Методы оплаты медицинской помощи в ЛПУ

здравоохранения и медицинского страхования ФУЭЗ Жилина Т.Н.

7.1 до 10,3%,
во Франции с 8.6 до 10,7%,
в

Германии с 8.5 до 10,4%
В Российской Федерации 5-5,5%.

- региональный

- местный
II.Страхование: - обязательное
- добровольное
III.Частные:- личные средства
- средства организаций.

и медицинской организацией по поводу возмещения затрат на оказание определенного

объема и качества медицинской помощи.

Методы оплаты медицинской помощи определяют порядок расчетов с поставщиками медицинских услуг.

Оплата медицинской помощи отражает принцип финансирования за конкретные результаты работы медицинских организаций, а не за их содержание.

медицинской помощи:

Метод возмещения расходов, при этом различают ретроспективную
(по фактическим

затратам) и предварительную (проспективную)
системы оплаты.

Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы
оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не
зависящие от числа обслуживаемых пациентов)

Уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского
учреждения, подлежащей оплате (методы оплаты в расчете на средний
(среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, посещение,
прикрепленный контингент и.т.д.)
4. По предмету оплаты – только за объемы или, в сочетании с системой
оплаты за результаты деятельности медицинских организаций.


Рекомендации Минздрасоцразвития

сохранение жизни, восстановление здоровья при острых заболеваниях
и достижения ремиссии

при хронических, обеспечение нормального
родоразрешения и воспитания здорового ребенка.

Медицинская услуга – отдельная востребованная завершенная
лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение,
справка, анализ, операция и др.), имеющая стоимостное выражение.

Качество медицинской помощи –содержание взаимодействия врача
и пациента, основанное на квалификации профессионала,
то есть его способности снижать риск прогрессирования,
имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового
патологического процесса, оптимальное использование ресурсов
медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его
взаимодействия с системой здравоохранения.

застрахованному гражданину с момента обращения до исхода лечения
заболевания на

всех этапах получения лечебно-профилактической и
диагностической помощи в медицинском учреждении

Под законченным случаем понимается:
в стационарных учреждениях - совокупный объем медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину по заболеванию за время пребывания в лечебных и реанимационных отделениях стационара в соответствии с МЭС, утвержденным в установленном порядке;

в амбулаторно-поликлинических учреждениях - совокупный объем
посещений, при обращении застрахованного гражданина за медицинской помощью для осуществления профилактических, лечебно-диагностических, консультационных и реабилитационных мероприятий в соответствии с МЭС, утвержденным в установленном порядке;

медицинской помощи
при данном виде патологии(нозологической форме)с учетом
современных представлений

о необходимых методах диагностики,
профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного
медицинского учреждения, механизм, обеспечивающий защиту
интересов потребителя медицинских услуг по объему гарантированной
медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного медицинского
страхования.


МЭС – норматив страховой стоимости (тариф) законченного случая лечения
пациента в больничном учреждении (стационаре), принятый для
взаиморасчетов в системе ОМС, МЭС рассчитаны на основе
соответствующих стандартов медицинской помощи.

способа и организации оплаты
медицинской помощи в системе ОМС граждан

в РФ» (утв. ФФОМС 18.10.1993)



Приказ ФФОМС № 72 от 12.10.1995 г. «О методических рекомендациях
по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи»



Письмо Минздравсоцразвития РФ от 29.06.2009 № 20-0/10/2-5067
«Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированной
на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной программы государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»

и ТПОМС
Поэтапное осуществление перехода на оплату медицинской помощи
по полному

тарифу из средств ОМС
Риски при переходе на полный тариф из средств ОМС
Дефицитность территориальных программ государственных гарантий
Рост дефицита ТПГГ обусловлен:
существенным (в1,7раза) ростом федерального норматива при
Ограниченных возможностях регионального и муниципальных бюджетов
по повышению расходов на ОМС;
дотационностью финансовой системы субъекта;
ежегодной инфляцией;
Нерегулярными и низкими платежами бюджетной системы на
неработающее население, что является основным фактором
недосбора средств.
По данным ФФОМС за 2009 год. В целом по РФ на 2010 год соотношение
Работающего и неработающего населения составляет 41,4 к 58,6 %.
Максимальное расхождение – 30 к 70 % - отмечено в Южном
федеральном округе.

по факту оказания помощи пациентам (ретроспективной).





предварительной (проспективной)

единицы объема деятельности МО:

за фактическое количество детальных услуг
(конкретных

лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг)



за фактическое количество посещений(общих или по отдельным
специальностям)





- за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи

прикрепившегося
в объеме собственной деятельности

амбулаторно-поликлинического звена;

- на основе подушевого норматива за каждого прикрепившегося в
объеме внебольничной помощи (за комплексную амбулаторно-поликлиническую
услугу);

- на основе подушевого норматива за каждого прикрепившегося в объеме
внебольничной помощи и части объема стационарной помощи
(частичное фондодержание)

- на основе подушевого норматива за каждого прикрепившегося в общем
объеме медицинской помощи, включая стационарную и скорую медицинскую
помощь ( полное фондодержание)

Фондодержание – это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического
звена за каждого прикрепившегося пациента, при котором в нормативе его
финансирования предусмотрена оплата не только собственной деятельности,
но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагн. центров,
стационаров ….)
Это - предварительный метод оплаты.

координирующей деятельности врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей

практики)

Сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи

4. Стимулирование профилактической направленности деятельности первичного звена

врачей общей практики)

число проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении или оплата по

средне профильному койко-дню)

- законченный случай стационарного лечения в разрезе отдельных специальностей или отдельных нозологических единиц, диагностических групп.



Данные единицы учета могут быть использованы при оплате за фактические и за плановые объемы стационарной помощи

лечения каждого госпитализированного пациента на основе детальной калькуляции по фактически оказанным

простым услугам. 2. Оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара. 3. Оплата по средней стоимости лечения одного больного, закончившего лечение в профильном отделении. 4. Оплата по клинико-статистической группе заболеваний. КСГ – группа заболеваний, объединенных по принципу равнозначности нозологий, степени тяжести заболеваний и их средней стоимости койко-дня и средней длительности лечения. По рекомендации Минздравсоцразвития от 29.06.2009г.

фактических объемов)

объемов)

доминирует метод оплаты посещений
- ее использует 88 % регионов

- 34% оплата законченного случая
- 23% отдельных услуг.
Подушевой норматив в 2006 году использовался в 13% регионов.

При оплате стационарной помощи наиболее распространен метод оплаты
законченных случаев – его используют 63% регионов,
47% оплата фактических койко-дней,
27% средняя стоимость лечения в профильном отделении,
7% оплата согласованных объемов.
Отмечается тенденция к росту распространенности
законченных случаев лечения.
В ходе реализации федерального пилотного проекта в 2006-2008 гг.
апробировались методы оплаты амбулаторной помощи на основе
фондодержания и стационарной помощи – по МЭСам.

Из аналитической справки ФОМС ,2009 год.

ресурсов – обеспечить ресурсосбережение;

Обеспечение соответствия объемов и структуры медицинской помощи

планам финансирования здравоохранения;(предсказуемость затрат)

Управлять объемом и структурой медицинской помощи

Способствовать профилактической направленности здравоохранения – повысить роль
первичной медицинской помощи;


Обеспечение доступности и качества помощи;

Свобода выбора для пациента;

системы здравоохранения? Приведите примеры.

2. Приведите пример удачного и неудачного сочетания

методов оплаты
стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.