НАО Медицинский Университет Астана Кафедра Общей врачебной практики с курсом

медицины»
Тема: Прием пациентов по поводу хронического кардиологического заболевания

Выполнила: Мурат.Д.М
626-ОВП
Проверила: Аширматова. И.Б

Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 сентября 2007 года №

579
О мерах совершенствования профилактики болезней системы кровообращения

 

Утверждена
приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 27 сентября 2007 года № 579

и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы и

в целях совершенствования методов профилактического медицинского осмотра и диспансеризации больных с болезнями системы кровообращения, ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить прилагаемую Инструкцию по профилактическому осмотру и диспансеризации больных с основными болезнями системы кровообращения (далее — Инструкция).
Руководителям департаментов (управлений) здравоохранения областей, городов Астаны, Алматы (по согласованию) обеспечить:
1) внедрение Инструкции в организациях здравоохранения;
2) организацию и проведение профилактических медицинских осмотров населения с целью выявления, диспансеризации и динамического наблюдения больных с болезнями системы кровообращения и факторами риска ее возникновения в соответствии с Инструкцией.
Руководителям высших и средних медицинских организаций образования, РГКП «Алматинский институт усовершенствования врачей» (А. Дуйсекеев) предусмотреть в учебных планах подготовки и переподготовки медицинского персонала вопросы проведения профилактического осмотра и диспансеризации больных с болезнями системы кровообращения.
Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Омарова К.Т.
Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

кровообращения

Этапы организации лечебно-профилактической помощи пациентам, имеющим риск и патологию сердечно-сосудистой

системы

, а также поддержание его стабильного нормального уровня. Обязательным условием является вовлечение пациентов в программы укрепления здоровья (школы здоровья).
Диспансерное наблюдение является неотъемлемым этапом оказания медицинской помощи лицам из групп риска и страдающим БСК.

Организация лечебно-профилактической помощи включают следующие этапы:
Выявление больных с БСК и лиц, имеющих риск их развития: активное (профилактический осмотр, скрининг) и пассивное (обращение за медицинской помощью на основании жалоб, возникновения осложнений).
Диагностические обследования и формирование групп риска с учетом стадий, сопутствующих заболеваний и т.д. Регистрация больных и групп риска по развитию ССЗ, взятие их на диспансерный учет. С помощью скрининга выявляются пациенты с БСК, проводится оценка индивидуального риска по поведенческим факторам, вовлечению в патологический процесс органов мишеней. Одновременно определяется тактика лечения.
Немедикаментозное и медикаментозное лечение, оздоровление больных АГ и ИБС. Конечной целью лечения АГ и ИБС является снижение риска развития осложнений и связанных с ним заболеваемости и смертности. Терапия больных АГ должно быть направлена на снижение уровня АД в темпах, переносимых больным, а также поддержание его стабильного нормального уровня. Обязательным условием является вовлечение пациентов в программы укрепления здоровья (школы здоровья).
Диспансерное наблюдение является неотъемлемым этапом оказания медицинской помощи лицам из групп риска и страдающим БСК.

врачебными бригадами в отдаленные районы, предприятия и организации.
Особенностью проведения профилактических

осмотров путем скрининг-обследований является осмотр населения мужского и женского пола, городского и сельского населения в возрасте 18, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 лет.

имеются факторы риска развития БСК; 2) АД равно или выше 140/90

мм рт. ст., зарегистрированное не менее трех раз при измерениях в течение 60 дней; 3) наблюдается боль за грудиной или в левой половине грудной клетки или чувство давления при физической нагрузке и проходящие при остановке, замедлении шага, после приема нитроглицерина через 5-7 минут; 4) наблюдаются следующие симптомы нарушения ритма сердца: возникновение приступов сердцебиения и перебоев, эпизодов кратковременного головокружения, обмороков, появление чувства «замирания» с последующимприступом сердцебиения, а также стойкого урежения пульса

и заполнение Статистической карты амбулаторного пациента, форма 025-08/у. Измерение АД

