Слайд 1Описание клинического случая
Больной Н., 30 лет, считавший себя практически здоровым
человеком, был направлен на консультацию гематолога в мае 2007 после
того, как на профосмотре у него были выявлены изменения в ОАК: лейкоциты 207х10 9/л, с26 п20 ю18 мц16 пром5 бласт4 лф3 э5 б3 Эритр 3,14х10 12/л НВ 110 г/л тромб 275х10 9/л СОЭ 15 мм/час
При пальпации живота- значительное увеличение селезенки, печень +7 см
При сборе анамнеза- выявлена слабость, периодический субфебрилитет в течение 3 мес. Предыдущий профосмотр- год назад, ОАК был без патологии
УЗИ: S селезенки 150 см2 (при норме 30 см2)
Какое заболевание крови выявлено у больного?
Слайд 2ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Клональное опухолевое заболевание кроветворной системы, основным субстратом опухоли при
котором являются зрелые и созревающие гранулоциты (в основном, нейтрофилы)
Морфологические варианты:
1) гранулоцитарный
2)гранулоцитарно-мегакариоцитарный (субстрат опухоли составляют также тромбоциты)
Занимает пятое место в структуре гемобластозов (8,9%). Первичная заболеваемость составляет 1,0-1,7 случаев на 100 тыс. населения в год.
Пик заболеваемости отмечается в возрасте 40-50 лет
Слайд 3Образование опухолевого клона
Слайд 4П.Хангерфорд и Д.Ноуэлл,открывшие в 1960 г. «филадельфийскую хромосому»
Слайд 5МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ ХМЛ
Соматическая мутация в стволовой кроветворной клетке
транслокация (9;22)
22-я хромосома с укороченным длинным плечом вследствие транслокации между 9
и 22 хромосомами (большая часть длинного плеча 22 хромосомы переходит на 9-ю)- это и есть «филадельфийская хромосома»
новый химерный ген ВCR-ABL
патологический цитоплазматический белок
Р210 в ядре стволовой клетки
повышение активности мутантной ABL-тирозинкиназы с нарушением проведения сигналов со стороны стромального микроокружения
Слайд 6Образование «филадельфийской хромосомы»
Слайд 7Нарушение нормального функционирования стволовой клетки
Увеличение пролиферативной активности мутантной стволовой клетки
расширение плацдарма патологического кроветворения и вытеснение нормального гемопоэза
Снижение адгезии к
белкам стромы костного мозга циркуляция незрелых элементов гемопоэза
Ингибирование апоптоза постепенное увеличение массы опухоли и выживание клеток с добавочными мутациями эволюция болезни в более злокачественную стадию (бластный криз)
Слайд 8ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Хроническая фаза- от начала заболевания, включающая все развернутые клинические
проявления (3- 4 года)
Фаза акселерации – прогрессирование заболевания с нарастанием
бластных клеток в КМ и ПК (6-12 мес.)
Бластный криз- терминальная стадия, при которой появляется новый опухолевый клон, состоящий из бластных клеток (3-6 мес)
Варианты бластного криза:
Миелобластный
Лимфобластный
Недифференцируемый
Слайд 9Картина костного мозга при ХМЛ в хроническую фазу
Высокая клеточность КМ-
более 350х10 9/л
(при норме 50-250х10 9/л)
Расширение гранулоцитарного ростка более
90% (при норме 60-75%) в основном за счет нейтрофилов- более 85% (при норме 50-70%)
Повышение суммы миелобластов и промиелоцитов более 8%(при норме до 6%)
Угнетение эритроидного ростка менее 5% (при норме 20-25%)
Слайд 101- промиелоцит ,2- миелоцит, 3-метамиелоцит в
мазке крови
Слайд 11Общий анализ крови при ХМЛ в хроническую фазу
Гиперлейкоцитоз более 80х10
9/л и до 400х10 9/л
Нейтрофилез со сдвигом влево и появлением
созревающих нейтрофилов (метамиелоцитов,миелоцитов, промиелоцитов)и бластов (но менее 10%)
Базофильно-эозинофильная ассоциация- одновременное повышение выше нормы эозинофилов и базофилов
Анемия
Тромбоцитопения или тромбоцитоз
Слайд 13Клинико-гематологические синдромы при ХМЛ
Миелопролиферативный синдром- разрастание опухолевых клеток в селезенке/печени
Анемический-
степень выраженности обусловлена анемией различной степени тяжести
Геморрагический- кожные геморрагии и
кровотечения из слизистых, обусловленные тромбоцитопенией
Инфекционно-воспалительный- обусловлен снижением активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
Интоксикационный- вследствие распада опухолевых клеток проявляется слабостью, потливостью, потерей массы тела
Слайд 15Миелопролиферативный синдром
Объективно проявляется спленомегалией
Селезенка может достигать очень больших размеров,
занимая всю левую половину брюшной полости и иногда спускаясь до
малого таза. S селезенки достигает 150 см2 (N= 30 см2), а масса 3-10 кг (N= 250 г)
Размеры селезенки обычно коррелируют с уровнем лейкоцитов в крови
У 1/3 больных находят перенесенные инфаркты селезенки, иногда протекающие бессимптомно
Слайд 17Какие клинико-гематологические признаки ХМЛ выявлялись у больного?
