Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Кафедра факультетской терапии

доцент
Матвеев Виталий Владимирович

неуклонным накоплением длительно живущих неопластических лимфоцитов (преимущественно В-клеток) в периферической

крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, а в последующем – и в других органах и тканях (сердце, легкие почки, желудок, кишечник и др.).

65 лет.
Мужчины болеют чаще женщин в 2 раза, при этом

болезнь нередко носит наследственный характер.
Возникновение хронического лимфолейкоза в молодом возрасте является одним из признаков плохого прогноза.

трисомии 12 хромосомы или к структурным нарушениям 6, 11, 13

или 14 хромосом. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых мутаций и соответственно новых биологических свойств - субклонов. Клинически это проявляется в появлении симптомов интоксикации, трансформации хронического лимфолейкоза в злокачественную и агрессивную лимфоидную опухоль, что однако наблюдается крайне редко - в 3% случаев.
Болезнь иногда сопровождается появлением моноклонального IgM или IgG.

(по А. И. Воробьёву, 2003г):
Доброкачественная;
Прогрессирующая (классическая);
Опухолевая;
Селезёночная (спленомегалическая);
Абдоминальная;
Костномозговая;
Пролимфоцитарная;

самым ранним проявлением заболевания;
Лимфоаденопатия с увеличением шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов,

а при абдоминальной форме увеличение лимфоузлов в брюшной полости;
Спленомегалия;
Синдром гемолитической анемии;
Геморрагический синдром;
Аллергические реакции немедленного типа на укусы насекомых;
Инфекционные осложнения и др.

либо незначительно увеличены, эластической консистенции. При этом их размеры с

годами не меняются.
В анализах крови наблюдается очень медленное, заметное лишь на протяжении 2—3 лет нарастание лейкоцитоза.
В костном мозге выявляется очаговый тип роста опухоли.

обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфатические узлы, затем - подмышечные,

консистенция становится тестоватой, но пальпация их безболезненная. Постепенно увеличиваются размеры селезенки, которая становится плотноватой консистенции. Общее самочувствие больного может оставаться удовлетворительным.
Трепанобиопсия показывает диффузный или диффузно-интерстициальный рост опухоли в костном мозге.

видимые при осмотре. Первыми увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы,

а лейкоцитоз постепенно увеличивается в течение нескольких недель или месяцев до 30 – 50*109/л.

В трепанате диффузный рост опухоли.

Поражаются преимущественно лимфатические узлы брюшной полости в течение нескольких лет,

реже месяцев.
Значительно увеличенные лимфоузлы занимают большой объём брюшной полости, при этом у больного возникает ощущения тяжести, ноющих болей в брюшной полости с появлением метеоризма, запоров и инвалидизиции больного.
Лимфатические узлы в виде больших конгломератов, напоминают лимфосаркому или опухоль брюшной полости, с которыми проводится дифференциальная диагностика. У части больных развивается спленомегалия.
Лейкоцитоз постепенно увеличивается до 30 – 50*109/л. В трепанате — диффузная пролиферация.

стенку у худых больных. Периферические и абдоминальные лимфатические узлы могут

оставаться нормальными или незначительно увеличенными.
Селезёночную форму хронического лимфолейкоза дифференцируют с лимфосаркомой и лимфомой из клеток маргинальной зоны селезёнки.

моноклональная секреция Ig, обычно IgM.
В анализах крови абсолютный лимфоцитоз,

с преобладанием пролимфоцитов.
Дифференциальный диагноз проводится с Т-клеточной формой хронического пролимфоцитарного лейкоза.

узлы и селезёнка могут быть не увеличены. Встречается очень редко.

В трепанате выявляется диффузные разрастания зрелых лимфоцитов с гомогенным ядерным хроматином, полностью или почти полностью вытесняющих нормальный костный мозг.

Курсовая полихимиотерапия по программе VAMP позволяет добиваться ремиссии.

селезёнке, печени, коже и других органах.

Появление в костном мозге

и крови бластных клеток с чертами атипизма и полиморфизма.

