Некоторые аспекты проведения КТ грудной клетки

центр МК «БОРИС»
Кафедра радиологии НМАПО

диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки, средостения и легких. Особенный

прогресс в торакальной радиологии был достигнут после внедрения в клиническую практику СКТ и МСКТ. Возможность получения изображения всей грудной клетки за короткий промежуток времени на одной задержке дыхания, а также получение изотропных мультипланарных реконструкций грудной клетки в различных проекциях, включая косые, позволили не только исключить пропуски мелких объектов в легочной ткани, но и выявлять очаговые поражения, начиная с 3-4 мм. Мультиспиральная КТ с возможностью ретроспективной реконструкцией тонких срезов является в настоящее время «золотым» стандартом не только в выявлении мелких очагов и оценки динамики из изменения со временем, но и во многих случаях заменяет компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР – HRCT) в ранней диагностике интерстициальных процессов в легочной ткани.

легочной ткани в меньшей степени подвержены возникновению частичного объемного эффекта

и дают более точные денситометрические данные при изучении мелких очаговых поражений. Возникновение частичного объемного эффекта связано с тем, что в срез, содержащий массив данных от легочной ткани с отрицательными показателями плотности, частично попадает мягкотканый очаг поражения с положительными денситометрическими показателями. Суммирование денситометрических данных в итоге не дает реальной картины томографической плотности очага.

пациента КТ грудной клетки выполняется в положении пациента на спине

с запрокинутыми кзади вдоль головы руками. Такое положение позволяет избежать возникновения артефактов от плотных костей плечевого пояса и делает удобным внутривенное введение КВ с помощью автоматического инжектора. В редких случаях в положении пациента на спине на томограммах может визуализироваться снижение прозрачности легочной ткани в задних отделах, что в случаях подозрения на интерстициальные процессы, требует проведения КТ на животе.
В положении пациента на животе или боку исследование проводится и в случаях необходимости дифференцировки внутриплеврального процесса от внутрилегочного (например, эмпиемы плевры от внутрилегочного абсцесса), либо точного определения состояния пищеводно-желудочного перехода при опухолевых процессах.

КТ грудной клетки не требуется. В ряде случаев необходимо внутривенное

болюсное введение КВ. Основными показаниями к этой процедуре являются: плохой естественный контраст (отсутствие жировой ткани) анатомических структур средостения, трудности в дифференцировке аневризматического расширения сосуда и опухолевого конгломерата, необходимость оценки перфузии ткани новообразования, а также подозрение на эмболию легочных артерий, артерио-венозную мальформацию или расслоение аневризмы аорты.
Наш опыт показывает, что обычно для выполнения болюсного КУ органов грудной клетки достаточно 100 мл КВ, с концентрацией йода 240-300 мг/мл. Оптимальные результаты вне зависимости от сердечного выброса пациента получаются при скорости введения КВ 3 - 3.5 миллилитра в секунду и времени задержки начала томографии 25 секунд. При необходимости выполнения только КТА артериальных сосудов грудной клетки неплохие результаты могут быть получены и при использовании эмпирически рассчитанной задержки начала томографии равной 15-18 секундам.

загруженности аппаратуры, предпочтительней применять «болюс-тест» или полную синхронизацию болюса. При

этом оптимальным местом интереса обычно выбирается уровень нисходящей части грудного отдела аорты на 1-2 см ниже бифуркации трахеи. Это позволяет избежать неточностей, возникающих в связи с дыхательными движениями диафрагмы и прилежащей аорты при выборе в качестве области интереса участка аорты непосредственно над диафрагмой.

хорошо знаком с нормальной анатомией грудной клетки применительно к КТ.

Наиболее полная информация о состоянии анатомических структур грудной клетки может быть получена на томограммах, выполненных на уровне грудино-ключичного сочленения, левой брахиоцефальной вены, дуги аорты, легочно-аортального окна, левой и правой легочных артерий, левого предсердия, желудочков, а также ножек диафрагмы.

визуализируется щитовидная железа, располагающаяся по обеим сторонам трахеи. На прилежащих

срезах хорошо визуализируются пять основных сосудов верхнего средостения – брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия, а также безымянные (яремные) вены. Место бифуркации брахиоцефального ствола на правую общую сонную и подключичную артерии вариабельно и зависит от длины и степени изгиба сосуда. Подключичные артерии и подключичные вены четко визуализируются на уровне первого ребра, непосредственно позади дистальной части ключиц.

отхождения основных сосудов от дуги аорты и это необходимо учитывать

при анализе полученных результатов. Значительную помощь в этом оказывают реконструированные косые изображения над областью дуги аорты

и внутренних яремных вен и находится у места перехода

рукоятки в тело грудины. Правая брахиоцефальная вена в большинстве случаев имеет вертикальное направление, в то время как левая чаще располагается горизонтально и в области переднего средостения переходит на противоположную сторону, где впадает с правую брахиоцефальную вену. В месте слияния вен формируется верхняя полая вена. По бокам от грудины хорошо видны внутренние грудные артерии.

трахеи, чем и определяется некоторое смещение последней. Нередко (примерно в

10% наблюдений) на этом уровне может визуализироваться дуга непарной вены (v.azygos), собирающая кровь от заднего средостения и впадающая в верхнюю полую вену на уровне тела третьего грудного позвонка.

дуги аорты и левой легочной артерией. В нем располагается дистальная

часть трахеи, пищевод и жировая клетчатка с лимфатическими узлами. В 90% случаев на этом уровне визуализируется дуга непарной вены, вокруг которой располагаются лимфатические узлы одноименной группы. Лимфатические узлы на этом уровне в норме не превышают в размерах 1 см. Оценка их состояния радиологом очень важна, поскольку они увеличиваются как при воспалительном, так и при неопластическом процессе в легких.

трахеи, ретроаортальный перикардиальный карман, лимфатические узлы корней легких, а также

часть переднего средостения, где располагается инволютивная вилочковая железа. В норме ее ткань не видна из-за жирового перерождения. Нередко при КТ органов грудной клетки визуализируется клапан легочного ствола, который может служить ориентиром начала легочной артериальной системы.

