Niedrożność jelit

20%
skręt esicy lub kątnicy - 6%
pierwotne niedokrwienie jelit

2-3%
skręt jelita cienkiego 1%

Niedrożność przewodu pokarmowego - przyczyny

(poniżej zastawki

Bauhina)

Wczesne objawy dominuje: odwodnienie, zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe

Stenoza Uwięzgnięta Skręt nowotwór, inne
odźwiernika przepuklina esicy

Późne objawy
dominuje: czynnik septyczny

cienkie, rozsiew do jamy otrzewnej
# niedrożność porażenna, skręt jelita

cienkiego, ch.Leśniowskiego-Crohna, ropień, wgłobienie, popromienne zwężenie, ciało obce, żółciowa, uchyłek Meckela, krwiak śródścienny

kierunkach
(równoważy hyperosmotyczność

treści pokarmowej)

Jelito cienkie - przewaga wchłaniania nad wydzielaniem (wchłonięciu ulega 8000 - 10000 ml wody na dobę tj. ponad 50% objętości płynu pozakomórkowego)

Jelito grube - wchłanianie
- przez zastawkę Bauhina przedostaje się ok.500-700 ml wody na dobę

(3 l)
Zastawka krętniczo-kątnicza (1.5 l)
Stolec (0.1 l)
Ślina (1.5 l)
Sok trzustkowy

(2.0 l)

Sok żoładkowy (1.5 l)

Żółć (1.0 l)

NIEDROŻNOŚĆ !

HC03-
(zasadowica metaboliczna)
Zwiększanie wydzielania HC03- i Na+
przez nerki
Wzrost utraty

Na+ i wody

Właczenie mechanizmu aldestoronowego i ADH

Nasilenie zasadowicy i hipokaliemii

EFEKT – odwodnienie, hipokaliemia, hipochloremia !

Zwolnienie
oddechu

Niedotlenienie tkanek

Kwasica, wstrząs !

Zwężenie odźwiernika, wysoka niedrożność jelit

Zatrzymanie wody i Na+ przez nerki
kosztem utraty K+ i H+

Jon HC03- może być wydalany w nerkach tylko razem z jonem Na+ i K +

Zmniejszenie wydalania H2CO3
-obniżenie pH

K+ i Cl-
Zwiększenie wydalania Na+ i HCO3-

trwania niedrożności
Rozdęcie jelita
Unieruchomienie dużej ilości płynu w „trzeciej przestrzeni”
Kałowe wymioty,

perforacja jelita

(rzekoma niedrożność
jelita grubego)

- wysiew do jamy otrzewnej z innych narządów
- nowotwory jamy brzusznej (także przestrzeni zaotrzewnowej -
uciskające jelito)
zapalenie uchyłka
kamień kałowy
kamień żółciowy
ciało obce

Niedrożność mechaniczna Obturatio - przyczyny

wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca
Wzdęcie brzucha

ból brzucha
Najwcześniejszy objaw niedrożności

w niedrożności mechanicznej z zatkania:

bóle kolkowe - częstość napadów i długość okresów bezbólowych zależą od poziomu niedrożności (wysoka niedrożność co 3-5 min; niska niedrożność co 10-30 min); przy długotrwałej niedrożności mechanicznej ból staje się ciągły z nieregularnymi napadami kolki

w niedrożności mechanicznej z zadzierzgnięcia: na początku nagły ból, napadowy szybko przechodzący w ciągły, najczęściej dobrze zlokalizowany, promieniujący do pleców

domieszką żółci:

wysoka mechaniczna niedrożność jelit

wczesne, częste odruchowe wymioty treścią pokarmową: w niedrożności z zadzierzgnięcia

wymioty brunatną treścią „kałowe” - z rozwoju flory jelitowej: długotrwała (2-3 doby) niska niedrożność jelita cienkiego i niedrożność jelita grubego (w ok. 40% przypadków niewydolna jest zastawka krętniczo-kątnicza)

wymioty niezbyt częste, po próbie wdrożenia żywienia doustnego: w niedrożności porażennej

pacjent może przez pewien czas oddawać gazy i stolec (często

z powodu przyspieszonej perystaltyki)

oddawanie małych ilości gazów i stolca przy współistnieniu pozostałych objawów niedrożności świadczy o niepełnej niedrożności (podniedrożności - subileus)
wypróżnienia z krwią:
wgłobienie jelita
rak jelita grubego
stolce „malinowe” , lub niewielka domieszka treści krwistej
- w niedokrwieniu jelita
także w niedrożności porażennej może nie wystąpić całkowite zatrzymanie gazów i stolca

cienkie
- en cadre – jelito grube z wydolna zastawką k-k
-

nadbrzusze - wysoka jelita cienkiego
- niesymetryczne - skręt esicy, kątnicy
- cały - porażenna, niska z niewydolną zastawką k- k
obmacywanie (badanie palpacyjne)
miejsce niedrożności
zapalenie otrzewnej - objaw przedziurawienia

jamy brzusznej:
- „en cadre”