Типичные изменения в ОАК:
гиперлейкоцитоз 207х10 9/л
сдвиг лейкоцитарной формулы влево до созревающих нейтрофилов
и бластов- с26 п20 ю18 мц16 пром5 бласт4;
базофильно-эозинофильная ассоциация-э5 (норма до 4%) б3(норма до 0,5%)
Анемия легкой степени тяжести
Поскольку бластные клетки менее 10%хрон.фаза
Объективные проявления миелопролиферативного синдрома- спленомегалия
Больному проведено цитогенетическое исследование – выявлена Рh-хромосома
Слайд 18Критерии фазы акселерации
Содержание бластов в крови или КМ 10-19%
Базофилия в
крови более 20% (норма- до 0,5%)
Персистирующая тромбоцитопения
тромбоцитоз более 1000х10 9/л
Нарастающая спленомегалия и рост лейкоцитов, не отвечающие на лечение
Обнаружение дополнительных хромосомных аномалий при цитогенетическом исследовании
Слайд 19КРИТЕРИИ БЛАСТНОГО КРИЗА
Увеличение бластных клеток в крови или КМ более
20%
Выявление экстрамедуллярных бластных пролифератов (опухолевый рост в тканях)
Появление или нарастание
цитопении
Другие цитогенетические нарушения в клетках КМ
Рефрактерность к проводимой терапии
Слайд 20КРИТЕРИИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ
Стабилизация числа лейкоцитов крови – менее 10х10 9/л
и нормализация лейкоцитарной формулы с отсутствием незрелых форм (бластов и
промиелоцитов, менее 5% мц+ю, менее 20% базофилов)
Нормализация количества тромбоцитов менее 450х10 9/л
Исчезновение всех клинических симптомов, включая спленомегалию
Слайд 21КРИТЕРИИ БОЛЬШОГО ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОГО и большого молекулярного ОТВЕТА
Полный ответ (ремиссия)-
полная
элиминация клеток с Ph- хромосомой (0% Ph-позитивных клеток)
Частичный ответ-
сохранение
от 1 до 34% Ph-позитивных клеток
Большой цитогенетический эффект (БЦО)- сумма полного и частичного ответа (0-35%)
Большой молекулярный ответ- снижение числа транскриптов BCR-ABL до 0,1 и менее от международного стандартизованного соотношения BCR-ABL: ABL
Слайд 22ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ХМЛ
Гливек (иматиниб)- первый препарат патогенетического действия, ингибитор мутантной
тирозинкиназы. Блокирует фосфорилирование тирозина, встраиваясь в АТФ-карман в молекуле мутантной
тирозинкиназы, что приводит к нормализации передачи сигналов со стороны стромального микроокружения и обеспечивает нормальную жизнедеятельность стволовой клетки
Рекомендуемая доза: 400 мг/сут в хронической фазе и 600 мг/сут. в фазе акселерации внутрь в капсулах
длительно (1 год и более)
Слайд 24ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЛИВЕКА при ХМЛ
Через 3 месяца от начала лечения:
В хронической
фазе –полная гематологическая ремиссия у 98% больных и полная цитогенетическая
ремиссия у 50% больных
В фазе акселерации- полная гематологическая ремиссия у 30% больных и цитогенетическая ремиссия у 17% больных
Слайд 25Какое лечение было назначено пациенту?