Отсутствие эффекта от монотерапии, а интенсивная полихимиотерапия сопровождается, как правило, лишь частичным и непродолжительным уменьшением массы опухоли.

лимфоцитов может превышать 5 * 109/л, достигая 600 * 109/л.

Характерный признак — тени Боткина—Гумпрехта представляющие полуразрушенные ядра лимфоцитов;
Нормоцитарная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.

антигены опухолевых клеток CD5 и CD23.
В биохимическом анализе крови выявляются

признаки гемолиза: непрямая гипербилирубинемия, увеличение уровня ЛДГ; снижение содержания всех классов Ig.
В некоторых случаях определяется секреция моноклонального иммуноглобулина, чаще IgM, а в моче белок Бенс-Джонса.

Лабораторно-инструментальная диагностика

метаплазии костного мозга, при аутоиммунном гемолизе — расширение красного ростка.
Цитогенетический

анализ опухолевых клеток выявляет одну из указанных аномалий: трисомия 12, делеция 11q, 13q, 14q, 6q, 16р.
При аутоиммунном гемолизе — положительная проба Кумбса, появляются антиэритроцитарных IgG на эритроцитах, а при аутоиммунной тромбоцитопении - антитромбоцитарные антитела.

Лабораторно-инструментальная диагностика

превышающем 20-30*109/л, лечение не проводят, показано только наблюдение, с осмотром

и проведением анализа крови 1 раз в 3-6 месяцев.

Тактика «ждать и наблюдать» («wait and watch») больного хроническим лимфолейкозом может быть длительной.

и простуд;
запрещается контакт с профессиональными вредностями, особенно бензолом и его

гомологами, хлор- и фторсодержащими веществами, вибрацией и др.;
запрещаются инсоляции;
противопоказаны физиотерапевтические процедуры, массаж и др.

гепатоспленомегалии,
учащение и тяжелое течение инфекционных осложнений,
трансформация в злокачественную

лимфоидную опухоль.

и пролимфоцитарной формах. Хлорамбуцил применяется внутрь по 5-10 мг 1-3

раза в неделю, а циклофосфамид - по 200-400 мг ежедневно, при этом курсовая доза составляет 8-12 г. Перерыв между курсами равен 2 - 4 нед.
Аналог пурина: флударабин является эффективным препаратом у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами хронического лимфолейкоза. Применяют при отсутствии эффекта от лечения хлорамбуцилом. Флударабин назначают в дозе 25 мг/м2 в/в в течение 30 мин. Курс лечения составляет 5 дней, а число курсов может быть от 6 до 10.
Глюкокортикоиды: преднизолон внутрь в дозе 60—90 мг/сут. В качестве монотерапии показан только при тяжёлых аутоиммунных осложнениях, поскольку может усилить имеющийся иммунодефицит и стать причиной фатальных септических осложнений.

Лечение ХЛЛ

по программе СОР включает циклофосфамид (750 мг/м2 в/в в 1

день), винкристин (1,4 мг/м2 в/в в 1 день), преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь в течение 5 дней.
Комбинация препаратов по программе CVP состоит из винбластина 10 мг/м2 вместо винкристина.
Схема лечения CHOP представляет собой программу COP + доксорубицин 50 мг/м2 и применяют в случаях злокачественного течения опухоли, но с небольшим эффектом.
Терапевтические моноклональные антитела: rituximab (мабтера), campath 1 вводятся в представленные полихимиотерапевтические схемы в качестве новых и обнадеживающих средств лечения.

Лечение ХЛЛ

Высокодозную терапию с последующей аутологичной или аллогенной трансплантацией стволовых клеток

крови или костного мозга можно проводить у больных моложе 50—60 лет с факторами плохого прогноза и при отсутствии тяжелой патологии внутренних органов.
Спленэктомия остается один из основных методов купирования панцитопении и показана при аутоиммунных осложнениях. Кроме того она выполняется иногда при селезёночной форме заболевания.
Сопроводительная терапия проводится в соответствии с общепринятыми принципами лечения острых лейкозов (профилактика и лечение инфекционных осложнений, заместительная терапия при анемии и тромбоцитопении).

Лечение ХЛЛ