норме визуализируется всегда и у взрослых не должна превышать в

диаметре 12-15 мм. Нормальный диаметр общего легочного ствола обычно составляет две трети диаметра восходящей части дуги аорты и в абсолютных цифрах в норме не превышает 29 мм.

превышает 3 - 4.5 см. Кзади и по бокам от

предсердия обычно визуализируются нижние легочные вены, количество и диаметр которых весьма вариабелен.

осуществляется только при КТ коронарографии с синхронизацией работы сердца.

введение КВ. В норме толщина миокарда левого желудочка в три

раза больше, чем стенка правого желудочка. На этом уровне хорошо виден и перикард.

изучать по аксиальным КТ на уровне ножек диафрагмы, либо по

реконструированным изображениям. В этой области грудную клетку покидают пищевод и нисходящий отдел аорты. Через диафрагмальное отверстие проходят непарная и полунепарная вены, а также грудной проток и лимфатические узлы .

прежде всего, должен обратить внимание на симметричность тканей с обеих

сторон. Следует напомнить, что симметричность мягких тканей во многом зависит от качества укладки пациента и правильного расположения его рук.

при помощи трехмерных реконструкций.

всех уровнях грудной клетки. Особенности визуализации ее структуры во многом

зависят от дыхательной фазы, при которой было выполнено исследование. При максимально глубоком вдохе будут видны самые мелкие сосуды, располагающиеся по периферии легочной ткани. С другой стороны при максимальном выдохе в зонах, прилежащих к задней поверхности грудной клетки, визуализируются участки шириной от 3 до 5 мм с признаками снижения вентиляции легочной ткани, что может симулировать наличие интерстициальной патологии легких. В таких случаях для дифференциальной диагностики проводится повторное исследование в положении пациента на животе или боку. Средняя плотность легочной паренхимы на вдохе составляет от – 800 до – 900 ЕХ.

перестают визуализироваться на расстоянии 2 см от периферии легочной ткани.
В

зависимости от дыхательной экскурсии меняются и денситометрические показатели легочной ткани (от-340 до -460 ЕХ). В задних отделах легких плотность ткани выше примерно на 100 ЕХ.
Трахея, главные бронхи и бронхиальное дерево хорошо видны как на обычных поперечных компьютерных томограммах, так и на трехмерных реконструированных изображениях, полученных с помощью методики проекций минимальной интенсивности. Поскольку бронхи имеют различное направление, их идентификация проводится как по аксиальным томограммам, так и по реконструированным трехмерным изображениям. Наиболее сложной является идентификация бронхов, расположенных в косом направлении (бронхи язычкового и базальных сегментов).

задний и передний сегментарные бронхи. Правый средний долевой бронх делится

на латеральный и медиальный сегментарные бронхи. Правый нижний долевой бронх делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.
Левый верхний долевой бронх делится на верхушечный, задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи. Левый нижний долевой бронх делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.

которых представлена на данном слайде. В каждом легком выделяют по

10 сегментов. 1 – верхушечный сегмент верхней доли, 2 – задний сегмент верхней доли, 3 – передний сегмент верхней доли, 4 – латеральный (боковой) сегмент средней доли, 5 – медиальный сегмент средней доли, 6 – верхний сегмент нижней доли, 7 – медиальный (сердечный) базальный сегмент нижней доли, 8 – передний базальный сегмент нижней доли, 9 – латеральный базальный (боковой) сегмент нижней доли, 10 – задний базальный сегмент нижней доли.

бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы. Последние представляют собой, так

называемые вторичные легочные дольки, схема которых представлена на данном слайде. В норме легочные дольки могут визуализироваться только при КТВР в виде пунктирных структур по периферии легочной паренхимы (примерно за 1 см до границ плевры). 1 – бронхиолярная долька, 2 – терминальная бронхиола, 3 – альвеолярный ход, 4 – дольковая артерия, 5 – междольковая перегородка, 6 – междольковая вена, 7 – междольковый лимфатический проток.

случаев отчетливо видны на реконструированных в сагиттальной проекции изображениях. В

некоторых случаях могут визуализироваться добавочные плевральные щели – непарной вены, нижняя и верхняя добавочные, а также левая малая щель.

возраста пациента. С момента рождения и до полового созревания вилочковая

железа, состоящая из двух долей, хорошо видна в переднем средостении между дугой аорты и правой легочной артерией. Толщина каждой доли железы не должна в норме превышать 1.8 см. Плотность ткани в этот возрастной период практически не отличается от денситометрических показателей мягких тканей грудной клетки. От момента полового созревания до 30 лет в области вилочковой железы начинают появляться признаки замещения ткани железы жировой тканью. Плотность ткани снижается и после 40 лет жировая ткань доминирует. У пациентов старше 60 лет в проекции вилочкой железы визуализируется только жировая ткань.

в средостении и корнях легких напрямую зависит от количества жировой

ткани в средостении. При достаточном количестве жировой ткани в норме лимфатические узлы средостения видны у 90% пациентов. Они визуализируются в виде округлых или овальных образований мягкотканой плотности. В ряде случаев в нормальных лимфатических узлах может откладываться кальций. По данным различных авторов в норме размеры лимфатических узлов вариабельны и могут составлять от 6 до 14 мм. Отмечена зависимость нормальных размеров лимфатических узлов от их локализации. Так лимфатические узлы, расположенные в области левой плечеголовной вены редко превышают 6 мм. Одновременно лимфатические узлы, располагающиеся в области правой плечеголовной вены и области легочно-аортального окна, в 90% случаев имеют нормальные размеры до 11 мм. Верхние паратрахеальные узлы обычно меньше, чем нижние паратрахеальные и трахеобранхиальные лимфатические узлы, а трахеобронхиальные узлы справа больше, чем аналогичные с левой стороны.