с соблюдением соответствующих условий, При положительном ответе на пункты 17, 18, 19, 20 формы 025-08/у, а также при уровне САД 140 мм рт.ст. и более или ДАД 90 мм рт.ст. и более, обследуемый направляется на врачебный осмотр и лабораторное дообследование. Лица с документированным диагнозом, прошедшие диспансерный осмотр менее 6 месяцев назад, не направляются на этапы диагностики, а направляются на динамическое наблюдение и учет. При этом последние показатели лабораторных и инструментальных исследований переносятся из диспансерной карты в форму 025-08/у.
Например, пациент К., 55 лет, находится на диспансерном учете по поводу ИБС, стенокардия напряжения. Последнее клинико-лабораторное исследование в соответствии со схемой диспансеризации больных ИБС прошел 3 месяца назад. Результаты ЭКГ, показатели холестерина, триглицеридов, глюкозы заносятся в соответствующие графы формы 025-08/у.

биохимические исследования: измерения уровня холестерина, триглицеридов. Измерение сахара крови проводится

у пациентов 35 лет и старше. Кроме скрининг-обследования, врачом общей практики или медсестрой измеряется АД у каждого пациента, впервые в этом году обратившегося к врачу, независимо от причины его посещения.

курения.
Лекции и беседы о вреде курения с пациентом и членами

его семьи.
Медикаментозная терапия. Никотинзаместительные препараты являются базовыми в медикаментозной терапии табачной зависимости. Симптоматическое лечение назначается с учетом проявления синдрома отмены (например: при наличии раздражительности — успокаивающие препараты, при кашле — отхаркивающие и т.д.). Также показано назначение комплексных витаминных препаратов, биостимуляторов.
Психотерапевтическая поддержка, включая аутогенные тренировки с использованием методик самовнушения.
Рекомендации дыхательных упражнений — стимулирующих, успокаивающих и других в зависимости от типа курения.
Исключение жирной, жареной, соленой, горькой пищи с увеличением количества балластов, жидкости (дезинтоксикация).
Рекомендации увеличения физической активности и применения водных процедур с учетом состояния здоровья пациента.
Групповые занятия по отказу от курения в Школе здоровья.
 

желательный уровень: менее 5,2 ммоль/л;
— умеренно повышенный уровень: 5,2-6,4 ммоль/л;
—

сильно повышенный уровень: выше 6,5 ммоль/л.
Группы риска по гиперхолестеринемии:
Возраст старше 40 лет с двумя и более факторами риска: курением, высоким АД, ожирением, диабетом, низкой физической активностью.
Наличие в анамнезе преждевременной смерти членов семьи в возрасте до 50 лет от ИБС или ИМ.
Семейная гилерхолестеринемия (> 7,8 ммоль/л).
Наличие ксантоматом.
Вмешательства для снижения уровня холестерина
Для снижения уровня холестерина в крови у пациентов без симптомов заболевания, если у них случайно обнаружен уровень общего холестерина натощак выше 5,2 ммоль/л или холестерин ЛПНП выше 2,2 ммоль/л, в качестве первых шагов рекомендуется двухэтапная диета с низким содержанием жира в пище.
Первый этап заключается в снижении потребления жира до 30% общей калорийности пищи, снижении потребления холестерина до 300 мг и менее в день. Если снижение холестерина не достигнуто, через три месяца должен быть принят второй этап: дальнейшее ограничение потребления насыщенных жиров до 7% калорийности и пищевого холестерина до 200 мг в день (Приложение 1).
При уровне общего холестерина выше 7,8 ммоль/л и отсутствии адекватной реакции на диетологическое вмешательство в течение 3-6 месяцев показано исследование полного профиля липидов крови и медикаментозное лечение по снижению уровня холестерина.
Консультации по снижению факторов риска: курение, высокое АД, ожирение, диабет, низкая физическая активность.
 