Назначен гливек 400 мг/сут. Переносимость препарата
хорошая, побочных эффектов не было
ОАК через 3 месяца
после начала приема гливека: лейк 4,8х10 9/л с63 п4 лф23 м7 э3 НВ 130 г/л тр 220х10 9/л СОЭ 10 мм/час (клинико-гематологическая ремиссия)
При цитогенетическом исследовании Ph-хромосома не обнаружена (цитогенетическая ремиссия)
Клинико-гематологическая ремиссия сохранялась до сентября 2010 г.
Слайд 26Какова дальнейшая судьба больного?
ОАК (сент 2010): лейк 54х10 9/л Бласт
45% с16 п14 ю10 мц12 лф3 НВ 78 г/л тромб
34х10 9/л СОЭ 56 мм/час
Миелограмма: бластные клетки 67% Миелопероксидазная р-я в бластных клетках (+), PAS р-я (-)
Диагноз: ХМЛ, бластный криз (миелобластный вариант)
Лечение по программе 7+3 без эффекта. Исход- неблагоприятный
Слайд 27Почему так произошло?
Несмотря на то, что многие больные ХМЛ хорошо
отвечают на терапию иматинибом, в последующем значительная часть пациентов теряет
первоначальный ответ на лечение. Утрата чувствительности к гливеку часто связана с мутациями BCR-ABL
Клональная эволюция- возникновение дополнительных хромосомных аномалий в Ph-положительных клетках, что может привести к независимости от BCR-ABL
Нилотиниб и дазатиниб ингибируют BCR-ABL в 325 раз сильнее иматиниба и дают высокую частоту стойких ответов в хронической фазе ХМЛ после неудачи лечения иматинибом
Слайд 28Препараты 2-й линии в таргетной терапии ХМЛ
Тасигна (нилотиниб)
Спрайсел (дазатиниб)
Применяются при
первичной или вторичной резистентности к гливеку и его непереносимости
Оказывают более
выраженный эффект в фазе акселерации по сравнению с гливеком
Улучшение выживаемости выше в том случае, если пациенты начали получать препараты 2 линии как можно раньше (с момента утраты БЦО)
Слайд 31Стандартная химиотерапия ХМЛ
Проводится препаратом гидроксимочевины ГИДРЕА длительно (годами) под контролем
ОАК
Назначается в суточной дозе, зависящей от уровня лейкоцитов в ПК:
при лейкоцитозе более 100х10 9/л- 50 мг/сут, при лейкоцитозе менее 5х10 9/л- временная отмена препарата
Стойкая клинико-гематологическая ремиссия и цитогенетическая ремиссия при этом никогда не достигается, а также не предотвращается развитие бластного криза
Слайд 33Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТГСКК является методом, способным полностью или на
длительное время уничтожить Ph-позитивный клон клеток (5-10 летнее безрецидивное течение
у 70% больных)
Показана аллогенная ТГСК от родственного или неродственного НLА-совместимого донора
Оптимальным сроком проведения является ранняя хроническая фаза (первые 12 месяцев от начала заболевания)
На хороший эффект следует рассчитывать у пациентов моложе 50 лет
Слайд 3421
Больной K .
34 лет
Aнамнез: в течение 3 месяцев была слабость
и утомляемость. После ОРЗ назначен анализ крови
Жалобы на общую
слабость, потерю веса, потливость в ночное время, легкие боли в левом подреберье
Объективно: вес = 64 кг . Бледность кожи.Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧСС 74/мин AД 125/80. Печень и селезенка увеличены. Нижний край селезенки на уровне пупка. T
ОАК: HB 108 г/л, RBC 3,5*10 12/л, WBC 91,4*10 9/л, PLT 876*10 9/л, бласты 2% промиелоциты 4 миелоциты 6 юные 8 пал12 сегм 38 лимф 8% мон2% эоз 5 баз 5 СОЭ 20 мм/час
Миелограмма: бласты 4%, гранулоцитарный росток 92%, эритроидный росток 8%, мегакариоциты 0,8*10 9/l
Слайд 351) Оценить ОАК
2)Оценить миелограмму
3)Выделить клинико-гематологические синдромы
4) Обосновать диагноз
5)Дополнительные методы обследования
6)Стадия
заболевания
7)Лечение
8)Показана ли ТГСК?