поражение лимфатических узлов торакальные радиологи, совместно с торакальными хирургами определили

в качестве нормальных пограничных размеров - 1 см. Все лимфатические узлы средостения такого размера и выше должны быть отмечены в протоколе радиологического исследования. Исключение составляют лимфатические узлы, размером 1 и более сантиметров при наличии в их центральной части очагов жирового перерождения. В принципе, современная МСКТ, при хорошей естественной контрастности средостения за счет жировой ткани позволяет выявить лимфатические узлы при их размере, начиная с 4 мм.

с успехом применяются ПЭТ и ПЭТ КТ, позволяющие определить наличие

метастатического поражения лимфатических узлов, даже при отсутствии их увеличения в размерах. Большинство торакальных хирургов и радиологов пользуются в своей работе классификацией региональных лимфатических узлов, разработанной Обществом торакальных хирургов США.

на состояние сердечной сумки. Перикард представляет собой замкнутый мешок, который

окружает сердце и начальные отделы аорты, легочного ствола и конечные части полых вен. 1 – париетальная пластинка, 2 – висцеральная пластинка (эпикард), 3 – субперикардиальный жир, 4 – адипозное тело, 5 – плевроперикардиальная мембрана, 6 – левый желудочек, 7 – правое предсердие, 8 – левая легочная артерия, 9 – левые легочные вены, 10 – аорта, 11 – плевра.

для смазки поверхностей. Поэтому в норме в полости перикарда может

визуализироваться незначительное количество жидкости (20-25 мл). При КТ в норме свободная жидкость может быть обнаружена в кармане в области крупных сосудов и в синусе кзади от восходящего отдела аорты. Ультразвуковая эхокардиография наиболее информативный лучевой метод для диагностики патологии перикарда, однако, при КТ исследованиях могут быть обнаружены такие изменения как выпотной, геморрагический и констриктивный перикардит, а также новообразования перикарда. Особую ценность имеет МСКТ исследование сердца с ЭКГ синхронизацией, когда стенки перикарда не дают артефактов и нечеткости изображений от сокращающегося во время исследования сердца

радиолог должен помнить о возможности выявления некоторых нормальных вариантов развития.

К ним относятся такие варианты развития как полная инверсия (зеркальное расположение) органов грудной клетки и брюшной полости, полное отсутствие или недоразвитие грудных мышц, наличие трахеального (обычно на 2 см выше бифуркации) отхождения верхнедолевого бронха справа (крайне редко слева). В отдельных случаях трахеальное отхождение верхнедолевого бронха заканчивается слепо с образованием трахеального дивертикула. Обычно такие находки не имеют клинического значения, поскольку протекают бессимптомно. Однако, в случаях наличия у пациента часто рецидивирующей верхнедолевой пневмонии, ателектаза, хронического бронхита диагностика аномальных вариантов развития может сыграть важную роль в правильном выборе дальнейшей лечебной тактики.

обычном рентгенологическом, либо КТ исследовании и во многих случаях первично

принимаются радиологом за опухоль, либо увеличенные лимфатические узлы средостений и корней. Аномально расположенные сосуды в значительной мере меняют обычную рентгенологическую и КТ картину структуры средостения, с чем и связаны частые ошибки в диагностике. Правильная интерпретация данных возможна только при болюсном введении КВ и проведении двухфазного КТ исследования в артериальную и венозную фазы КУ. При КТ ангиографии с высокой точностью могут быть дифференцированы такие сосудистые аномалии, как: высокое расположение непарной вены, левостороннее расположение верхней полой вены, ретроаортальный ход левой плечеголовной вены, разнообразные варианты отхождения артериальных сосудов от дуги аорты, правостороннее расположение дуги аорты с наличием аберрантной левой подключичной артерии, удвоение дуги аорты.

и сзади трахеи, условно делят средостение на переднее, среднее и

заднее. Чаще всего в средостении встречаются опухолевые процессы. Новообразования средостения разнообразны по своей морфологической структуре, поскольку могут быть связаны с лимфатическими узлами, трахеей, бронхами, пищеводом, щитовидной железой и другими органами и тканями.

– заднее средостение, II – среднее средостение, III – переднее

средостение. 1 – опухоли пищевода, фибросарокома, 2 – нейрогенные опухоли, 3 – ретротрахеальный зоб, 4 – загрудинный зоб, 5 –тимома, гемангиома, аденома щитовидной железы, 6 – тератома, фиброма, дисгерминома, 7 – первичная злокачественная лимфома.

2 – нейроэнтеральная киста, 3 – менингоцеле, 4 – бронхогенная

киста, 5 – киста щитовидной железы, 6 – киста вилочковой железы, 7 - кистозная тератома, 8 – мезотелиома (гемангиома).

– липосаркома, 2 – липома вилочковой железы, 3 – дермоидная

киста, 4 – липома.

тимома – опухоль вилочковой железы. В большинстве случаев тимомы локализуются

кпереди от сосудов в переднем средостении, однако встречаются и эктопические формы, располагающиеся в области шеи, среднем или заднем средостении. Опухоли происходят из тимусных эпителиальных клеток и лимфоцитов. Примерно треть всех тимом представляют собой инвазивные новообразования и две трети – неинвазивные (инкапсулированные) формы. Инвазивные формы опухолей имеет тенденцию к прорастанию через капсулу в жировую клетчатку, крупные сосуды, перикард, плевру и даже сердце. Описаны случаи их распространения через диафрагму.

возрасте 40-60 лет. Дети болеют крайне редко. Симптоматика зависит от

локальных эффектов при росте опухоли – кашель, боль в грудной клетке, возникновение синдрома верхней полой вены, дисфагия. В ряде случаев клиническая картина обусловлена наличием сопутствующих системных заболеваний. Примерно каждый третий пациент с тимомой болеет миастенией, а у 10-15% больных с миастенией имеются тимомы.
Поскольку большинство тимом не превышают в размерах 6-10 см, контуры средостения на обзорных рентгенограммах могут выглядеть не измененными. С этим связан тот факт, что примерно 20-25% тимом не диагностируются при обычном рентгеновском исследовании. Компьютерная томография является самым чувствительным лучевым методом диагностики этих новообразований. Визуализация на компьютерных томограммах мягкотканого образования в переднем средостении у взрослого пациента во всех случаях должна рассматриваться как подозрение на новообразование.

