Слайд 1Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы
Слайд 2Вопросы лекции
Жалобы и объективные методы исследования почек
Анализ мочи
Инструментальные методы исследования
Слайд 3Мезангиальный матрикс
Фенестрации в эндотелии
Просвет капилляра
Париетальный эпителий
Висцеральный эпителий
Отростки подоцитов
Эритроцит
Эндотелий
Основная мембрана
Отростки
подоцитов
Основная мембрана
Клетки мезангия
Пространство боуменовой капсулы
Пространство боуменовой капсулы
Схема почечного клубочка (в
норме)
Мезангий
Эритроциты
Проксимальный каналец
Капиллярная петля
Слайд 4Гломерулярный фильтр
Малые ножки
подоцитов
Щелевая
мембрана
Базальная
мембрана
Эндотелий
Слайд 5Жалобы
Боли
Отеки
Нарушения мочевыделения
___________________________________
Острые интенсивные односторонние боли в области поясницы – признак
инфаркта почки
Слайд 7Болевой синдром
Пиелонефрит, пиелит:
боли тупые, ноющие
по мере развития воспаления интенсивность
болей постепенно нарастает
локализуются в проекции почек
редко иррадиируют
Слайд 8Болевой синдром
Застойное полнокровие почки:
боли в пояснице неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные
и продолжительные
Слайд 9Почечная колика при мочекаменной болезни
острые приступообразные боли (начинаются внезапно, часто
после физической нагрузки, могут также внезапно закончиться)
интенсивные, “морфинные” боли
(больные беспокойны, не могут найти положение, которое облегчало бы их состояние)
обычно локализуются в пояснице или по ходу мочеточника, иррадиируют вниз в паховую область, в половые органы
Слайд 10Боли
При остром цистите боли локализуются внизу живота
При остром уретрите -
в области мочеиспускательного канала
Обычно эти боли сочетаются с неприятными болезненными
ощущениями при мочеиспускании
Слайд 11 У здорового человека 4-7 мочеиспусканий
в сутки
За сутки выделяется от
1000 до 2000 мл мочи
Объем одного мочеиспускания около 200 мл
Мочеотделение
Слайд 12Физиологическая при обильном питье жидкости
После приема мочегонных средств
При сахарном и
несахарном диабете
При низкой температуре окружающей среды
При эмоциональном стрессе (психогенная полиурия)
При
почечной недостаточности
Полиурия — более 2 л за сутки
Слайд 13 Внепочечная олигурия при:
ограничении жидкости
усиленном потоотделении
неукротимой рвоте,
профузном поносе
лихорадочных состояниях
отрицательных эмоциях
Олигурия - менее 1000 мл в сутки
Слайд 14Почечная олигурия при:
Гломерулонефрите
Уремии
Отравлении солями тяжелых металлов, высокоатомными спиртами, токсическими лекарственными
препаратами
Олигурия - менее 1000 мл в сутки
Слайд 15Анурия – менее 200 мл в сутки
Снижение клубочковой фильтрации
при
тяжелой форме острого гломерулонефрита
отравлении нефротоксическими ядами
переливании несовместимой крови
шоке, острой кровопотере
Слайд 16Ишурия
(нарушение опорожнения мочевого пузыря)
при стриктурах уретры
при парезе мочевого
пузыря различной этиологии
если пациент находится в бессознательном состоянии
Слайд 17Странгурия - болезненное мочеиспускание
Поллакиурия - учащенное (свыше 7 раз в
сутки) мочеиспускание
Никтурия - ночной диурез превышает дневной (при сердечной или
почечной недостаточности)
Слайд 18Жалобы
Лихорадка - заболевания почек, мочевыводящих путей, околопочечной клетчатки, вызванные
инфекцией
Стойкий длительный субфебрилитет - необходимо исключить туберкулез почек, или рак
почки
Слайд 19
Слабость, нарушение сна, снижение памяти, тошнота, рвота, кожный зуд и
др. (ХПН)
Головная боль, головокружение, боли в области сердца, нарушение зрения
(артериальная гипертензия)
Жалобы
Слайд 20Анамнез заболевания
Значение связи с
предшествующим заболеванием (ангиной, скарлатиной, острым ринофарингитом,
отитом)
переохлаждением
приемом в больших дозах анальгетиков, сульфаниламидных препаратов, лечением противоэпилептическими средствами,
препаратами золота
Слайд 21Профессиональные вредности (контакт - свинец, ртуть, бензол и др.)