Слайд 3622
Пациент Н .
21 года
Aнамнез: В течение 1 месяца чувствует боли
в левом подреберье
Жалобы на слабость, потерю веса, потливость в
ночное время, боли в левом подреберье
Объективно: вес = 49 кг . Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧСС 74/мин АД 140/90. Селезенка увеличена , нижний край-на 5 см ниже пупка
ОАК: HB 128 g/l, RBC 4,5*10 12/l, WBC 231,4*10 9/l, PLT 176*10 9/l, бласты15%, промиелоциты 14 миелоциты16 юные 18 пал 12 сегм18 лимф 7% мон2% эозинофилы 5 базофилы 15 СОЭ 40 мм/час
Миелограмма: бласты14%, гранулоцитарный росток 82%, эритроидный росток 6%, мегакариоциты 0,02*10 9/l
УЗИ: S селезенки=123 см2
Слайд 3723
Пациентка П .
35 лет
Анамнез: 3 года назад установлен диагноз ХМЛ
. Получала лечение ГИДРЕА. Клинико-гематологическая ремиссия длится 1 год.
Жалобы на слабость и утомляемость, потерю веса, кровоизлияния на нижних конечностях
Объективно: вес = 47 кг . Бледность кожных покровов. Петехии и экхимозы на голенях и стопах.Периферические лимфатические узлы увеличены до 3 см. ЧСС 94/мин AД 100/70. Селезенка увеличена и занимает всю левую половину живота
ОАК: HB 85 g/l, RBC 2,5*10 12/l, WBC 239,4*10 9/l, PLT 25*10 9/l, бласты 55%, промиелоциты 1 миелоциты 2 юные 3 пал 4 сегм5 лимф 16% мон12% эоз 5 баз4 СОЭ 48 мм/час
Миелограмма: бласты 68%, гранулоцитарный росток 22%, эритроидный росток 10%, мегакариоциты 0,003*10 9/l MП-реакция(+), PAS (-)
Слайд 3824
Пациентка Ф .
38 лет
Aнамнез: 3 года назад установлен диагноз ХМЛ,
назначен гливек 400 mg/сут. Клинико-гематологический и полный цитогенетический ответ продолжается
2 года
Жалобы на слабость, утомляемость, потерю веса , тяжесть в левом подреберье
Объективно: вес = 67 кг . Кожа обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 78/мин AД 150/90. Селезенка увеличена незначительно.
ОАК: HB 135 g/l, RBC 4,5*10 12/l, WBC 39,4*10 9/l, PLT 765*10 9/l, бласты 5%, промиелоциты 6 миел7 юные8 пал 9 сегм10 лимф17% мон2% эозин 5 баз 4 СОЭ 45 мм/час
Миелограмма: бласты 8%, гранулоцитарный росток 92%, эритротдный росток 10%, мегакариоциты 0,02*10 9/l
Цитогенетическое исследование КМ: t (9,22)
Слайд 39Клинический случай
Больная К.,67 лет, поступила в АОКБ для обследования и
решения вопроса о характере изменений в ОАК, выявленном при случайном
исследовании
Эритроциты 9,9х 10 12/л, НВ 230 г/л, НТ 90% лейкоциты 12,1х10 9/л тромбоциты 430х10 9/л СОЭ 0 мм/час
При этом жалоб активно не предъявляла. Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ в течение 5 лет, получает гипотензивную терапию индапамидом (диуретик) с недостаточным эффектом (АД=180/110 )
Слайд 40Больной было проведено 5 кровопусканий через день по 400 мл
с восполнением ОЦК реополиглюкином. Процедуры перенесла хорошо.
ОАК после курса: Эр
6,0х10 12/л НВ 150 г/л, тромб 600х10 9/л лейк.12,2х10 9/л СОЭ 3 мм/час
Внезапно у больной появились и стали нарастать боли в животе. Несколько дней наблюдалась хирургами, в связи с появлением симптомов раздражения брюшины взята на операцию по срочным показаниям.