остатки вилочковой железы могут обнаруживаться на фоне жировой ткани переднего

средостения у пациентов с неполной инволюцией железы, что может дать ложно-положительный результат в диагностике

переднего средостения и в типичных случаях дают средней интенсивности гомогенное

контрастное усиление после введения КВ. Реже новообразование может иметь кистозные КТ характеристики, в связи с вторичными дегенеративными и некротическими изменениями. В единичных случаях отмечается кальцификация капсулы или центральных отделов новообразования. Очаги обызвествления в большинстве случаев свидетельствуют об инвазивном характере роста.

полноты хирургического удаления опухоли и возникновения рецидивов инвазивных тимом, которое

имеет место в 9-40% случаев. Инкапсулированные опухоли рецидивирую реже, примерно в 5% наблюдений. Особое значение имеет информация о состоянии близлежащих сосудов, поскольку прорастание в них опухоли меняет выбор хирургической тактики

могут встречаться такие опухоли как первичные и вторичные лимфомы (лимфома

Ходжкина и неходжкинская лимфома), нейроэндокринные новообразования (карциноид), рак, липома, а также герминогенноклеточные опухоли (хориокарцинома, эмбриональный рак, различные смешанные формы тератом).
Вовлечение в процесс вилочковой железы имеет место у 20-40% всех больных лимфомой Ходжкина. Одностороннее увеличение тимуса в большинстве случаев сочетается с наличием увеличенных лимфатических узлов средостения. Как правило, опухоль имеет мягкотканые КТ характеристики, однако при прогрессировании процессов кистозной дегенерации и некротизации денситометрические показатели могут соответствовать таковым при жидкостном содержимом.

в 15-25% наблюдений. Вилочковая железа вовлекается в процесс в основном

при первичной В-клеточной форме лимфомы, а также при лимфобластной форме процесса. Обе формы имеет весьма агрессивный характер роста и быстро достигают размеров 10 см, прорастая в такие органы и ткани, как легкое, перикард, крупные сосуды (в особенности верхнюю полую вену, с появлением соответствующего синдрома). Синдром верхней полой вены отмечается у 45-50% больных лимфомой средостения. Нередко дифференциальная диагностика лимфом с вовлечением в процесс вилочковой железы от первичной тимомы по данным КТ весьма затруднительна. Четким дифференциальным признаком является наличие увеличенных лимфатических узлов в грудной полости и забрюшинном пространстве.

диагноз может быть поставлен только в случаях полного исключения вторичного

метастатического поражения тимуса при раке другой локализации (чаще всего легкого). При КТ симптоматика рака тимуса аналогична таковой при инвазивной тимоме. Следует, однако, отметить, что наличие лимфогенных или гематогенных метастазов в большинстве случаев свидетельствует в пользу рака тимуса.

опухоль из жировой ткани, которая в основном имеет место у

молодых людей. Денситометрические показатели, характерные для жира позволяют диагностировать такую опухоль при помощи КТ, однако отличить ее от липосаркомы по данным лучевой диагностики невозможно. Опухоль чаще всего занимает верхний и средний этаж переднего средостения и при обзорной рентгенографии может симулировать кардиомегалию.

крайне редкие формы опухолей. КТ дает возможность визуализировать эти новообразования

в области переднего средостения, однако ведущую роль в постановке точного диагноза играют специальные лабораторные исследования направленные на определение хорионического гонадотропина, α-фетопротеина и серотонина.
Кисты вилочковой железы могут встречаться как в области шеи, так и в области средостения, то есть в любом месте пути перемещения железы в период ее эмбрионального развития. Врожденные кисты чаще всего происходят из области вилочко-глоточного протока и составляют до 28% всех доброкачественных новообразований средостения. По частоте возникновения врожденные кисты тимуса занимают второе место после бронхогенных кист средостения. Нередко кисты вилочковой железы сопровождаются воспалительным процессом и фиброзом, что дает клинику и может симулировать наличие инвазивной тимомы. Следует напомнить, что, наоборот, вторичные кистозные изменения в структуре лимфом и тимом могут быть неверно расценены, как доброкачественные изменения. Врожденные кисты при КТ обычно выглядят в виде одного узла с плотностью, характерной для жидкости (0 - 16 ЕХ), однако при геморрагиях или протеинозе могут давать высокие денситометрические показатели, характерные для мягкой ткани.

на новообразование вилочковой железы, радиолог должен хорошо помнить, что в

период стресса (затянувшаяся болезнь, химиотерапия, облучение, длительный прием стероидных препаратов) вилочковая железа может подвергнуться инволютивным изменениям. Несколько месяцев спустя после устранения фактора стресса, вилочковая железа начинает вновь увеличиваться, нередко превышая свои прежние размеры. Такой феномен встречается чаще у детей и молодых пациентов. Гиперплазия тимуса может симулировать опухолевый процесс. Поэтому при наличии в анамнезе фактора стресса и увеличенной при КТ вилочковой железе, необходимо назначать повторные исследования в динамике. При уменьшении размеров железы можно с уверенностью говорить о гиперплазии тимуса на фоне стресса. Кроме того, в отличие от опухоли, гиперплазированная вилочковая железа имеет обычную, присущую ей, треугольную форму.

врожденные кисты могут располагаться и в других отделах средостения. К

ним относятся бронхогенные кисты, кисты стенки пищевода и перикарда, а также нейроэнтеральные кисты. В целом кисты составляют 15-20% от всех новообразований средостения. В большинстве случаев кисты являются находкой при традиционном рентгенологическом исследовании, поскольку, как правило, протекают без клинической симптоматики. Симптоматика может появиться только в случаях сдавливания прилежащих органов и тканей при достижении ими больших размеров, либо при возникновении в кисте воспалительного процесса. В литературе описаны случаи спонтанного исчезновения врожденных кист.
Примерно 70% всех врожденных кист средостения составляют бронхогенные кисты. Бронхогенные кисты развиваются при неправильном бронхолегочном эмбриональном развитии. В большинстве своем они располагаются вблизи от трахео-бронхиального дерева. Кисты выстланы респираторным эпителием, в структуру их стенок включены гладкие мышечные волокна, слизистые железы и фрагменты хрящевой ткани. Содержимое жидкостное с различной степенью вязкости и наличия кальция. Бронхогенные кисты встречаются в средостении в 5 раз чаще, чем в легочной ткани и, как правило, располагаются в правой паратрахеальной области, либо в районе бифуркации трахеи.