Наследственный характер
заболевания (например, наследственных нефритов, генетического амилоидоза, тубулопатий)
Аллергические реакции (лекарственная,
пищевая, поствакцинальная)
У женщин необходимо уточнить особенности течения беременности
Анамнез жизни
Слайд 22Осмотр больного с патологией почек и МВП
Общий осмотр:
Нарушение сознания:
уремическая кома
почечная
эклампсия
Слайд 23Осмотр
Положение больных
Пассивное (при уремической коме)
Вынужденное - на больном боку,
с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой на стороне
поражения (при паранефрите)
При почечной колике больной постоянно меняет позу, стонет или кричит от боли
Слайд 24Осмотр больного с патологией почек и МВП
Общий осмотр:
Кожа - бледная,
сухая, холодная, следы расчесов (уремия)
Facies nephritica
Слайд 25Отеки
выражены утром
возникают в первую очередь там, где имеется много
подкожной жировой клетчатки, в частности на лице
тотальные отеки (анасарка) с
транссудацией жидкости в плевральную и брюшную полости
Осмотр больного с патологией почек и МВП
Слайд 26ОСМОТР.
Отеки — один из наиболее ранних и частых симптомов многих
заболеваний почек.
Лицо почечного больного (facies nephritica).
Заметна одутловатость лица, отечность
век, бледность кожи
Слайд 27 Механизмы образования почечных отеков
Снижение онкотического давления плазмы (ОДП)
в результате уменьшения общего количества белка крови, преимущественно альбуминов;
Повышение проницаемости
капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;
Слайд 28Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающую при ишемии
почек, точнее при снижении
пульсового давления в приносящей артериоле клубочков почек. Увеличение секреции альдостерона
ведет к увеличению реабсорбции натрия и воды;
Снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек
Слайд 29Осмотр больного с патологией почек и МВП
Механизм формирования отеков:
Снижение онкотического
давления (протеинурия)
Активация РААС (ишемия почек) – задержка натрия и воды
Снижение
клубочковой фильтрации
Слайд 30Осмотр больного с патологией почек и МВП
Осмотр области почек:
Покраснение кожи,
болезненность и флюктуация при ощупывании (паранефрит)
Выпячивание живота в области подреберья
(увеличение почки)
Выбухание над лобком (увеличение мочевого пузыря)
Слайд 31Пальпация почек
- В норме почки не пальпируются
- Расположены в забрюшинном пространстве
- Обладают подвижностью в пределах 2-3 см
Слайд 32Пустой мочевой пузырь не пальпируется
Переполненный мочевой пузырь удается пропальпировать в
надлобковой области в виде округлого, эластичного, образования
Пальпация мочевого пузыря
Слайд 33Пальпация
Передние почечные точки - непосредственно под реберными дугами у
переднего конца Х ребра
Задние почечные точки:
реберно-позвоночная (угол между позвоночником и
XII ребром)
реберно-поясничная (пересечение XII ребра и поясничной мышцы)
Слайд 34Пальпация
Верхняя мочеточниковая - в местах пересечения наружных краев прямых
мышц живота с пупочной линией
Нижняя мочеточниковая - в местах
пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с гребешковой линией
Слайд 37I момент пальпации: ладонь левой руки врача накладывают на поясничную
область так, чтобы указательный палец находился чуть ниже
XII ребра. Согнутые пальцы правой руки устанавливают под реберной дугой латеральнее наружного края прямых мышц живота.
II момент пальпации: во время вдоха
сдвигают правой рукой кожу вниз и создают кожную складку.
III момент пальпации: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота, а левой рукой стремятся приблизить кпереди область соответствующего фланка.
Слайд 38IV момент пальпации: во время глубокого вдоха, когда почка опускается
вниз, стремятся захватить почку между двумя руками, и если это
удается (обычно лишь при увеличении почки или ее опущении), соскальзывают правой пальпирующей рукой вниз. При этом удается составить представление о консистенции органа, характере поверхности почки и о ее болезненности.
Слайд 41Перкуссия
Метод поколачивания (Пастернацкого)
Ладонь левой руки кладут на поясницу, в
области XII ребра, ребром ладони правой руки наносят несильные, короткие,
отрывистые удары (пиелонефрит, паранефрит, мочекаменная болезнь)
Слайд 42Перкуссия почек. Выявление симптома поколачивания.