(otaczające) w niedrożności jelita grubego z wydolną zastawką Bauhina

- wzdęcie całego brzucha: w niedrożności porażennej lub niedrożności jelita grubego z niewydolną zastawką Bauhina

- stożkowe - niedrożność wysoka (jelito cienkie)
„
- widoczne rozdęte pętle jelita cienkiego (w fazie wzmożonej perystaltyki- nowotwory)

w jamie brzusznej, patologiczny opór (wgłobienie, skręt esicy)
początkowo brzuch miękki,

niebolesny na ucisk; można stwierdzić niekiedy bolesność uciskową w miejscu przeszkody (niedrożność z zatkania) lub w rzucie zadzierzgniętej pętli
rozlana bolesność uciskowa - przy znacznym rozdęciu jelit w niedrożności z zatkania, w niedrożności porażennej; pojawia się wcześnie w niedrożności z zadzierzgnięcia
objawy otrzewnowe = objawy martwicy jelita: w niedrożności z zadzierzgnięcia, przy niedokrwieniu jelit, przy przedziurawieniu jelita w długotrwałej niedrożności, przy przedziurawieniu w miejscu guza nowotworowego

mechanicznej:
mniej lub bardziej regularnie powtarzająca się żywa fala perystaltyczna, narastająca

od tonów niskich do wysokich, z jednoczesnym nasileniem bólów brzucha
z czasem aktywność motoryczna jelit słabnie, pojawiają się tony metaliczne w miejsce fali perystaltycznej
„cisza w brzuchu” w długotrwałej niedrożności mechanicznej, w rozlanym zapaleniu otrzewnej w przebiegu niedrożności
w niedrożności porażennej perystaltyka jest zwykle znacznie osłabiona, ale przy odpowiednio długim osłuchiwaniu (2-5 min) słyszalne pojedyncze tony
TYPOWE MIEJSCE OSŁUCHIWANIA: PRAWY DOLNY KWADRANT BRZUCHA

w miednicy mniejszej jako przyczyna niedrożności (do 20% przypadków niedrożności

jelita grubego)
bolesność uciskowa jamy Douglasa - wczesny objaw podrażnienia otrzewnej

Ciśnienie tętnicze i tętno: objawy odwodnienia (szybkie, słabo wypełnione tętno przy niskim ciśnieniu tętniczym oraz stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne, suche śluzówki, słabo wypełnione żyły szyjne) > konieczność kontroli diurezy godzinowej (cewnik) i ośrodkowego ciśnienia żylnego (OC¯)

podwyższona
Stany podgorączkowe i gorączka (do 39OC)
rozpadający się nowotwór
zapalenie uchyłków jelita

grubego
martwica jelita (w 50% przypadków)
wysoka gorączka (39 - 40OC) - rzadko przyczyna brzuszna
wykluczyć zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych lub żółciowych jako przyczynę niedrożności (odruchowej)
obniżona (poniżej 36OC)
odwodnienie
wstrząs septyczny

pozycji stojącej
rozdęcie jelit na odcinku do przeszkody przy zapadnięciu pętli

jelitowych obwodowo od przeszkody
poziomy płyn/gaz lub „sznur paciorków” (przy nadmiernym nagromadzeniu płynu w pętlach jelit w pozycji stojącej pęcherzyki gazu układają się w taki sposób między fałdami okrężnymi Kerckringa)
ocena wydolnoœci zastawki krętniczo-kątniczej (Bauhina) i rozdęcia kątnicy (najczęstsze miejsce przedziurawienia w wyniku znacznego rozdęcia jelit)
objaw pseudoguza lub „ziarnka kawy” w niedrożnści z zadzierzgnięcia
niedrożność typu zamkniętej pętli (poziomy płynu i gazu w wyizolowanej pętli jelita cienkiego przy zadzierzgnięciu oraz w skręcie esicy i kątnicy)

pozycji stojącej - c.d.
w niedrożności z niedokrwienia jelit: zatarcie rzeźby

błony śluzowej, pogrubienie zarysów ściany jelita, drobne pęcherzyki gazu pod błoną śluzową i w układzie żyły wrotnej
w niedrożności porażennej: rozdęcie wszystkich jelit i żołądka, zatarcie rzeźby błony śluzowej wskutek porażenia mięśniówki; nieregularninowe ułożenia krzyżujących się pętli daje obraz „plastra miodu”
rzadko: wypełniona pętla jelita w obrębie worka przepuklinowego w charakterystycznym umiejscowieniu (np. przepuklina udowa)
powietrze pod kopułami przepony (przedziurawienie w przebiegu niedrożności )
Tomografia komputerowa
NIEDROŻNOŚĆ STANOWI PRZECIWWSKAZANIE DO BADAŃ Z PODANIEM KONTRASTU DO JELITA!

płynowa
Cewnik do pęcherza i kontrola diurezy godzinowej
Założenie wkłucia centralnego

i pomiar OCŻ
Profilaktyka zakażeń
Przywrócenie drożności jelit

OGROMNA WIĘKSZOŚĆ PRZYPADKÓW NIEDROŻNOŚCI JELIT WYMAGA DORAŹNEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO!