Слайд 2Содержание :
Глава 1. Исследование зрительного анализатора.
Глава 2. Исследование слухового анализатора.
Глава
3. Исследование двигательной сферы.
Глава 4. Исследование внимания.
Глава 5. Исследование памяти.
Глава
6. Исследование речи.
Глава 7. Исследование мышления.
Глава 8. Определение латерализации.
Слайд 3Глава 1. Исследование зрительного анализатора
Слайд 4Структура зрительного анализатора.
Сенсорные нарушения.
Гностические нарушения.
Нейропсихологическое обследование.
Наглядный материал.
Слайд 51. Структура зрительного анализатора.
Первичные зоны затылочной
коры являются тем местом, где кончаются волокна, идущие от сетчатки
глаз; эти волокна идут сначала в составе зрительного нерва, затем не полностью перекрещиваются в хиазме, продолжая свой путь в зрительном тракте, причем зрительный тракт правого полушария включает волокна, передающие возбуждение, которое воспринимается левыми половинами зрительного поля обоих глаз, а зрительный тракт левого полушария – волокна, несущие возбуждения, воспринимаемые правыми половинами зрительного поля обоих глаз; волокна зрительного тракта оканчиваются в наружном коленчатом теле, где начинается новый зрительный путь, который веером располагается внутри височной области (зрительное сияние) и заканчивается в первичном поле затылочной коры.
Слайд 62. Сенсорные нарушения зрительного восприятия.
1. Поражения сетчатки глаза:
-
нарушение светоощущения;
- выпадение полей зрения;
- нарушение
цветоощущения.
2. Поражение зрительного нерва:
- нарушение светоощущения;
- выпадение полей зрения; => одностороннее нарушение
- нарушение цветоощущения.
3. Поражение хиазмы:
- выпадение полей зрения.
4. Поражение латерального коленчатого тела:
- полное односторонне выпадение поля зрения с границей в виде вертикальной линии.
5. Поражение зрительного сияния:
- выпадение полей зрения.
6. Поражение зрительной коры:
- слепота центрального происхождения: если одно полушарие – выпадение полей зрения с одной стороны, фотопсии.
Слайд 7Катаракта.
У детей чаще встречается врожденная и травматическая катаракта.
Врожденная катаракта –
помутнение хрусталика, возникшее у плода в период внутриутробного развития.
Степень
снижения остроты зрения зависит от интенсивности и от локализации помутнений в хрусталике. При центрально расположенных или выраженных помутнениях отделов отмечается значительное снижение предметного зрения, вплоть до его отсутствия. Это может привести к появлению амблиопии (понижению зрения вследствие неправильного развития зрительного анализатора) и косоглазия, которое может в первую очередь обратить на себя внимание родителей.
Амблиопия при врожденных катарактах развивается практически в ста процентах случаев, так как с рождения в головной мозг не поступает адекватная зрительная информация. Из-за этого правильное развитие зрительной коры головного мозга нарушается, и даже после удаления катаракты зрение может быть низким.
Слайд 8Глаукома.
Подразделяется:
По происхождению:
- первичная – связанная с
нарушением дренажной системы глаза и как следствие ухудшение оттока внутриглазной
жидкости;
- вторичная, которая возникает в результате других заболеваний глаза (воспалений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т. д.) или после глазных операций;
- сочетанная, связанная с дефектами развития глаза или других структур организма.
По возрасту пациента:
- врожденная (проявляется до трех лет);
- инфантильная (от трех до десяти лет);
- ювенальная (от одиннадцати до тридцати пяти – глаукома взрослых).
По уровню внутриглазного давления:
- с повышенным внутриглазным давлением;
- с нормальным показателем внутриглазного давления.
Слайд 9
Заболевания роговой оболочки.
Встречается часто, нормальная ткань роговицы
замещается непрозрачной соединительной тканью, ведет к понижению зрения вплоть до
слепоты. Врожденная бывает редко, часто воспалительный характер (пневмококк, гонококк, стафилококк, туберкулезная палочка, возбудитель сифилиса, трипонема, грибок).
Заболевания зрительного нерва.
Атрофия зрительного нерва – одно из наиболее частых причин детской слепоты.
Причины: воспалительные заболевания могут возникать при проникновении микробов через кровь при общих заболеваниях (сифилис, грипп, скарлатина) => реакция нервной ткани на микроб, либо сначала поражается головной мозг, а затем инфекция распространяется на зрительный нерв.
Заболевания зрительного нерва могут возникать в результате застойных явлений (опухоли, менингиты).
Слайд 10Косоглазие.
Встречается у 1-1,5% детей. Помимо косметического недостатка сопровождается серьезным расстройством
зрительной функции.
Встречается паралитическое косоглазие, оно вызвано поражением нервов, которые иннервируют
мышцы глаза. Бывает содружественное косоглазие: нарушена инненервация конвергенции, нарушено слияние.
Причины: врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, интоксикации, родовые травмы, резкое понижение или слепота на один глаз.
Вследствие недостаточной фузионной способности, глаз может отклониться в сторону усиленной (при дальнозоркости) или ослабленной (при близорукости) аккомодации. Это аккомодационное содружественное косоглазие. Все другие формы косоглазия не аккомодационные.
Слайд 113. Гностические нарушения зрительного восприятия.
Зрительные агнозии – расстройства зрительного восприятия,
возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и
протекающее при относительной сохранности зрительных функций.
Виды зрительных агнозий:
1. Предметная, когда, правильно оценивая отдельные элементы объекта больной, не может понять его смысла в целом;
2. Пространственная: недостаточная ориентировка в пространственных признаках изображения;
3. Буквенная: невозможность перекодировки графем в фонемы при правильной копировке букв;
4. Цветовая: невозможность вспомнить цвет при сохранном цветовосприятии;
5. Симультанная: нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные предметы изображения;
6. Лицевая: проявляется в том, что теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (прозопагнозия).
Слайд 124. Нейропсихологическое обследование.
Слайд 17 Ошибки при выполнении
этих тестов могут быть связаны с поражением, дисфункцией или недоразвитием
височной зоны и зоны ТРО левого полушария, то есть височно-теменно-затылочной зоны.
Количество тестов можно сократить, если после двух-трех тестов становится ясной картина сохранности (или нарушения) зрительного восприятия и образов-представлений.
Слайд 23Глава 2. Исследование слухового анализатора.
Слайд 241. Структура слухового анализатора.
2. Сенсорные нарушения.
3. Гностические нарушения.
4. Нейропсихологическое обследование.
5.
Наглядный материал.
Слайд 251. Структура слухового анализатора.
Периферический отдел слухового анализатора:
Периферический отдел состоит
из наружного, среднего и внутреннего уха.
Наружное ухо состоит из ушной
раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина представляет собой воронкообразную хрящевую пластину, покрытую кожей и переходящую в наружный слуховой проход. Мочка лишена хряща. Наружный слуховой проход состоит из хрящевой и костной частей. Общая длинна, наружного слухового прохода у взрослых составляет около 2,5 см. Кожа, выстилающая хрящевую часть, снабжена волосками и содержит железы – сальные и выделяющие ушную серу. Ширина наружного слухового прохода не везде одинакова: он сужается вначале костной части и вторично в месте прикрепления барабанной перепонки.
Барабанная перепонка отделяет наружный слуховой проход от среднего уха и представляет собой тонкую упругую пластинку, покрытую со стороны слухового прохода тонким наружным слоем кожи, а со стороны среднего уха – слизистой оболочкой. Она имеет округло-овальную форму с небольшим перепончиком около 10 мм и толщину около 2,5 мм, расположена под углом к оси наружного слухового прохода и втянута в сторону среднего уха, образуя подобие очень плоского конуса.
Основной тон окраски барабанной перепонки – жемчужно серый.
Слайд 26Среднее ухо представляет собой систему воздухоносных полостей в толщине височной
кости и состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного
отростка с его костными ячейками. Барабанная полость является центральной частью этой системы и представляет собой узкое пространство в толще височной кости объемом около 1см. В барабанной полости различают пять стенок:
Наружная (большая часть протяженности барабанная перепонка)
Внутренняя (отделяет барабанную полость от внутреннего уха)
Верхняя (отделяет барабанную полость от полости черепа)
Нижняя (граничит с крупным кровеносным сосудом – луковицей яремной вены)
Задняя стенка.
В барабанной полости помещается цепь слуховых косточек: наковальня, молоточек и стремечко.
Слуховая или евстахиева труба представляет собой канал длинной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Вся евстахиева труба выстлана мерцательным эпителием: движение его волосков направлено в сторону носоглотки.
Сосцевидный отросток представляет собой костное образование, похожее по форме на сосок, откуда и произошло его название. Это отросток височной кости расположенный позади ушной раковины. В толще сосцевидного отростка находятся ячейки, их форма и величина очень изменчивы, но одна из них, самая крупная носящая название пещеры (антрум), имеется постоянно.
Все полости среднего уха наполнены воздухом, а их стенки выстланы тончайшей слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носоглотки. Обмен воздухом происходит через евстахиеву трубу: при глотательных движениях воздух из носоглотки поступает в евстахиеву трубу, а затем – в барабанную полость и отчасти в ячейки сосцевидного отростка.
Слайд 27
Внутреннее ухо, или ушной лабиринт представляет собой систему каналов и
полостей в толще височной кости. Эта система состоит из преддверия,
полукружных каналов и улитки. Перепончатый лабиринт наполнен особой жидкостью – эндолимфой, а пространство между перепончатым и костным лабиринтами – перилимфой.
Преддверие составляет центральную часть лабиринта и состоит из двух перепончатых мешочков: переднего (сообщается с улиткой) и заднего (сообщается с полукружными каналами).
Полукружных каналов три типа: верхний, задний, наружный. Они расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Один из концов каждого канала гладкий, а другой имеет расширение – ампулу. Преддверие и полукружные каналы образуют вестибулярный аппарат и являются периферическим отделом пространственного анализатора, или органа равновесия.
Улитка представляет собой спиральный костный канал, идущий вокруг костной колонки и образующий 2,5 завитка (основной, средний и верхний), причем каждый последующий меньше предыдущего. Канал улитки имеет длину 22 мм. В улитковом ходе расположен кортиев орган. Основной его функциональной частью являются слуховые клетки, заканчивающиеся чувствительными волосками.
Кроме слуховых клеток в состав кортиева органа входит поддерживающий аппарат, состоящий из нескольких рядов опорных клеток.
Над кортиевым органом и на очень близком расстоянии от него расположена особая перепонка – покровная или кортиева, мембрана.
Кортиев орган расположен на основной мембране, которая состоит из нескольких тысяч поперечных волокон разной длинны, натянутых между краем спирального костного гребня и противоположной стенкой улитки.
По форме основная мембрана представляет собой спирально изогнутую ленту, ширина которой постепенно увеличивается от основания улитки к вершине.
Слайд 28Центральный, или корковый, отдел слухового анализатора:
Центральный конец слухового анализатора
расположен в коре верхнего отдела височной доли каждого из полушарий
головного мозга (слуховой области коры).
Особенно важное значение в восприятии слуховых раздражителей имеют, по-видимому, поперечные височные извилины. В продолговатом мозгу происходит частичный перекрест нервных волокон, соединяющих периферический отдел слухового анализатора с его центральным отделом.
Таким образом, корковый центр слуха одного полушария оказывается связанным с периферическими рецепторами (кортиевым органом) обеих сторон.
И наоборот, каждый кортиев орган связан с обоими корковыми центрами слуха (двустороннее представительство в коре головного мозга).
Слайд 292. Сенсорные нарушения.
1.Атрезия наружного слухового прохода:
Полное заращение, т.е. атрезия. Врожденная
атрезия встречается редко и обычно сочетается с анатомическими дефектами ушной
раковины, чаще с ее недоразвитием. Из заболеваний, которые могут привести к резкому сужению слухового прохода, следует указать на хроническое разлитое воспаление его стенок. Иногда атрезия наружного слухового прохода возникает вследствие рубцевания его стенок после травмы или ожога.
Во всех случаях к стойкому понижению слуха ведет лишь полное заращение наружного слухового прохода. При неполных заращениях, слух обычно не страдает, нарушение функции в этих случаях возникает лишь вследствие одновременного существующего патологического процесса в среднем ухе.
При атрезии наружного слухового прохода понижение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т.е. страдает восприятие низких звуков, костная проводимость остается нормальной. Лечение может заключаться только в искусственном восстановлении просвета путем пластической операции.
2.Серная пробка:
Постепенно накапливаясь, образует пробку, заполняющую просвет наружного слухового прохода. Накопление серы идет медленно и незаметно для больного. До тех пор пока между пробкой и стенкой слухового прохода остается просвет. Слух не нарушается, но стоит попасть капле воды в ухо сера моментально набухает и закрывает узкую щель. Больные жалуются на внезапную глухоту среди полного благополучия, на искаженное восприятие собственного голоса, появление шума в ухе. Лечение производится промыванием из специального шприца после размягчения специальными каплями.