Слайд 43Перкуссия
Перкуссию мочевого пузыря проводят по срединной линии сверху вниз —
от пупка до лобка, обычно после опорожнения мочевого пузыря (в
норме тимпанический звук)
При переполнении мочевого пузыря, в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой (границу мочевого пузыря над лобком отмечают в сантиметрах)
Слайд 44Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков
Стетоскоп
устанавливают на 2-3 см выше пупка, отступя от срединной линии
живота тоже на 2-3 см
Выслушивают на фазе выдоха, при задержке дыхания, плотно прижав стетоскоп к брюшной стенке
Аускультация почечных артерий
спереди
Слайд 45Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя
Стетоскоп
устанавливают в поясничной области, непосредственно под XII ребром (систолический шум
- стеноз почечной артерии)
Аускультация почечных артерий
сзади
Слайд 46Методы исследования анализов мочи
Слайд 47Общий анализ мочи
Должен быть проведен тщательный туалет наружных половых органов,
посуда должна быть сухой и чистой
Цвет - в норме моча
прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет
При полиурии моча становится светло-желтой, а при олигурии — желто-коричневой
Слайд 48В норме - экскреция белка с мочой у взрослых составляет
30 мг/сут белка
Микроальбуминурия – увеличение экскреции альбумина
(30-300 мг/сут)
Протеинурия (выделение
белка с мочой)
До 1 г/сутки – умеренная
1 – 3 г/сутки - средняя
Более 3 г/сутки - массивная
Исследование мочи
Слайд 49
Маркер повреждения при диабете, гломерулярных болезнях и АГ
Предиктор сердечно-сосудистой смертности
Предиктор
прогрессирования почечной недостаточности
МАУ
Слайд 50Глюкозурия
- зависит от концентрации глюкозы в крови (гипергликемии)
почечный
порог глюкозы составляет 9,9 ммоль/л
Микрогематурия – до 100 в поле
зрения
Макрогематурия – более 100 в поле зрения
(в норме 0-1 в поле зрения)
Исследование мочи
Слайд 51Кетонурия - голодание и декомпенсированный сахарный диабет
Билирубинурия - при заболеваниях
печени и желчевыводящих путей - концентрация конъюгированного (прямого, растворимого) билирубина
в крови превышает пороговую величину 34 мкмоль/л
Исследование мочи
Слайд 52Лейкоциты – в норме 0-6 в п/зр
увеличение числа лейкоцитов свидетельствует
о воспалительном процессе в чашечно-лоханочной системе почек или мочевыводящих путях
сочетание
с небольшой протеинурией и бактериурией
Исследование мочи
Слайд 53Плоский эпителий - из уретры и небольшого участка в мочевом
пузыре у самого входа в уретру (единичные клетки в норме)
Переходный эпителий - мочевой пузырь, мочеточники и лоханки (единичные клетки в норме)
Клетки почечного эпителия (эпителия канальцев) - появляются при поражении паренхимы почки и характерны для острых и хронических гломерулонефритов, амилоидоза почек
Клетки эпителия
Слайд 54Цилиндры формируются в канальцах
Гиалиновые – острый и хронический гломерулонефрит,
амилоидоз (альбумины)
Зернистые - дистрофические процессы в канальцах – пиелонефрит, нефротический
синдром (почечный эпителий)
Восковидные – хр. заболевания почек (гиалиновые цилиндры, расположенные более плотно)
В норме обнаруживаются только гиалиновые цилиндры в количестве 1—2 в препарате
Цилиндры
Слайд 55Количественное определение форменных элементов в моче:
проба Нечипоренко – подсчитывают
количество форменных элементов в 1 мл мочи
эритроциты –
1 тыс.
лейкоциты - 2 тыс.