На операции: тромбоз мезентериальных сосудов с тотальным некрозом тонкого кишечника. Случай признан неоперабельным.
Слайд 41Какие изменения в ОАК имели место у больной?
Эритроцитоз -9,9х10
12/л, значительное повышение НВ до 230 г/л и НТ до
90%,
Тромбоцитоз 430х10 9/л,
лейкоцитоз 12,1х10 9/л,
низкая СОЭ 0 мм/час
Слайд 42Показана ли была у данной больной терапия АГ диуретиками?
Терапия диуретиками
не показана, т.к. диуретики вызывают гемоконцентрацию (сгущение крови)
Слайд 43Чем объяснить нарастание тромбоцитоза (с 430 до 600х10 9/л) в
крови?
Нарастание тромбоцитоза можно объяснить кровопусканиями (кровопотерей), при которых развивается реактивный
тромбоцитоз, что могло спровоцировать тромбоз в данном случае
Слайд 44 Как можно было предотвратить тяжелое тромботическое осложнение в данном
случае?
Проведение изолированного удаления эритроцитов путем эритроцитофереза, назначение дезагрегантов и антикоагулянтов
Слайд 45Какое заболевание изначально имело место у пациентки?
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь
Вакеза)
Слайд 46Истинная полицитемия
Хронический лейкоз, субстрат опухоли при котором представлен зрелыми клетками
трех ростков- эритроидного, гранулоцитарного и тромбоцитарного, что проявляется развитием панцитоза
Частота
ИП составляет примерно 1,0-2,8 на 100 тыс.населения в год.
Средний возраст в дебюте заболевания- 60 лет, пациенты моложе 40 лет составляют лишь 5%, что позволяет считать ИП «болезнью пожилого возраста»
Течение относительно доброкачественное по сравнению с другими лейкозами со средней продолжительностью жизни 10-15 лет. Наиболее частые осложнения – тромбозы и эмболии
Слайд 47Исследование крови и костного мозга при ИП
Преимущественный рост эритроидного ростка:
эритроциты > 6,0х10 12/л у мужчин и > 5,7х10 12/л
у женщин, НВ > 177(м)-172(ж) г/л, НТ > 52%(м)-48%(ж)
Тромбоциты > 400х10 9/л 1000х 10 9/л
Лейкоциты > 12х10 9/л 15-18х10 9/л
Стернальная пункция- панмиелоз с преобладанием эритроидного ростка
Трепанобиопсия подвздошной кости- гиперплазия гемопоэтической ткани > 45% и уменьшение жировой ткани < 30% вплоть до ее полного отсутствия ( в норме- гемопоэтическая ткань- 45%, жировая- 30%, костная- 25%)
Слайд 48Трепанобиопсия подвздошной кости
Слайд 49 Гиперплазия гемопоэтической ткани при трепанобиопсии подвздошной кости
Слайд 50Клинические синдромы ИП
Плеторический синдром (обусловлен увеличением массы циркулирующих эритроцитов)
-эритроцианоз –
вишнево-красный цвет кожи лица, ладоней, подошв; гиперемия конъюнктивы (кроличьи глаза)
головные
боли, боли в области сердца
Артериальная гипертензия (симптоматическая)
Спленомегалия (усиление депонирующей и секвестрационной функции)
Слайд 52«Кроличьи глаза»- гиперемия конъюнктивы
Слайд 53Симптомы, обусловленные пролиферацией тромбоцитов
Эритромелалгия – приступы жгучих болей в кончиках
пальцев кистей и стоп с их гиперемией и отеком, обусловленных
нарушением микроциркуляции
Тромботические осложнения
- микрососудистые тромбофилические осложнения – преходящие нарушения зрения, стенокардия
тромбозы артериальных и венозных сосудов - инфаркт миокарда, ОНМК, тромбоз мезентериальных вен, ТЭЛА, тромбофлебит
* Геморрагический синдром (кровоточивость, связанная с нарушением функции тромбоцитов)
Слайд 55Симптомы, обусловленные пролиферацией гранулоцитов
Кожный зуд, связанный с приемом горячих водных
процедур (баня, сауна)
Аллергические проявления (эпизоды крапивницы)
Нарушение уратового обмена (мочекаменная болезнь,
вторичная подагра) вследствие повышения уровня мочевой кислоты в крови