овальную или удлиненную форму, четкие и ровные контуры. Тонкая стенка

может давать выраженный эффект КУ. Содержимое, как правило, гомогенное с денситометрическими показателями, близкими к жидкостным. Контрастного усиления содержимого не бывает. Наличие высокой концентрации белка, муцина или элементов крови могут вызвать трудности в дифференциальной диагностике кист от солидных опухолей средостения. В таких случаях целесообразно провести МРТ исследование, позволяющее по интенсивности сигнала обнаружить чистую жидкость, элементы крови, а также белок и муцинозное содержимое.

сложно, поскольку они имеют идентичное эмбриональное происхождение и одинаковую семиотику

при КТ исследовании. Следует помнить, что большинство эзофагиальных кист располагаются в дистальных отделах заднего средостения и имеют более толстые стенки, содержащие несколько слоев гладких мышечных волокон. Большинство этих кист диагностируют в раннем детстве, поскольку они рано дают симптоматику сдавливания близлежащих анатомических структур.

картину, однако примерно в 25% случаев сочетаются с патологией позвоночного

столба, такой как сколиоз, spina bifida, недоразвитие или сращение тел позвонков.
Перикардиальная киста обычно не дает симптоматики и может располагаться в любом отделе перикарда. Диагноз по данным лучевой диагностики не представляет сложности. Несмотря на то, что все кисты средостения могут иметь похожую КТ картину, радиолог, тем не менее, должен провести их дифференциальную диагностику с рядом других процессов в средостении.
Прежде всего, необходимо помнить, что солидные опухоли, в которых имеют место процессы кистозной дегенерации и некротизации тканей могут симулировать наличие кисты. Негомогенность и локальные утолщения капсулы при таких опухолях позволяют в большей степени думать об опухолевом процессе.

исследовании также могут давать низкие денситометрические показатели, характерные для кистозного

содержимого. В таких случаях результаты МР исследования могут сыграть решающую роль в дифференциальной диагностике.
В медиастинальных абсцессах, как правило, визуализируются пузырьки воздуха, что в сочетании с характерной клинической картиной позволяет поставить точный диагноз. Аналогичную картину со свободным воздухом в содержимом дают инфицированные кисты средостения.

с внутригрудной локализацией, также требует дифференциальной диагностики с кистами. Как

правило при КТ можно проследить его связь со щитовидной железой, а при КУ отмечается выраженный эффект усиления. Медиастинальные паратиреоидные кисты чаще располагаются в переднем, либо среднем средостении и клинически сопровождаются гиперкальциемией, либо повышением уровня паратиреоидного гормона в крови.

кисты может имитировать содержимое желудка или кишечника, дислоцированного при диафрагмальной

грыже. Описаны случаи дислокации в грудную клетку псевдокист поджелудочной железы.
При травме грудной клетки в анамнезе радиологу следует помнить о возможном наличии в средостении острой или хронической гематомы, которые также имеют жидкостные денситометрические показатели.

редко и происходят из жировой ткани, кровеносных сосудов, соединительной ткани,

мышц и лимфатических коллекторов. Наиболее часто в средостении развиваются липомы. При КТ они имеют ровные и четкие контуры, иногда в виде отдельных долек жировой ткани с фиброзными перегородками. Патогномоничными для липом являются плотностные показатели жировой ткани со знаком минус ( - 80 - 120 ЕХ).
В отличие от истинных липом для медиастинального липоматоза характерно наличие избыточного количество неинкапсулированного жира в средостении. В большинстве случаев липоматоз средостения сочетается с продолжительной терапией кортикостероидами и синдромом Кушинга.
Жировая ткань может дислоцироваться в грудную клетку и через грыжевые ворота диафрагмы из брюшной полости. При дистопии сальника в правый кардио-диафрагмальный угол через расширенное отверстие Моргании на фоне жировой ткани могут визуализироваться более плотные линии, представляющие собой кровеносные сосуды сальника.

липосаркомы средостения в большинстве случаев дают клиническую симптоматику в связи

с быстрым и агрессивным ростом. В ткани липосаркомы более развит плотный компонент, дающий выраженную гетерогенность структуры на КТ. В некоторых случаях, в центральной части опухоли визуализируется область снижения плотности, связанная с некротизацией ткани новообразования при его быстром росте. Признаки прорастания опухоли в окружающие органы и ткани позволяют радиологу установить правильный диагноз.
Гемангиомы средостения составляют около 90% всех доброкачественных новообразований сосудистой природы. Они в большей мере являются мальформациями, чем опухолевым процессом. При КТ с КУ гемангиомы дают гетерогенное усиление, отражающее стромальные элементы и тромбы в структуре опухоли. Динамическая КТ в разные фазы, в том числе и в отсроченный период дает возможность проследить динамику кровотока в структуре опухоли и предположить сосудистую природу процесса. Изредка при болюсном КУ можно выявить питающие гемангиому сосуды.

гемангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы. Оба вида опухолей могут быть как доброкачественными,

так и злокачественными. В структуру опухолей наряду с кровеносными сосудами входят элементы лимфатических коллекторов.
Мальформации лимфатических сосудов, известные в литературе как лимфангиомы, классифицируются на три группы: простые, кавернозные и кистозные. Обычно обнаруживаются в раннем детском возрасте (до 2 лет). 95% лимфангиом локализуются в шейной и аксиллярной области. Вторичное врастание в медиастинальную область отмечено только у 10% детей с лимфангиомами.
Первичные лимфангиомы средостения возникающие у взрослых составляют только 1%. Несмотря на то, что лимфангиомы являются доброкачественными новообразованиями по гистологической структуре, они склонны к инфильтративному росту и частым рецидивам после оперативного удаления. Опухоли могут локализоваться в любом отделе средостения. Кистозные формы лимфангиом дают КТ симптоматику как при обычных кистах, а кавернозные формы выглядят в виде множественных (мультикистозных) структур.

