Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В КАРДИОЛОГИИ (ИБС) К.м.н., доцент Лебедева Н.Ю.

и, соответственно, увеличить продолжительность жизни
уменьшить частоту и снизить интенсивность

приступов стенокардии для улучшения КЖ

- коронарная ангиопластика,
- применение стентов с

лекарственным покрытием (сералимус, паклитаксел)

физической активности.
Индивидуальные рекомендации по питанию.
Рекомендации курильщикам отказаться от

курения; при необходимости назначение специального лечения



М.Л. Максимов

бисопролол, карведилол, небиволол. Критерией адекватности дозировки – ↓ ЧСС в

покое).Снижают вероятность ВС, повторного ИМ, увеличивают продолжительность жизни больных ПИКС. Улучшают прогноз, если ИБС осложнена СН
Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин). Используют при противопоказаниях к назначению ББ
Антагонисты кальция длительного действия (недигидропиридины м.б. альтернативой БАБ у больных перенесших ИМ и не страдающих СН. Используют пролонгированные ЛФ)
Нитраты
Миокардиальные цитопротекторы (триметазидин МВ)
Реваскуляризация (АКШ, МКШ, ангиопластика)

(аспирин, клопидогрель)
Антитромботическая терапия (варфарин, низкомолекулярные гепарины)
Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты)
Ингибиторы АПФ

(периндоприл, рамиприл ). Применяют у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфукцией ЛЖ, ПИКС. При плохой переносимости их заменяют на блокаторы АТ рецепторов (кандесартан, вальсартан)

перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на

23%.

Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75-100 мг) АСК.

При невозможности назначения АСК может использоваться клопидогрель или тиклопидин, как средства с доказанными эффективностью и безопасностью.

М.Л. Максимов

очевидных противопоказаний к препаратам – язвенной болезни желудка, болезней системы

крови, гиперчувствительности и др.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

Никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;
Секвестранты желчных кислот

(анионообменные смолы);
Полиненасыщенные ЖК.
Селективные ингибиторы абсорбции холестерина
(Антиоксиданты липопротеидов)

(ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), у больных стенокардией при уроне ЛПНП

выше 3,0 ммоль/л (если в анамнезе ОИМ, нестабильная стенокардия, реваскуляризация – всем больным)

По данным динамического ангиографического контроля при длительном лечении эти ЛС приостанавливают прогрессирование атеросклероза и вызывают частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек

Фармакотерапию статинами начинают с небольшой дозы, повышать дозу следует не ранее чем через 1 мес., если эффект недостаточен возможно совместное применение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба с одновременным снижением дозы статинов, возможно использование других гиполипидемиемических ЛС
У больных со сниженным уровнем ЛПВП и повышенным уровнем ТГ, имеющих МС или СД показано назначение фибратов или комбинации статинов с фибратами.

низким риском немедикаментозное лечение не привело к достижению целевых значений

ХС ЛНП, необходимо назначить фармакотерапию.

У больных с ИБС и её эквивалентами, у пациентов без клинических проявлений CСЗ с 10-летним риском по шкале SCORE › 5% сразу назначают гиполипидемические ЛС.

Классификация
1. По поколениям
Ι поколение: ловастатин,

симвастатин, правастатин
Ι Ι поколение: флувастатин
Ι Ι Ι поколение: аторвастатин
ΙV поколение: розувастатин
2. По источнику получения
- «естественные»: ловастатин, правастатин
- полусинтетические: симвастатин
- синтетические: флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин

симвастол
Правастатин: липостат, правахол
Флувастатин: лескол
Аторвастатин: аторис, атомакс, тулип
Розувастатин: крестор, мертенил

шести». Незначительно ↓ уровень ТГ и ↑ ЛПВП

Регресс атеросклеротических бляшек

(ASTEROID, REVERSAL – розувастатин, аторвастатин) и уменьшение сосудистой жёсткости (толщина «интима-медиа» сонных артерий): ACAPS, MARS

Улучшение функции эндотелия: индукция транскрипции гена NO-синтетазы

Антиоксидантные свойства

Иммуномодулирующее действие: ↑ Тх, ↓ ФНО-α

Повышение МПК

Уменьшение литогенности желчи

сном. Аторвастатин и розувастатин можно применять в любое время суток,

при назначении высокой дозы, её можно разбить на 2 приема.

Максимальный гиполипидемический эффект наступает через 2-3 нед. Фармакотерапию статинами начинают с небольшой дозы, повышать дозу следует не ранее чем через 1 мес.

