НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

академия
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ к.м.н. КОРОТОВСКИХ Л.И.

2015

заболеваниях брюшной полости
Симптомы неотложных состояний, требующих оперативного лечения:
боль
напряжение мышц передней

брюшной стенки
симптомы раздражения брюшины
тошнота, рвота
внутрибрюшное кровотечение
обморочное состояние
шок

при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки)

от правого реберного края вниз больной испытывает боль Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Симптом Кера (2) - признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече. Симптом Розанова (симптом "ваньки-встаньки"):признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее. Промтова симптом. Болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. Свидетельствует о заболевании женских половых органов; применяют для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, при котором этот симптом, как правило, отрицательный.

характеризующий любую беременность, развивающуюся после имплантации бластоцисты в любом другом

месте, кроме эндометриальной выстилки матки. Эту патологию в русскоязычной литературе принято называть внематочной беременностью, а в англоязычной литературе - эктопической, что является синонимами.

в группе молодых нерожавших женщин.
1,2-1,4%
6 до 10 %
к общему

числу беременностей

пациенток, поступающих в гинекологические стационары

от 7% до 17%.

частота повторных эктопических нидаций

50%
женщин нарушается
репродуктивная функция
75%
женщин, после удаления одной трубы,

страдают вторичным бесплодием

Эктопическая беременность таит в себе явную и непосредственную опасность для жизни больной, связанную с массивным внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком.
Кроме того:

(0,1-0,7%)
3. Брюшная беременность (0,3-0,4%)
4. Беременность в шейке матки (0,01%)
5. Беременность

в рудиментарном роге, не сообщающемся с полостью основной матки (0,5%)
6. К казуистическим наблюдениям относятся:
многоплодная эктопическая беременность ,
двусторонняя трубная беременность,
сочетание маточной и внематочной беременности

беременность
Яичниковая беременность
Трубный аборт
Первичная брюшная беременность

или плодного яйца по маточной трубе и/или
повышения активности трофобласта.

Причинами могут служить:
:
Инфекционно-воспалительные процессы в придатках матки
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и реконструктивные операции на маточных трубах в анамнезе
Применение ВРТ (ИИСМ, ИИСД, ЭКО, ЗИФТ, ГИФТ, ИКСИ)
Введение препаратов содержащих прогестерон
Использование внутриматочных контрацептивов

надпочечников и т.д.)
Психогенные факторы
Длительная послеродовая лактация
Генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные

трубы с замедленной перистальтикой)
Опухоли или опухолевидные образования в малом тазу (миома матки, придатковые образования и т.д.)
Мужской фактор.

от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из

влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом.
Особенности клинической картины ВБ зависят от:
срока беременности,
места имплантации плодного яйца
варианта течения ВБ:
1. прогрессирующая ВБ
---прервавшаяся ВБ:
2. по типу трубного аборта
3. по типу разрыва трубы.

беременность составляет 80% случаев трубной беременности.
Поскольку ампула маточной трубы

– самая широкая ее часть, плодное яйцо при ампулярной беременности может достигать значительных размеров до 12 недель.
Обычно прерывание происходит по типу трубного аборта, реже происходит разрыв маточной трубы.
Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной беременности – брюшной, яичниковой или фимбриальной.

трубная беременность составляет около 13% случаев трубной беременности.
Беременность заканчивается

разрывом маточной трубы. Поскольку перешеек маточной трубы – самая узкая ее часть, разрыв происходит достаточно рано в сроке 3-4 недели.
Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную полость.
Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.

места локализации (продолжение).
Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной

беременности.
Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная беременность может развиваться до 4 мес.
Прерывание сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к летальному исходу.
При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.

обусловлен наличием беременности:
задержка или «необычный» характер очередной менструации (несвоевременное

начало, менее продолжительная, скудная и т.д.)
тошнота, нагрубание молочных желез
небольшие тянущие боли внизу живота, обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом.
Трубная беременность обычно развивается до срока 3,5-4,5 недель без значительного повреждения стенки маточной трубы.

боли в прямую кишку, правое подреберье и ключицу
резкое ухудшение общего

самочувствия
тошнота, рвота
слабость, холодный пот, головокружение
потеря сознания
падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (геморрагический шок)
острая анемия при отсутствии наружного кровотечения из половых путей
при влагалищном исследовании не удается получить информацию о состоянии внутренних половых органов из-за выраженной болезненности и наличия гемоперитонеума

прерывания
симптомы носят, как правило, «стертый» характер
течение заболевания от нескольких

дней до 2-3 месяцев.
задержка менструации
схваткообразные боли внизу живота, чаще односторонние, периодически повторяющиеся
у каждой второй больной имеют место скудные темно- кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки
для трубного аборта не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии.
отмечается лабильность показателей артериального давления и пульса при изменении положения тела
клиническая картина зависит от выраженности кровотечения в брюшную полость и их рецидивов
внезапное начало заболевания могут сопровождать: резкая слабость, головокружение, тошнота, потливость, возможна потеря сознания.