Слайд 30
3. Инородные тела:
Следует помнить, что опасность представляет не столько само
инородное тело, сколько неудачные попытки удаления. Пребывание инородного тела в
ухе, даже в течении нескольких дней не может причинить вреда, поэтому пострадавшего при первой удобной возможности следует доставить к врачу – специалисту, а доврачебные мероприятия могут заключаться в следующем: 1) умерщвление живых инородных тел путем закапывания в ухо нескольких капель теплого жидкого масла; 2) при набухающих инородных телах ( горох) – вливание в ухо теплого спирта с целью вызвать сморщивание инородного тела; 3) при ненабухающих телах (бусы) – осторожное промывание уха теплой кипяченой водой. При подозрении на прободение барабанной перепонки промывание не производится.
4. Катаральное воспаление среднего уха:
Воспалительные процессы в носоглотке, возникшие при насморке, гриппе и т.п., могут распространиться на слуховую трубу и вызвать закрытие ее просвета вследствие воспалительной набухлости слизистой оболочки. Закупорка слуховой трубы ведет к прекращению поступления воздуха в барабанную полость.
Находящийся в среднем ухе воздух частично всасывается слизистой оболочкой, так что давление в барабанной полости понижается, а барабанная перепонка вследствие преобладания наружного давления, втягивается внутрь. Разрежение воздуха в барабанной полости приводит к пропотеванию кровяной плазмы из сосудов слизистой оболочки и к скоплению этой жидкости в барабанной полости. В результате нарушения подвижности барабанной перепонки наступает понижение слуха, появляется шум в ухе. Этот процесс может перейти в хроническую форму. Лечение сводится к восстановлению проходимости слуховой трубы.
Слайд 31
5. Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит):
Возникает
вследствие перехода инфекции из носа и носоглотки через слуховую трубу
в барабанную полость. Симптомами является острая боль в ухе и температура. Она объясняется скоплением в барабанной полости воспалительной жидкости и давлением ее на барабанную перепонку, которая обладает очень высокой чувствительностью. Под давлением жидкости происходит прободение барабанной перепонки и как вследствие этого отток жидкости наружу. Если самостоятельное прободение барабанной перепонки не наступает, этот делается оперативно.
6. Хроническое гнойное воспаление среднего уха:
При неблагоприятных условиях острый средний отит принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму: прободение барабанной перепонки остается стойким, воспалительный процесс в среднем ухе не заканчивается, гноетечение из уха продолжается иногда непрерывно в течении многих лет или периодически возобновляется, слух остается пониженным и даже постепенно ухудшается. Переходу в хроническую форму способствует тяжесть инфекции и ослабленное общее состояние организма.
Две формы хронического гнойного отита:
Характеризуется доброкачественным течением и не дает осложнения. Гной не имеет запаха.
При второй форме воспалительный процесс переходит на костные стенки барабанной полости и вызывает некроз костной ткани, сопровождается выделением гноя с резким гнилостным запахом.
Слайд 327. Отосклероз:
Своеобразный процесс, развивающийся в костной капсуле ушного лабиринта и
заключающийся в разрастании губчатой ткани. Вследствие чего пластинка стремечка оказывается
замурованной в овальном окне и лишена своей подвижности. В некоторых случаях патологическое разрастание кости может распространиться на другие отделы лабиринтной капсулы. Болезнь заключается в прогрессирующем падении слуха и шуме в ушах. Она развивается медленно, постепенно начало ее часто остается незамеченным, и больные обращаются к врачу обычно уже в стадии выраженного нарушения слуховой функции.
8. Дефекты и повреждения внутреннего уха:
Сюда относятся аномалии развития внутреннего уха, которые могут быть различными. Наблюдались случаи полного отсутствия лабиринта или недоразвития полных его частей. Так же в большинстве случаев отмечается недоразвитие кортиева органа, неразвившимися оказываются волосковые клетки. На месте кортиева органа в этих случаях образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиевого органа, в таких случаях слуховая функция может оказаться частично сохранной в виде островков слуха. В возникновении врожденных дефектов слухового аппарата большую роль играют различные факторы, которые нарушают нормальный ход развития зародыша. К ним относится патологическое воздействие на зародыш со стороны организма матери (интоксикация, инфицирование, травмирование плода).
9. Воспаление внутреннего уха (лабиринтит):
Возникает тремя путями:
1) Вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха. Инфекция может проникнуть через круглое окно в результате повреждения их первоначальных образований. При хроническом гнойном отите инфекция может перейти во внутреннее ухо через разрушенную воспалительным процессом костную стенку, отделяющую барабанную полость от лабиринта.
2) Вследствие распространения воспаления со стороны мозговых оболочек. Инфекция проникает в лабиринт через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Такой лабиринтит носит название менингитального и наблюдается в раннем детском возрасте при эпидемическом цереброспинальном менингите.
3) вследствие заноса инфекции током крови.
Слайд 333. Гностические нарушения.
Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны
слухового анализатора (41 поле, 42, 22 поля). В клинической и
нейропсихологической литературе описаны нарушения слуховых функций, возникающие при поражении ядерной зоны слуховой системы правого и левого полушарий (А.Р.Лурия, 1947, 1962, 1973, 1974а, 1976; А.Б.Бару, Т.А.Карасева, 1973 и др.).
При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария (42-го и 22-го) больные (правши) не способны определить значение различных бытовых звуков и шумов. Это нарушение носит название «слуховая, или акустическая агнозия».
В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например, скрипа дверей, шума шагов, звука льющейся воды и т.п., т.е. всех тех звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают для больных быть носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. В этих случаях наблюдается принципиально такое же нарушение, которое возникает и при зрительной агнозии, когда при полной сохранности остроты и полей зрения нарушается способность понимать увиденное.
Подобные случаи сравнительно редки. Выраженная слуховая агнозия наблюдается при обширном поражении правой височной области. Описаны случаи грубой слуховой агнозии при двухстороннем поражении височных областей мозга. По данным некоторых авторов, слуховая агнозия наблюдается при поражении не только субдоминантного, но и доминантного (левого для правшей) полушария. Чаще встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти.
Дефекты слуховой памяти проявляются в специальных экспериментах, показавших, что такие больные, способные различать звуко-высотные отношения, не могут выработать слуховые дифференцировки, т.е. запомнить два (или больше) звуковых эталона. У больных с височными поражениями нарушается также способность к различению звуковых комплексов разной сложности, особенно состоящих из серии последовательных звуков (Н.Н.Трауготт и др., 1982 и др.).
Слайд 34
При поражении височной области мозга возникает аритмия. Ее симптомы, хорошо
изученные А.Р.Лурия и его сотрудниками (А.Р.Лурия, 1947, 1962, 1963; М.Климковский,
1966 и др.), состоят в том, что больные не могут правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, которые предъявляются им на слух.
В качестве эталонов больным предъявляются наборы звуков, чередующихся через разные промежутки времени (или сгруппированных в определенные структуры по 2—3—4—5 звуков в пачке); внутри пачки отдельные удары акцентируются. Больной должен различить и запомнить структуру ритмов и «узор» стимулов внутри пачки.
Различение и воспроизведение подобных элементарных ритмических структур для любого здорового человека не представляет никаких сложностей. Больные с поражением височных областей мозга, как правило, не способны оценить количество звуков: они либо переоценивают, либо недооценивают количество ударов, не различая, сколько звуков было в пачке и как они чередовались друг с другом. Эта проба выявляет дефект сенсорной слуховой памяти как таковой, а также дефект различения последовательных комплексных стимулов.
Нужно отметить, что и здоровые испытуемые довольно сильно различаются своими способностями оценки и воспроизведения ритмических структур, особенно если последние предъявляются в быстром темпе. Не случайно этот тест используется в музыкальных школах при отборе музыкально одаренных или просто способных к обучению музыке детей.
В клинике используются сравнительно простые звуковые тесты, иначе можно принять за симптом аритмии немузыкальность испытуемых, что является не дефектом, а лишь вариантом нормы.
Слайд 35Один из хорошо описанных в психологической литературе дефектов неречевого слуха
называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую или
только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой.
Симптом амузии не совпадает с афазическими расстройствами, что, в частности, было описано А.Р. Луриа и его сотрудниками (19686), показавшими, что у больного может быть резкое расхождение музыкальных и речевых способностей в виде грубой афазии при сохранности музыкального слуха.
Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают музыку как болезненное и неприятное переживание. Они рассказывают, что не узнают любимых мелодий, музыка для них потеряла смысл и вызывает приступы головной боли, т.е. стала для них активно неприятной.
Амузия, по-видимому, связана с нарушением не столько звуко-высотного слуха, сколько более сложной способности к музыкальной комбинаторике и к музыкальной грамоте. Больные, обучавшиеся ранее музыке и знавшие музыкальную грамоту, теряют и эти знания.
Важно отметить, что симптом амузии проявляется главным образом при поражении правой височной области, а явления аритмии могут наблюдаться не только при правосторонних, но и при левосторонних височных очагах (у правшей).
Слайд 36
Наконец, симптомом поражения правой височной области является, как уже говорилось
выше, нарушение интонационной стороны речи. Больные с поражением правой височной
области часто не только не различают речевых интонаций, но и не очень выразительны в собственной речи, которая лишена модуляций, интонационного разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто нарушено пение. Известны описания больных с поражением правой височной области, которые, правильно повторяя отдельную фразу, не могли ее пропеть, ибо при пении интонационный компонент речи усиливается. Нарушения восприятия интонационных компонентов речи отмечаются и в тех случаях, когда после односторонней электрошоковой терапии угнетаются функции всего правого полушария мозга (Л.Я.Балонов, В.Л.Деглин, 1976я). В этих случаях человек иногда не может определить на слух даже принадлежность голоса мужчине или женщине.
Если при затормаживании левого полушария вследствие электросудорожной терапии человек становится нечувствительным, невнимательным к речевым звукам, он как бы не слышит того, что ему говорят, хотя полная словесная глухота отсутствует, то при затормаживании правого полушария он слышит речь, но не знает, кто это говорит (мужчина или женщина) и не понимает интонационных характеристик высказывания (вопросительных, утвердительных, восклицательных и т.д.). Эти факты хорошо согласуются с наблюдениями, полученными в клинике. Для больных с поражениями правой височной области мозга также характерно нарушение «эмоционального слуха» — плохое различение интонаций речи, отражающих разные эмоциональные состояния (радость, печаль, гнев и др.)
Следует отметить, что описанные выше нарушения неречевого слуха установлены на основании клинических наблюдений. Как сенсорные, так и гностические дефекты неречевого слуха нуждаются в дальнейшем специальном экспериментальном изучении методами экспериментальной психологии, психофизики, нейрофизиологии и др. Необходимо изучение как физиологических, так и психологических механизмов, работы слуховой системы.
Нейропсихологический анализ нарушений работы разных уровней слухового анализатора важен, с одной стороны, для уточнения сведений о строении и функциях слуховой системы человека, а с другой — для обогащения современных представлений об особенностях слухового восприятия — одного из сложных и пока мало изученных гностических процессов.
Избирательные поражения слуховых зон левого полушария рассматривается как составная часть речевых расстройств.
Слайд 374. Нейропсихологическое обследование.
Слайд 41Глава 3. Исследование двигательной сферы.
Слайд 42Психологическое строение двигательной сферы.
Мозговая организация.
Нейропсихологическое обследование.
Слайд 431. Психологическое строение двигательной сферы.
Движение – структурная единица деятельности. Произвольные
движения и действия. относятся к числу наиболее сложных психических функций
человека. Их морфофизиологической основой являются сложные функциональные системы — иерархически организованные, включающие много уровней и подуровней, характеризующиеся сложным и многозвенным афферентным и эфферентным составом, условнорефлекторные по своему происхождению, формирующиеся полностью прижизненно, как и другие высшие психические функции.
Важный вклад в современное понимание произвольных движений внесли отечественные физиологи (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Н.А. Бернштейн, П.К. Анохин и др.) и психологи (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, А.В. Запорожец и др).
Произвольные движения могут быть :
самостоятельными двигательными актами;
средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения;
включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри них.
С физиологической точки зрения к произвольным движениям относятся движения поперечнополосатой мускулатуры рук, лица, ног, всего туловища.
Слайд 44Мозговая организация двигательной сферы.
Сложившиеся представления о построении произвольного движения и
активного действия исключают всякий смысл поисков локализации физиологических механизмов двигательного
акта в какой-нибудь ограниченной зоне головного мозга (например, в его передней центральной извилине) и заставляют – как и других случаях – ставить вопрос о той роли, которую играет та или иная зона мозга в построении сложного двигательного акта.
Исходными для организации произвольного движения, или сознательного действия, являются аппараты лобных долей мозга, которые не только поддерживают и регулируют мышечный тонус мозговой коры, но и обеспечивают при участии внутренней речи и под влиянием афферентаций, доходящих до них от отделов мозга, создание намерения, или двигательной задачи; с помощью этих аппаратов осуществляется создание, сохранение, выполнение программы действия и постоянный контроль над его протеканием.
Изъятие лобной коры приводит к двигательному беспокойству и отсутствию целесообразности поведения при сохранности запаса знаний, в том числе профессиональных. При обширных двухсторонних поражениях лобных долей мозга больные не только не могут самостоятельно создать какую-либо программу действий, но и в тяжелых случаях не могут действовать в соответствии с внешней инструкцией. Их поведение приобретает пассивный характер вплоть до неподвижности и полного отсутствия интереса к окружающему. Значительную роль, помимо лобных, в этом отношении играют левые височные доли, имеющие непосредственное отношение к речи и вербальному мышлению как регуляторам произвольных действий. Равно и все левое полушарие в рассматриваемом контексте имеет более существенное значение по сравнению с правым.
Существенным для массивных поражений лобных долей мозга является тот факт, что больной теряет способность формулировать намерения, или двигательные задачи, оставаясь совершенно пассивным там, где поведение требует самостоятельного возникновения замысла; в тех случаях, когда двигательная задача дается ему со стороны в виде речевой инструкции, он может удержать ее, но она не становится фактором, реально регулирующим его движения.
Слайд 45Массивные поражения лобных долей мозга существенно нарушают процесс сличения результата
действия с исходной двигательной задачей (а иногда и вовсе исключают
его) и приводят к выпадению осознания допускаемых ошибок.
Таким образом, поражение лобных долей мозга, не вызывая каких-либо первичных дефектов в построении исполнительного (операционного) звена двигательного акта, приводит к распаду самого строения программированной, целенаправленной деятельности и тем самым делает произвольное движение и осмысленное действие невозможными.
Совершенно иной вклад в построение произвольного движения и действия вносят другие отделы мозга, обеспечивающие исполнительную, оперативную сторону двигательного акта.
Поражение этих отделов мозга по-разному нарушает нормальное протекание движения.
Как уже говорилось ранее, всякое движение протекает в твердой системе пространственных координат, которые для одних видов движений (элементарные двигательные синергии) имеют относительно подчиненное значение, а для других (локомоции, попадание в цель, конструктивная деятельность) играют ведущую, определяющую роль.
Анализ основных пространственных координат и сохранение их как той матрицы, в пределах которой выполняются произвольные движения и действия, связан с функционированием затылочно-теменных отделов мозга, включающих в свой состав центральные аппараты как зрительных, вестибулярных, так и кожно-кинестетического анализаторов; эти отделы мозга являются ведущим звеном для обеспечения пространственной организации движения.
Поражение этих отделов мозга, не нарушая процесса возникновения намерений (или двигательных задач), или формулирования программы действия, или его контроля, т.е. не приводя к распаду самой системы целенаправленной деятельности, вызывает существенные нарушения в построении движений в пространстве. Мы уже останавливались на тех явлениях нарушения пространственной ориентировки и симптомах конструктивной апраксии, которые возникают при таких поражениях. Такие больные оказываются не в состоянии осуществить элементарные действия, требующие четких пространственных координат, но сохраняют те виды движений и действий, которые в такой пространственной координации не нуждаются (например, отстукивание ритмов), они ясно осознают свои затруднения в выполнении пространственно-организованных действий, привлекая для компенсации своих дефектов вспомогательные логические схемы и т.п.
Слайд 46Вторым – едва ли не наиболее существенным – условием выполнения
движения является сохранность его кинестетической афферентации.
Только постоянное поступление кинестетических импульсов
от двигательного аппарата может обеспечить четкие сигналы о положении суставов, состоянии и степени напряжения мышц, тем самым, обеспечивая четкую адресацию эфферентных импульсов.
Именно эти функции несут постцентральные отделы мозга, которые являются корковыми аппаратами кинестетического анализа и синтеза, и, как уже говорилось выше, при поражении этих отделов мозга вследствие дефекта двигательных иннервации нарушается праксис позы.
Тот факт, что в зависимости от массивности этих поражений нарушение нормального протекания движений в этих случаях может принимать различные формы, начиная от афферентного пареза и кончая явлениями афферентной двигательной атаксии и апраксии при едином характере двигательных расстройств, убедительно раскрывает роль постцентральных отделов коры в построении движений.
Современная физиология располагает разнообразными сведениями относительно большой сложности как афферентного, так и эфферентного механизмов произвольных движений. О большой сложности и многообразии афферентных механизмов произвольных движений писали И.М.Сеченов, И.П.Павлов и многие другие отечественные физиологи, показавшие, что произвольные движения — это сложно афферентированные системы, включающие разные виды афферентации, среди которых базальной является кинестетическая афферентация.
На принципиально важную роль афферентации в регуляции произвольных движений и действий указывали НА.Бернштейн и П.К.Анохин, внесшие огромный вклад в развитие материалистического понимания генеза произвольного акта и тем самым — в общую теорию произвольных актов. Н.А.Бернштейн показал принципиальную невозможность реализации произвольного двигательного акта с помощью только одних эфферентных импульсов. Концепция Н.А.Бернштейна (1947) о построении движений имела огромное значение для создания теории произвольного двигательного акта. Согласно данной концепции, любое движение — сложная многоуровневая система, где каждый
Слайд 47уровень (или определенные анатомические структуры) характеризуется «ведущей афферентацией» и собственным
набором регулируемых движений. Выделенные Н.А.Бернштейном пять уровней регуляции движений (рубро-спинальный,
таламо-паллидарный, пирамидно-стриальный, теменно-премоторный и корковый «символический») объединяют непроизвольные и произвольные движения в единую систему. Первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений (к ним относятся движения гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.); третий— пятый уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в которых участвуют как движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки и др.), так и отдельных частей тела: рук (действия с предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки), лица (мимика), речевого аппарата (устная речь) и т.д.
А.Р.Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями головного мозга, описал конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации произвольных двигательных актов, включив в понятие «двигательный организатор» не только моторные, но и сенсорные, и ассоциативные корковые поля. В статье «Двигательный анализатор и проблема корковой организации движений» А.Р.Лурия (1957) отмечал, что помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий, в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно: постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают движение с помощью зрительной афферентации, а также ответственны за пространственную организацию движений; височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех оречевленных (внешней и внутренней речью)
Слайд 48двигательных актах. Наконец, в корковое звено двигательного анализатора следует включать
и передние отделы коры больших полушарий (премоторную и префронтальную кору),
с помощью которых осуществляется программирование движений, организация движений во времени и контроль за выполнением программы.
Следовательно, согласно концепции А.Р.Лурия, произвольные движения человека обеспечиваются самыми различными видами афферентации и поэтому в корковое звено двигательного анализатора следует включать почти всю кору больших полушарий.
В целом, в современной нейрофизиологии и нейропсихологии сложились представления о том, что произвольные движения — это очень сложно афферентированные системы, которые реализуются при участии почти всей коры больших полушарий.
Третьим условием успешного протекания движения является постоянная регуляция тонуса мышц и довольно быстрое и плавное переключение с одной двигательной иннервации на другую с формированием целых «кинетических мелодий» на заключительных этапах выработки двигательного навыка.
Как известно, управление каждым координируемым движением требует постоянного изменения тонуса мышцы, поэтому патологическое изменение работы подкорковых узлов (стриопаллидарной системы) приводит к грубейшим нарушениям движений (вследствие дефектов тонуса) — паркинсонизму.
Подкорковые двигательные образования находятся под постоянным тормозящим и модулирующим влиянием коры, и прежде всего ее премоторных отделов, которые сами являются важнейшим аппаратом, организующим последовательные цепи движения, протекающие во времени. Премоторная зона коры головного мозга, которая, возможно, и не участвует в осуществлении отдельных, изолированных движений человека, является важнейшим аппаратом для организации серий движений, обеспечивая денервацию уже выполненных звеньев двигательного акта и плавное переключение на последующие звенья, т. е. важнейшим аппаратом «кинетических мелодий», или двигательных навыков.
Слайд 49При поражении премоторных отделов коры возникает своеобразная диссоциация двигательных функций,
при которой выполнение отдельных двигательных поз или отдельных положений руки
в пространстве остается доступным, т.е. праксис позы и конструктивный праксис не нарушается, однако сложные «серийно организованные» движения распадаются. Каждое последовательное звено серийного двигательного акта требует теперь своей особой иннервации, своих специальных денирвирующих импульсов, и вследствие этого «кинетические мелодии», или двигательные навыки, нарушаются.
Необходимо иметь в виду, что участие в исполнении движений более высоких уровней не исключает, а, напротив, подразумевает все эффекты активности уровней более низких. Поэтому в ряде случаев при возникновении патологического очага в соответствующих участках мозга потеря управления движениями на более высоком уровне будет приводить к неадекватному выпячиванию в симптоматике работы нижележащих, но сохранных функциональных структур.
Необходимо упомянуть еще одно образование большого мозга, играющее определенную роль в организации двигательных процессов.
Движения человека лишь в сравнительно редких случаях выполняются одной рукой. Как правило, они требуют координированного участия обеих рук, причем эта координация может быть разной степени сложности. В одних случаях она протекает по типу одинаковых аллиированных движений, когда обе руки одновременно выполняют одни и те же действия (плавание, гимнастические движения), в других случаях движения обеих рук носят различный характер, причем ведущая (правая) рука выполняет основное действие, в то время как подчиненная (левая) рука лишь обеспечивает наилучшие условия для работы правой руки, играя роль обеспечения «двигательного фона». Эта форма координации, возможная лишь при совместной работе обоих полушарий, была подробно изучена рядом авторов (Б.Г.Ананьев, 1959; и др.). Наконец, в третьих, наиболее сложных, случаях движения обеих рук носят взаимно противоположный, реципрокно-координированный характер, и сгибание одной руки должно совершаться на фоне одновременного разгибания другой.
Слайд 50Все эти формы координированной организации движений обеих рук могут осуществляться
лишь при ближайшем участии передних отделов мозолистого тела, волокна которого
соединяют одноименные пункты премоторной и двигательной коры.
Поражения передних отделов мозолистого тела оставляют координированные движения каждой изолированной руки сохранными, но нарушают возможность плавного выполнения взаимнокоординированных движений обеих рук, особенно наиболее сложные формы — их реципрокную координацию
(А. Р.Лурия, 1962, 1966, 1969).
Каковы эфферентные механизмы произвольных движений? К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений и действий относятся, как известно, две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры.
Пирамидная система. Согласно традиционной точке зрения — это основной механизм, реализующий произвольные движения; начинается от моторных клеток Беца, находящихся в V-м слое моторной коры (4-е поле), продолжается в виде корково-спинномозгового или пирамидного тракта, который переходит на противоположную сторону в области пирамид, и заканчивается на мотонейронах спинного мозга (на 2-м нейроне пирамидного пути), иннервирующих соответствующую группу мышц.
К этим представлениям о пирамидной системе как об основном эфферентном механизме произвольных движений добавились новые данные современной анатомии и физиологии.
Во-первых, не только 4-е поле является моторным. Это первичное моторное поле коры, разные участки которого связаны с иннервацией различных групп мышц. Как известно, первичное моторное поле коры больших полушарий характеризуется мощным развитием V-го слоя, содержащего самые крупные клетки головного мозга человека (клетки Беца). Эти клетки («гигантские пирамиды») обладают специфическим строением и имеют самый длинный аксон в нервной системе человека (его длина может достигать двух метров), заканчивающийся на мотонейронах спинного мозга.
Моторные клетки пирамидного типа обнаружены не только в 4-м поле, но и в 6-м и 8-м полях прецентральной коры и во 2, 1-м, и даже в 3-м полях постцентральной коры (и в ряде других областей коры). Следовательно, пирамидный путь начинается не только от 4-го поля, как это предполагалось ранее, а со значительно больших площадей коры больших полушарий.
Слайд 51По данным П.Дууса (1997) только 40% всех волокон пирамидного пути
начинается в 4-м поле, около 20% — в постцентральной извилине;
остальные — в премоторной зоне коры больших полушарий. Раздражение 4-го поля вызывает сокращение соответствующих групп мышц на противоположной стороне тела. Иными словами, 4-е поле построено по соматотопическому принципу.
Во-вторых, установлено, что пирамидный путь содержит волокна различного типа (по диаметру и степени миелинизации). Хорошо миелинизированные волокна составляют не более 10% всех пирамидных волокон, которые идут от коры к периферии. По-видимому, с их помощью осуществляется физический (непосредственно исполнительный) компонент произвольных движений. Подавляющее большинство слабо миелинизированных волокон пирамидного пути имеет, вероятно, иные функции и регулирует прежде всего тонические (фоновые, настроечные) компоненты произвольных движений.
В-третьих, если ранее предполагалось, что существует единый пирамидный или кортико-спинальный путь (латеральный), который идет с перекрестом в зоне пирамид от коры больших полушарий к мотонейронам спинного мозга, то в настоящее время выделен другой кортико-спинальный путь (вентральный), идущий без перекреста в составе пирамид на той же стороне. Эти два пути имеют различное функциональное значение.
Наконец, пирамидный путь оканчивается не непосредственно на мотонейронах, расположенных в передних рогах спинного мозга, как считалось ранее, а главным образом на промежуточных (или вставочных) нейронах, с помощью которых модулируется возбудимость основных мотонейронов и тем самым оказывается воздействие на конечный результат — произвольные движения.
Все эти данные свидетельствуют о сложности пирамидной системы как исполнительного механизма.
Следует отметить, что кроме 4-го моторного поля (о моторных функциях которого известно уже очень давно, после опытов Г.Фритча и Е.Гитцига, раздражавших у животных электрическим током эту зону мозга), у человека обнаружен еще целый ряд моторных зон, при стимуляции которых также возникают двигательные эффекты. Эти зоны, получившие название дополнительных моторных зон, описаны Г.Джаспером, У.Пенфилдом и другими крупнейшими физиологами.
Существуют две основные дополнительные моторные зоны коры. Одна из них находится вдоль края Сильвиевой борозды; ее стимуляция вызывает движения рук и ног (как ипсилатеральных, так и контралатеральных). Другая расположена на внутренней медиальной поверхности полушарий кпереди от моторной зоны, в прецентральных отделах мозга. Раздражение этой зоны также приводит к различным двигательным актам.
Слайд 52Важно отметить, что при раздражении дополнительных моторных зон возникают не
элементарные сокращения отдельных мышечных групп, а целостные комплексные движения, что
говорит об их особом функциональном значении (У.Пенфилд, Г.Джаспер, 1958).
Описаны и другие дополнительные моторные зоны коры. Все эти данные говорят о том, что современные знания о корковой организации произвольных движений еще далеко не полны.
Помимо моторных зон коры больших полушарий, раздражение которых вызывает движения, существуют и такие зоны коры, раздражение которых прекращает уже начавшееся движение (подавляющие области коры). Они расположены кпереди от 4-го поля (поле 4s) на границе 4-го и 6-го полей; кпереди от 8-го поля (поле 8s); кзади от 2-го поля (поле 2s) и кпереди от 19-го поля (поле 19s). На внутренней поверхности полушария находится подавляющее поле 24s.
Поля 8s, 4s, 2s и 19s — это узенькие полоски, разграничивающие основные области коры, связанные с проекциями ядер зрительного бугра на кору больших полушарий. Как известно, задние отделы коры (17, 18, 19-с поля) являются зоной проекции латерального коленчатого тела; сенсомоторная область — зона проекции вентральных таламических ядер; префронтальная область — зона проекции ДМ ядра зрительного бугра. Таким образом, подавляющие полоски коры разграничивают сферы влияния разных релеядер таламуса.
В коре больших полушарий имеются еще особые адверзивные зоны. Это области коры, хорошо известные нейрохирургам и невропатологам. Их раздражение (электрическим током или болезненным процессом) вызывает адверзивные эпилептические припадки (начинающиеся с адверзии — поворота туловища, глаз, головы, рук и ног в сторону, противоположную расположению возбуждающего агента). Эпилепсия, протекающая с припадками этого типа, известна как «эпилепсия Джексона».
Существуют две адверзивные зоны коры: премоторная и теменнозатылочная (поля 6, 8 и 19-е на границе с 37, 39-м полями). Предполагается, что эти поля коры участвуют в сложных реакциях, связанных с вниманием к раздражителю, т.е. в организации сложных двигательных актов, опосрсдующих внимание к определенному стимулу.
Слайд 53Экстрапирамидная система — второй эфферентный механизм реализации произвольных движений и
действий. Экстрапирамидной системой называются все двигательные пути, которые не проходят
через пирамиды продолговатого мозга. Как уже говорилось выше, пирамидная система не является единственным механизмом, с помощью которого осуществляются произвольные двигательные акты. Экстрапирамидная система более древняя, чем пирамидная. Она очень сложна по своему составу. До настоящего времени идут споры о том, какие именно структуры относить к экстрапирамидной системе и, главное, каковы функции этих структур.
В экстрапирамидной системе различают корковый и подкорковый отделы. К корковому отделу экстрапирамидной системы относятся те же поля, которые входят в корковое ядро двигательного анализатора. Это 6-е и 8-е, а также 1-е и 2-е поля, т.е. сенсомоторная область коры. Исключение составляет 4-е поле, которое является корковым звеном только пирамидной системы. 6-е и 8-е поля по строению принадлежат к полям моторного типа, в III-м и V-м слоях этих полей расположены пирамидные моторные клетки, но меньшего размера, чем клетки Беца.
Строение подкоркового отдела экстрапирамидной системы довольно сложное. Он состоит из целого ряда образований. Прежде всего это стриопаллидарная система — центральная группа образований внутри экстрапирамидной системы, куда входит хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар (или паллидум).
Эта система базальных ядер располагается внутри белого вещества (в глубине премоторной зоны мозга) и характеризуется сложными двигательными функциями.
Следует отметить, что по современным данным стриопаллидарная система участвует в осуществлении не только моторных, но и ряда других сложных функций.
Слайд 54В экстрапирамидную систему входят и другие образования: поясная кора, черная
субстанция, Льюисово тело, передне-вентральные, интраламинарные ядра таламуса, субталамические ядра, красное
ядро, мозжечок, различные отделы ретикулярной формации, ретикулярные структуры спинного мозга.
Конечной инстанцией экстрапирамидных влияний являются те же мотонейроны спинного мозга, к которым адресуются и импульсы пирамидной системы.
Четкая анатомическая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует. Они обособлены анатомически только на участке пирамид, в продолговатом мозге. Однако функциональные различия между этими системами достаточно отчетливы. И особенно ясно они проявляются в клинике локальных поражений головного мозга.
Нарушения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на относительно элементарные, связанные с поражением исполнительных, эфферентных механизмов движений, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия и связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двигательных актов.
Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-го поля), расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Для поражения 4-го поля характерен вялый паралич (когда мышцы не сопротивляются пассивному движению), протекающий на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от 4-го поля (в 6-м и 8-м полях коры), возникает картина спастического паралича, т.е. выпадений соответствующих движений на фоне повышения мышечного тонуса. Явления парезов вместе с чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры.
Слайд 55Эти нарушения двигательных функций подробно изучаются неврологией. Наряду с этими
неврологическими симптомами поражение коркового звена экстрапирамидной системы дает также нарушения
сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.
При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы) возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Полное одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных поражений мозга наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной стороне (гемипарезы).
При пересечении пирамидного пути в зоне пирамид — единственной зоне, где пирамидный и экстрапирамидный пути анатомически обособлены — произвольные движения реализуются только с помощью экстрапирамидной системы. В 40-е годы XX века эксперименты по пересечению пирамид проводились английским физиологом С.Тоуэром на обезьянах. Оказалось, что обезьяна способна выполнять целый ряд сложных движений (захватывания, манипуляции с предметами и др.). Однако в подобных условиях движения становятся менее дискретными (т.е. более грубыми). В захватывании предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движениях, где требуется участие всех мышц (типа прыжка), что характерно для моторики обезьян, исчезает точность и координированность. Подобные нарушения движений протекают на фоне повышения мышечного тонуса.
Эти данные свидетельствуют о том, что пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дискретных, пространственно-ориентированных движений и в подавлении мышечного тонуса.
Слайд 56Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению
различных двигательных расстройств. Эти расстройства можно подразделить на динамические (т.е.
нарушения собственно движений) и статические (т.е. нарушения позы). При поражении коркового уровня экстрапирамидной системы (6-е и 8-е поля премоторной коры), который связан с вентролатеральным ядром таламуса, бледным шаром и мозжечком, в контралатеральных конечностях возникают спастические двигательные нарушения. Раздражение 6-го или 8-го полей вызывает повороты головы, глаз и туловища в противоположную сторону (адверзии), а также сложные движения контралатеральных руки или ноги.
Поражение подкорковой стриопаллидарной системы, вызванное различными заболеваниями (паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика, опухолями, кровоизлияниями в область базальных ядер и др.), характеризуется общей неподвижностью, адинамией, трудностями передвижения. Одновременно появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы — гиперкинезы. У таких больных наблюдается и нарушение тонуса (в виде спастичности, ригидности или гипотонии), составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов (в виде усиления тремора — гиперкинезов). Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.
В настоящее время разработаны хирургические (стереотаксические) и консервативные (фармакологические) методы лечения паркинсонизма. Суть первых состоит в разрушении одной из «больных» экстрапирамидных структур (например, вентролатерального ядра таламуса) и прекращении патологического возбуждения, циркулирующего по замкнутым экстрапирамидным путям. В зависимости от формы паркинсонизма разрушают также либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра или скорлупы).
Зона паллидума (бледный шар) имеет отношение к регуляции медленных плавных движений и к поддержанию тонуса (позы), в то время как зона стриатума (скорлупа и хвостатое ядро) в большей степени связана с физиологическим тремором, переходящим при патологии в гиперкинезы. Клинические наблюдения за больными, у которых имеется поражение того или иного уровня пирамидной или экстрапирамидной системы, позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система ответственна за регуляцию дискретных, точных движений, полностью подчиненных произвольному контролю и хорошо афферентированных «внешней» афферентацией (зрительной, слуховой).
Слайд 57Избирательное поражение зоны паллидума (более древней части, чем стриатум) может
привести к атетозу или хореоатетозу (патологическим волнообразным движениям рук и
ног, подергиванию конечностей и т.д.). Эти заболевания хорошо изучены и описаны в неврологических руководствах.
Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще одним видом двигательных симптомов — нарушением мимики и пантомимики, т.е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения могут выступать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), либо в форме насильственного смеха, плача или насильственной ходьбы, бега (пропульсии). Нередко у этих больных страдает и субъективное переживание эмоций.
Наконец, у таких больных нарушаются и физиологические синнергии — нормальные сочетанные движения разных двигательных органов (например, размахивание руками при ходьбе), что приводит к неестественности их двигательных актов.
Последствия поражения других структур экстрапирамидной системы изучены в меньшей степени (за исключением, конечно, мозжечка). Мозжечок представляет собой важнейший центр координации различных двигательных актов, «орган равновесия», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов, связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами координации двигательных актов). Их описание составляет один из хорошо разработанных разделов современной неврологии.
Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинного мозга сводится к нарушению функций мотонейронов, вследствие чего выпадают (или нарушаются) управляемые ими движения. В зависимости от уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на одной или на обеих сторонах), причем все местные двигательные рефлексы осуществляются, как правило, нормально или даже усиливаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений также подробно рассматриваются в курсе неврологии.
Слайд 58Она управляет комплексными пространственно-организованными движениями, в которых участвует все тело.
Пирамидная система регулирует преимущественно фазический тип движений, т.е. движения, точно
дозированные во времени и в пространстве.
Экстрапирамидная система управляет в основном непроизвольными компонентами произвольных движений; к ним, кроме регуляции тонуса (того фона двигательной активности, на котором разыгрываются фазические кратковременные двигательные акты), относятся поддержание позы, регуляция физиологического тремора, физиологические синергии, координация движений, общая согласованность двигательных актов, их интеграция, пластичность тела, пантомимика, мимика и т.д.
Экстрапирамидная система управляет также разнообразными двигательными навыками, автоматизмами. В целом экстрапирамидная система менее кортиколизована, чем пирамидная, и регулируемые ею двигательные акты в меньшей степени произвольны, чем движения, регулируемые пирамидной системой.
Следует, однако, помнить, что пирамидная и экстрапирамидная системы представляют собой единый эфферентный механизм, разные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система, как эволюционно более молодая, является в известной степени «надстройкой» над более древними экстрапирамидными структурами, и ее возникновение у человека обусловлено прежде всего развитием произвольных движений и действий.
Слайд 59Нейропсихологическое обследование двигательной сферы
Шкала оценки психомоторного развития (А. Л. Гезелл)
Эта
комплексная методика рассчитана на обследование детей в возрасте от момента
рождения до 6 лет. На первом году жизни она позволяет следить за развитием ребенка с интервалом в 4недели, на втором году — 3 месяца, начиная с 3-го года — раз в полугодие.
Психомоторное развитие оценивается по 5 основным областям:
1) адаптивное поведение — восприятие взаимоотношений частей целого, их интеграция, координация движений глаз и рук в достижении и захватывании предметов, использование моторных возможностей для достижения практических целей, способность приспосабливаться к новым обстоятельствам и действовать в них на основании имеющегося опыта;
2) грубая моторика — входят постуральные (связанные с изменениями положения тела) реакции, удержание головы, сидение, стояние, ползание и ходьба;
3) тонкая моторика — использование пальцев и руки в схватывании и манипулировании с объектами;
4) речевое развитие — анализируются все видимые и звуковые формы коммуникации: выражение лица, жесты, постуральные движения, вокализация, слова, фразы и предложения;
Слайд 605) социализация личности — до какой степени имеющиеся двигательные навыки
используются в повседневной жизни (в игре, гигиенических действиях, в работах
по дому и т. п.).
Основное содержание методики сводится к сопоставлению выполняемых или невыполняемых проб с тем, что должен уметь делать ребенок соответствующего возраста. В материалах методики предусмотрены специальные таблицы по каждой из вышеописанных областей. При этом в некоторых случаях методика выявления предусматривает естественную ситуацию, стихийно складывающуюся в процессе наблюдения, а в других случаях имеют место элементы провоцирования со стороны экспериментатора.
Целенаправленные пробы предусматривают использование широкого спектра вспомогательных материалов — мячиков, колокольчиков, погремушек, блоков, кукол, кубиков, карт с картинками и др.
В качестве примера приведем два фрагмента методики с пробами, рассчитанными на обследование ребенка 12-ти месяцев (по Методическим рекомендациям СПбГПМА).
Действия с предметами
1. Самостоятельно выполняет разученные действия с игрушками (катает, водит, кормит и др.)
Материал — привычные для ребенка пособия и игрушки.
Методика выявления — ситуация естественная или провоцирующая. Взрослый в течение 30 минут наблюдает за играющим ребенком. Если ребенок бездействует или не пользуется игрушками, взрослый раскладывает игрушки в разных местах так, чтобы они привлекли внимание ребенка и побудили его к действию: например, куклу
Слайд 61сажает или кладет на кукольное одеяло, мяч кладет на горку,
около собачки ставит блюдце и
т. д.