Слайд 56Стадии истинной полицитемии
1 стадия – начальная
-умеренная плетора
-отсутствие спленомегалии
-отсутствие сосудистых осложнений
ОАК-
эритроцитоз
Миелограмма- гиперплазия только эритроидного ростка
Слайд 572 стадия- развернутая
Выраженная плетора
Умеренная спленомегалия
Сосудистые осложнения, АГ
ОАК- панцитоз
Миелограмма- панмиелоз
3 стадия-
терминальная (анемическая)
- анемия, тромбоцитопения, нейтропения с инфекционными осложнениями вследствие миелофиброза
с недостаточностью гемопоэза
Слайд 58Классификация вторичных абсолютных эритроцитозов
На основе генерализованной тканевой гипоксии:
С артериальной гипоксемией
Высотная
болезнь
Хронические обструктивные заболевания легких
Врожденные пороки сердца
Гипертрофическая кардиомиопатия
Первичная легочная гипертензия
Артериовенозные шунты
в легких
Синдром Пиквика
карбоксигемоглобинемия
Слайд 59Эритроцитозы с артериальной гипоксемией
Высотная болезнь
Эритроцитоз развивается в результате падения парциального
давления кислорода в атмосферном воздухе и снижения насыщения крови кислородом
У
всех лиц, живущих в условиях высокогорья (более 2500 м над уровнем моря), это закономерное явление
Преходящий- у летчиков и при кессонных работах
Слайд 60Хронические обструктивные заболевания легких
Хронический обструктивный бронхит
Бронхиальная астма
Эмфизема легких
Эти заболевания обусловливают
гиповентиляцию легких и затруднение диффузии кислорода и углекислого газа с
развитием генерализованной гипоксии
Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина
Слайд 61Врожденные пороки сердца с шунтом справа налево
Это пороки т.н. «синего
типа»
-триада, тетрада и пентада Фалло
-синдром Эйзенгеймера
-стеноз легочной артерии с дефектом
межжелудочковой перегородки
Смешивание венозной и артериальной крови приводит к развитию генерализованной гипоксии
Слайд 62Артериовенозные шунты в легких
Венозная кровь частично сбрасывается в легочные вены,
минуя капилляры легких, вызывая гипоксемию и гиперкапнию в артериальной крови
ПЕРВИЧНАЯ
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ-связана с воспалительными и склеротическими изменениями легочной артерии, что приводит к уменьшению легочного кровотока и нарушению диффузии газов с генерализованной гипоксией
Слайд 63Синдром Пиквика
Гипоталамическое ожирение
Гиповентиляция легких вследствие высокого стояния диафрагмы
Патологическая сонливость вследствие
гипоксии
Слайд 64Карбоксигемоглобинемия
У курильщиков и лиц, пассивно обкуриваемых
В сигаретном дыме содержится карбонмоноксид,
он замещает кислород в молекуле НВ, образуется карбоксигемоглобин, что приводит
к гипоксии тканей. В норме уровень НВСО2 не более 1%, у курильщиков- 5-10%. После прекращения курения количество эритроцитов быстро нормализуется (через неделю)
Слайд 65Эритроцитозы без артериальной гипоксемии
Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, при
которых затрудняется отдача кислорода тканям Аномальный НВ освобождает в тканях
меньший процент О2 и для достижения адекватной доставки О2 необходимо большее количество эритроцитов
Диагностика: электрофорез НВ
Слайд 66*Паранеопластические эритроцитозы
(гипернефроидный рак, гемангиобластома мозжечка, опухоли желез внутренней секреции)
* Эритроцитозы
на основе локальной гипоксии почек (гидронефроз, стенозы почечных артерий, поликистоз
почек)
Слайд 67Опухолевые эритроцитозы
Некоторые опухоли приобретают способность продуцировать эритропоэтин
Опухоль вызывает локальную ишемию
почки и ишемизированные участки гиперпродуцируют эритропоэтин
