Методички

Аллергозы
6) Обследование в пульмонологии
Все по 50 руб.

метаболическое заболевание, при котором на фоне гиперхолестеринемии и дислипидемии происходит

отложение ЛПНП и ЛПОНП в стенках артериальных сосудов.

возникает раньше и чаще;
- никотиновая интоксикация: действует на проницаемость
сосудов, при

этом растет выброс адреналина,усиливается
повреждение, стимулируется брадикинин;
генетическая предрасположенность: третий тип дислипидемии
чаще встречается в семьях с ГБ, ИБС;
- неумеренность в питании, ожирение;
- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни,
тем совершенней механизмы компенсации и коллатерали.
Заболевания, ускоряющие развитие атеросклероза:
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- подагра;
- гипотиреоз.

абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие атеросклеротического поражения коронарных

артерий сердца.

ишемия почечных артерий;
ишемия нижних конечностей (перемежающаяся хромота).

- Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией.

- Внезапная коронарная смерть (летальный исход).
Стенокардия:
- Стенокардия напряжения - стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (ФКI-IY).
- Нестабильная стенокардия.
Вазоспастическая стенокардия (Принцметала).
Впервые возникшая стенокардия (1-2 мес).
Ранняя постинфарктная стенокардия( 1 мес).
Инфаркт миокарда.
Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.
Нарушения сердечного ритма (аритмическая форма ИБС).
Сердечная недостаточность (ХСН).

между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.
Из этиологических

факторов основное значение имеет атеросклероз, ведущий к обструкции коронарных артерий. Стенокардию также вызывают стеноз устья аорты, ГКМП и спазм коронарной артерии.

его доставкой по венечным артериям возникают:
•         Ишемия миокарда (боль за

грудиной).
•         Нарушение сократительной функции миокарда.
•     Изменения биохимических процессов в миокарде: клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, снижается внутриклеточный pH и запас АТФ в кардиомиоцитах.
•   Нарушается функция мембран, что ведет к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению - ионов натрия.
•   В зависимости от длительности ишемии изменения могут быть обратимыми или необратимыми (развитие инфаркта миокарда).
Последовательность событий при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (диастолической функции) - нарушение сокращения миокарда (систолической функции) - изменения ЭКГ - болевой синдром.

нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе

или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе.
Класс II (ФК II) - лёгкое ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе. Ходьба на расстояние более 100–500 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом вызывает приступ.
Класс III (ФК III) - значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности менее 50-100 м или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом провоцируют возникновение приступа.
Класс IV (ФК IV) - невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Возникновение приступов возможно при незначительных бытовых нагрузках, в покое.

Боль возникает при физической нагрузке, сильных эмоциях, обильном приёме пищи,

выходе на холод, ходьбе против ветра, курении.
• Продолжительность боли — от 1 до 10 мин, имеет нарастающий характер («крещендо»).
• Условия купирования - прекращение нагрузки, приём нитроглицерина.
• Характер боли - сжимающая, давящая, распирающая, страх смерти.
• Иррадиация боли — как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.

конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST отражает субэндокардиальную ишемию;

подъем сегмента ST - ОИМ или субэпикардиальная ишемия; возможна инверсия зубца Т или высокий коронарный зубец Т), различные нарушения ритма сердца.
ЭКГ обычно нормальна между ангинозными эпизодами или показывает старый инфаркт. В таких случаях проводится холтеровское мониторирование.

целью которой является повышение ЧСС, появление симптомов (боль в грудной

клетке, гипотензия, выраженная одышка, желудочковая тахикардия) или диагностически значимых изменений сегмента ST. Сцинтиграфия с изотопом технеция повышает чувствительность и специфичность пробы и особенно полезна при блокаде левой ножки пучка Гиса, затрудняющей оценку ЭКГ.
Пробу с нагрузкой не проводят у больных ОИМ, с нестабильной стенокардией. Если больной не может выполнить нагрузку, проводят пробу с внутривенным введением дипиридамола или аденозина со сцинтиграфией.

приступа)

терапии,
2) положительная проба с нагрузкой (депрессия сегмента ST на

2 мм и более или гипотензия) - предполагает поражение левой главной или одновременно трех коронарных артерий,
3) повторные приступы стенокардии или положительная проба с нагрузкой после ОИМ,
4) выявление спазма коронарной артерии,
5) обследование больных с атипичной болью в грудной клетке, у которых неинвазивные тесты не дали результата.