Реакция ребенка — играя,
самостоятельно воспроизводит известные ему действия или при виде расставленных игрушек действует ими так, как раньше показывал взрослый: мяч скатывает с горки, куклу накрывает одеялом, баюкает, собачку кормит из блюдца и др. Действия могут быть однократными или повторяющимися.
2. Переносит действия, разученные с одним предметом, на другой.
Материал — машина, тележка, кукла, мишка, собака. Методика выявления — ситуация естественная или провоцирующая. Ребенок на полу, в обычной для бодрствования обстановке. Взрослый наблюдает за ним в течение 30 минут. Если ребенок бездействует или не выполняет требуемых действий, взрослый расставляет игрушки, привлекая его внимание, может предложить: «Покорми мишку, уложи спать», «Покатай тележку» и др.
Реакция ребенка — выполняет действия сам или по просьбе взрослого: кормит, заворачивает, качает куклу, мишку, собаку, катает тележку, машину и т. д.
Навыки и умения в процессах
1. Самостоятельно пьет из чашки (берет ее руками, ставит на стол).
Материал — широкая чашка, объем жидкости до 100 г. Методика выявления — ситуация провоцирующая (кормление). Ребенок сидит за низким столом для кормления. Взрослый ставит чашку с питьем на стол, контролирует действия ребенка.
Реакция ребенка — при виде чашки протягивает руки, берет ее двумя руками, поднимает, подносит к губам и пьет. По мере питья больше наклоняет чашку, запрокидывая голову. Чашку из рук не выпускает. Выпив, ставит двумя руками на стол.
Слайд 62Выполнение простых инструкций
Испытуемому предлагается выполнить несколько простых действий, требующих элементарного
понимания инструкции — сжать пальцы, согнуть руку, встать или сесть,
повернуть голову, положить руки на стол и т. д.
Действия с реальными предметами
Данная проба по своему психологическому содержанию близка к предыдущей, хотя предполагает несколько большую нагрузку на способность манипулировать реальными внешними объектами. Испытуемому предлагается: причесаться; расстегнуть и застегнуть пуговицу; завязать узел, бант; зажечь спичку; снять и надеть пиджак (халат, куртку), вытереть нос платком, протереть очки и др.
При отсутствии парезов и параличей неспособность выполнять подобные действия связана с функциональной недостаточностью премоторных или теменно-затылочных зон мозга. Во втором случае в структуре нарушения будут преобладать дефекты пространственного праксиса.
Действия с воображаемыми предметами
Испытуемому предлагается показать: как чистят зубы, размешивают сахар в чашке, пилят дрова, зажигают спичку, режут хлеб, вдевают нитку в иголку и др.
Выполнение символических действий
Испытуемого просят: попрощаться, молча позвать кого-либо (поманить), отдать воинское приветствие, погрозить, выразить руками недоумение, солидарность, отказ и т. п. Вероятная зона недостаточного функционирования — постцентральная нижнетеменная кора.
Идеомоторные пробы
Под идеомоторным тестом понимается испытание умения выполнять действия без зрительного контроля, только по двигательному представлению, двигательному чувству. Эти тесты выполняются с использованием специальных приборов и приспособлений.
Слайд 63Кинематометры (ручной и ножной) позволяют получить показатели точности двигательно-мышечных дифференцировок
в локтевом, лучезапястном, коленном, тазобедренном суставах при выполнении простых движений
после соответствующей идеомоторной тренировки. Так, например, испытуемый садится боком к аппарату в удобной позе и кладет предплечье на ложе кинематометра. Делает несколько попыток отведения руки по заданной амплитуде, контролируя движение зрительно, и стремится запомнить двигательно-мышечные ощущения, возникающие при этом в локтевом суставе.
Затем несколько раз (в зависимости от задания) идеомоторно воспроизводит эти чувства и выполняет 3 - 5 контрольных попыток с закрытыми глазами. Величина ошибки учитывается по градуированной шкале кинематометра, изменяется лишь исходное положение испытуемого или прибора.
Экран-мишени, ростометры, сантиметровые рулетки регистрируют данные (до 1 мм), по которым можно судить о тренирующем эффекте различных идеомоторных заданий. Например, на специальном стенде, с учетом роста испытуемого, крепится лист бумаги с начерченной в середине окружностью диаметром 15 мм. Испытуемый, стоя на расстоянии 0,5 м от мишени, после пробных попыток и предварительной идеомоторной тренировки, выполняет без зрительного контроля 5 уколов в мишень. Аналогично проводится и тест на выполнение из основной стойки шага вперед по начерченной на поду линии (расстояние 50 см от исходной позиции) и поднимание ноги на высоту 50 см из положения стоя у опоры боком к ростометру. Ошибки фиксируются по данным, полученным после вычисления отклонений точек-«уколов» от центра круга и носка ступни от контрольной отметки на полу или на ростометре (в мм).
Прибор для выполнения графических заданий позволяет получить графическую продукцию, по которой можно установить зависимость результативности написания фигур от тренирующего действия идеомоторных заданий и косвенно диагностировать состояние психической готовности к предстоящему действию. В основе конструкции прибора лежит устройство для проведения миокинетического теста (Мира-и-Лопес).
Слайд 64Прибор состоит из подставки и укрепленной на ней рабочей площадки,
которая устанавливается в двух плоскостях (горизонтально и вертикально) и может
смещаться по вертикали в зависимости от роста испытуемого. На площадке крепится протокол-бланк. Графическими заданиями могут являться: горизонтальная линия длиной 5 см, равносторонний треугольник со стороной 5 см, прямой угол и т. п. Отклонение от шаблона определяется в мм и град.
Влияние индивидуальных способностей и навыков в черчении и рисовании исключается условиями эксперимента: карандаш в данном случае служит не чертежным инструментом, а писчиком, регистрирующим движение всей руки. Рука не должна касаться рабочей площадки
КОНСТРУКТИВНЫЙ
И ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ ПРАКСИС.
Тест Денманна
Перед испытуемым кладется бланк с образцами фигур, которые нужно скопировать, и чистый лист бумаги. Задание выполняется сначала одной рукой, затем (на новом листе) — другой. Проба оказывается эффективной при анализе развития графомоторных навыков у детей, начиная с 5—6-летнего возраста.
Расстройства копирования (1) по типу грубых нарушений пространственных соотношений фрагментов могут возникать при поражениях нижнетеменных, или теменно-затылочных отделов коры; (2) являться следствием дефектного функционирования премоторных зон мозга, что будет сопровождаться персевераторным повторением уже прорисованных элементов на фоне обшей инертности восприятия
Слайд 65Эта проба позволяет получить представление о способности испытуемого к целостному
восприятию формы предметов, о состоянии его графических навыков и способности
осуществлять симметричные изображения. Дети младшего дошкольного возраста с нормальным интеллектом эффективно справляются с заданием, при дорисовывании предметов они понимают принцип работы, хотя и допускают небольшую асимметрию.
У детей с умственной отсталостью наибольшие трудности возникают при дорисовывании круга, который замыкается без осуществления необходимых кругообразных движений, при этом площадь полученной фигуры оказывается, как правило, уменьшенной. При дорисовывании треугольников умственно отсталые дети изменяют их площадь и форму, причем имеют место случаи распространения принципа дополнения трех верхних треугольников на 5 нижний ряд подобных фигур; дети забывают, что все треугольники одного размера, или «не узнают» равенства.
При дорисовывании предметных изображений (бабочки, жука) возникают трудности в понимании принципов работы, допускается выраженная асимметрия, резкое увеличение или уменьшение дополняемой части, искажение формы.
Раскладывание кубиков
Перед ребенком на столе в беспорядке выкладываются несколько (5-6) кубиков, различающихся размером. Эти кубики нужно разложить слева направо в порядке убывания или возрастания их величины.
ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРАКСИС
Пересчет пальцев
Испытуемому предлагается поочередно прикоснуться I (большим) пальцем ко II, III, IV и V пальцам, делая эти движения одновременно обеими руками в обычном, а затем максимальном темпе. Наблюдаемая разница в выполнении движений правой и левой руками, особенно неравномерное истощение, а также нарушения силы, точности, быстроты и координированности движений могут являться признаками функциональной недостаточности или поражения мозговых структур, обслуживающих исполнение движений. К их числу предположительно могут относиться лобные, передне-теменные участки мозга и его глубокие структуры. Последнее особенно вероятно, если дефекты подобной пробы включают патологическую дистонию, атаксию или тремор. Вероятность вовлеченности лобных структур возрастает при регистрации двигательных персевераций, а переднетеменных — при неспособности исполнить эту же пробу с закрытыми глазами или экранированными (заслоненными от глаз листом бумаги или картона) руками.
Слайд 66Эту пробу можно проводить с 6 лет.
Сходной по нагрузке является
проба «Игра на рояле»: необходимо поочередно прикоснуться пальцами к столу,
начиная от большого пальца к мизинцу и в обратном направлении, сначала правой, затем левой рукой, а затем двумя руками одновременно.
Проба «Кулак-ребро-ладонь»
Испытуемому предлагается последовательно придавать своей руке три различных положения: кулака, распрямленной кисти, расположенной ребром, и ладони, ударяющей по столу плашмя. Инструкция сопровождается зрительным показом. Подобная проба считается достаточно сложной и с известными трудностями исполняется не только больными, но и некоторой частью здоровых. Вместе с тем, если у последних динамические навыки после некоторых усилий все-таки обеспечивают выполнение пробы, то у испытуемых с проблемами передних отделов коры «кинетическая мелодия» не устанавливается: теряется последовательность нужных жестов, инертно повторяется один жест или прежнее пространственное расположение (например, после горизонтального жеста «кулак» выполняется горизонтальный жест «ладонь»).
Если исполнение пробы в ее стандартном варианте упорно не получается, экспериментатор может предложить испытуемому помочь себе речевым сопровождением — командами: «Кулак, ребро, ладонь, кулак, ребро, ладонь».
Введение речевой регуляции само по себе становится дифференцирующим приемом, поскольку у больных только с дефектами премоторных систем такой дополнительный фактор может дать существенный эффект, а при более обширных или сдвинутых вперед поражениях регулирующее влияние речи настолько ослабляется, что даже при правильном повторении инструкции больной продолжает выполнять нужное действие с ошибками.
При работе с ребенком предлагается воспроизводить по образцу серию из 9 движений, состоящую из 3 вышеназванных движений. Если ребенок не справляется с заданием, образец демонстрируется повторно до 5 раз.
Слайд 67Данный тест чувствителен не только к поражению двигательных систем (преимущественно
премоторных их отделов), но и к модально неспецифическому дефициту сукцессивных
функций. Первый и второй варианты расстройств порождают разные виды ошибок. В первом случае чаще страдает переключение между движениями в автоматизированном режиме: ребенок персеверирует или делает большие паузы между движениями. Во втором случае дети путают последовательность движений или пропускают некоторые из них.
Задание доступно большинству здоровых детей с 6 лет.
Тест Н. И. Озерецкого на реципрокную координацию рук
Испытуемому предлагается положить перед собой руки, причем одна из них сжата в кулак, а другая лежит с выпрямленными пальцами («ладонь»). Испытуемому необходимо изменять форму обеих кистей, расправляя сжатую в кулак и сжимая распрямленную. Оценивается ритмичность движений и способность синхронно сменять положение обеих рук. Задание адекватно для детей от 12 лет.
При резидуальных поражениях двигательных систем мозга выполнение данной пробы обычно затруднено: отмечаются синкинезии, переключение на следующее движение обеими руками происходит разновременно.
Чаще всего нарушения при выполнении этого простого задания возникают у испытуемых с недостаточностью функционирования или поражением премоторных систем, либо повреждением передних отделов мозолистого тела (в последнем случае испытуемый не может одновременно изменять положение обеих рук, движения каждой руки производит изолированно, уподобляет движения обеих рук). Тогда же реципрокная координация обеих рук становится полностью невозможной, хотя динамическая организация движений одной руки может и не страдать.
Сами нарушения при лобных поражениях могут касаться быстроты, плавности и последовательности двигательных актов, которые либо начинают выполняться изолированно, либо обе руки выполняют одинаковые движения. Также характерно относительное отставание одной (противоположной очагу поражения) руки.
Слайд 68Реципрокное постукивание
Данная проба по своему значению приближается к тесту Озерецкого
поскольку также ориентирована на оценку совместной координированной работы двух рук.
Испытуемому
предлагается положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать по столу или по коленям правой рукой по два раза, а левой — по одному (••+ ••+ ••+). Затем порядок ударов для рук меняется на обратный (++•++••++•).
При поражении премоторных отделов коры движения теряют свою плавность и гармоничность перехода от одного элемента к другому, каждый удар начинает производиться изолированно, испытуемый начинает делать лишние удары или каждая рука начинает исполнять одинаковое количество постукиваний (••++••++••++ или ••+•+•+•+•). Этот эффект можно расценивать как упрощение заданной программы, что вообще характерно для функциональной недостаточности лобных зон коры. Для них же типично и беспорядочное отстукивание ритма с неспособностью даже после замечаний корригировать свои ошибки. Эти дефекты становятся особенно заметными, если попросить испытуемого выполнять эту пробу в быстром темпе, либо усложнить задание (сменить программу): предложить после первой серии перейти к новой, например к попеременному отстукиванию правой рукой трех ударов, а левой— двух (•••++•••++•••++) и наоборот.