Нарушение инактивации эритропоэтина
Стимуляция эритропоэза гормонально-активными
опухолями желез внутренней секреции
Слайд 68Относительные эритроцитозы
Снижен объем циркулирующей плазмы, масса циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) в
норме
Гемоконцентрационный эритроцитоз:
Возникает при обезвоживании ( прием диуретиков, длительная рвота, диарея)
Плеторический
синдром не характерен
* Синдром Гайсбека- сочетание эритроцитоза, ожирения и АГ у мужчин среднего возраста при повышении активности САС
Слайд 69Наследственные эритроцитозы
Первичный эритроцитоз, обусловленный эндогенной гиперпродукцией эритропоэтина (рецессивно наследуемое заболевание)
Семейный
эритроцитоз неясного генеза (в Чувашии, Якутии)
Слайд 70Критерии диагностики ИП
Категория А
А1- увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 36
мл/кг для мужчин и более 32 мл/кг для женщин
А2- нормальное
насыщение артериальной крови кислородом (более 92%)
А3-пальпируемая спленомегалия
А4- наличие мутации в тирозинкиназе JAK 2 (ген на 9 хромосоме) или другие цитогенетические аномалии
Слайд 71Категория В
В1- тромбоцитоз более 400х10 9/л (при отсутствии кровотечений)
В2- нейтрофилез
более 10х10 9/л и более 12х10 9/л у курильщиков
В3- спленомегалия
по УЗИ
В4- низкий сывороточный эритропоэтин
Диагноз устанавливается при сочетании любых 3 критериев категории А или А1+ А2+2 В
Слайд 72Лечение истинной полицитемии
Варианты лечебной тактики
Начальная стадия:
-выжидательная тактика – воздержание от
всех видов активной терапии
-терапия кровопусканиями (гемоэксфузиями) или эритроцитоферез
Развернутая стадия:
Терапия гемоэксфузиями/эритроцитоферез
-
Цитостатическая терапия (гидреа)
Слайд 73Показания к терапии кровопусканиями
Небольшая давность и доброкачест-венное течение заболевания с
НТ> 54%
Эритроцитемический вариант ИП с пролиферацией только эритроидного ростка
Рецидивы
ИП после цитостатической терапии (эритроцитоз в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией)
Слайд 74Методика гемоэксфузий
Цель терапии кровопусканиями-нормализация уровня НВ до 140-150 г/л и
НТ до 45%
Эксфузии крови по 500 мл (у пожилых- по
350 мл)
Частота процедур- через 1-2 дня
Количество процедур на курс- 3-5
Частота курсов- 1-2 раза в год
Осложнения: тромбоз сосудов, дефицит железа
Слайд 75Эритроцитоферез
Метод основан на изъятии у больного 1000-1400 мл эритроконцентрата с
возвращением собственной плазмы больного и возмещением удаленного объема эритроцитов
Проводится в
отделении гравитационной хирургии крови
Преимущества метода:
Хорошая переносимость
Быстрое развитие эффекта (через 1-2 процедуры)
Слайд 76Показания к цитостатической терапии при ИП
Недостаточный эффект кровопусканий
Клинически значимый гипосидероз
(дефицит железа неизбежно развивается на фоне кровопусканий)
Прогрессирование миелопролиферативного синдрома –
панцитоз с лейкоцитозом более 30х10 9/л и тромбоцитозом более 600х10 9/л, прогрессирующая спленомегалия
Проводится препаратом гидроксимочевины ГИДРЕА длительно (годами) под контролем ОАК
Слайд 77Таргетная терапия ИП
Ингибиторы JAK-киназ (Janus Associated Kinases)- первые препараты таргетного
действия, направленные на ключевое звено патогенеза- сигнальный путь JAK-SТАТ, дисрегуляция
которого происходит при ИП
Руксолитиниб («Джакави»)-показан при недостаточном эффекте гидреа
10-25 мг 2 раза в день длительно
Превосходит гидреа по эффективности и переносимости. У 86% б-х- нормализация НТ через 48 нед, уменьшение селезенки. Предотвращает развитие миелофиброза (3 стадии ИП).