 
Избыточная масса тела
 
Индекс Кетле (индекс массы тела) более 25,0 кг/м2 является показателем ИМТ (за исключением беременных, кормящих и спортсменов с сильно развитой мускулатурой).Индекс Кетле = вес в кг / (рост в м)2
 

Гиперхолестеринемия
 
Согласно Канадской конференции по холестерину (1988), различают следующие уровни холестерина:
— желательный уровень: менее 5,2 ммоль/л;
— умеренно повышенный уровень: 5,2-6,4 ммоль/л;
— сильно повышенный уровень: выше 6,5 ммоль/л.
Группы риска по гиперхолестеринемии:
Возраст старше 40 лет с двумя и более факторами риска: курением, высоким АД, ожирением, диабетом, низкой физической активностью.
Наличие в анамнезе преждевременной смерти членов семьи в возрасте до 50 лет от ИБС или ИМ.
Семейная гилерхолестеринемия (> 7,8 ммоль/л).
Наличие ксантоматом.
Вмешательства для снижения уровня холестерина
Для снижения уровня холестерина в крови у пациентов без симптомов заболевания, если у них случайно обнаружен уровень общего холестерина натощак выше 5,2 ммоль/л или холестерин ЛПНП выше 2,2 ммоль/л, в качестве первых шагов рекомендуется двухэтапная диета с низким содержанием жира в пище.
Первый этап заключается в снижении потребления жира до 30% общей калорийности пищи, снижении потребления холестерина до 300 мг и менее в день. Если снижение холестерина не достигнуто, через три месяца должен быть принят второй этап: дальнейшее ограничение потребления насыщенных жиров до 7% калорийности и пищевого холестерина до 200 мг в день
При уровне общего холестерина выше 7,8 ммоль/л и отсутствии адекватной реакции на диетологическое вмешательство в течение 3-6 месяцев показано исследование полного профиля липидов крови и медикаментозное лечение по снижению уровня холестерина.
Консультации по снижению факторов риска: курение, высокое АД, ожирение, диабет, низкая физическая активность.
 
 

ВОЗ:
 

предупредить или замедлить развитие органных поражений, которые, в свою очередь,

в значительной степени определяют прогноз развития заболевания. Динамическое наблюдение за больными с АГ, подлежащими диспансеризации у кардиолога, участкового терапевта, ВОП проводится по следующей схеме в соответствии с нозологической формой по коду МКБ-10.

 при повышенном АД сократить потребление соли и алкоголя.
Поддержание целевых уровней АД менее 140/90 мм рт.ст., при сахарном диабете и хронических заболеваниях почек — менее 130/80 мм рт.ст. При необходимости добавить гипотензивные препараты.
Повышение физической активности. Рекомендуются упражнения типа ходьбы, плавания или езды на велосипеде по 20-30 мин не менее 5 раз в неделю.
Снижение массы тела до индекса Кетле 18,5-24,9 кг/м2.
Медикаментозная профилактика тромбозов.
Вакцинация против вируса гриппа показана всем больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Диспансерные осмотры.
Обучение больных в Школах здоровья, Коронарных клубах.
Формирование благоприятного психологического окружения.
Рекомендации по трудовой деятельности

и отдельные препараты, используемые для оказания медицинской помощи при АГ
 
Название

групп препаратов
Диуретики
β — адреноблокаторы
Антогонисты кальция
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)
α — адреноблокаторы
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Препараты центрального действия (агонисты центральных α2 — адренорецепторов и агонисты имидазолиновых рецепторов)

Группы и отдельные препараты, используемые для оказания медицинской помощи при ИБС
 

Антиишемическая терапия: β-блокаторы назначают для регулярного приема (для перенесших ИМ (уровень А), в остальных случаях — (уровень В), титровать дозу препаратов под контролем ЧСС, АД, ЭКГ. При необходимости можно добавить длительно действующий блокатор кальциевых каналов из группы дигидропиридинов или длительно действующий нитрат. Нитраты при СН I-IIФК назначают прерывисто в лекарственных формах короткого действия для купирования приступов стенокардии или за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, при СН IIIФК нитраты пролонгированного действия с безнитратным промежутком в течение суток 5-6 часов, при СН IVФК необходимо назначение нитратов с целью обеспечения круглосуточного эффекта. При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция. Доза подбирается индивидуально.
Антиагрегантная терапия предполагает назначение всем больным аспирина (уровень А), при наличии противопоказаний назначается клопидогрель (уровень В). ИАПФ показаны больным при наличии ХСН и сахарным диабетом (уровень А), при наличии подтвержденной ИБС без признаков ХСН (уровень В) (периндоприл, рамиприл).
Гиполипидемическая терапия (статины: симвастатин, аторвастатин) назначают всем больным. Доза подбирается с учетом показателей липидного спектра крови (А). С целью улучшения метаболических процессов в миокарде можно назначать триметазидин.
 

