Нарушения менструального цикла у девочек

Вагинальные кровотечения у девочек в период гормонального покоя вплоть до

препубертатного периода являются патологическими и требуют установления причины.

Исключением из этого правила является фи­зиологическое кровотечение вследствие диапедеза эритроцитов из сосудов эндометрия. Оно наблю­дается у 1—2% новорожденных девочек в первую неделю жизни и обусловлено влиянием материнского эстрадиола

преждевременном поло­вом развитии, которое наблюдается одновременно с появлением признаков полового

созревания, таких, как телархе и пубархе, а также опережение костного возраста.
Кровотечение из половых органов при отсутствии признаков полового созревания у девочек, физическое развитие которых соответствует возрасту.
Экстрагенитальное кровотечение

Вульвовагинит65,9
Повреждения7,1
Инородные тела влагалища3,8
Преходящая эстрогенизация2,7
Опухоли1,6
Экстрагенитальная патология (полип уретры и выпадение ее

слизистой оболочки, заболевания прямой кишки)5,9

стадии полового развития по Таннеру
оценку общего состояния
Осмотр наружных

половых органов
Кольпоскопия
УЗИ половых органов

вульвы и слизистой оболочки влагалища, истончением кожи и множественными петехиями.

При посеве обычно получают рост кишечных бактерий (в-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, кишечная палочка, энтерококки) и иногда возбудителей фонового инфекционного заболевания (ринит, отит). Обнаружение гонококков, хламидий, гарднерелл и трихомонад при бактериологическом исследовании отделяемого из влагалища. Специфическое местное лечение назначают после получения результатов исследования.

мес с общим инфекционным заболеванием. При посеве обнаружены кишечные бактерии

Вульвовагинит у девочки 5 лет 2 мес. Выраженная инъек­ция сосудов вследствие воспалительного процесса, При обследовании признаков кровотечения не обнаружено,

2 мес. Выраженная инъекция сосудов вследствие воспалительного процесса, При отведе­нии

половых губ под крайней плотью клитора выявлены эрозия и начинающиеся синехии, При бактериологическом исследовании высеян в-гемолитический стрептококк.

Геморрагический вульвовагинит и кандидоз у девочки 4 лет 4 мес, получающей антибиотики.

(3-гемолитический стрептококк, грибы рода Candida (суперинфекция).

лет 7 мес через 2 нед после вагинального кровотечения, а

- видны обильные наложения мази, нанесенной матерью, в которых выявлено большое количество бактерий; б - после ошгивания половых губ можно видеть свежие эрозивные изменения слизистой оболочки. При бактериологическом исследовании обнаружена смешанная микрофлора, содержащая золотистый стафилококк. Лечение проводилось эстриоловой и поливидонйодной мазью и орошением влагалища раствором неомицина

расчесов или в результате по­явления спонтанных петехий и трещин на

гиперкератотичной коже вульвы.
Диагностика основывается на характерной клинической картине при обычном осмотре и кольпоскопии, включающей псевдогипертрофию клитора (утолщение крайней плоти клитора), сращение малых и больших половых губ, истончение малых половых губ, изолированные или сливные очаги гиперкератоза с трещинами, часто распространяющиеся на кожу перианальной области

Отчетливо видны изменения кожи вульвы, псевдогипертрофия клитора, обус­ловленная утолщением его

крайней плоти, Отмечаются сращения половых губ, гипертрофия и кератоз краевой зоны, особенно в каудальном отделе малых половых губ, истончение малых половых губ, петехии и более крупные кровоизлияния, Эти изменения соответствуют развернутой клинической картине заболевания,

Кровотечение у девочки 8 лет 10 мес, Петехии вначале удавалось разглядеть лишь при значительном оптическом увеличении

скле-розирующем лишае, обусловленные крупноочаговыми кровоиз­лияниями (смешанная форма; лечение кремом, содержащим

препараты тимьяна, дало положительный результат)

Склерозирующий лишай с типичными проявлениями у девочки. Видны эрозия в складке между половыми губами с кро­воточащей поверхностью, сращение половых губ, истонченная «пергаментная» кожа.

возникают при случайном падении, при котором девочка пытается смягчить силу

удара, широко расставляя ноги Диагностика таких повреждений включает кольпоскопию, а при подозрении на повреждение соседних органов также катетеризацию мочевого пузыря и осторожное ректальное исследование. Всегда следует тщательно осмотреть девствен­ную плеву и документировать результаты исследования. При возникновении сомнений в механизме повреждения, особенно при надрывах девственной плевы или других следах насиль­ственных действий, следует заподозрить изнасилование

выполнении упражнений на разновысоких брусьях.
Тупая травма у девочки в области

малой половой губы слева.

гинекологу, отличаются крайним разнообразием размеров, формы и материала, из которого

они сделаны. Они обычно приводят к появлению из влагалища выделений с примесью крови, обусловленных эрозией и инфицированием стенки влагалища.

влагалища (мелкая монета), вызвавшем хронический воспалительный процесс.

внутренних половых ор­ганов у девочек встречаются относительно редко и среди

других причин вагинального кровотечения составляют лишь 1—2%. Эмбриональные рабдомиосаркомы (ботриоидная саркома) являются наиболее частыми злокачественными опухолями вульвы, влагалища и шейки матки у девочек в возрасте от 2 до 5 лет. В связи с высокой степенью злокачественности рабдомиосаркомы ее часто диагностируют в поздних стадиях. Лечение девочек с этой опухолью должно проводиться в хорошо оснащенных онкологических центрах.

источником поступления эстрогенов бывают таблетированные препараты, кремы и лечебные жидкости

для волос, которые девочки принимают из любопытства и желания подражать матери. При этом отмечается быстрая преходящая эстрогенизация, приводящая к кровотечению из эндометрия. В таких случаях достаточно объяснить родителям причину кровотечения и порекомендовать им исключить доступ ребенка к препаратам.

тех случаях, когда видимая причина его отсутствует. Диагноз ставят методом

исключения. Часто при этом диагнозе речь идет о заболеваниях, при которых кровотечение носит эпизодический или случайный характер и во время обследования источник его установить не удается. Такая картина наблюдается при одно- или моногократном кровотечении у девочек с преходящей гиперэстроге-нией, которая, вызывая характерные для нее изменения влагалищного эпителия и эндометрия, обусловливает возникновение кровотечения. Правильность такого объяснения может подтвердить цитологическое исследование, а также выявление мелких кист в яичниках при УЗИ. В таких случаях пациенток необходимо наблюдать и периодичес­ки определять длину матки, которая является су­щественным показателем влияния эстрогенов.

анальные гемангиомы обычно незначительно кровоточат и могут быть выявлены при

осмотре. Данные пациентки с этими заболеваниями нуждаются в дальнейшем обследовании у специалистов, в частности детских хирургов и урологов.

система, Активность аркуатного ядра подавляется преимущественно в-эндор-фином и дофамином и

стимулируется норадреналином.
Слева приведены типичные кривые пульсирующей секреции гонадолиберина в портальной венозной системе ножки гипофиза и концентрация ЛГ в периферической крови.

гонадолиберина и ЛГ, Процесс созревания нормального механизма пульсирующей
секреции проходит несколько

стадий:
а - вначале происходит эпизодическая секреция гонадолиберина;
6 - затем устанавливается суточный ритм секреции с выделением
гонадолиберина в часы ночного сна;
в - в ответ на пульсирующую секрецию гонадолиберина повышается уровень секретируемого
яичниками эстрадиола в крови;
г - налаживается цирхоральный ритм секреции гонадолиберина, присущий взрослым женщинам,
На графике показаны кривые нарушенной секреции гонадолиберина при преждевременном половом развитии, ЗПР и при нервной
анорексии,

менструаций
Первичная аменорея: отсутствие менструаций до 15-летнего возраста.
Вторичная аменорея: отсутствие менструаций

в течение более 4—6 мес.
Олигоменорея: длительность менструально-
го цикла более 35 дней.
Полименорея: длительность менструального
цикла менее 25 дней.
Изменение интенсивности кровотечения
Гиперменорея (меноррагия).
Гипоменорея.
Ювенильные кровотечения.
Болезненные менструации (альгоменорея)
Дисменорея (увеличение длительности мен-
струации, объема кровопотери и болезненность менструации).
Альгоменорея.

проявлением тяжелого фонового заболевания, которое обычно характеризуется нарушением развития, инфантилизмом,

гирсутизмом или гермафродитизмом. Под «первичной аменореей», т.е. отсутствием менструации до 15-летнего возраста, понимают задержку менархе в возрастном диапазоне, соответствующем двойному среднему квадратичному отклонению от возрастной медианы менархе в норме.
Однако часто врачи не выжидают до исполнения девочке 15 лет и начинают обследовать ее уже в 13- или 14-летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созревания.

анорексия (anorexia nervosa).
Аменорея спортсменок. Врожденные пороки развития:
Изолированная недостаточность гонадоли-берина и

аносмия (синдром Каллманна).
Парциальная или тотальная гипофизарная недостаточность.

гипофиза (пролактинома, смешанная опухоль).
Синдром пустого турецкого седла.
Повреждение при внутричерепных хирургических

вмешательствах.
Опухоли ЦНС (краниофарингиома и др.).

яичников.
Адреногенитальный синдром (АГС):
-врожденный АГС (классическая форма);
-АГС

с поздним началом (постпубертатная форма).
Опухоли надпочечников и яичников.
Дефект 5а-редуктазы.
Частичный дефект андрогенных рецепторов.
Истинный гермафродитизм (hermaphroditi-smus verus).

(синдром Ульриха— Тернера, синдром Суайера, мозаицизм.
Дисгенезия гонад, обусловленная другими причинами.
Кастрация

(овариэктомия, облучение, химиотерапия).
Аутоиммунные заболевания.
Галактоземия.

(пороки развития)
Атрезия девственной плевы.
Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ).

полового созревания
При осмотре в этих случаях следует определить стадию полового

созревания по Таннеру и выяснить, наступило ли менархе. При аменорее следует осмотреть пациентку, уточнить анамнестические данные и выполнить УЗИ.
Причиной первичной аменореи обычно бывают
анатомические изменения матки и влагалища, наиболее частыми из которых являются:
атрезия девственной плевы;
агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ);
полная резистентность к андрогенным гормо­нам (синдром тестикулярной феминизации).

боли внизу живота, повторяющиеся в соответствии с циклическими изменениями эндометрия.

При осмотре выявляют выбухание растянутой девственной плевы, на сонограммах отмечается картина, характерная для гематокольпоса и гематометры
Лечение заключается в полном иссечении девственной плевы, эвакуации скопившейся во вла­галище и полости матки крови с последующим их промыванием. При осмотре верхней трети влагалища следует обратить внимание на то, нет ли вагинального аденоза. Если после иссечения девственной плевы вагинальный аденоз не исчезает, что наблюдается довольно часто, то в дальнейшем прибегают к вапоризации С02-лазером или криодеструкции.

у девочек болезненных ощущений и часто выявляется случайно при первом

врачебном обследовании новорожденной девочки, в детском возрасте педи­атром или в более старшем возрасте после первой

попытки вступить в половой контакт. При осмотре отмечается слишком маленькое расстояние между наружным отверстием уретры и входом во влагалище (meatus hymenalis), что видно на рис. 5-22. При УЗИ отмечается отсутствие матки в типичном месте и небольшое смещение яичников в краниальном направлении. Как пра­вило, для порока характерны нормальный процесс полового созревания (стадия Р5, В5 по Таннеру), отсутствие meatus hymenalis и матки (с. 21). Дополнительное обследование, в частности пельвископия, обычно не требуется, и к нему прибегают лишь в исключительных случаях. Агенезия матки и влагалища часто сочетается с пороками развития мочевых путей, поэтому в план обследования пациенток следует включить УЗ И почек, а при необходимости — также экскреторную урографию.
Лечение порока хирургическое и заключается в формировании влагалища после завершения ППС.

16 лет 8 мес с первичной аменореей: женский тип телосложения,

широкий таз, соответству­ющее возрасту половое развитие (развитие молочных желез и ово­лосение лобка соответствуют стадиям В5 и Р5 по Таннеру) свиде­тельствуют о нормальной функции эндокринных желез и делают излишними гормональные исследования; б - осмотр вульвы: относительно широкое наружное отверстие уретры, на месте девственной плевы видна небольшая площадка плотной ткани.

мес с синдромом тестикулярной феминизации: развитие молочных желез не завершено,

другие клинические признаки отчетливо выражены

Девушка 16 лет 6 мес с синдромом тестикулярной феминизации. При пельвископии в брюшной полости обнаружены яички с придатками, которые были удалены.

характерны генотип 46,XY и нарушение взаимодействия андрогенных гормонов с рецепторами,

причиной которого обычно бывает мутация гена, кодирующего эти рецепторы.
Поэтому тестостерон частично или полностью утрачивает свое действие. К клиническим проявлениям синдрома тестикулярной феминизации относятся:
1.первичная аменорея,
2.нормальное развитие молочных желез,
3.нормальные размеры тела, редкое оволосение (или его отсутствие) лобка и подмышечных впадин,
4.наличие влагалища, длина которого может быть нормальной.
Концентрация тестостерона и гонадотропинов находится в нормальном диапазоне. Большинство девушек с этим синдромом обращаются к врачу в связи с отсутствием менархе или невозможностью полового акта. Характерным для этих пациенток является отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, пальпируемые в паху яички или рубцы после операции по поводу паховой грыжи.

лечению при синдроме МРКХ. Кроме того, при синдроме тестикулярной феминизации

яички, расположенные в брюшной полости, подлежат удалению в связи с высоким риском их злокачественного перерождения (5%). Операцию выполняют эндоскопически не ранее 18—20 лет, когда полностью завершается процесс полового созревания.

телархе, начало которого должно соответствовать костному возрасту 12,5 года, признаки

его появляются лишь после 14 лет. Этот возраст соответствует верхней границе диапазона, равного 2,5 среднего квадратичного отклонения от возрастной медианы.
Клинически различают две формы задержки полового развития: конституциональную и идиопатическую.

идет о длительной задержке соматического и психического развития, при которой

переход от детства к пубертатному периоду затягивается. Девочки с этой формой нарушения имеют меньшие размеры тела по сравнению со сверстницами, а костный возраст у них по сравнению с хронологическим задерживается. Динамика концентрации гормонов коррелирует не с хронологическим, а с костным возрастом. Лечение при этой форме не требуется. Прогноз благоприятный.

развитие девочек до 12—13-летнего возраста происходит как у их сверстниц,

однако после этого возраста подросткового скачка роста и появления телархе не происходит или они сильно запаздывают. При идиопатической форме речь идет о задержке начала полового созревания и растягивании во времени всех его стадий. Девочки с этой формой нарушения вначале имеют меньшие размеры тела, чем их сверстницы, однако в дальнейшем из-за позднего окостенения зон роста они опережают в росте своих сверстниц. В хронологическом анамнезе у них отмечается отчетливый перелом. При осмотре обнаруживают первые признаки эстрогенизации в виде появления шеечной слизи. При УЗИ матка уменьшена в размерах по сравнению с возрастной нормой, однако эндометрий идентифицируется. Стимуляционная проба с прогестероном положительная. При ЗПР возможна семейная предрасположенность (часто выясняется, что ЗПР наблюдалась и у матери девочки). С другой стороны, ЗПР наблюдают и при нервной анорексии и булимии, а также у девочек, интенсивно занимающихся спортом, особенно если начало этих занятий пришлось на препубертатный период. Однако следует отметить, что задержка менархе в основном наблюдается при занятиях теми видами спорта, которые, помимо интенсивных нагрузок, требуют соблюдения жесткого режима, в том числе режима питания (спортивная и ритмическая гимнастика, бег на длинные дистанции), а также при занятиях балетом. Четких различий в клинической картине ЗПР, обусловленной указанными причинами, нет.

инфантилизме признаки полового развития отсутствуют до 15—16-летнего возраста, что бывает

обусловлено недостаточной стимуляцией или отсутствием стимуляции функции яичников. Для уточнения характера нарушений необходимы дополнительные исследования:
определение уровня эстрадиола, пролактина, ТТГ, ИПФР-1 и белка, связывающего ИПФР, в крови;
проба с гонадолиберином (определение базаль-ного уровня ФСГ и ЛГ и их уровня через 25 и 40 мин после внутривенного введения 25 мкг гонадолиберина);
рентгенография черепа, при необходимости КТ и хромосомный анализ.
Причиной инфантилизма могут быть:
1. первичная овариальная недостаточность при «чистой» и генетически обусловленной (хромосомные аберрации) дисгенезии гонад;
2. овариальная недостаточность после лучевой и химиотерапии.

эстрадиола (менее 15 пг/мл) и повышение концентрации ФСГ (более 25

мЕД/мл) в сыворотке крови. Низкий уровень эстрадиола обусловлен недостаточным его синтезом из-за отсутствия фолликулов и приводит к половому инфантилизму и отсутствию полового развития. Существуют различные клинические формы первичной овариальной недостаточности. Наиболее многочисленную группу представляют пациентки с дисгенезией гонад, обусловленной аномальным набором хромосом (отсутствие X-или Y-хромосомы). Однако дисгенезия гонад наблюдается также при полном женском наборе хромосом.

встречается как при хромосомном наборе 46,ХХ (редко), так и при

46,XY. Кроме того, возможны также смешанные асимметричные дисгенезии (45,X/46,XY).
Пациентки с чистой дисгенезией гонад, которая встречается с частотой 1:8000, имеют кариотип 46,XY.
Причиной этой формы дисгенезии является точковая мутация гена, кодирующего рецептор ФСГ (хромосома 2, аутосомно-рецессивный тип наследования). В большинстве случаев речь идет о полной овариальной недостаточности, а не о раннем функциональном истощении яичников.

дисгенезии гонад (синдром Суайера, относятся:
кариотип 46,XY;
первичная аменорея;
половой инфантилизм;
повышенный уровень гонадотропинов

в крови (ФСГ более 25 мЕД/мл);
нормальный или высокий рост.
При мозаичных формах дисгенезии с кариотипом 45,X и 46,XY отмечается малый рост и вирилизация гениталий. У некоторых девочек в ППС происходит гипертрофия клитора. Особенностью заболевания является частое развитие в дисгенетичных яичниках гонадобластомы и дисгерминомы. Поэтому после установления диагноза яичники подлежат как можно ранней экстирпации.

(синдром Сайера).
о-девушка 15 лет 7 мес без признаков полового созревания

(стадия В1, Р4 по Таннеру), рост нормальный; б - во время операции под маточной трубой обнаружено перитонизированное опухолевидное образование, которое при гистологическом исследо­вании оказалось гонадобластомой, Слева видна воронка маточ­ной трубы с фимбриями, справа - уплощенная гипертрофированная матка.

с дисгенезией гонад при кариотипе 46.XY и дисгерминомой, а -

на сонограммах видна солидная опухоль, Принимая во внимание генетический пол ребенка и сонографическую картину, заподозрили злокачественный характер опухоли; б - во время операции под маточной трубой обнаружена опухоль, которая при исследовании имела строение, напоминающее яичник. Диаг­ноз: дисгерминома T1N1M0. Была выполнена также контролатеральная аднексэктомия, гомолатеральная лимфаденэктомия до уровня почечной ножки, Дополнительно проведена вначале химиотерапия, а затем лучевая терапия.

являются половой инфантилизм, малый рост, который обычно колеблется от 135

до 152 см, задержка костного возраста. Иногда наблюдаются также крыловидная складка (птеригий) на шее, бочкообразная грудная клетка, низко расположенная граница роста волос на затылке, вальгусная деформация локтевого сустава, дисплазия ногтей, пороки развития почек и сердца. Помимо случаев с типичной клинической картиной, встречаются также малосимптомные варианты заболевания. Наиболее частыми признаками, указывающими на синдром Ульриха-Тернера, являются первичная аменорея, отсутствие телархе, малый рост, короткая шея, низкая граница роста волос на затылке. У новорожденных с синдромом Ульриха-Тернера при гистологическом исследовании яичников обнаруживают широкий спектр изменений — от нормального строения с примордиальными фолликулами до соединительнотканного перерождения яичников, которые имеют форму тяжа. Поэтому развитие овариальной недостаточности объясняется быстрым регрессированием фолликулов, а не первичным отсутствием зародышевых клеток.
В основе заболевания лежит моносомия по X-хромосоме (утрата Y- или одной Х-хромосомы, синдром Х0). Существенное значение в диагностики имеет хромосомный анализ.

с типичными симптомами: карликовый рост, крыловидные кожные складки на шее,

инфантилизм; б- 15-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера и первичной аменореей. Длина тела 143 см, других характерных признаков синдрома нет. Уровень ФСГ в крови 66 мЕД/мл, эстрадиола - 33 пг/мл. Костный возраст 13,5 года, Ложное развитие молочных желез; в - 19-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера: инфантилизм и карликовый рост,

рост95
Короткая шея76
Низкая граница роста волос на затылке71
Гипо- или дисплазия ногтей66
Пигментные

невусы62
Широкая грудная клетка53
Вальгусная деформация локтевых суставов52
Снижение слуха48
Короткая IV пястная кость47
Крыловидные складки на шее46
Пороки развития почек и мочевых путей39
Лимфедема38
Высокое нёбо36
Артериальная гипертензия35
Эпикант25
Снижение зрения22
Пороки развития сердца(например, аортальный стеноз)15
Пороки развития позвоночника15

Причинами карликового роста, нередко сочетающегося с овариальной недостаточностью, бывают

опухоли ЦНС (краниофарингиома, опухоли гипофиза или турецкого седла), перенесенный энцефалит, черепно-мозговая травма (сотрясение или ушиб головного мозга), хромосомные аномалии (синдром Ульриха-Тернера), гипофизарная недостаточность (после родовой травмы, особенно у детей, родившихся в тазовом предлежании или перенесших во время родов гипоксию, приведшую к гипопитуитаризму), а также изолированная гормональная недостаточность.
Для установления диагноза необходимо:
1.определить концентрацию ФСГ, ИПФР-1, белка, связывающего ИПФР-3, и гормона роста после введения инсулина (гипогликемическая проба с инсулином);
2.комбинированный тест стимуляции гипофи­за;
3.провести хромосомный анализ;
4.получить рентгеновские снимки области турецкого седла, при необходимости выполнить КТ или МРТ.

вирилизации у девушек колеблются от гипертрофии клитора до персистенции урогенитального

синуса и гермафродитизма. По классификации Прадера различают 5 вариантов. Гениталии промежуточного типа, или вирильный синдром, распознаются сразу после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, детей с этим синдромом следует тщательно обследовать для уточнения причины и проведения лечения.
К менее выраженным симптомам гиперандрогении относятся:
преждевременное пубархе (преждевременное адренархе);
гирсутизм (появление длинных волос на участках тела, на которых они обычно растут у мужчин, например на подбородке, щеках, вер­хней губе, в области грудины, вокруг сосков, а также нечеткая граница роста волос на лобке); оволосение на руках и ногах обусловлено не андрогенами;
угри, себорея;
малый рост, опережение костного возраста.

диагностируют и лечат в раннем детском возрасте при обязательном осмотре

новорожденных, а также при дальнейших профилактических осмотрах. Иногда вирилизацию выявляют лишь после завершения ППС у девушек с женским типом гениталий. Причинами этих измене­ний бывают:
гиперандрогения у лиц с женским набором хро­ мосом;
частичная или полная резистентность к андро-генным гормонам у лиц с мужским набором хромосом;
истинный гермафродитизм (наличие у индивидуума как яичек, так и яичников,

50% случаев, см. также с. 152);
опухоли коркового вещества надпочечников. Иногда

опухоли коркового вещества надпочеч­ников, продуцирующие андрогены, могут стать причиной гиперандрогении и вирилизации. Характерным для таких опухолей, помимо кли­нических симптомов, является также повы­шенный уровень ДГЭАС (более 5—7 мкг/мл) и тестостерона в сыворотке крови; важное ди­агностическое значение имеет также УЗИ и КТ.

редко, больные имеют кариотип 46,ХХ или 46,XY, однако фенотип при

этом бывает преимущественно женский. Диагноз мож­но поставить лишь на основе хромосомного ана­лиза и гистологического исследования ткани яичек (яичников), полученной путем биопсии. Особенно велико значение хромосомного анализа. При мужском наборе хромосом всегда следует выяснить локализацию яичек. Ткани, иссекаемые во время операции по поводу паховой грыжи, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Для обнаружения и удаления яичек прибегают к диагностической пельвископии, реже — лапаротомии.

быть направлено прежде всего на устранение ее причины.

гипофиза рассматривают вопрос о нейрохирургическом вмешательстве. При пролактиноме операция показана

в тех случаях, когда опухоль превышает в диаметре 1 см и, распространяясь пара- или супраселлярно, выходит за пределы турецкого седла. Рекомендуется методика селективной транссфеноидальной аденомэктомии с оставлением неизмененной части гипофиза. При доброкачественных опухолях яичников показано пельвископическое удаление опухоли с сохранением неизмененной ткани яич­ника.

эстрогенами и прогеста-генами (желательно производными прогестерона). Препараты этинилэстрадиола следует применять

исключительно для контрацепции. Это положение основывается на многочисленных, в том числе новых, данных.

динамику плотности костной ткани в разные возрастные периоды. С началом

пубертатного периода происходит созре­вание костной ткани, которая к 15-20 годам достигает максимальной плотности (peak bone mass), В дальнейшем происходит физиологический процесс уменьшения костной массы, У женщин с длительной эстрогенной недостаточностью костная масса существенно ниже по сравнению с таковой у женщин с нормальной продукцией эстрогенов,