Миелодиспластический синдром

качественных и функциональных изменений гемопоэза, в основе которых лежат генетические

изменения в стволовой клетке гемопоэза, хромосомных аномалий. Для него характерны:
Клональная природа заболевания
Нормо- или гиперклеточный костный мозг, при неэффективном гемопоэзе
Признаки дисплазии всех ростков кроветворения
Рефрактерная анемия
Гранулоцитопения
Тромбоцитопения
Частый переход в ОМЛ
Виды:
de novo
«наведённый» МДС :
химические канцерогенны (бензол)
проникающая радиация
цитотоксические медикаменты (хлорамбуцил)
ретровирусная инфекция
наследственные генетические поломки (синдром Дауна, трисомия 8, моносомия 7 и другие).

а не самостоятельное заболевание.
Заболеваемость МДС составляет 4,1 случая на

100000 населения.
Средний возраст больных превышает 65 лет.
Преобладают мужчины.
У детей МДС регистрируются крайне редко (0,53–4 случая на 1 000 000 детского населения в год). До 50 лет МДС практически не встречается, за исключением "индуциров анных" случаев.

многом неясными. На сегодняшний день каких-либо этиологических факторов, специфичных для

МДС не установлено. В ряде случаев развитию МДС предшествует химиотерапия.

Предрасполагающие факторы:
Вирусы
Ионизирующее излучение
Химические агенты

и более чем 80% случаев "наведенного“.

Некоторые виды дефектов:
Del(5q) – патология

мегакариоцитов
Del(17p) – патология нейтрофилов. При этом обнаруживаются маленькие вакуолизированные нейтрофилы с аномалиями псевдо Pelger-Huet.
Del(20q) – Изменения эритроидных клеток и мегакариоцитов.
А также дефекты 7 и 3 хромосомы.

До 75% клеток костного мозга при МДС обнаруживают СD 95 – маркер апоптоза.

Нарушается продукция ИЛ-3 и ИЛ-5

делеция части длинного плеча пятой хромосомы (5q-).
Данная аномалия чаще

выявляется у женщин (соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1:5).
Для больных с такой хромосомной поломкой характерны ярко выраженые морфологические аномалии мегакариоцитов (микромегакариоциты), тромбоцитоз периферической крови и достаточно благоприятное течение заболевания с низкой частотой трансформации в острый лейкоз

МДС качественные и количественные изменения клеток стромы костного мозга с

нарушением продукции цитокинов.

А также на начальном этапе дефект RAS-генов, FMS-протоонкогенов и р53

Иммунофенотипирование:
РА – не проводится
РАС – не проводится
РАИБ и РАИБтранс – бласты экспрессируют 1 или более миелоидных АГ – CD13, CD33, CD117

вероятность трансформации в острый лейкоз

Bartl R, Frisch B и Baumgart R, 1992).
Эритроидная линия:
эритроидная гиперплазия

мегалобластоидность
многоядерность
фрагментация ядер
межядерные мостики
вакуолизация цитоплазмы
PAS-позитивные нормобласты
кольцевые сидеробласты

Жоли.

фигуры
пикноз
гигантские тромбоциты

Моноцитарная линия:
моноциты с множественными вытянутыми лопастями цитоплазмы
афзурофильные гранулы в

цитоплазме
гемофагоцитоз
железосодержащие макрофаги

и гипергранулярность
Пельгеровская аномалия
базофилия цитоплазмы зрелых клеток
эозинофилы с кольцевыми ядрами

гемопоэтических клеток
Стромальные изменения:
экстравазация эритроцитов
разрывы синусоидов
расширение синусоидов со склерозом стенок
интростициальный и

парамегакариоцитарный фиброз
лимфоидные узелки
плазмацитоз
лимфоцитоз
увеличение тучных клеток
увеличение костного преобразования

обязательный признак. Для нее характерны гиперхромия и макроцитоз. Уровень снижения

гемоглобина может варьировать от умеренного до значительного. От степени и скорости нарастания анемии будет зависеть самочувствие больного.
У 10 % больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис. У 20 % больных данной группы инфекционные осложнения становятся причиной смерти. Причиной является – нейтропения.
Основные возбудители:
Escherichia coli
Pseudomonas pyocyanea
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus fecalis
ЦМВ и др.
Что связано и с дефектом Т-лимфоцитов.