вторичная профилактика ИБС
Профилактика цереброваскулярных событий
Сахарный диабет (первичная профилактика макрососудистых осложнений)

Побочные эффекты статинов
● Со стороны ЖКТ: диспепсия, метеоризм, ↑ активности трансаминаз, холестаз, гепатит, панкреатит,
● Со стороны ОДА: ↑ активности КФК, рабдомиолиз (острый некроз скелетных мышц).
● Аллергические реакции
● Со стороны ЦНС: головная боль, бессонница, судороги
● Прочие: протеинурия, анемия, тромбоцитопения

Противопоказания к назначению статинов:
Повышение АЛТ, АСТ более чем в 3 раза, КФК более чем в
5 раз; активный гепатит; беременность, лактация, детский возраст

трайкор
Ципрофибрат: липанор

Механизм действия

↓ ЛПНП, ЛПОНП и хиломикроны

Плейотропные эффекты:
- противовоспалительный
- антиоксидантный
- улучшение функции

эндотелия
- ↓ агрегации тромбоцитов
- ↓ фибриногена и активация фибринолиза
- ↓ гипергликемии и гиперурикемии (фенофибрат)
- ↓ уровня ЩФ, гаммаглутамилтрансферразы
- ↑ гомоцистеина (фенофибрат, безафибрат)

сочетании с низким уровнем ХС ЛВП
Дислипидемия ΙΙВ, ΙΙΙ типов при

МС, СД в комбинации со статинами (фенофибрат)

Побочные эффекты фибратов
● со стороны ОДА: миалгия, рабдомиолиз
● со стороны ЖКТ: диспепсия, ↑ аминотрансфераз, креатинина, ↑ литогенности желчи, гомоцистеина
● аллергические реакции

Противопоказания к назначению:
Нарушение функции печени или почек, непереносимость, врожденная галактоземия, дефицит лактазы, возраст до
18 лет, беременность, лактация

- колестипол (колестид),
- колесевелам (велхол).

Механизм действия
Связывание ЖК

в тонком кишечнике
↓ пула ЖК в печени
↑ экспрессии рецепторов ЛПНП в гепатоцитах
↑ образования ЖК из холестерина
↓ уровня холестерина крови

Фармакологические эффекты
- гиполипидемический: ↓ ЛПНП, ↑ ЛПВП, уровень ТГ
вначале ↑, затем возвращается к норме
- устранение кожного зуда при обструктивных заболеваниях печени

наследственная дислипидемия при неэффективности диеты у детей
- частичная обтурация желчного

протока (ЖКБ)

НЛР: запоры, стеаторея, изжога, обострения ЯБ, ЖК-кровотечение, камнеобразование в желчном пузыре, ↑ трансаминаз, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и фолиевой кислоты

Противопоказания: билиарный цирроз печени, полная билиарная обструкция, запоры, высокая гипертриглицеридемия, непереносимость, семейная дислипопротеидемия

3-6 г/сут:
↓ ТГ, ↓

ЛПНП, ↓ ЛПОНП, ↑ ЛПВП

Ингибирование липолиза в адипоцитах
↓ доставки СЖК в печень ↓ синтеза ТГ и ЛПОНП в печени

Активация ЛП-липазы ↑ расщепления ЛПОНП
↓ ЛПОНП ↓ ЛПНП

Задержка печёночной элиминации апопротеина А-Ι по рецепторному пути ↑ ЛПВП
● вазодилатирующее действие на уровне микроциркуляции
● слабое антикоагулянтное действие: ↑ фибринолиза
● противопеллагрический эффект: авитаминоз РР

V
Ишемические нарушения мозгового кровообращения
Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей
Гипо- и

авитаминозы РР: пеллагра
Диабетическая полинейропатия, микроангиопатия, длительно незаживающие раны и трофические язвы
Неврит лицевого нерва

ЦНС: астения, нервозность, панические эпизоды,
Со стороны зрения: токсическая амблиопия, диплопия,

ослабление/потеря центрального зрения
Со стороны ЖКТ: ↑ трансаминаз, холестаз, ПеН, диспепсия, обострение ЯБ
Со стороны метаболизма: гиперурикемия, гипергликемия,
Прочие: гиперемия и жжение кожи, аллергические реакции

Противопоказания
Для приема внутрь: ЯБ, ЖК-кровотечение в анамнезе, дети до 16 лет.
Для парентерального применения: тяжёлая АГ, атеросклероз, подагра, детский возраст

т.ч. фитохолестерина) на границе щеточной каемки тонкого кишечника.

Замедление всасывания холестерина → ↓ поступления его из кишечника в печень.

комбинации со статинами)

Гомозиготная ситостеролемия (фитостеролемия) – повышенный уровень растительных стеролов

в плазме крови

Головная боль, боль в животе, диарея, ↑ уровня аминотрансфераз, ↑

уровня КФК, гепатиты, панкреатиты, тошнота, миалгии, миопатии, рабдомиолиз, тромбоцитопении, аллергические реакции

Противопоказания:
Гиперчувствительность
ПеН
Прием фибратов (нет клинич. исследований безопасности)
Беременность, лактация
Возраст до 17 лет

+

симвастатин 10, 20, 40 или 80 мг.