моче (тест на беременность) эффективна только в 50% случаев.
Проба

на определение ХГЧ в сыворотке крови эффективна во всех случаях ВБ, т.к. по его количеству можно установить срок беременности, который отстает от анамнестического на 1-2 недели.
Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ.
Трансвагинальное УЗИ дает возможность визуализировать плодное яйцо раньше, чем трансабдоминальное УЗИ.
Эффективность метода возрастает при динамическом исследовании

трубной беременности.
Трансабдоминальное поперечное сканирование Spine позвоночник; Heart - сердце; Head -

головка эмбриона; Amnion - амниотическая полость плодного яйца.

является подозрение на внутрибрюшное кровотечение
При жалобах на острую боль внизу

живота в сочетании с патологическими кровянистыми выделениями из половых путей
Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость
Нормальное содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета.
При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь.
Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организовавшихся сгустках крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

гематоме

поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная

децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на ВБ
Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.
Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при ВБ.

Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

шоком, кровопотерей.
Ведение послеоперационного периода.
Реабилитацию репродуктивной функции.

процесс брюшной полости
повторные чревосечения

Поперечная лапаротомия по Пфанненштилю.
компенсированная кровопотеря

Мини- лапаротомия.
отсутствие

технического оснащения для лапароскопии
отсутствие обученного персонала

Лапароскопия
кровопотеря до 500,0
компенсированное состояние больной

- лечение прервавшейся ВБ
-массивное кровотечение.

Операция заключается во вскрытии маточной трубы, удалении из неё элементов

плодного яйца и эвакуации их из брюшной полости. Туботомия позволяет сохранить трубу, как орган, способный полноценно выполнять свою функцию.

(лапароскопическая картина)

локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца

и последующему гемостазу.

небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты.

Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.

в восстановлении менструальной и генеративной функции.
После операции почти

у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем может возникнуть бесплодие
Возрастает риск повторной внематочной беременности.

патоспермии)
Противовоспалительная и рассасывающая терапия
Эффективная контрацепция не менее, чем на 6

месяцев
Санаторно-курортное лечение
При необходимости подготовка к ВРТ

его ткани и кровотечением в брюшную полость

0.5-3%.

и тканей яичника
Застойная гиперемия и варикозное расширение вен молого таза
Эндокринные

нарушения
Болезни крови с нарушением ее свертываемости
Длительный прием антикоагулянтов
Травма
Физическое напряжение
Половой акт

ткани и кровотечение в брюшную полость.
Ведущую роль в патогенезе отводят

нарушениям гормонального статуса. Чрезмерное увеличение количества и изменение соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), способствует гиперемии овариальной ткани.
Объем кровотечения может быть от 50 мл до 2-3 л.

животе во 2 половине или в середине менструального цикла
Боли над

лобком, в правой и/или левой подвздошных областях
Иррадиация болей, чувство давления на задний проход, в область наружных половых органов или крестец
Слабость
Головокружение
Тошнота, иногда рвота
Холодный пот
Обморочные состояния

температуре тела
Гипотония
При пальпации живот мягкий, может быть вздут; болезненный в

нижних отделах
Симптомы раздражения брюшины выражены в различной степени
При перкуссии можно выявить наличие в брюшной полости свободной жидкости

болезненность при движении за шейку
увеличенный шаровидный болезненный яичник с

одной стороны
при значительном кровотечении – нависание заднего и/или одного из боковых сводов влагалища

тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость

на фоне нормальной температуры тела
Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют

локальное напряжение мышц в подвздошных областях
Кровянистых выделений из половых путей

нет
Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, болезненная при смещении: несколько увеличенный круглый, болезненный яичник; своды влагалища высокие
В анализе крови – умеренный лейкоцитоз

узла
Острый аппендицит

участка яичника
Ушивание яичника
Резекция яичника

или кисты яичника.

Возможен перекрут:
Субсерозного узла;
Маточной трубы;
Неизмененного яичника;
А

также всей матки или ее придатков;

что для возникновения перекрута имеют значение:

Внезапная остановка вращательного движения туловища

(гимнастические упражнения, танцы)
Физические нагрузки
Резкое изменение внутрибрюшного давления (запоры, поднятие тяжестей)
В этих случаях вращение опухоли продолжается по инерции и приводит к перекруту «ножки» опухоли
Асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли.