Слайд 78Симптоматическая терапия при ИП
Дезагрегантная терапия: препараты аспирина 100-150 мг в
сут. (Тромбо-асс 100 мг/таб, Кардиомагнил 75 мг/таб), курантил 150 мг/сут
При
гиперкоагуляции в системе гемостаза- гепарин 10-20 тыс ЕД/сут
Гемостатическая терапия- при кровотечениях (АКК, СЗП)
Антигистаминные препараты- при аллергических проявлениях и кожном зуде
Гипотензивная терапия при АГ –ИАПФ, БАБ, АК (противопоказаны диуретики)
Урикостатики- аллопуринол 200 мг/сут
Слайд 7941
Пациент У.
67 лет
Aнамнез: Пациент был госпитализирован в связи с изменениями
в ОАК, которые были выявлены случайно
Жалобы на головные боли,
головокружение, боль в пальцах рук, зуд кожи после бани
Объективно: вес = 75 кг . Лицо багнрово-цианотичного цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены Пульс 84/мин AД 175/90. Селезенка увеличена и пальпируется на 2 см ниже реберной дуги.
ОАК: HB 182 g/l, RBC 7,4*10 12/l, WBC 24,6*10 9/l, PLT 734*10 9/l, сегм82 пал2 мон4 lлимф12 СОЭ 0 мм/час
Миелограмма: бласты 1,0%, гранулоцитарный росток 42%, эритроидный росток 45%, лимфоциты 8%, мегакар 0,5*10 9/l
УЗИ селезенки: S= 65 см2
Слайд 80) Оценить ОАК
2)Оценить миелограмму
3)Выделить клинико-гематологические синдромы
4) Обосновать диагноз
5)Дополнительные методы обследования
6)Стадия
заболевания
7)Лечение
Слайд 8142
Пациент И.
54 лет
Aнамнез : Пациент был доставлен в стационар по
поводу высокой артериальной гипертензии
Жалобы на головные боли, головокружение
Объективно: вес 95
кг. Лицо багрово-цианотичного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены
ЧСС 84/мин AД 200/110. Селезенка не увеличена
ОАК: HB 196 g/l, RBC 8,4*10 12/l, WBC 7,6*10 9/l, PLT 234*10 9/l, сегм79 пал2 мон4 лимф15 СОЭ 1 мм/час
Миелограмма: бласты 1,0%, гранулоцитарный росток 42%, эритроидный росток 45%, lлимф 8%, мегакариоциты0,08*10 9/l
Слайд 8243
Пациентка А
65 лет
Анамнез: 15 лет назад установлен диагноз истинной
полицитемии. Получала лечение гемоэксфузиями, ГИДРЕА и дезагрегантами
Жалобы на головные боли,
головокружение, слабость и утомляемость
Объективно: вес = 67 кг . Кожа бледная. Периферические лимфоузлы не увеличены ЧСС 84/мин АД 175/90. Селезенка увеличена и пальпируется на 2 см ниже реберной дуги
ОАК: HB 84 g/l, RBC 2,4*10 12/l, WBC 14,6*10 9/l, PLT 234*10 9/l, сегм72 пал3 мон5 лимф15 СОЭ 5 мм/час
Миелограмма: бласты 2,0%, гранулоцитарный росток 73%, эритроидный росток 15%, лимфоциты 10%, мегакариоциты 0,1*10 9/l
УЗИ селезенки: S= 58 см2
Слайд 8344
Пациентка Р.
63 лет
Aнамнез: 5 лет назад установлен диагноз истинной
полицитемии. Получала лечение гемоэксфузиями, ГИДРЕА и дезагрегантами. 2 дня назад
появилась ангинозная боль и час назад резко усилилась
Жалобы на интенсивные боли за грудиной, чувство сжатия в груди
Объективно: вес = 87 кг . Кожа лица гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены ЧСС 94/мин АД 100/60. Селезенка на 2 см ниже реберной дуги
ОАК: HB 176g/l, RBC 7,4*10 12/l, WBC 9,6*10 9/l, PLT 854*10 9/l, сегм73 пал3 мон5 лимф15 СОЭ 1 мм/час
Миелограмма: бласты 2,0%, гранулоцитарный росток 73%, эритроидный росток 15%, лимф 6%, мегакар 0,01*10 9/l
ЭКГ: глубокий зубец Q , подъем ST и инверсия зубца Т