цилиндры - 20
Слайд 56Количественное определение форменных элементов в моче:
- проба Амбюрже - подсчет
клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 часа с
перечетом на минутный диурез
- проба Каковского-Аддиса – подсчет клеточных элементов проводят в моче, собранной за сутки
Слайд 57Бактериологическое исследование мочи – его проводят при инфекционных воспалительных заболеваниях
почек и мочевыводящих путей
Определение ряда параметров в моче, собранной за
сутки: суточный диурез, содержание белка, глюкозы
Слайд 58 Проба Зимницкого
(для оценки концентрационной и выделительной функций почек):
сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные
периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки)
анализ соотношения дневного (первые 4 порции) и ночного диуреза
Слайд 59В норме амплитуда колебаний между минимальной (1,004) и максимальной (1,032)
относительной плотностью
Если в течение суток относительная плотность монотонно держится
в пределах 1,010-1,011, то этот симптом (изостенурия) свидетельствует о нарушенной функции почек
Проба Зимницкого
Слайд 60В норме дневной диурез значительно преобладает над ночным, составляя 2/3-3/4
от общего количества суточной мочи
Выделение равного количества мочи в дневное
и ночное время или преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия)
Проба Зимницкого
Слайд 61Формула D.W. Coccroft и M.H. Gault для измерения СКФ
СКФ =
88х(140 – возраст) х вес в кг
72 х креатинин крови в мкмоль/л
Для женщин полученный результат умножить на 0,85
Слайд 62Проба Реберга
[креатинин
в моче ] х V мочи/мин
КФ =
[креатинин в плазме]
(КФ - Vмочи/мин) х 100
КР = КФ
Слайд 63Проба Реберга
КФ – 80-120 мл/мин
Канальцевая реабсорбция – 99%
Снижение КФ -
нефросклероз, воспаление, при сердечной недостаточности, шоке, дегидратации и гиповолемии
Снижение КР
– пиелонефрит, диуретики, интерстициальный нефрит
Повышение КР – гиповолемические состояния
Слайд 64Обзорная рентгенография
размеры и расположение почек
наличии теней конкрементов
врожденное отсутствие почки
Слайд 65тени почек
чашечно-лоханочная система и мочевыводящие пути
размеры и расположение почек
функциональная способность
Экскреторная
(внутривенная) урография
Слайд 66 Контрастное вещество вводят при цистоскопии и катетеризации мочеточника
Этот метод
позволяет оценить степень, тип, причины и протяженность обтурации мочеточника
Ретроградная пиелография
Слайд 67Этот метод позволяет визуализировать сосудистую систему почек путем введения рентгеноконтрастного
препарата через катетер в брюшную аорту
Ангиография
Слайд 68- размеры
расположение почек и их структуру
диагностика поликистозной болезни и опухолей
почек, нефролитиаза
Ультразвуковое исследование
Слайд 69гистологическая диагностика различных вариантов гломерулонефрита
гистологическая диагностика различных вариантов рака
Биопсия
почки
Слайд 70опухоли почек
сосудистые изменения (аневризмы, артериовенозные свищи, тромбоз)
околопочечные новообразования
характер кистозной жидкости
Магнитно-резонансная
томография (MPT)
Слайд 71характер и протяженность опухолевых процессов
степень распространения опухоли за пределы
почки
Компьютерная томография (КТ)
Слайд 72Больной Н., 35 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы –
периодическое изменение цвета мочи с красным оттенком, которое появилось после
сильного приступа болей в области поясницы справа с иррадиацией вниз
Клинический пример
Слайд 73Вызывал врача скорой помощи, после инъекции баралгина приступ купировался.
При осмотре
– общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Телосложение нормостенического типа.
Кожные покровы обычной
окраски. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Слайд 75 Область сердца не
изменена.
Верхушечный толчок определяется в
5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 94 уд. в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Симптом поколачивания справа положительный, слева отрицательный.
Слайд 76
Биохимический анализ крови: креатинин - 104 мкмоль/л, общий холестерин -
4,8 ммоль/л, триглицериды - 1,2 ммоль/л, ХС ЛВП - 0,8
ммоль/л, ХС ЛНП - 2,5 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, АЛТ - 17 Ед/л, ACT - 20 Ед/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л.
Общий анализ крови: без патологии.
Общий анализ мочи: белок – 0,066 г\л, эритроциты до 50 в поле зрения.
Слайд 77ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 67 уд/мин. Отклонение электрической
оси сердца влево.
Слайд 79
Микроальбуминурия (5—20 мг/100 мл или 30-300 мг/сут)
Отрицательная – менее
10 мкг/мл
Пограничная – 10-20 мкг/мл
Положительная – 20-200 мкг/мл
— маркер
ранних стадий поражения почек при сахарном диабете, АГ или атеросклерозе
Исследование мочи
![Проба Реберга [креатинин в моче ] х V мочи/минКФ =](/img/tmb/7/621218/7a18b12418fccbd4cfbacc28f84334bb-800x.jpg "Методы исследования при заболеваниях органов мочевыделительной системы Проба Реберга [креатинин в моче ] х V")