яичника;
Брыжейка яичника;
Яичниковая артерия;
Ветвь восходящей части маточной артерии;
Лимфатические сосуды;
Нервы;
Хирургическая «ножка»

Анатомическая ножка
+
растянутая маточная труба

артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами, в

опухоли нарушается кровообращение затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза.

Перекрут может быть:
полным (более чем на 360°)
частичным (менее чем на 360°).
При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Все явления не очень выражены и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) выявляются у таких больных во время операции.

перекруте ножки опухоли заболевание начинается внезапно:
резкие боли внизу живота на

стороне поражения;
тошнота;
рвота;
задержка стула и газов (парез кишечника).

При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать.

матки);
Типичные симптомы заболевания;
Данные объективного исследования
кожный покров бледный
холодный пот
повышение температуры тела

(до 38 °С)
тахикардия
сухой, обложенный налётом язык;
живот вздут, болезненный в месте проекции опухоли, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга положительный
в крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ

резко болезненное при пальпации и попытке смещения.
Матка и придатки

с другой стороны не изменены
Ультразвуковое сканирование
В области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника

- яичник с перекрутом ножки с признаками некроза или без

них;
серозный или серозно-геморрагический выпот.

Перекрут ножки образования яичника.
Лапароскопия.

Оптимальный объем оперативного вмешательства: удаление придатков на стороне поражения.

ДОСТУПЫ:
Лапаротомия;
Лапароскопия;

Техника операции: при отсутствии визуальных признаков некроза (неполный перекрут) ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя делают резекцию яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника).

вторичной инфекции;
сращение опухоли с соседними органами;
развитие перитонита;

При своевременном оперативном вмешательстве

– прогноз благоприятный.

поверхности эндометрия над ее узлами


нарушается регионарное кровообращение.

капсуле узла и возможностью сдавления их растущей опухолью)
способствуют возникновению:

циркуляторных нарушений

варикозного расширения вен
тромбозов сосудов опухоли
отека
геморрагических инфарктов
некроза опухоли.

развивается асептический некроз
В дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных

участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани
При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянисто-слизистого характера.

узла в размере)
боль (чаще постоянная и ноющая)
развиваются общие

реакции (симптомы интоксикации)
повышается температура
резкая болезненность узла при пальпации

микроциркуляцию и
реологические свойства крови.

миомы матки необходимо срочно госпитализировать в гинекологический стационар для обследования

и оперативного лечения.

развитием перитонита или сепсиса.

Осложнения некроза фиброматозного узла

возникают изменения со стороны крови, то показано оперативное вмешательство (

тотальная гистерэктомия с трубами).

внизу живота
Болезненность при пальпации в нижних отделах живота
При перекруте

ножки подбрюшинного миоматозного узла возникает картина острого живота (болевой синдром, тошнота, рвота, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

обычно затруднена из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки.
Установить диагноз

перекрута субсерозного узла помогают сведения о наличии у больной миомы матки

перекрутом гидросальпинкса,
острым воспалением придатков матки,
разрывом эндометриоидной кисты яичника,

острым аппендицитом,
почечной коликой ,
острой кишечной непроходимостью.

узла миомы матки показано срочное хирургическое вмешательство.
Объем оперативного вмешательства при

перекруте ножки подбрюшинного миоматозного узла:
консервативная миомэктомии,
надвлагалищная ампутация матки,
экстирпация матки.

приводит к расплавлению ткани яичника с развитием тубоовариального воспалительного заболевания

(пиосальпингс, пиоварий)

трубы
Ампулярный конец маточной трубы может склеиваться с близлежащими органами (яичником,

петлей кишки, сальником, или телом матки) с образованием единого конгломерата
Такая труба превращается в гнойный мешок или пиосальпингс
Гной из пиосальпингса под воздействием протеолитических ферментов попадает после разрыва в брюшную полость и вызывает пельвиоперитонит или перитонит
Гной может прорваться в прямую кишку, мочевой пузырь, и влагалище с образованием длительно незаживающих свищей

рвота
Задержка стула и мочеиспускания
Тахикардия
Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг
Болезненность при пальпации живота
Напряжение мышц

передней брюшной стенки
Симптомы раздражения брюшины

начало, иногда с симптомами шока
Типичная картина начинающегося разлитого перитонита
При влагалищном

исследовании определяется придатковое образование без четких контуров, резко болезненное, неподвижное из-за спаечного процесса
УЗИ
Диагностическая лапароскопия

параметрит
Острый аппендицит

Десенсибилизирующие препараты
Иммуностимуляторы

перфорации воспалительной опухоли
Явления разлитого перитонита

поражения
У женщин более старшего возраста производится тотальная или субтотальная гистерэктомия

с придатками и дренирование брюшной полости