группы – новообразования периферических нервов (шванномы, нейрофибромы, злокачественные шванномы), опухоли

симпатических ганглиев (ганглионевромы, ганглионейробластомы, нейробластомы) и опухоли, исходящие из параганглиомных структур (хемодектомы,феохромоцитомы).
Нейрогенные опухоли составляют примерно 20% всех опухолей средостения у взрослых. В детском возрасте нейрогенные опухоли средостения встречаются в два раза чаще.
Чаще других новообразований в средостении встречаются опухоли из оболочек межреберных нервов – шванномы. Кроме того, они могут исходить из блуждающего, диафрагмального и возвратного нерва. При КТ шванномы имеют четко очерченную капсулу и гетерогенную структуру из-за процессов дегенерации, кистозного изменения, отложения в ткани новообразования гиалина.

иметь псевдокапсулу. В 10-30% наблюдений пациенты с нейрофибромами страдают нейрофиброматозом

I типа. Методом выбора в диагностике нейрофибром является МРТ, дающая возможность не только выявить опухоль, но и определить ее связь с оболочками и со спинным мозгом, что исключительно важно для правильного выбора оперативного лечения и участия в операции нейрохирурга . Плексиформная нейрофиброма представляет собой инфильтративно растущий вариант нейрофибромы.
Опухоли симпатических ганглиев в основном встречаются в детском возрасте, однако изредка (5-10%) могут иметь место и у взрослых. Локализуются эти опухоли в основном в заднем средостении, в местах расположения симпатических узлов. Злокачественные варианты опухолей симпатических ганглиев секретируют катехоламины и дают соответствующую симптоматику, что может быть подтверждено лабораторными анализами. Важным для КТ моментом является то, что в опухолях симпатических ганглиев (особенно нейробластомах) в 80% случаев отмечается кальцификация.

не дают симптоматики. В то же время злокачественные формы (вненадпочечниковые

феохромоцитомы) могут быть функционально активными и давать клиническую картину нерегулируемой гипертензии. Чаще всего эти опухоли располагаются в заднем средостении, вплотную к сердцу и перикарду. При КТ с КУ опухоли дают картину мягкотканых новообразований с высокой степенью васкуляризации.
Наряду с нейрогенными новообразованиями паравертебрально могут диагностироваться такие изменения, как аневризма грудного отдела аорты, опухоль, дивертикул и расширение (ахалазия) пищевода, а также варикозное расширение вен пищевода. Нередко пациенты с указанной патологии не имеют клинической симптоматики, и диагностируемая патология является находкой при КТ исследовании. Без сомнения при наличии признаков дисфагии для диагностики патологии пищевода необходимо применять рентгенологическое исследование с барием, либо эндоскопию. Однако радиолог, занимающийся КТ, должен помнить о тех заболеваниях, которые могут приводить к изменениям в средостении.

у больных с патологией грудного отдела позвоночника. Первичные и метастатические

опухоли часто приводят не только к изменениям в позвонках, но и мягких тканях вокруг них.
Поражения позвоночника при миеломной болезни и лимфоме также может сопровождаться распространением опухолевой массы из позвонков в мягкие ткани паравертебральной области.

спондилите туберкулезного происхождения.
Дистрофические изменения в позвонках и межпозвонковых дисках

приводят к массивной кальцификации связок позвоночного столба и замыкающих пластинок тел позвонков.
Параспинальные изменения в виде двухстороннего или одностороннего расширения мягких тканей вокруг позвонка часто сопровождают травматические изменения в позвоночнике.
При анемиях паравертебрально с одной или двух сторон при КТ могут быть обнаружены эктопированные области экстрамедуллярного гематопоэза, которые нередко симулируют наличие опухолевого процесса. Наличие в анамнезе пациента хронической анемии не связанной с онкологическими процессами может оказать радиологу помощь в постановке правильного диагноза.

результатом разрыва пищевода различной этиологии. Более редко медиастинит имеет место

при воспалительных процессах легких, области шеи и плевральных полостей, а также проникающей травме грудной клетки. При проведении КТ при медиастините визуализируется область инфильтрации тканей, как правило, с наличием пузырьков воздуха. При наличии осумкованного жидкостного содержимого с пузырьками воздуха необходимо думать о формировании абсцесса средостения.
Травма грудной клетки с нарушением целостности плевры или бронхиального дерева может сопровождаться эмфиземой средостения.
Немаловажное значение КТ имеет в послеоперационном мониторинге состояния средостения с целью выявления послеоперационных гематом и сером.

объемных изменений средостения и корней легких. Компьютерная томография является значительно

более чувствительным методом для визуализации лимфаденопатии, чем обзорная рентгенография легких.
В большинстве случаев лимфатические узлы увеличиваются в результате опухолевых (метастазы рака легкого, лимфомы, лейкозы) и воспалительных (туберкулез, грибковые поражения и саркоидоз) процессов. Значительно реже лимфатические узлы увеличиваются вследствие силикоза и других интерстициальных заболеваний легких, а также при врожденной сердечной патологии.
Кальцификация лимфатических узлов средостения и корней чаще всего имеет место при грануломатозных заболеваниях, таких как гистоплазмоз и туберкулез. При грануломатозных инфекционных процессах нередки обызвествления в таких органах, как селезенка, печень и надпочечники.
Описаны случаи обызвествления лимфатических узлов средостения и корней на фоне вторичной инфекции при синдроме иммунодефицита.
При силикозе легких отмечается специфическое по виду обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы», когда кальций откладывается не только по периферии, но и в центре узла. Аналогичные изменения могут визуализироваться у больных, прошедших курс лечения по поводу лимфомы, метастатического поражения при раке легкого, а также саркоидоза. Кальцифицируются и метастазы при муцинозном раке яичников, толстой кишки, папиллярном раке щитовидной железы.
Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Кастельмана) также нередко сопровождается процессами их обызвествления.