15 % больных МДС. У половины из них кровотечение или

кровоизлияния становятся причиной смерти. Это обусловлено тромбоцитопенией.
В некоторых случаях МДС, как правило у больных рефрактерной анемией, может отмечаться тромбоцитоз, следствием чего становятся тромбозы и тромбофлебиты.
Гиперпластический синдром (в основном у больных ХММЛ):
Спленомегалия – 17%
Гепатомегалия – 13%
Лимфоаденопатия
Специфическое поражение кожи (лейкемиды)

ростков кроветворения(нормо-/гипер-клеточность).
Признаки дисплазии клеток
Признаки фиброза

Максимальную информативность имеет гистологическое исследование костного

мозга, получаемого методом трепанобиопсии. Гистологическое исследование позволяет обнаружить высоко специфичную для МДС морфологическую картину.

В качестве метода диагностики может быть использовано цитогенетическое исследование кариотипа гемопоэтических клеток.

вариант острого лейкоза.
Метастазы рака в костный мозг.
Идиопатический миелофиброз.
В19-парвовирус инфекция.
СКВ.
Сепсис.

на общих принципах:
Антибактериальная терапия.
Трансфузия эритроцитарной массы (под прикрытием Десферала).
Трансфузии тромбоцитарной

массы (при наличии глубокой тромбоцитопении и/или тяжелых проявлений геморрагического диатеза).
Применение глюкокортикоидов, андрогенов, анаболических препаратов иногда имеет положительный эффект, но длительность выживания больных не возрастает. Кроме того, доказано, что при лечении препаратами этих групп увеличивается частота трансформации в острый лейкоз.
Наличие при МДС двух-трехростковой цитопении послужило основанием для применения комбинаций ростовых факторов: зритропоэтина (ЭПО), колониестимулирующих факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ). Наиболее эффективным сочетанное использование ЭПО и КСФ оказалось при РАКС-варианте МДС, был получен положительный ответ у 52% больных.

(РАС) является самой доброкачественной формой МДС. Зависимость от гемотрансфузий у

больных РАС невысока. В другой терапии они, как правило, не нуждаются и длительно сохраняют высокое качество жизни.

В последние годы доказано благоприятное действие при РА и РАКС иммуномодулирующего препарата Циклоспорина А, подавляющего функцию естественных киллеров и Т-супрессоров. Так у больных с РА и РАКС был получен положительный эффект от полной ремиссии до исчезновения потребности в гемотрансфузиях у 67% больных при применении Циклоспорина А в дозе 5 мг/кг в сутки перорально в течение 6-12 месяцев.

метод, позволяющий расчитывать на излечение.
При отсутствии донора, больным РАИБ

и РАИБтранс показана химиотерапия. Лечение цитостатиками начинают у больных с количеством бластов в костном мозге свыше 10%. Для лечения РАИБ и РАИБТ у лиц моложе 50 лет применяется программа FLAG ( ) - 1 курс, при достижении ремиссии аутоТКМ или ПСК, или аллогенная ТКМ, у лиц старше 50 лет наиболее часто применяются малые дозы цитозара 10 мг/м2 ( до 20 мг) 2 раза в день подкожно 14 дней каждого месяца. Или алкеран 2 мг/сутки до суммарной дозы 100-150 мг. Для лечения РАТБТ также применяется химиотерапия по программам, использующимсяв терапии острых лейкозов (7+3, RACOP)

симптоматической терапии. При увеличении количества бластов возникают показания к цитостатической

терапии. Базисным препаратом для проведения химиотерапии у больных ХММЛ является этопозид. ). Для лечения ХММЛ наиболее эффективна гидроксимочевина (Гидреа), оказывающая положительное действие у 60% больных

При развитии острого лейкоза у больных любой формой МДС как правило проводится полихимиотерапия принятая для данного варианта острого лейкоза. Следует отметить, что острый лейкоз, развившийся из предшествующего МДС, плохо поддается терапии. Ремиссию удается получить редко и она не продолжительна.