больными с перенесенным в прошлом инфаркт
миокарда I25.2
 

с нарушениями ритма и проводимости ВОП (участковый терапевт) обязан взять

их на диспансерное наблюдение, направить к кардиологу для более углубленного обследования и дифференцированного подбора эффективного лечения.
Кардиолог в условиях амбулатории или специализированного стационара проводит следующие исследования: регистрация ЭКГ в стандартных отведениях, ЭКГ с нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, в том числе в условиях острого лекарственного теста с различными препаратами. Указанные исследования помогают установить характер имеющихся нарушений ритма сердца, электрофизиологические механизмы их возникновения, что позволяет подобрать эффективные, патогенетически обоснованные препараты, уточнить их дозы, определить показания к хирургическому лечению ряда аритмий, рефрактерных к медикаментозному лечению.

хирургическое лечение, кардиолог направляет в республиканские, специализированные отделения (центры) хирургического

лечения нарушений ритма и проводимости сердца.



Больные, которым под наблюдением кардиолога проведено консервативное лечение, направляются к врачу общего профиля для дальнейшего наблюдения.


Врач общего профиля осуществляет диспансерное наблюдение за их состоянием, организует лечение основного заболевания и устраняет условия, способствующие возникновению аритмии. При возобновлении аритмии назначает повторную консультацию кардиолога для уточнения тактики лечения.

как со стороны врачей отделения (центра) кардиостимуляции, так и со

стороны ВОП (участкового терапевта) и кардиолога.

Это обусловлено тем, что больным с вживленными ЭКС необходимо проводить лечение основного и сопутствующих заболеваний, а также нарушений кровообращения. Наряду с этим, необходимо наблюдение за работой ЭКС.

При обнаружении признаков нарушения электрокардиостимуляции и специфических осложнений необходимо принять срочные меры по их устранению (больной направляется в специализированное отделение или центр кардиостимуляции).

степени (код МКБ — I44.1; I44.2.). Состояние после имплантации электрокардиостимулятора

(ЭКС).
Синдром слабости синусового узла (код МКБ — I49.5). Состояние после имплантации ЭКС.
Другая уточненная блокада сердца (сино-аурикулярная блокада — код МКБ I45.5). Состояние после

указываются основное заболевание, вызвавшее нарушение ритма, вид нарушения ритма, показания

к имплантации ЭКС, тип электрода и пути его введения, синхронизуемый кардиосигнал и стимулируемый отдел сердца, порог стимуляции, тип или модель электрокардиостимулятора и дата имплантации ЭКС. Эти же данные следует заносить в карточку амбулаторного больного и его КК.
Врач, прежде всего, должен обследовать места имплантации ЭКС на возможность инфицирования. В этих и других случаях нарушения стимуляции ритма сердца больной срочно должен быть направлен в отделение или центр электрокардиостимуляции.
Различные осложнения могут возникать в первые 3-6 месяцев после имплантации ЭКС, а так же через 1-2 года. Поэтому рекомендуется повторное обследование лиц с имплантированными ЭКС в отделении (центре) электрокардиостимуляции через 3 и 6 месяцев после операции, а затем — 1 раз в год в плановом порядке. В промежутке между этими контрольными обследованиями больные должны находиться под наблюдением ВОП и кардиолога, принимать лечение по поводу основного и сопутствующих заболеваний.
 

холестерина в пищевых продуктах (А.Н. Окороков, 1996 г.)
 