низкими денситометрическими показателями. Жировые показатели плотности свидетельствуют о жировой инволюции

лимфоидной ткани. Увеличенные лимфатические узлы с кистозными изменениями в ткани могут встречаться при кистозных метастазах карциномы яичка и яичников, некротических метастазах при бронхиальной карциноме и раке пищевода. Аналогичные изменения могут определяться при казеозном распаде и разжижении содержимого лимфатического узла при туберкулезе и грибковых поражениях.
Дифференциальная диагностика увеличенных лимфатических узлов с выраженным эффектом КУ включает в себя гиперваскулярные метастазы при почечно-клеточном раке, меланоме и папиллярной карциноме щитовидной железы.
Интенсивное КУ дают увеличенные лимфатические узлы при болезни Кастельмана.

иметь место при туберкулезе и грибковых поражениях (гистоплазмоз, криптококкоз и

другие). Обычно у пациентов обнаруживается соответствующая патология легочной ткани, однако увеличение лимфатических узлов может быть единственной манифестацией заболевания.
Одностороннее увеличение прикорневых лимфоузлов чаще встречается у детей при первичном туберкулезном комплексе. Редко, но аналогичная симптоматика может быть обнаружена и у взрослых. Паратрахеальная и трахеобронхиальная группы лимфатических узлов справа поражаются чаще всего. При КТ с КУ может отмечаться гомогенное или кольцевидное КУ. Наличие в центре увеличенного лимфатического узла области со сниженными денситометрическими показателями в сочетании с кольцевидным КУ по периферии отражает активность туберкулезного процесса. Изменение КТ картины после успешной терапии может использоваться в качестве объективного мониторинга эффективности медикаментозного лечения.
При гистоплазмозе лимфоаденопатия, как правило, сочетается с воспалительным процессом в паренхиме легкого. После успешного лечения воспалительные изменения в легком рассасываются, а в лимфатических узлах откладывается кальций. Редко при гистоплазмозе имеет место медиастинальная гранулема и фиброзирующий медиастинит. Гранулема представляет собой инкапсулированную казеозную массу или фиброзно измененные лимфатические узлы. При КТ в области паратрахеальных лимфатических узлов или в проекции узлов, расположенных непосредственно под бифуркацией трахеи, визуализируется объемное образование с низким коэффициентом плотности. В некоторых случаях могут обнаруживаться признаки сдавливания близлежащих тканей. Фиброзирующий медиастинит нередко дает выраженную клиническую симптоматику сдавливания верхней полой вены, легочных артерий и вен, пищевода и трахеобронхиального дерева. Фиброзирующий медиастинит при гистоплазмозе необходимо дифференцировать с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом, который в большинстве случаев сочетается с ретроперитонеальным фиброзом (болезнью Ормонда).

которое сопровождается грануломатозным воспалительным процессом, не склонным к некротизации. В

85% случаев лимфоаденопатия средостения и корней сочетается с диффузными изменениями в легочной ткани, а также увеличением лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Односторонняя лимфоаденопатия при саркоидозе встречается лишь в 1-2% наблюдений.
Большинство метастазов в лимфатические узлы корней и средостения являются следствием первичных опухолей органов грудной клетки, в частности рака легкого. Задачей КТ в таких случаях является определение стадии заболевания.
Метастазы в лимфатические узлы средостения и корней при экстраторакальных новообразованиях (почки, яичко, грудная железа, меланома, опухоли головы и шеи) редки и составляют не более 2% всех метастатических поражений лимфатических узлов указанной локализации..
Нередко при экстраторакальных опухолях поражаются только лимфатические узлы корней легких, тогда как, медиастинальные лимфатические узлы остаются интактными.

и классифицируются на лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы. При данной

патологии КТ используется в трех направлениях – определение распространенности процесса, планирование лучевой терапии и объективизация эффективности проводимого лечения.
При лимфомах Ходжкина КТ дополняет традиционное рентгенологическое исследование легких информацией о состоянии лимфатических узлов области бифуркации трахеи, кардиодиафрагмального угла и заднего средостения. При КТ могут быть обнаружены не только лимфатические узлы, сливающиеся в конгломераты, но единичные увеличенные лимфатические узлы.

может столкнуться с необходимостью интерпретации некоторых патологических состояний грудного отдела

аорты.
Наличие атероматозных мягких бляшек свыше 4 мм, склонных к изъязвлению и разрыву, резко повышает риск развития инсульта. Наличие при КТ мягких атеросклеротических бляшек и пристеночных тромбов даже в нерасширенной грудной аорте в обязательном порядке должно отмечаться радиологом в заключении. Наличие у кардиолога таких данных позволит провести целенаправленное профилактическое лечение пациентов с факторами риска.

аорты устанавливается в тех случаях, когда ее диаметр превышает 4

см. В нисходяшей части аневризматическим считается увеличение диаметра свыше 3 см. Аневризмы могут быть истинными и ложными. В истинных аневризмах расширенная стенка аорты представлена всеми составляющими – адвентицией, средней и интимной оболочками. В ложных аневризмах (посттравматических) имеются только отдельные составляющие сосудистой стенки. По форме аневризмы могут быть фузиформными (веретеновидными), когда в процесс равномерно вовлекаются все отделы стенки, а также мешотчатыми, с расширением только отдельного участка стенки.

её разрыва. Чем больше аневризма, тем больший риск. Наиболее часто

разрываются аневризмы свыше 5-6 см в диаметре. В отличие от аневризм брюшного отдела аорты аневризмы грудного отдела имеют склонность к быстрому увеличению, что требует динамического наблюдения за их состоянием.
В среднем аневризмы дуги аорты увеличиваются на 56 мм в год, аневризмы нисходящего отдела грудной аорты на 42 мм за год, а аневризмы брюшного отдела аорты увеличиваются в среднем не более чем на 26 мм. В большинстве случаев разрыв аневризмы грудного отдела аорты клинически сопровождается «острым аортальным синдромом» и быстрой смертью пациента. Кровь, как правило, изливается в левую половину грудной клетки (плевральную полость).