больных РАИБ и РАИБтранс.

Длительность выживания больных РА и РАС составляет

в среднем 3 - 4 года (до 6-7лет). При адекватной трансфузионной терапии больные достаточно длительный период времени сохраняют хорошее качество жизни и могут быть трудоспособны.
Прогноз у больных ХММЛ несколько хуже, а у больных РАИБ и РАИБтранс плохой. Длительность выживания больных при трансформации любой из нозологических форм МДС в острый лейкоз ограничивается 4 - 6 месяцами.
Прогностически неблагоприятным является также сравнительно молодой возраст больных (до 60 лет) и вторичный характер МДС (после радиационных, химических и лекарственных воздействий).

2.5

неродственной трансплантации КМ.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Кровоточивость дёсен
Слабость
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Изменения в анализах

крови в виде анемии снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов впервые выявлены в 2000 году, когда ребёнок переносил двусторонний гнойный лимфаденит (фелиноз); исключалась туберкулёзная этиология лимфаденита (медсестра на отделении переносила открытую форму TBC) и онкология.
С августа 2001 года – затяжное рецидивирующее течение двухсторонней пневмонии. В течение года – лёгкое появление «синяков».
В янв-февр 2002 года по поводу изменений в анализе крови (анемия, тромбоцитопения и лейкопения), проходила обследование в отделении общей гематологии ДГБ №1
После перенесённой ОРВИ (пневмония???), по поводу которой получала амбулаторно терапию амоксиклавом, в анализе крови от 14.03.05 отмечено снижение Hb до 96 г/л, тромбоцитов до 20*10 в 9, появление единичных бластов, в связв с чем ребёнок срочно госитализирован на отделение химиотерапии лейкозов ДГБ №1
В августе-сентябре – ездила в санаторий

№1 (от 2002г) в гемограммах:
Клинический анализ крови: Hb=106-99-117 г/л, Тр=126-190

* 10 в9 г/л, L=2,6-4,4 на 10 в 9/л, абс. количество гранулоцитов=660-1118
Миелограмма: (08.01.02) Ядерность=120 на 10 в 9, меги = 150, бласты=0. КМ нормоклеточный. Миелоидный росток сохранён, эр. росток расширен, представлен нормобластическим типом кроветворения и единичными мегалобластоидными элементами. Мегакариоцитарный росток раздражён, представлен мезо- и микромегакариоцитами. Ядра их гипо- и гипер-сегментированы. Выраженная вакуолизация цитоплазмы мегакариоцитов.
Цитохимическая реакция на сидеробласты и сидероциты: 11% кольцевых сидеробластов, 35% сидероцитов.
Р-ция Кумбса – отр

митозы единичные
Трепанбиопсия: (11.01.02) Соотношение жирового и активного вещества КМ соответствует

нижней границе нормы. Имеются диспластические изменения клеток мегакариоцитарного ростка. Представлены все ростки, фиброза нет. Встречаются единичные тучные клетки. Количество сидеробластов, в т. ч. Кольцевидных, не увеличено.
На основании результатов обследования установлен диагноз: Гемопоэтическая дисплазия (рефрактерная анемия).
Повторная плановая госпитализация на 45 отделение ДГБ №1 – в сентябре 2004
В гемограмме: Hb=121-124 г/л, Тр=80-180*10 в 9, L=4.1-5.2
Исследование КМ не проводилось.