стандартными ЛС (GISSI-P)
- эндогенная гипертриглицеридемия, тип ΙV – монотерапия
- типы

ΙΙb/ΙΙΙ (в комбинации со статинами)

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, лактация, экзогенная гипертриглицеридемия (гиперхиломикронемия типа Ι)

Побочные эффекты:
- со стороны ЖКТ: рефлюкс, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, диарея/запор
- со стороны кожных покровов: акне, экзема
- аллергические реакции
- лабораторные показатели: ↑ трансаминаз

В крови: ↓ ЛПНП, ↓ ЛПВП, мало влияет на ТГ.

Антиоксидантное действие: снижает СПОЛ
Показания. ЛС второго ряда
НЛР.
- со стороны ССС: ЖА, удлинение QT, боли в груди, ВС
- лабораторные показатели: ↑ эф, ↓ тц, гиперурикемия
- со стороны ЖКТ: изменение вкуса, ощущение запаха сероводорода, кровотечения, диарея, метеоризм
- со стороны ЦНС: бессонница, нарушение зрения, парестезии
- прочие: аллергия, импотенция, ДУЩЖ, конъюнктивит, петехии, гипергидроз
Противопоказания. Беременность, лактация, ОКС, аритмии, гиперчувствительность, гипокалиемия, гипомагниемия, билиарный цирроз, воспалительный процесс.

антиишемическим действиями

Подавляет в-окисление ЖК и усиливает окисление пирувата в условиях

ишемии, что сохраняет в КМЦ необходимый уровень АТФ, снижает внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.

Триметазидин МВ может быть назначен
на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, БМКК и нитратов.

SH-группами

Активация гуанилатциклазы

Превращение ГТФ в ц ГМФ

Внутриклеточное накопление ц ГМФ

Расслаблению гладкой мускулатуры, преимущественно, вен.

миграции и пролиферации гладкомышечных клеток
Физиологический антиоксидант
Антиатеросклеротический фактор.
Тормозит ремоделирование сосудов

динитрата)
Отсутствует эффект первичного прохождения через печень
Почти 100%-ная биодоступность
Большая длительность действия
Отсутствует

синдром отмены

рта – таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина

и изосорбида динитрата;
всасывающиеся в ЖКТ – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия;
для накожного применения – мази, пластыри с нитроглицерином;
для внутривенного введения – растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата

предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа;
умеренно пролонгированного действия –

длительность эффекта 1-6 часов;
значительно пролонгированного действия – продолжительность эффекта > 6 часов.

обеспечивающих быстрый и выраженный эффект – буккальные таблетки, пластинки, аэрозоли

нитроглицерина и изосорбида динитрата. Применяют за 5-10 мин до предполагаемой ФН или при приступе

II ФК – прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

III ФК – постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

IV ФК - нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными ЛС, в первую очередь БАБ.

сердца, констриктивный перикардит
гипертрофическая КМП
закрытоугольная глаукома
гипертиреоз
повышенное внутричерепное давление

под языком
гипотония
синдром отмены

истощением сульфгидрильных групп,

нейрогормональной активацией.

перерывы в приеме нитратов (если позволяет состояние больного) или заменить

нитраты на другую группу антиангинальных средств;

· допустимо назначать нитраты в дневное время с наличием 10 – 12-часового ночного перерыва (если позволяет состояние больного);

· сочетать нитраты с донаторами сульфгидрильных групп.

Толерантность может быть перекрестной

может быть использован для профилактики приступов стенокардии

→ замедление ритма сердца. Не влияет на проведение возбуждения в

других отделах сердца и сократительную способность миокарда

Основной фармакологический эффект -дозозависимое ↓ ЧСС. → ↓ работы сердца и потребности миокарда в кислороде → антиангинальный эффект

Фармакологической толерантности (снижение эффективности) и синдрома «отмены» не выявлено.

непереносимости или противопоказаниях к применению БАБ.

Противопоказания
Гиперчувствительность;
ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения),
Кардиогенный шок;
ОИМ, нестабильная стенокардия;
Артериальная гипотензия (АД < 90/50 мм рт. ст.);
Тяжелая ПеН;
СССУ, СА блокада, АV-блокада III степени;
ХСН III-IV стадии (нет данных клинич. исследований);
Наличие искусственного водителя ритма;
Одновременное применение с сильными ингибиторами цитохрома P 450 3А4

блокада I степени
Желудочковая экстрасистолия
Сердцебиение, наджелудочковая экстрасистолия
Тошнота, запор,

диарея
Головная боль, головокружение
Мышечные судороги
Гиперурикемия
Эозинофилия
Повышение уровня креатинина в плазме крови.

БЛАГОДАРЮ

ЗА
ВНИМАНИЕ