массы тела, отказ от курения, дозированная физнагрузка и медикаментозная терапия.

Прогресс в лечении связан с внедрением в практику препаратов, влияющих на основные звенья патогенеза: статины, нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, цитопротекторы, ингибиторы АПФ, антиагреганты.

является расширение венул, ведущее к снижению венозного возврата, уменьшению давления

в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.
Купирование ангинозного приступа
Используется нитроглицерин для сублингвального приема (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат, кардикет (10 мг). Если эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 минут до трех раз.
Хорошим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерина, изосорбида динитрата). Например, изокет-аэрозоль - одно нажатие на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата в полости рта. Эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если через 5 мин эффект не достигнут, ингаляцию следует повторить.

нагрузками. Используют нитроглицерин под язык либо, если предстоящая нагрузка продолжительна,

более длительно действующие препараты - нитросорбид 10 мг в таблетках или изокет-аэрозоль.
Больные со стенокардией ФК II, как правило, также не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Это справедливо для лиц преимущественно умственного труда. Лицам, работа которых связана с физическими нагрузками, требуется регулярный прием перед работой нитропрепаратов продленного действия (кардикет, моночинкве, эфокс, нитронг, сустак).
Если продолжительность нагрузки больше, чем время действия препарата, нужно принять лекарство повторно. Для прерывистого назначения нитратов рекомендуется использовать препараты средней длительности действия (нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокет-аэрозоль, кардикет-20). Неоправданно назначение всем больным препаратов длительного действия.
Больным стенокардией ФК III и ФК IV необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня на фоне лекарственных форм длительного действия с целью уменьшения числа приемов (кардикет, нитрогранулонг, нитронг, моночинкве, эфокс-лонг).

Блокада бета-рецепторов урежает ЧСС и снижает АД, благодаря чему сокращается

потребность миокарда в кислороде. За счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая питание миокарда. БАБ не обладают прямым коронарорасширяющим действием, как нитраты и АК.
БАБ подразделяются по избирательности действия и наличию симпатомиметической активности.
• Неселективные, ингибирующие как бета1-, так и бета2-адренорецепторы:
а) не имеющие симпатикомиметической активности (пропранолол, соталол, тимолол);
б) имеющие симпатикомиметическую активность (окспренолол, пиндолол);
• Кардиоселективные, ингибирующие бета1-адренорецепторы:
а) не имеющие симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, талинолол, бисопролол, небиволол);
б) имеющие симпатомиметическую активность (карведилол, ацебутолол).
Дозы БАБ определяются ЧСС (должна быть на уровне 50-60 уд/мин) и уровнем АД, а также возрастанием переносимости физических нагрузок, урежением и снижением длительности приступов стенокардии. Показано снижение сердечно-сосудистой смертности при использовании метопролола, бисопролола, карведилола и антиатерогенный эффект небиволола.

в кислороде и ограниченными возможностями его доставки по стенозированным коронарным

артериям.
Вход кальция в клетку ведет к активизации миофибриллярной АТФ-азы, превращающей энергию химических фосфатергических связей в мышечную работу. Следовательно, величина поступления кальция определяет интенсивность потребления миокардом кислорода. АК, ограничивая ток кальция, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Вместе с тем, снижается и сила сокращений миокарда.
Кроме того, АК увеличивают коронарный кровоток за счет вазодилатации, предотвращают коронароспазм, снижают ОПСС и постнагрузку.
Основные представители: верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, фелодипин, лацидипин, исрадипин, никардипин.

включении ИАПФ в базисную терапию ИБС. ИАПФ наряду со способностью

улучшать эндотелиальную функцию, тормозить рост и пролиферацию гладкомышечных клеток обладают свойством тормозить миграцию и функцию макрофагов, снижать тромботическую активность посредством предотвращения агрегации тромбоцитов и усиления эндогенного фибринолиза.
Действие ИАПФ осуществляется посредством 2 путей: уменьшение ишемии миокарда и кардиопротективного-васкулопротективного действия. Антиишемический эффект ИАПФ включает в себя 3 основных механизма. ИАПФ снижают синтез ангиотензина II, благодаря чему регулируют АД, которое, несомненно, влияет на потребление миокардом кислорода. ИАПФ также обладают антиадренергическим действием, а адренергическая стимуляция, как известно, играет роль в развитии ишемии миокарда. Наконец, блокада АПФ обеспечивает стимуляцию синтеза брадикинина – одного из мощных вазодилататоров. Способность тормозить ремоделирование миокарда, антипролиферативный и антиатерогенный эффекты вызывают необходимость применения этих препаратов при ИБС. Анализ наблюдения за больными, принимавшими участие в клинических испытаниях, выявил уменьшение частоты ишемии миокарда при лечении ИАПФ.
Представители: каптоприл, эналаприл, моноприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл, спираприл.

