Неотложные состояния в оториноларингологии

высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
СНК кафедры оториноларингологии

Выполнила студентка 5 курса
лечебного факультета 39 группы
Васина Дарья Михайловна

Москва, 2019 г.

спонтанных кровотечений. Доля носовых кровотечений колеблется от 3 до 14,3%

в общей структуре госпитализированных в ЛОР-стационар больных и составляет 20,5% госпитализированных по экстренным состояниям.

сосудов, расположенных в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке, а также

кровотечение из сосудов полости черепа при нарушении целостности верхней стенки полости носа.

кровотечения, вызванные изменениями (нарушениями) сосудистой системы полости носа.(травмами, дистрофическими изменениями

в слизистой, искривлением перегородки носа, аномалиями развития сосудистой системы полости носа, новообразованиями в полости носа и в околоносовых пазухах)
Носовые кровотечения, как проявление нарушений свертывающей системы крови. (гемофилии, диспротромбии, гипо- и афибриногенемии, гиперфибринолитических состояний и др.)
Носовые кровотечения, вызванные сочетанным действием изменений (нарушений) сосудистой системы полости носа и коагуляционных свойств крови. (дистрофии слизистой оболочки при атеросклерозе, гипертонической болезни; геморрагических диатезах, хронических заболеваниях печени, носа и околоносовых пазух, заболеваниях крови (лейкозах, полицитемиях и др.).

Из передних отделов полости носа.
2) Из задних отделов

полости носа:
Источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины.
Источник кровотечения расположен ниже средней носовой раковины.
Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа.
Кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки.
Кровотечения из внутричерепных сосудов:
Из внутрикаротидной аневризмы внутренней сонной артерии.
Из сосудов твердой мозговой оболочки при переломе решетчатой пластинки.

промежутке)
Привычные носовые кровотечения. (повторяющиеся несколько раз в год на протяжении

длительного времени)

Для этого осуществляют:
– тщательный сбор анамнеза, который позволяет установить

наличие патологии (артериальной гипертензии, предшествующей травмы и др.), приведшей к развитию носового кровотечения;
– измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений;
– осмотр ЛОР-органов. Наружный осмотр помогает в диагностике травматических носовых кровотечений, а осмотр полости носа позволяет обнаружить источник носового кровотечения.

с носовым кровотечением. Носовая полость может быть не только непосредственным

источником, но и выводным путем кровотечения из нижележащих дыхательных и пищеварительных путей.

Абсолютным критерием носового кровотечения выступает его визуальная идентификация в носовой полости.

характерна для кровотечений из дыхательных путей (сопровождается кашлем и кровохарканьем),

с коричневым оттенком — из ЖКТ (из-за соляно-кислого гематина).

кости.

Симптом двухконторного пятна на марлевой салфетке:
Кровь с примесью
ликвора
Кровь без

примеси
ликвора

данной области (около 70 %) - зона Киссельбаха. Ведущими причины

кровотечений : особенности анатомии данного места (сосуды артериальной сети расположены поверхностно, слизистая оболочка имеет незначительную толщину, малую растяжимость, часто и быстро атрофируется при определенных неблагоприятных условиях) и патология сердечно-сосудистой системы;

Наиболее частые участки кровотечений слизистой оболочки носа :

возникают при травмах черепа с повреждением решетчатых сосудов.
– заднеперегородочная и

заднелатеральная области (из бассейна основно-небной артерии и вен носоглоточного сплетения). Здесь кровотечения чаще возникают у лиц, страдающих артериальной гипертензией.

пробы на механическую устойчивость капилляров — накладывается жгут, делается удар

молоточком, щипок или укол. Симптом жгута — появление на коже петехиальных кровоизлияний менее чем через 3 минуты после его наложения; молоточковый симптом, симптом щипка, укола — возникновение многочисленных петехий после удара молоточком, щипка или укола.

ретракция и время лизиса кровяного сгустка (за час он должен

сокращаться наполовину).

методики норма от 2 до 11 минут).
– АЧТВ —

активированное частичное тромбиновое время
(норма 40–50 с).
– ПТИ — протромбиновый индекс — отношение протромбинового времени больного и донора (норма 85–105 %);
– протромбиновое время по Квику (норма 12–15 с).
– тромбиновое время (норма 15–18 с).
– фибриноген (норма 2–4 г/л).

к уровню систолического артериального давления.

При значениях:
– 0,5–0,8 можно предположить

потерю крови, равную 500–750 мл (10–15 % ОЦК);
– 1,0 — 1500 мл (30 % ОЦК);
– 1,2 — 2000 мл (40 % ОЦК);
– 1,5 — 2500 мл (50 % ОЦК).

