Организация деятельности страховых представителей в сфере обязательного

обязательного медицинского страхования
Н.Н.Стадченко

нас нелегко. Это касается и роли страховых компаний, влияния на

цены, на качество услуг. Но мы выбор сделали и отказываться от него не намерены. Однако реально страховая модель возможна, если будут четко и понятно для людей определены государственные гарантии бесплатного оказания медицинской помощи…»

Президент РФ
В.В. Путин
«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, - отстаивать интересы пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медпомощи»

Финансовое обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи – оплата медицинской помощи

Защита прав застрахованных через обращение застрахованных лиц

Обеспечение прав застрахованных лиц через информирование и сопровождение при организации оказания медицинской помощи

Министр
здравоохранения РФ
В.И. Скворцова
«Мы переходим к формированию с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохранения…
Изменяем принципиально функции страховых компаний…»

Реализация законодательства
в сфере ОМС

Страховые медицинские организации – операторы организации медицинской помощи

Финансовая сбалансированность системы ОМС: адекватные объемы медицинской помощи и ее гарантированная оплата

Достижение максимально возможной степени удовлетворенности потребностей застрахованных лиц

выполнению рекомендаций, назначений врача, лечению
Страховая медицинская организация
Первичная медико-санитарная
Специализированная
Высокотехнологичная
Медицинская помощь
Организация

медицинской помощи, защита прав и интересов

Контроль за качеством оказанной медицинской помощи и гарантированная оплата

обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного

характера

специалист СМО - администрирование и организация работы с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС

специалист-эксперт СМО - администрирование письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации

и II этап диспансеризации
Профилактический медицинский осмотр
Диспансерное наблюдение
ИНФОРМИРОВАНИЕ
информирование о возможности прохождения

профилактических мероприятий
телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них
контроль фактического потребления застрахованными лицами, подлежащих диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи
контроль своевременности прохождения ими диспансерного наблюдения

Специализированная медицинская помощь
Высокотехнологичная медицинская помощь

ИНФОРМИРОВАНИЕ И СОПРОВОЖДЕНИЕ
мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи и профильности плановой госпитализации
взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение
участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций
организация очной экспертизы оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента

Контроль территориальных фондов ОМС за деятельностью
страховых медицинских организаций

Гарантированная, доступная, качественная медицинская помощь
для застрахованных лиц

сфере обязательного медицинского страхования" (вместе с "Регламентом работы Контакт-центра в

сфере обязательного медицинского страхования")

Приказ ФФОМС от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи"

Приказ Минздрава России от 25.03.2016 № 187н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и форму типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012г. № 1355н» (зарегистрирован в Минюсте России 08.04.2016 № 41727)

определен порядок работы всех участников сферы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

утвержден регламент работы Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования

внесены изменения в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н, направленные на повышение ответственности страховых медицинских организаций в части установления обязанности по обеспечению информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и ответственности за ее неисполнение

Нормативное правовое регулирование деятельности страховых представителей

Нормативные правовые акты

Изменения

Приказ Минздрава России от 28.06.2016 № 423н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28 февраля 2011 г. № 158н, и форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н»

актуализирована глава 15 Правил обязательного медицинского страхования, введено понятие «страховой представитель»

СМО
Подготовлен ресурс для дистанционного обучения
с 1 сентября 2016 г.
Подготовка

квалифицированных кадров на всех уровнях взаимодействия с застрахованными

Определены ВУЗы для реализации программ подготовки

Разработаны программы обучения страховых представителей