триметазид), обладающий прямым действием на ишемизированный миокард, что приводит к

более рациональному использованию поступающего кислорода.
Известно, что при ишемии нарушается энергообмен миокарда и активируется бета-окисление жирных кислот, в кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные жирные кислоты и свободные радикалы, возникает внутриклеточный ацидоз, увеличивается проницаемость клеточных мембран, освобождаются внутриклеточные ферменты, накапливаются ионы кальция и нарушается сократимость.
Показано, что на фоне применения триметазидина в условиях ишемии активизируются более рентабельные пути получения энергии, а именно гликолиз (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительное декарбоксилирование (аэробное окисление в цикле Кребса). Триметазидин препятствует истощению источников энергии (в частности, гликогена) в миокарде, накоплению свободных радикалов и недоокисленных продуктов обмена; уменьшает внутриклеточный ацидоз и содержание ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах.

независимо от наличия клиники и уровня липопротеидов низкой и очень

низкой плотности.    На сессии Американской ассоциации сердца 13 ноября 2001 г. доложены результаты исследования эффективности симвастатина – "Защита сердца" (Heart Protection Study – HPS). В HPS было включено 20 536 человек, срок наблюдения составил 5,5 лет. Уменьшение основных сосудистых событий (ИМ, ОНМК и процедур реваскуляризации сердца), в целом составило 24%. Симвастатин подтвердил репутацию безопасного и эффективного средства. Из более новых средств нужно отметить аторвастатин (торвакард, аторис) и розувастатин (крестор, мертенил).
Американская ассоциация сердца считает необходимым применение аспирина в небольших дозах (100-300 мг/сут) у всех больных ИБС.

% больных, однако у 25-40 % в течение 6 мес

возникает рестеноз. При рестенозе повторяют ЧКА, часто с успехом, риск не больше, чем при первом вмешательстве. ЧКА успешно проводят больным с общей коронарной окклюзией небольшой давности (3 мес).
Аортокоронарное шунтирование. Применяют при стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии; при непереносимости медикаментов или в случае тяжелой ИБС (поражение основного ствола левой коронарной артерии, поражение трех коронарных артерий с нарушением функции левого желудочка).

(спонтанная стенокардия),
учащение и повышение интенсивности приступов стенокардии (прогрессирующая

стенокардия),
повторные приступы стенокардии в первые дни ОИМ без повторного повышения активности кардиальных ферментов (ранняя постинфарктная стенокардия).
недавнее (менее 2 мес) начало стенокардии (впервые возникшая стенокардия).

Выявление и устранение провоцирующих факторов (АГ, аритмии, СН, острая инфекция).

3) Антикоагулянтная терапия: внутривенно гепарин 3-5 дней плюс аспирин 325 мг в день. 4) Исключить ИМ (по ЭКГ и кардиальным ферментам). 5) Усилить лечение пероральными нитратами, бета-блокаторами (урежение ЧСС до 50-60 уд/мин), антагонистами кальция. 6) При рефрактерной боли назначают внутривенно нитроглицерин 5 мкг/мин, дозу регулируют так, чтобы устранить боль, но сохранить систолическое АД > 100 мм рт. ст.
7) При рефрактерной нестабильной стенокардии показаны коронарография и, возможно, ЧКА или аортокоронарное шунтирование.

ангинальных симптомов, которую диагностируют с помощью холтеровского мониторирования или ЭКГ

с нагрузкой (ВЭМ или проба Мастера).
Врачебную тактику определяют с учетом показаний ЭКГ с нагрузкой, часто посредством сцинтиграфии с 201Тl, оценивают тяжесть ишемии миокарда. Больные с доказанной тяжелой «немой» ишемией - кандидаты на коронарографию. Однако не доказано, что «немая» ишемия без нарушений при пробе с нагрузкой требует хронической антиишемической терапии.