геморрагического синдрома в виде немногочисленных экхимозов и мелких геморрагий на

теле, конечностях и лице.
Анализ крови (15.03.05) Er=3.5*10 в9/л, Hb=112 г/л, Tr=60*10в9/л, L=8.6*10в9/л, бласты=4%, промц=2%, метамиело=2, пал=2, сегм=28, мон=18, лимф=36, СОЭ=35мм/ч
Гемограмма в динамике: Hb=110-104-95-106 г/л, Ret=45-46 промилле, тромбоциты=30-40-50-60, лейкоциты=5.0-2.6-4.0-2.7-2.9-3.2, бласты=4-2-3-4-2%
Цитохимическая реакция на сидеробласты и сидероциты отрицательная.
Цитогенетика: Анализ 20 метафаз – нормодиплоидия, 46 хх
КОС КМ от 21.03.05: тип роста лейкемический (КОС-12,КЛОС-197 на 1.5*10в9/л)

10в9/л. КМ всех пунктатов с нормальным содержанием клеточных элементов. Миелоидный

росток сохранён, количество бластов не увеличено, в клетках резко выражена скудость специфической зернистости, умеренно выражен, умеренно выражен гигантизм ядер и разряженности хроматина в клетках миелоидного ряда. Эритроидный росток умеренно расширен, представлен нормобластическим типом кроветворения, встречаются единичные митозы и двуядерные нормоциты. Мегакариоцитарный росток богат, резко выражены диспластические изменения: мегакариоциты в микрогенерациях, с множественными разделёнными ядрами и одиночными лобулярными ядрами, цитоплазма с резко выраженной скудостью зернистости, много базофильных мегакариоцитов, почти все деятельные, отделяют по 3-5 тромбоцита в макрогенерациях со скудностью грануломера, «голубые пластинки». Обращает внимание наличие довольно большого количества пигментофагов, единичных гистиоцитов.

Среди клеток гранулоцитарного ряда преимущественно определяются зрелые и переходные формы.

Встречается значительное количество гипосегментированных лейкоцидов. Выявляется большое количество диспластичных (гиполобулярных) мегакариоцитов. В цитологических препаратах отмечается нарушение отделения тромбоцитов от мегакариоцитов. Среди клеток эритроидного ряда встречаются двуядерные формы.
Закл-е: Имеется картина гемопоэтической дисплазии, с наиболее выраженными патологическими изменениями в клетках мегакариоцитарного ряда.
По совокупности клинико-лабораторных данных установлен диагноз: МДС. Трактовка определённого варианта МДС на сегодняшний день представляется сложной, однако, учитывая наличие в периферической крови постоянного относительного моноцитоза, а также абсолютного моноцитоза в нескольких гемограммах, нельзя исклюить ХММЛ. Данных за увеличение количества бластов в КМ и трансформацию МДС в острую лейкемию не получено. По характеру патологии проведению специфической химиотерапии не подлежит.

изображения в условиях высокого разрешения и построением реформации изображения (MPR,

VRT) свежих очагов и инфильтратов в лёгочной ткани не выявлено.
Ход и проходимость трахеи, главных, долевых бронхов не нарушены, жидкости в плевральных полостях нет.
ВГЛУ не увеличены, костных деструктивных изменений в зоне сканирования не выявлено.
Закл-е: Данных за наличие патологических изменений органов грудной клетки не получено.
ЭКГ от 24.11.05 Синусовая аритмия. Неполная блокада ПНПГ

признаками дисэритропоэза (единичные мегалобластоидные элементы, асинхронность в созревании с ранней

гемоглобинизацией). Анизоцитоз ядер, 2х ядерные клетки
Миелоидный росток с выраженными диспластическими изменениями (дисгранулопоэз, асинхронность в созревании. Задержки на ст. МЦ до21%
Бласты довольно мономорфны (макрогенерация с выраженной базофилией цитоплазмы, наличие умерен азурофильной зернистости). Ядра округлые 1-2 или несколько ядрышек. Цитоплазмы и ядер у некоторых элементов

дуги, Структура диффузно-неоднородна.
Воротная вена 1.1 см, селезёночная вена 0.6 см,

в воротах – 0,8 см, холедох 0.3 см.
Селезёнка 12,5*5,5, край закруглён, структура умеренно структурно неоднородная. ЖП 6.5*2.3 см, конкрементов нет.
ПЖ нормальных размеров, однородная, контуры ровные.
Эхогенность равна печени.
Обе почки обычных размеров, контуры ровные, ЧЛС не расширена.
Закл-е: Диффузные изменения паренхимы печени, селезёнки, незначительная спленомегалия. Увеличенные забрюшинные ЛУ не выявлены.

А(II).