При вовлечении в патологический процесс подкорковых узлов испытуемый начинает делать лишние импульсивные удары и не может остановиться.
Вторым вариантом усложнения динамической организации движений является переход к асимметричному постукиванию, при котором необходимо воспроизвести ритм: ++• ••+ ++• ••+.
При третьем, самом сложном варианте, ритм должен воспроизводиться не только с использованием двух рук, но и с их различными усилиями. Например, первый ритм ••+••+••+ должен исполняться с инструкцией «сильно-сильно-слабо» или «сильно-слабо-слабо». Неспособность одновременно удерживать два способа исполнения ритма (перенос удара и его интенсивность) будет свидетельствовать о наличии инертности, возникающей при поражении лобных долей.
Слайд 69При оценке дефектов данной пробы также необходимо иметь в виду,
что способность к воспроизведению ритмов обусловливается не только их исполнительным
аппаратом (премоторными и лобно-конвекситальными отделами), но и сохранностью височных и теменно-затылочных зон мозга, хранящих и обрабатывающих акустическую и визуальную информацию. Это обстоятельство может играть определенную роль при инструктировании испытуемого, которое сопровождается разными вариантами показа того, что от него требуется, то есть предполагает нормальную работу тех анализаторных систем, с помощью которых обеспечивается доведение инструкции до понимания обследуемого.
Данную пробу целесообразно применять у детей 12 лет и старше.
Одноручные пробы на динамическую координацию движений
Если в силу каких-либо обстоятельств (например, пареза) исполнение динамических проб двумя руками оказывается невозможным, применяются пробы, способные диагностировать состояния праксиса лишь одной руки.
К их числу относится проба «Кулак-кольцо», при которой испытуемому предлагается попеременно выбрасывать вперед пальцы то сжатыми в кулак, то поставленными в позу кольца.
Аналогичный характер имеет и проба М. Б. Эйдиновой, при которой больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак.
У больного с поражением премоторных отделов коры такие навыки формируются с трудом, смена движений происходит недостаточно плавно, одна из позиций руки «застревает»; больной либо выбрасывает предплечье, не меняя позиции пальцев, либо меняет позицию пальцев, но перестает выбрасывать вперед предплечье. Особые трудности возникают при переключении на другую инструкцию, когда испытуемому предлагают выполнить пробу в измененном (например, обратном) порядке.
Графические тесты (Э. Г. Симерницкая)
Испытуемому предлагается скопировать несколько букв или простых рисунков правой рукой, а затем воспроизвести их по памяти правой и левой. При воспроизведении рисунков левой рукой ошибки могут возникать в результате нарушения переноса информации из одного полушария в другое, то есть из-за повреждения комиссуролъных связей. Замеченные дефекты изображений нужно дифференцировать от схожих ошибок, появляющихся в результате повреждения зрительных зон коры (затылочные доли).
Слайд 70Проба «Игра на рояле»
Испытуемому предлагается положить свою кисть на стол
в положение «игры на рояле», после чего последовательно выполнять движения
I—II и 1-V пальцами. Больной с поражениями передних отделов мозга, даже правильно поняв инструкцию, чаще всего не способен исполнить указанную последовательность, включить торможение начавшегося ряда и продолжает перебирать пальцами в порядке I, II, III или I, II, V.
Дефектное исполнение данной пробы является прямой аналогией нарушений, присутствующих в структуре моторной амузии, часто возникающей при поражении задней трети средней лобной извилины.
Праксис (пальцев) по зрительному образцу
Экспериментатор последовательно на правой и левой руке демонстрирует определенные последовательности пальцев, которые испытуемый вслед за ним должен воспроизвести (0 - кисть сжата в кулак).
Правая рука: 0-I-II, 0-I-IV, II-III, II-V.
Левая рука: 0-I-II, 0-I-IV, II-III, II-V.
Плохое переключение на новую последовательность демонстрации пальцев и попытки повторить предыдущую, уже исполненную ранее последовательность, свидетельствуют о локализации нарушений в лобных долях.
Усвоение последовательности движений по проприоцептивному показу.
Испытуемого просят закрыть глаза и проприоцептивно (дотрагиваясь) показывают,
в какой последовательности он должен пошевелить пальцами ведущей руки.
I—III—III пальцы; II—I—IV пальцы; V—III—I пальцы.
Каждое задание выполняется 3 раза — всего 6 проб.
Проба «Асимметричные программы»
Данная проба относится к числу реализаций сложных двигательных программ, требующих своего удержания на протяжении всего исполнения задания. Испытуемому предлагается выкладывать ряд шашек (или других «контрастных» объектов) по схеме «одна черная, две белых». Инструкция может сопровождаться показом наглядного образца.
Слайд 71Больные с поражением лобных долей начинают правильно выполнять задание, но
скоро его упрощают либо переходят к выполнению симметричных действий (выкладывают
ряд из двух черных, одной черной и одной белой шашек и т. п.), персевераторно начиная повторять лишь один фрагмент ряда. В наиболее тяжелых случаях испытуемый не замечает своих ошибок и даже отдача команд самому себе к их исправлению не приводит.
Сходные результаты будет давать и аналогичная по нагрузке проба с рисованием последовательного ряда фигур (два креста, один кружок).
А. Р. Лурия считает указанные «асимметричные» пробы одним из наилучших индикаторов поражения лобной коры.
Графическая проба «Забор» (воспроизведение графического стереотипа)
Испытуемому предлагается, не отрывая руки от бумаги, рисовать до края страницы достаточно простой узор, в котором чередуются одни и те же серийно организованные графические контуры.
Испытуемому показывают узор, который тот должен в точности скопировать. В случаях повреждения премоторных отделов будут регистрироваться различные изменения рисунка, свидетельствующие о неспособности дифференцировать кинетическую структуру движения и правильно распределить
двигательные импульсы во времени. Испытуемый при упомянутых поражениях начинает вырисовывать каждый элемент отдельно, либо после 1- 2 правильных по чередованию фрагментов вырабатывает
простой двигательный стереотип, состоящий из одного повторяющегося звена. Больной не может остановить раз начавшееся действие, становящееся персевераторным. Аналогично используются и другие графические стереотипы:
006660066600...
СеееСеееСеееС ...
ХХОООХХООООХХ ...
Слайд 72Рисование фигур
Диагностический опыт начинается со срисовывания простых геометрических фигур (крест,
круг, квадрат), которые по отдельности на несколько секунд предъявляются испытуемому.
Если дефектов копирования «по следам» не отмечается, задание усложняется и человеку на протяжении 20 - 30с экспонируется уже серия простых фигур (например, треугольник, круг, круг, черта или квадрат, квадрат, треугольник, крест). У больных с поражениями лобных долей первая серия воспроизводится успешно, а во второй часть входящих в нее элементов начинает заменяться на те, которые входили в первую.
Усложнение аналогичного задания связано с заменой наглядного образца на выполнение заданий по вербальной инструкции лишь с называнием желаемых фигур. Их количество увеличивается в сериях от 1 до 4 - 5. Здесь в качестве предпосылки нарушений исполнения могут также рассматриваться и поражения лобно-височных участков мозга. Если такой дефект действительно имеет место, то в структуру симптоматики будет вплетаться отчуждение смысла слов: испытуемый в начале диагностического эксперимента, даже удерживая вербальную инструкцию, будет изображать совсем другие фигуры, либо, в более тяжелых случаях, перестанет понимать и смысл инструкции в целом.
Для дифференциального уточнения целесообразно провести дополнительную пробу — сравнительное рисование фигур по наглядному материалу и по словесной инструкции. В отличие от дефектов лобной коры, поражение височных отделов не будет сопровождаться искажением рисуемых фигур при копировании, зато будут встречаться графические ошибки, связанные с непониманием инструкции.
Другим вариантом уточняющей пробы является попытка предложить испытуемому при выполнении аналогичного задания дополнительно пользоваться проговариванием инструкции (самокомандами). Их введение позволяет значительно улучшать точность рисования при общемозговых поражениях и при поражениях височных долей, но обычно ни к чему не приводит у больных с тяжелым «лобным синдромом».
Слайд 73
Пробы на оральный праксис
Исследования орального праксиса начинаются с ряда проб,
обычно принятых в неврологических клиниках и направленных на выявление наиболее
простых нарушений движений губ и языка. Испытуемого просят высунуть язык и ведут наблюдение за его тремором, отклонением от среднелицевой линии, нарушением возможности длительно удерживать нужную позу, асимметрией лицевых мышц.
Усложнение аналогичного задания связано с заменой наглядного образца на выполнение заданий по вербальной инструкции лишь с называнием желаемых фигур. Их количество увеличивается в сериях от 1 до 4—5. Здесь в качестве предпосылки нарушений исполнения могут также рассматриваться и поражения лобно-височных участков мозга. Если такой дефект действительно имеет место, то в структуру симптоматики будет вплетаться отчуждение смысла слов: испытуемый в начале диагностического эксперимента, даже удерживая вербальную инструкцию, будет изображать совсем другие фигуры, либо, в более тяжелых случаях, перестанет понимать и смысл инструкции в целом.
Для дифференциального уточнения целесообразно провести дополнительную пробу — сравнительное рисование фигур по наглядному материалу и по словесной инструкции. В отличие от дефектов лобной коры, поражение височных отделов не будет сопровождаться искажением рисуемых фигур при копировании, зато будут встречаться графические ошибки, связанные с непониманием инструкции.
Другим вариантом уточняющей пробы является попытка предложить испытуемому при выполнении аналогичного задания дополнительно пользоваться проговариванием инструкции (самокомандами). Их введение позволяет значительно улучшать точность рисования при общемозговых поражениях и при поражениях височных долей, но обычно ни к чему не приводит у больных с тяжелым «лобным синдромом».
Пробы на оральный праксис
Исследования орального праксиса начинаются с ряда проб, обычно принятых в неврологических клиниках и направленных на выявление наиболее простых нарушений движений губ и языка. Испытуемого просят высунуть язык и ведут наблюдение за его тремором, отклонением от среднелицевой линии, нарушением возможности длительно удерживать нужную позу, асимметрией лицевых мышц.
Слайд 74Если движения по инструкции не выполняются, то экспериментатор просит выполнить
их по образцу (Т. А. Фотекова, Т. В. Ахутина):
• язык
«лопаткой» — широкий распластанный язык лежит на нижней губе, рот приоткрыт;
• упражнение «маятник» — рот открыт, язык высунут наружу и равномерно передвигается от одного уголка рта к другому;
• упражнение «качели» — рот открыт, язык поочередно касается то верхней, то нижней губы; чередование движений губами: «улыбка» — «трубочка».
Дефекты исполнения этих проб могут возникать по разным причинам, как в силу дизартрических расстройств или расстройств иннервации артикуляторного аппарата (паретических, дистонических, гиперкинетических), так и в силу специфических изменений речевого акта афатического происхождения. Поэтому элементы оральной апраксии могут встречаться при поражении нижнего отдела сенсомоторной зоны, отвечающего за кинестетическую основу движений, прилегающих к ней теменно-височных участков коры и при поражении некоторых глубоких структур мозга и его проводящих путей.
Больные с признаками нарушения орального праксиса, возникшими в силу повреждения нижних участков постцентральной коры, предпринимают длительные попытки найти нужное движение («кривляются»), заменяют искомое движение другим, выполняют задания в целом плохо и недифференцированно.
Нарушения динамического компонента легко регистрируются при предложении испытуемому воспроизвести 2 или более движений подряд (например, сперва оскалить зубы, а потом высунуть язык или сперва сложить язык «трубочкой», а потом поместить его кончик между зубами и нижней губой).
Упорное застревание на каком-то фрагменте этих последовательных циклических действий будет являться признаком функциональной недостаточности передних отделов двигательной коры.
В отличие от достаточно определенных связей между указанными симптомами и соответствующими зонами мозга, символический оральный праксис предполагает вовлечение многих участков коры, в том числе и теменно-затылочных, связанных с воображением того, что необходимо воспроизвести. При такой направленности исследований в качестве специфических проб выступают предложения показать: как задувают свечу, как целуются, жуют, плюются, сдувают пушинку с ладони и т. п. Несмотря на то, что подобные извлекаемые из памяти и комбинированные действия являются достаточно чувствительными к мозговым поражениям вообще, конкретная топическая диагностика возможного очага поражения могут вызывать затруднения и требовать дополнительных исследований.
Слайд 75Простые условные реакции
Данная проба является начальным этапом исследования сложных двигательных
реакций, требующих для своего исполнения предварительной программы, сформированной на основе
внешней или внутренней речи.
Испытуемому предлагается в ответ на известный сигнал (например, стук) каким-то образом двигательно реагировать — поднять руку, нажать на кнопку и т. п. До начала экспериментальной серии необходимо убедиться, что испытуемый правильно понял инструкцию.
Несмотря на то что дефекты исполнения таких проб при локальных поражениях мозга встречаются относительно редко, при лобном или общемозговом синдромах больной может выполнять преждевременные реакции, возникающие без условного сигнала. При этом ошибки не замечаются и не коррегируются. Поражения передних отделов мозга также могут приводить к своеобразному «застреванию» на активной части двигательного акта (рука остается в поднятом состоянии).