уровня АД (ВОЗ, 1999)
 

стратификации риска развития АГ
 

ИБС
(ВКНЦ АМН СССР 1989, разработана на основе рекомендаций ВОЗ, 1979)
 
Внезапная

коронарная смерть
Стенокардия
2.1. Стенокардия напряжения
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.).
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV)
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия
2.1.4. Быстро прогрессирующая стенокардия
2.1.5. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия
Инфаркт миокарда
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный)
3.2. Мелкоочаговый
Первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)
Очаговая дистрофия миокарда
Кардиосклероз
5.1. Постинфарктный
5.2. Мелкоочаговый, диффузный
Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)
Сердечная недостаточность
Безболевая форма

контрольная карта динамического и диспансерного наблюдения
кардиологического больного
 
 
Дата открытия карты ____________
Код

больного __________________
 
Ф.И.О. _________________________________________________________________
Дата рождения ______________ Пол _______________________________________
Соц.положение _________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Телефон дом: _____________________ служ.________________________________
Место работы __________________________________________________________
Профессия (должность) __________________________________________________
Диагноз_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
установлен впервые в жизни (да/нет)
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
________________________________________________________________________

разработана в соответствии с Государственной программой реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан

на 2005-2010 годы, утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 13 сентября 2004 года № 1438 и направлена на регламентирование порядка заполнения «Контрольной карты динамического и диспансерного наблюдения кардиологического больного» при проведении профилактических медицинских осмотров путем скрининговых обследований.
Контрольная карта заполняется врачом, осуществляющим динамическое и диспансерное наблюдение кардиологического больного в амбулаторно-поликлинических организациях, независимо от форм собственности, в том числе в хозрасчетных отделениях государственных организаций. Карта должна храниться в кабинете врача до тех пор, пока пациент находится на диспансерном учете под наблюдением. Контрольная карта заполняется врачом с первого момента учета пациента на диспансерное наблюдение.
На верхнем поле Контрольной карты заносится информация паспортные данные пациента, находящегося на динамическом и диспансерном наблюдении. При заполнении даты рождения следует использовать арабские цифры (день и месяц обозначаются символами из 2-х цифр, а год — из 4-х символов. Например: 05.07.1997).
Пункт 2 — заполняются анамнестические данные (подпункты 1-11). Если пациент имеет в анамнезе перечисленные в этом пункте симптомы (синдромы) то необходимо обводит вокруг «да», если не имеет, то «нет-».
Пункт 3 — заполняются виды обследований, путем обведения вокруг отметок о 8 видах назначений.
Пункт 4 — указываются виды назначенных видов лечении по датам.
Пункт 5 — указываются вид и дата посещения оздоровительных мероприятий.
Пункт 6 — показывается качество выполнения врачебных рекомендаций по датам. Заполняются все графы, где указаны возможности контролирования АД, ЭКГ, модификации факторов риска, соблюдения методов тренинга. При этом необходимо соответственно обводить вокруг «да» или «нет».
Пункт 7 и 8 — фиксируются показатели динамики контроля за АД (показатели АД) и ЭКГ (улучшение, без изменений, ухудшение) по датам.
Пункт 9 — фиксируется наличие вызовов скорой и неотложной помощи путем соответствующего обведения вокруг «да» или «нет». Причем необходимо указать по поводу какого симптома (синдрома) была вызвана бригада скорой и неотложной помощи.
Пункт 10 — фиксируется наличие госпитализации путем соответствующего обведения вокруг «да» или «нет» в соответствующих пунктах симптома (синдрома), по поводу которого была осуществлена госпитализация.
Пункт 11 — выводятся результаты наблюдений путем обведения вокруг «да» или «нет» в соответствующих пунктах 1-7.
Пункт 12 — указываются результаты заключительного диспансерного учета. Данный пункт заполняется при завершении диспансерного наблюдения в связи с различными обстоятельствами причины завершения Контрольной карты. В конце ставится фамилия и подпись участкового врача и мед сестры.
После заполнения Статкарта передается в кабинет медицинской статистики или центры компьютерного ввода для дальнейшей обработки.