формуле:
где Htд — должный гематокрит, составляющий 45 % у

мужчин и 42 % у женщин; Нtф — фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

Общее состояние больного удовлетворительное, симптомы: слабость, головокружение, сердцебиение, побледнение и

сухость слизистых оболочек полости рта. ЧСС не превышает 100 уд./мин, АД в пределах нормы. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20 % от должного.

до 110 уд./мин, систолическое АД не ниже 90 мм рт.

ст. Темп мочевыделения снижается до 50 % (при норме 1–1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК — 20–30 %.

При продолжающемся кровотечении может быть полная потеря сознания и кома.

Тахикардия более 110 уд./мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. Резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30 %. При быстрой потере (более 40 % ОЦК) развивается геморрагический шок.

тампонада полости носа.

местного фибринолиза,
травмы слизистой оболочки полости носа, что в дальнейшем

приводит к ее некротическим изменениям и нарушению функции.
условия для размножения микроорганизмов.
прекращение функции дыхания через нос.

улучшения остановки носового кровотечения:
пропитывание тампонов гемостатическими препаратами: аминокапроновой кислотой, капрофером,

трансамином, феракрилом;
применение для тампонады гемостатической вискозы (волокнистого материала, внешне напоминающего марлю), в которую заворачивают марлевые тампоны для предупреждения их инфицирования и для облегчения удаления.

и удаляется из полости носа, не прилипает к слизистой оболочке.

Но и такой вариант остановки кровотечения не лишен недостатков: давление на слизистую приводит к выраженной ишемии и отеку тканей полости носа, тубарной дисфункции и др.

Киссельбаха:
– применение пружины в виде завитка с двумя стержнями

и резиновыми баллончиками, заполненными водой. Пружина накладывается на боковые поверхности носа и прижимает его крылья к носовой перегородке;
– механическое сдавление кровеносных сосудов в передних отделах носовой перегородки с сохранением носового дыхания «назальной клипсой»;
— оригинальной конструкцией, форма которой учитывает анатомические особенности передних отделов носа и соответствует размерам зоны Киссельбаха; – использование альгинатных пленок, аэрозоля «Цимезоль», заполняющего полость носа пеной, гидрогелей.

сосудов и коагуляция их биоактивными электродами, построенными по тангенциальному принципу

воздействия
– лазерная фотокоагуляция
– холодноплазменная хирургия

хирургическая отслойка слизистой оболочки носовой полости, при этом, если у

пациента искривлена перегородка носа, проводят ее резекцию. Некоторые авторы рекомендуют выполнять подслизистую резекцию носовой перегородки, когда невозможно остановить кровотечение 48-часовой передней тампонадой.

методов является перевязка кровоснабжающих сосудов. При кровотечениях из полости носа

данный способ применяется у 4,5–10 % пациентов. К перевязке сосудов прибегают чаще всего в случае расположения источника кровотечения в задних отделах полости носа. Особенности топографии сосудов, кровоснабжающих полость носа, позволяют выполнять перевязку не магистральных сосудов, а сосудов на протяжении. Достаточно часто перевязывают внутреннюю верхнечелюстную, крылонебную артерии.
Наружную сонную артерию перевязывают чаще всего в области развилки общей сонной артерии или в непосредственной близости от нее — сонном треугольнике, внутреннюю крылонебную артерию перевязывают в крылонебном отделе.

выявить коллатеральный кровоток) - при которой вначале проводят чрескожную катетеризацию

бедренной артерии по Сельдингеру, затем катетер продвигают в общую сонную артерию. Материалом для этого процесса служат оксид висмута, желатиновая и гемостатическая губки, силикон, изобутил и другие вещества.

г/л) организм переносит относительно удовлетворительно и полностью компенсирует ее самостоятельно

за счет механизмов саморегуляции, поэтому трансфузионная терапия не показана. Исключением является наличие травмы, истощение, продолжающееся кровотечение, необходимость проведения срочной операции и т. д. Это может служить показанием к инфузии кристаллоидных растворов в объеме 150 % к объему кровопотери.

вводят среднемолекулярные коллоидные (1500 мл) и кристаллоидные солевые растворы (2000–2500

мл).

возникают метаболические нарушения, связанные со сбоем в доставке кислорода тканям,

ишемические изменения жизненно важных органов. Чтобы избежать необратимых изменений, показано переливание одногруппной эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, альбумина, солевых и коллоидных растворов.

(Методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов, клинических ординаторов

оториноларингологов)/ А.А Блоцкий, С.А Карпищенко: ДИАЛОГ, Санкт-Петербург 2016 г. С. 16-22
Волков, А. Г. Носовые кровотечения / А. Г. Волков, Н. В. Бойко, В. В. Киселев. М. : АПП «Джангар», 2002. 272 с.
Пальчун В.Т. Национальное руководство “Оториноларингология”/ под ред. В.Т. Пальчуна: ГЭОТАР-Медиа, 2016. с. 534-548