Реакции выбора (по А. Р. Лурия)
Подобные пробы являются формой исследования более сложно организованных движений, поскольку предполагают большую роль речевой инструкции в обусловливании конечного результата.
Испытуемому предлагается в ответ на один сигнал (например, один стук; поднимать руку, а в ответ на другой сигнал (два стука) воздерживаться от движения. При ином варианте проведения на первый сигнал нужно поднимать правую руку, а на второй — левую. Перед началом эксперимента необходимо получить подтверждение, что испытуемый правильно понял инструкцию.
Сначала сигналы предъявляются в произвольном порядке, и исследующий устанавливает, выполняет ли больной только что повторенную инструкцию.
Затем оба сигнала даются в ритмичном чередовании (1—2—1—2—1—2), и у больного вырабатывается соответствующий стереотип двигательных реакций. На последнем этапе опыта этот стереотип внезапно ломается, и один из сигналов предъявляется неожиданно (например, 1—2—1—2—1—2—2). Тем самым проверяется, продолжает ли испытуемый и в этих условиях выполнять движения в соответствии с инструкцией или же они перестают подчиняться изначально заданной программе и двигательный стереотип доминирует над инструкцией.
Сенсибилизированный вариант этой пробы заключается в предложении испытуемому реагировать на сигналы более дифференцированным образом (например, на один стук поднимать руку быстро, энергично, а на два стука — медленно и вяло).
Слайд 76Больные с поражением теменных (кинестетических) отделов коры, хорошо выполняя относительно
простые пробы, в последней из описанных проб плохо регулируют интенсивность
своих движений рукой, контралатеральной очагу поражения.
При массивных поражениях лобных отделов мозга испытуемые, понимая в принципе предлагаемую инструкцию, правильно реагируют лишь на 1-2 первых сигнала, затем реакции делаются затянутыми, менее интенсивными и скоро совсем исчезают либо заменяются стереотипными повторениями движений. В ряде случаев встречаются эхопраксичные воспроизведения свойств воспринимаемого раздражителя, например, испытуемый в ответ на два стука поднимает не левую руку (как требуется по инструкции), а два раза правую.
Аналогичная картина наблюдается и при изменении привычного порядка предъявления. Связь с подаваемыми сигналами теряется. Поправки и указания экспериментатора фактически в расчет не принимаются и на результатах пробы не сказываются: регулирующая функция речи (важнейший индикатор сохранности лобной коры) утрачивается.
Конфликтная реакции выбора
Данную пробу можно рассматривать как сенсибилизированный вариант реакции выбора, при которой испытуемого своеобразно провоцируют на демонстрацию эхопраксии. Для этого ему предлагается инструкция, в соответствии с которой необходимо «в ответ на поднятый кулак поднимать палец, а в ответ на поднятый палец — поднимать кулак». Тем самым достигается кофликтность между условным значением раздражителя с его непосредственным воздействием.
Буквальное повторение движений экспериментатора вместо необходимых по инструкции (в ответ на кулак показывается кулак или в ответ на палец показывается палец) будет свидетельствовать об инертности, склонности испытуемого устранять сложную перешифровку сигналов и подчинять свои движения непосредственному воздействию (упрощать алгоритм исполнения двигательного акта), что является признаком серьезного поражения лобных долей.
Слайд 77Кроме того, зарегистрированные ошибки могут расцениваться и как признаки нарушения
пространственной схемы, типичного для дисфункции верхнетеменных и теменно-затылочных участков мозга.
Аналогичные
результаты можно получить и при исследованиях реакции выбора, предлагая испытуемому в ответ на один стук поднять руку два раза, а в ответ на два стука — один раз, либо в ответ на короткий акустический сигнал реагировать медленно, а на длинный — быстро.
Слайд 791. Психологическое строение внимания.
2. Мозговая организация.
3. Нейропсихологическое обследование.
Слайд 80
1. Психологическое строение внимания.
Внимание – состояние активного бодрствования, характеризующееся готовностью
ответить на стимул и выражающееся в направленности психической деятельности на
определенный объект. Появление внимания обусловлено активацией нервных процессов, способствующих переходу от одного уровня бодрствования к другому, более высокому; очень сильная степень активации нарушает процесс внимания. Появление внимания это начало исследовательского поведения, приспособительной осознаваемой деятельности организма, отбора необходимой информации.
В физиологическом плане в основе внимания лежит ориентировочный рефлекс. Этот рефлекс с повторением действия раздражителя ослабевает, исчезает, что указывает на роль коры больших полушарий и на то, что ориентировочному рефлексу присущи некоторые черты обучаемости (угасания), характерные для условных рефлексов. Для понимания механизмов внимания привлекается концепция о доминанте.
Слайд 81Характеристики внимания:
Селективность, или изобретательность, внимания характеризует его направленность на любой
аспект стимула.
Объем внимания измеряется количеством одновременно отчетливо осознаваемых
объектов и характеризует ресурсы внимания человека.
Распределение внимания предполагает распределение его ограниченных ресурсов для одновременного выполнения двух или более заданий.
Устойчивость внимания определяется по длительности выполнения задания, требующего непрерывного внимания или «бдительности».
Слайд 82Типы внимания:
Выделяют два типа внимания – непроизвольное и произвольное.
Непроизвольное
внимание – это врожденный процесс, осуществляемый при действии на организм
определенного раздражителя без каких – либо усилий организма.
В процессе общественной деятельности человек приобретает способность управлять своим вниманием; внимание, подчиняющееся воле человека, называется произвольным.
Существует третий вид внимания – постпроизвольное. Оно появляется в процессе освоения деятельности и увлеченности выполняемой работы. Оно не требует усилий воли, так как поддерживается интересом к ней. Непроизвольное внимание оперирует только в настоящем времени, тогда как произвольное внимание может быть обращено как в прошлое, так и будущее. Ведущая роль при произвольном внимании принадлежит лобным долям. Высшей формой волевого внимания считают интеллектуальное внимание. Таким образом, внимание представляет собой продукт социального развития, выражающийся в целенаправленной мобилизации психической деятельности человека.
Слайд 83Мозговая организация.
Не все системы переднего мозга играют одинаковую роль в
процессах организации внимания и вопрос о мозговой организации внимания следует
дифференцировать как в отношении отдельных структур мозга, так и в отношении отдельных форм внимания.
В поддержании уровня бодрствования и в появлении общей реакции пробуждения играют образования верхних отделов ствола и ретикулярной формации среднего мозга. Именно поэтому данные образования считались основными механизмами, определяющими переход от сна к бодрствованию и обеспечивающими наиболее генерализованные и элементарные формы внимания.
Эти предположения подтвердились не только большим числом опытов с животными, при которых перерезка стволовой ретикулярной формации на определенном уровне приводила ко сну, а ее раздражение – к повышению бодрствования и обострению чувствительности, но и рядом клинических наблюдений, установивших, что поражения верхних отделов ствола и стенок третьего желудочка могут приводить к возникновению сна или к нейроидному, просоночному состоянию и что конус коры в этих случаях оказывается резко сниженным, а селективные формы сознания и внимания – глубоко нарушенными.
Слайд 84Для обеспечения избирательных (селективных) форм внимания, т.е. выделения того или
иного сигнала и торможения реакций на побочные раздражители, необходимо участие
высоко расположенных образований головного мозга неспецифических ядер таламуса – лимбической коры и лобной области больших полушарий.
За последнее время накоплено много данных, освещающих ту роль, которую играют образования древней коры, или лимбической области (гиппокамп, миндалина), и связанные с ними аппараты хвостатого ядра в регуляции внимания и бодрствования. Исследования, проведенные на нейронном уровне, показали, что именно в этих образованиях (особенно в гиппокампе) значительное место занимают нейроны, производящие как бы сличение старых и новых раздражителей и обеспечивающие реакцию на новые сигналы или их свойства с угашением реакции на старые, уже привычные раздражители. Поэтому образования гиппокампа, участвующие в обеспечении механизмов торможения посторонних раздражителей и привыкании к длительно повторяющимся раздражителям, стали считать одной из существенных составных частей того тормозящего или «фильтрующего» аппарата, который необходим для избирательных реакций на специфические раздражители, входящие в систему врожденных ориентировочных рефлексов и инстинктивного поведения.
Слайд 85Именно поэтому гиппокамп, а затем и хвостатое ядро стали рассматривать
как существенные аппараты, обеспечивающие организму возможность осуществлять строго избирательные формы
поведения, а нарушение этих образований – как источник распада селективности поведения в целом, которое в большей степени можно отнести к нарушениям избирательного внимания, чем к дефектам памяти. Этим представлениям о роли лимбических структур, и в частности образований гиппокампа, в организации поведения отвечают и те изменения в поведении и в состоянии сознания, которые наблюдаются у человека при поражениях этой области, а также при изучении в специальных электрофизиологических исследованиях.
Клинически больные этой группы – с расположенными по средней линии глубокими опухолями – не дают отчетливых нарушений гнозиса и праксиса, речи или формально-логических процессов. Патология психических процессов у данных больных заключается в выраженном нарушении избирательности, селективности психических процессов, в резкой их истощаемости.
В более стертых случаях это проявляется в повышенной отвлекаемости больных, быстром прекращении активной, направленной деятельности, в легком всплывании побочных ассоциаций и в отчетливо выступающих нарушениях памяти. В более тяжелых случаях (массивные опухоли, влияющие на стенки третьего желудочка и лимбические структуры) этот синдром может принимать грубо выраженные формы и переходить в состояния, при которых больные теряют грань между настоящим и прошлым, обнаруживают явления спутанности. В обоих случаях любые посторонние раздражители сразу же вплетаются в течение мыслей, и организованное, избирательное строение сознания уступает место спутанности.
Слайд 86Такие больные могут заявить, что они находятся не в больнице,
а дома или на работе (а иногда и там, и
здесь), что тут же рядом находятся их родные, они принимают врача за знакомого по месту работы и дают признаки грубых расстройств сознания, которые оказываются особенно отчетливо выраженными, если в патологический процесс вовлекаются передние отделы лимбической области и если критика к собственному состоянию нарушается (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, М. Кричли, 1967).
Описанные клинические факты нашли свое частичное разъяснение в тех электрофизиологических данных, которые были получены в последнее время при исследовании больных с массивными поражениями диэнцефальной области, опухолями стенок третьего желудочка и примыкающих к ним отделов лимбической системы.
В этих исследованиях было показано, что вегетативные и электрофизиологические компоненты ориентировочного рефлекса в этих случаях оказываются резко угнетенными, и даже повторные раздражители начинают вызывать лишь очень слабые и быстро угасающие реакции, что является результатом дефицита тех неспецифических активирующих влияний, которые в норме обеспечивают соответствующий тонус коры мозга. Закон силы, по которому сильные раздражители вызывают сильные, а слабые раздражители – слабые реакции, нарушается, разные по интенсивности раздражения начинают вызывать одинаковые слабые реакции, часто предъявленное раздражение вызывает не депрессию, а парадоксальную экзальтацию альфа-ритма. Процесс привыкания к новому раздражителю, наблюдаемый при нормальном состоянии коры, также претерпевает грубые изменения, и электрофизиологические показатели ориентировочного рефлекса либо вообще не вызываются, либо становятся неугасимыми.
Одновременно эти исследования показали, что у данной группы больных можно наблюдать и извращения нормального протекания нервных процессов.
Слайд 87Все эти признаки первичного нарушения селективного внимания могут в той
или иной степени компенсироваться введением речевой инструкции, т.е. включением в
систему более сохранных высших уровней построения процесса. Чаще всего эта компенсация имеет лишь временный характер, и избирательность процессов активации быстро теряется; но эта потенциальная сохранность высших, произвольных форм внимания при первичном нарушении его элементарных форм является одним из важных признаков, отличающих этих больных от больных с иной локализацией поражения (Е.Д. Хомская, 1972).
Совершенно иную роль в организации внимания играют лобные доли головного мозга.
В классических исследованиях над животными считалось, что лобные доли мозга имеют непосредственное отношение к сохранению следов памяти, что и проявляется в факте нарушения отсроченных реакций после экстирпации лобной коры. Однако этот факт получил в дальнейших работах совершенно иное истолкование. Показано, что животное с удаленными лобными долями не могло сохранить отсроченных реакций вследствие постоянного отвлечения побочными раздражителями. Устранение этих побочных раздражителей (например, путем помещения животного в полную темноту) приводило к восстановлению отсроченных реакций. Существенная роль лобных долей в торможении реакции на любые побочные раздражители и в сохранении направленного, программированного поведения была показана опытами Конорского (1964), Брутковского (1964, 1966) и др. Именно в силу нарушения тормозящих механизмов экстирпация лобных долей приводила у животных к грубым нарушениям целенаправленного, избирательного поведения и к расторможению реакций на побочные раздражения.
Слайд 88Данные о нарушениях избирательного поведения, и прежде всего высших произвольных
форм внимания, дает клиника поражений лобных долей мозга.
Элементарные формы непроизвольного
внимания или импульсивно возникающие ориентировочные реакции на любые раздражители могут быть у таких больных не только сохранены, но даже и патологически усилены; наоборот, всякие попытки вызвать у этих больных устойчивое произвольное внимание по речевой инструкции не приводят ни к каким результатам.