и расслаиванием грудного отдела аорты, которое встречается в три раза

чаще, чем разрыв аневризмы. Своевременное хирургическое пособие при расслаивании грудного отдела аорты в значительном количестве случаев может спасти жизнь больным с этой грозной патологией. Радиолог должен помнить, что 95% больных с расслаиванием грудного отдела аорты жалуются на резкие боли в грудной клетке или области спины. Незначительное число больных указывают на боли в животе. Практически у 90% больных накануне или в момент поступления на исследование отмечается гипертензия. В основном расслаивание грудного отдела аорты наступает у пожилых больных, однако не следует забывать о более молодых пациентах, имеющих сердечную патологию (синдром Морфана, коарктация аорты, пороки развития клапанов и др.), а также пациентах, проходящих процедуру катетеризации сердца. Нередко у поступивших больных имеется клиника церебрального инсульта.

не изучен. Превалирует теория о нарушении целостности интимной оболочки аорты

в результате гидравлического стресса и ее отслоения с созданием истинного и ложного просвета для осуществления кровотока.
Согласно Стэндфордской классификации, которая в последнее время заменила классификацию DeBakey, расслаивание грудного отдела аорты подразделяется на два типа – А и В. Больные с типом А расслаивания аорты нуждаются в срочной операции, в связи с высоким риском разрыва аорты с прорывом крови в перикардиальную сумку и последующей тампонадой, риском окклюзии коронарных артерий и несостоятельности аортального клапана.

аорты МСКТ практически полностью заменила инвазивную ангиографию и широко применяется

в клинической практике. Метод дает возможность установить правильный диагноз в 100% случаев наличия расслоения аорты по типу А, требующее срочного оперативного лечения.
Результаты нативного МСКТ исследования дают возможность радиологу обнаружить смещение кальцифицированной интимной оболочки, наличие тромба и интрамуральной гематомы, а также перикардиальное, медиастинальное или плевральное кровоизлияние.
После болюсного введения КВ радиолог получает информацию о наличии истинного и ложного просвета кровотока. Отсроченное КУ ложного просвета указывает на снижение кровотока в нем и наличие тромба. Очень важной является информация об экстравазации крови.

состояния грудной аорты и крупных венозных стволов, радиолог не должен

забывать о необходимости изучения трахеи. Нередко пациенты с патологией трахеи могут не иметь клинической симптоматики. Из-за накладывания органов средостения на изображение трахеи традиционная рентгенография является малоинформативным методом при изучении состояния трахеи и крупных бронхов. Методом выбора в современной клинической практике является компьютерная томография. Особые преимущества имеют мультипланарные реконструкции изображения, а также трехмерная виртуальная эндоскопия трахеи.

локального или диффузного сужения трахеи, либо, наоборот, ее расширения.
Локальные

сужения трахеи у взрослых могут быть обусловлены наличием доброкачественных и злокачественных опухолей. К доброкачественным новообразованиям относятся папилломы, гемангиомы, хондромы, плеоморфные аденомы. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли на КТ имеют четкие и ровные контуры, нередко не превышают в диаметре 2 см. Различить по данным КТ злокачественные и доброкачественные опухоли невозможно. Наличие в структуре новообразования извести, с большей вероятностью, может свидетельствовать о хондроме трахеи. Множественные полиповидные образования чаще всего встречаются при папилломатозе трахеи и гортани.
Необходимо помнить, что густая слизь на стенке трахеи может симулировать наличие новообразования.

нахождения в трахее эндотрахеальной или трахеостомической трубки в результате фиброзной

стриктуры в месте ее давления на стенку. Подобные сужения могут иметь место в результате формирования фиброзного рубца после ожогов и перенесенных инфекционных процессов, в том числе туберкулеза. На КТ такие изменения выглядят в виде неправильной формы сужения просвета трахеи.

(до 80%) у взрослых являются плоскоклеточный рак и аденоидная кистозная

карцинома, имеющая тенденцию к подслизистому росту. Значительно реже встречаются такие злокачественные опухоли как аденокарцинома, мелкоклеточный рак, мукоэпидермоидная карцинома, карциноид и саркома. На КТ обычно определяется эксцентрическое сужение трахеи за счет дополнительного образования стенки. Нередко имеются признаки экстратрахеального распространения обнаруженного новообразования в область средостения.
Опухоли могут быть вторичными при прорастании в трахею новообразований легкого, гортани, щитовидной железы или пищевода. Отдаленные метастазы в трахею дают такие опухоли как меланома, рак грудной железы и почечно-клеточный рак.
При анализе КТ средостения необходимо обращать внимание и на возможное наличие диффузного сужения трахеи, причиной которого может быть целый ряд патологических состояний. Сужение трахеи может иметь место при неизмененной толщине стенки (трахеомаляция), либо может сопровождаться диффузным или мультифокальным истончением стенки трахеи (полихондрит, амилоидоз, грануломатоз Вегенера, остеоходропластическая трахеопатия).

когда ее корональный диаметр составляет менее двух третей от сагиттального

диаметра. В таких случаях изображение трахеи на КТ имеет вид «ножен сабли».
Рецидивирующий полихондрит приводит к разрушению хрящей не только трахеи, но и хрящевой ткани уха, носа и суставов. Заболевание возникает в возрасте от 40 до 60 лет и более четверти таких больных страдают сопутствующим поражением соединительной ткани.
Некротизирующий грануломатозный васкулит Вегенера поражает трахею в поздние сроки развития заболевания и сочетается с патологией верхних дыхательных путей и почек.
Сужение трахеи может сопровождать и такие заболевания как саркоидоз, туберкулез и другие хронические воспалительные процессы бронхиального дерева и легких.
Наряду с сужением радиолог может обнаружить и признаки диффузного расширения трахеи. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна) нередко протекает бессимптомно, либо с признаками хронического респираторного процесса. По данным КТ диагноз устанавливается в тех случаях, когда поперечный диаметр трахеи превышает 3 см, а диаметр главных бронхов соответственно превышает 2,3 см.