коронарного сосуда. Боль в грудной клетке подобна боли при приступе

стенокардии, но более интенсивна и длительна (10-15 мин), не полностью облегчается при отдыхе или приеме нитроглицерина, часто сопровождается тошнотой, потливостью, чувством страха. В 25 % случаев ОИМ протекает бессимптомно.

годы 20 века).
Типичная форма – ангинозная.
Атипичные формы:
астматическая (одышечная),
абдоминальная (боль вверху

живота, тошнота, рвота),
аритмическая (пароксизм аритмии),
церебральная (клиника ОНМК),
бессимптомная (ретроспективно по ЭКГ).

– 2-3 часа.
ЛДГ-5 – 6-8 часов.
Трансаминазы АЛТ и АСТ –

18-24 часа.

пуролаза, тенектеплаза, стрептокиназа (1-24 часа).
2. Устранение боли: а) морфина сульфат

2-4 мг внутривенно каждые 5-10 мин до купирования боли, при брадикардии - атропин 0,5 мг внутривенно или осторожное введение жидкости; б) нитроглицерин 0,3 мг под язык, если систолическое АД>100 мм рт. ст.; повышать дозу до 200 мкг/мин при мониторировании АД; в) нейролептанальгезия, наркоз закисью азота.
3. Кислород 2-4 л/мин с помощью назальной канюли (поддерживать насыщение О2>90 %).
4. Транквилизаторы (диазепам 5 мг внутрь 4 раза в день).
5. Щадящая диета и мягкие слабительные ( докузат натрия 100-200 мг в день).
6. Бета-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, ограничивают объем инфаркта и снижают летальность. За парентеральным назначением препаратов (метопролол 5 мг внутривенно каждые 5-10 мин, до общей дозы 15 мг), следует прием внутрь (метопролол 25-100 мг 2 раза в день).
7. Антикоагулянты и (или) антиагреганты. После проведения ТЛТ назначают гепарин и аспирин. Если тромболитики не применяются, назначают аспирин 80-325 мг ежедневно и низкую дозу гепарина (5000 ЕД подкожно каждые 12 ч). За полной дозой гепарина следуют пероральные антикоагулянты, рекомендуемые больным с тяжелой СН, признаками желудочкового тромба на ЭхоКГ или большой зоной дискинезии при переднем ИМ (варфарин, фенилин). Прием антикоагулянтов продолжают от 3 до 5 мес, затем их заменяют аспирином.

пищу принимать дробными небольшими дозами, так как после приема пищи

наблюдается увеличение сердечного выброса. При сердечной недостаточности следует ограничить потребление натрия. Больным, получающим диуретики, следует рекомендовать продукты с высоким содержанием калия (бананы, курага). Непривычное положение в постели в первые 3-5 дней болезни и действие наркотических анальгетиков приводят к запорам, поэтому следует рекомендовать потребление пищевых волокон (овощи, фрукты, отруби, растительное масло).
Принято считать, что при неQ-инфаркте миокарда больничный этап составляет 2,5 недели, при проникающем инфаркте миокарда он составляет 3,5 недели.
На 6-7 сутки больной должен сидеть, на 10 сутки - стоять, на 12-14 сутки - ходить. К 18 суткам больных можно переводить в отделение реабилитации.

дисфункцией левого желудочка после ИМ (ФВ менее 45%): эналаприл 2,5

мг 2 раза - пробная доза, затем медленно повышают до 5-10 мг внутрь 2 раза в день.
Бета-блокаторы (тимолол 10 мг 2 раза в день, метопролол 25-100 мг в день, бисопролол 2,5 мг в день) начинают в первые 7-14 дней после начала ОИМ при отсутствии противопоказаний (астма, СН, брадикардия). Многие авторы считают, что прием селективных БАБ должен быть продолжен в течение 1-3 лет после ИМ (конкор, бисогамма, нипертен, бидоп, акридилол, эгилок).
Аспирин (кардиомагнил, тромбоасс 80-325 мг в день, альтернатива – плагрил, клопидогрель) назначают для уменьшения риска рецидива ИМ, если нет противопоказаний (обострение язвенной болезни, аллергии).
Следует поощрять устранение факторов риска: прекращение курения, контроль АГ, диабета и липидограммы и нарастающую дозированную нагрузку.