудов - васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы. Фатальные осложнения инфекционного эндокардита: - септический шок; - респираторный дистресс-синдром; - полиорганная недостаточность; - острая сердечная недостаточность; - эмболии в головной мозг, сердце.

Осложнения

уровне 40-60%, достигая  у лиц старческого  возраста 80%. При ИЭ правых отделов

сердца у наркоманов, вызванном St. aureus, при своевременном начале лечения возможно выздоровление в более 85% случаев; при грибковом эндокардите смертность достигает 80%. В среднем внутрибольничная летальность составляет около 25%. 

Факторы риска повышенной госпитальной и ранней (в течение 6 месяцев после выписки) летальности:
сахарный диабет; 
ИЭ, вызванный Staphylococcus aureus или стрептококками, не относящимися к группе зеленящих; 
тромбоэмболические или неврологические осложнения; 
сердечная недостаточность;
отсутствие оперативного вмешательства при наличии показаний к нему. 

Прогноз

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ 2015;
Клинические рекомендации Инфекционный эндокардит

(ИЭ) 2016 год (пересмотр каждые 3 года). Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России;
Данилов А.И., Козлов Р.С., Данилова Е.М., Осипенкова Т.А. Реальная практика применения эхокардиографии при диагностике инфекционного эндокардита в РФ // Материалы IX Национального конгресса терапевтов.; 
Татарченко И.П., Комаров В.Т. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение, Пенза: ПГИУВ, 2001.

Использованная литература