Невозможность сосредоточиться на данной инструкции и затормозить реакции на любые побочные раздражители становятся видны уже при обычных клинических наблюдениях над больными с массивными поражениями лобных долей мозга. Обычно такие больные начинают выполнять предложенное им задание, но лишь только в палату входит посторонний человек или сосед по палате обращается к кому-либо шепотом, больной тотчас же перестает выполнять начатое задание, переводит взор на вошедшего в плату или вмешивается в разговор соседа. Именно поэтому, чтобы исследовать такого больного, надо проводить опыт с его соседом: в этих случаях он непроизвольно вплетается в начатый разговор, обнаруживая при этом ту непроизвольную активность, которую трудно вызвать, обращаясь к нему с непосредственно адресованными ему заданиями.
Эта повышенная отвлекаемость больного с массивным поражением лобных долей становится источником глубоких нарушений его целенаправленного поведения.
Глубокое нарушение произвольного внимания или высших форм контроля над деятельностью при оживлении элементарных форм внимания и создает ту картину нарушений поведения, которая так часто встречается в клинике поражений лобных доле мозга.
Слайд 89Ряд психофизиологических исследований позволяет подойти к выделению механизмов, лежащих в
основе нарушения высших произвольных форм внимания.
Грей Уолтер установил факт, что
именно в лобных долях человека ожидание какого-либо сигнала вызывает специфические медленные потенциалы, названные им «Волнами ожидания», и что лишь впоследствии эти волны распространяются на другие участки мозга. Каждое интеллектуальное напряжение вызывает в лобных отделах коры закономерное повышение числа синхронно работающих точек.
Эти явления указывают на непосредственное участие лобных долей мозга человека в активации, вызываемой речевой инструкцией; лобные доли являются частью мозговых систем, которые непосредственно вовлекаются в процессы, связанные с высшими формами активного внимания. Наличие богатых нисходящих связей лобных долей мозга с лимбической системой и ретикулярной формацией ствола является фактом, позволяющим выделить и некоторые морфофизиологические основы участия лобных долей в этих высших формах активации.
При психофизиологических исследованиях больных с поражением лобных долей мозга многолетними и тщательными исследованиями Е.Д. Хомской и ее сотрудников был установлен ряд фундаментальных фактов.
Массивные поражения верхних отделов ствола среднего диэнцефального мозга и лимбической области могут привести к нарушениям первичных основ внимания – ориентировочного рефлекса, который либо угнетается и легко угасает, либо, напротив, не подчиняется факторам привыкания. Характерно, однако, что в этих случаях привлечение внимания к сигналу путем речевой инструкции может в известных пределах компенсировать этот дефект и усиливать и стабилизировать электрофизиологические и вегетативные компоненты ориентировочного рефлекса. Аналогичное можно наблюдать и у больных с поражениями задних отделов мозга, у которых патологическое состояние коры может делать физиологическую основу внимания неустойчивой, но у которых, однако, речевая инструкция, данная больному, сразу же повышает тонус коры и в определенной мере компенсирует дефект. Настойчивую работу над компенсацией дефекта можно наблюдать у этих больных и в процессе восстановительного обучения; она требует напряженности и стойкости произвольного внимания.
Слайд 90Совершенно иное можно наблюдать у больных с массивными поражениями лобных
долей мозга.
Как уже говорилось, элементарные ориентировочные рефлексы у этих больных
часто оказываются патологически усиленными, и именно это мешает им целенаправленно выполнять задания.
Другая картина обнаруживается у этих больных, если наблюдать их реакции на последовательно предъявляемые сигналы. Значительная часть больных этой группы обнаруживает в этих случаях большую нестойкость внимания, и уже через несколько предъявлений одних и тех же раздражителей вегетативные и электрофизиологические компоненты ориентировочного рефлекса исчезают.
Отличие больных с поражениями лобных долей от больных с очаговыми поражениями в задних отделах мозга заключается, однако, в другом: если у последних больных привлечение произвольного внимания дополнительной инструкцией (например, инструкцией «считать сигналы», «следить за их изменением» и т.п.) сразу же восстанавливает и стабилизирует угасшие компоненты ориентировочного рефлекса, то у больных с поражением лобных долей мозга этого не происходит. Инструкция, которая должна повысить активность больного, не приводит ни к каким сколько-нибудь устойчивым сдвигам в системе ориентировочных реакций. Это проявляется в целой серии показателей процессов активации.
Так, если в норме многократное повторение сигнала приводит к угашению сосудистой ориентировочной реакции, достаточно предложить испытуемому следить за изменениями интенсивности или длительности сигнала или считать количество сигналов, сосудистые реакции, являющиеся компонентом ориентировочного рефлекса, сразу же восстанавливаются и остаются устойчивыми в течение длительного времени. Этого нет у больных с массивными поражениями лобных долей мозга; сосудистые реакции на повторяющиеся сигналы у них быстро угасают, и речевая инструкция, в норме мобилизующая внимание, не приводит у них ни к какому эффекту.
Слайд 91Многократное повторение сигналов приводит к явлениям привыкания, т.е. к исчезновению
этих реакций; после инструкции, привлекающей внимание к этим сигналам, компоненты
ориентировочного рефлекса восстанавливаются вновь и приобретают устойчивый характер. Эта стабилизирующая и активизирующая функция внимания, сохраняющаяся у больных с поражениями задних отделов больших полушарий, нарушается у больных с массивными поражениями лобных долей мозга, и если даже они и в состоянии выполнять данную им инструкцию, то это протекает без явной мобилизации внимания.
В норме раздражение определенной модальности приводит к появлению вызванных потенциалов в соответствующих отделах мозговой коры; введение инструкции различать сигналы приводит к заметному усилению амплитуды поздних компонентов вызванных потенциалов и их большему распространению по коре головного мозга. Эти явления, не наблюдались у больных с массивными поражениями лобных долей; хотя у них, как и у других испытуемых, сигнал вызывал отчетливый вызванный потенциал, параметры этого потенциала не менялись под влиянием инструкции, мобилизующей внимание.
Все эти данные дают полное основание предполагать, что лобные доли мозга принимают участие в повышении уровня бодрствования соответственно поставленным перед субъектом задачам и тем самым играют решающую роль в обеспечении высших произвольных форм внимания. Этот факт, имеющий большое значение для понимания мозговых механизмов сложных форм внимания, был детально изучен Е.Д. Хомской, и сравнительные наблюдения над различными формами поражения лобных долей мозга позволили не только установить только что сформулированное положение, но и существенно уточнить его.
Слайд 92Оказалось, что описанное явление нарушения регуляции процессов активации посредствам речевой
инструкции проявлялось особенно отчетливо у больных с массивными двусторонними поражениями
лобных долей мозга, захватывающими ее медиальные или медиобазальные области. Это выступало как у тех больных, которые проявляли в своем поведении уже описанные выше черты инактивности, отвлекаемости и глубокого нарушения избирательности психических процессов, так и у больных, которые клинически не проявляли заметных симптомов изменения поведения.
Больные с поражениями конвекситальных отделов лобных долей мозга обнаружили другую картину. После угашения ориентировочных реакций, возникавших у них под влиянием сигналов, вызвать их усиление и стабилизацию с помощью речевой инструкции оказывалось все же возможным, хотя лишь после многократного повторения инструкции. Но в этих случаях они оказывались нестойкими и быстро исчезали.
Все эти исследования имеют большое значение для установления мозговых механизмов высших произвольных форм внимания. Они показывают, что лобные доли мозга играют важную роль в организации произвольной сознательной деятельности человека.
Слайд 93Нейропсихологическое обследование.
Слайд 98Психологическое строение.
Мозговая организация памяти.
Нарушения памяти.
Нейропсихологическое исследование.
Наглядный материал.
Слайд 991. Мозговая организация памяти.
Память – психический процесс отражения и накопления
непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта.
Процесс строго направленного, избирательного
запоминания предполагает оптимальный тонус, или состояние её полного бодрствования. Далее процесс активного запоминания предполагает наличие у субъекта намерения запомнить. Кроме того процесс приема и кодирования информации предполагает также полн6уюд сохранность корковых отделов анализаторов, которые должны быть в состоянии разложить поступающую информацию на ряд дробных, модально - специфических (зрительных, слуховых, тактильных и т.д.) признаков, осуществить процесс отбора этих признаков и, наконец перейти к объединению их в целые динамические структуры.
Переход от элементарного (сенсорного) этапа получения и запечатления информации к более сложным этапам организации её в образы и затем к кодированию её в категориально – организованные системы требует сохранности наиболее сложно – организованных вторичных и третичных зон коры, одни из которых связаны с синтезом последовательно поступающих сигналов в симультанные структуры, а другие – с организацией этих следов в языковые коды.
Слайд 1002. Нарушения памяти.
Нарушения памяти, называемые общим термином дисмензия, выражается в
гипермезии, гипермнезии, гипомнезии, амнезии и парамнезии.
Гипермнезия – кратковременное усиление, обострение
памяти. Больной, к своему удивлению, вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизолды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений.
Гипомнезия – снижение памяти – удел всех людей в пожилом возрасте. Развитие гипомнезии подчиняется закону Рибо – Джексона (обратный ход памяти), когда накопленная за всю жизнь информация постепенно теряется в порядке, обратно пропорциональном приобретению, т.е. от настоящего к прошлому.
Слайд 101
Амнезия – отсутствие памяти.
- Ретроградная амнезия – отсутствие памяти на
период до начала заболевания.
- Антероградноя амнезия – потеря памяти на
период после возникновения заболевания.
- Фиксационная амнезия заключается в неспособности больного удержать и зафиксировать поступающую информацию.
- Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным ослаблением памяти от настоящего к пролому.
- Тотальная амнезия – выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведенья о себе.
- Паметпсест – выпадение из памяти отдельных событий в состоянии алкогольного опьянения.
- Истерическая амнезия – провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий.
Слайд 102Парамнезия – это обман, провал памяти, который заполняется различной информацией,
определяющей вид парамнезий.
- Конфабуляции – это замещение провалов памяти вымыслами
фантастического характера, в которые больной верит абсолютно.
- Псевдореминисценции – это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещёнными во времени.
- Криптомнезии (присвоенные воспоминания)- провалы памяти, заполняемые информацией, источник которой больн6ой забывает: он не помнит, наяву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанные в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными.
- Отчужденное воспоминание события, произношение в жизни больного, он в последующем воспринимает не как реальные, а как прочитанные в книге, увиденные в кино или театре, услышанные по радио.
- Эхомнезия: вид обмана памяти, при котором события, происходящие в настоящее время, кажутся уже происходившими раньше.
- Экмнезии: далёкое прошлое переживается как настоящее.
Слайд 1033. Нейропсихологическое исследование.
Исследование памяти является важным для представления о состоянии
не только познавательных процессов у ребёнка, но и речь, формирование
и развитие которой тесно связано также и с состоянием мнестических процессов. Здесь исследуется общая и специальные виды памяти (зрительная, слухоречевая, двигательная), произвольные и непроизвольные процессы запоминания и восприятия.
Исследование памяти является важным для понимания состояния психической деятельности ребёнка, т.к. она играет существенную роль в развитии мышления, «общего поведения», регуляции деятельности.
Исследования показывают, что мышление ребёнка раннего возраста во многом определяется памятью. Кроме того, память участвует в формировании поведения ребёнка, собственной его организации, мотивов поведения. Спиноза писал, что намерение – есть память. Однако роль памяти в психической деятельности, в частности, в мышлении, меняется с возрастом. В раннем возрасте память как бы замещает мышление, для этого возраста мыслить – значит вспомнить. А у подростков – память играет лишь вспомогательную роль в мышлении, для них, наоборот, писал Л.С.Выготский, «…вспомнить – это значит мыслить». Важным при исследовании памяти является её связь с речью и речевая организация памяти. Развитие памяти у детей (и у взрослых) идёт по линии еёопосредования другими ВПФ или предметами «узелок на память», логические построения запоминания, образы – представления и др.
Собственная память отличается принципиально от опосредованной памяти, которая является собственно организацией и включением др. ВПФ в процессе запоминания – это более высокий этап развития памяти. При исследовании памяти у детей следует изучить способность детей к опосредованному запоминанию (как зону ближайшего развития).
Слайд 113Психологическое строение памяти.
Изучение механизмов памяти долгое время было малоразработанным разделом
нейрофизиологии; только за последнее десятилетие появились работы в этом направлении.
Мозговая организация различных форм мнестической деятельности остается в значительной степени новой главой нейрофизиологической науки.
Существенный сдвиг в понимании материальных основ памяти был сделан в результате работ Хидена (1960, 1962, 1964), показавшего, что сохранение следа от возбуждения связано с изменением структуры рибонуклеиновой кислоты, и проследившего закономерное возрастание содержания РНК—ДНК в ядрах, подвергавшихся интенсивному возбуждению. Работы Хидена положили начало целому потоку исследований, и положение, что молекулы РНК—ДНК являются носителями памяти, что именно они играют решающую роль, как в наследственной передаче, так и в прижизненном сохранении следов памяти, вскоре стало общепризнанным.
К этим исследованиям присоединились другие, которые показали участие в сохранении следов раз возникшего возбуждения не только нервной клетки, но и окружающей ее глии. Эти исследования показали, что процессы возбуждения в нейроне и в глии (в моменты запечатления) протекают с разным латентным периодом (который в глии в несколько сот раз больше, чем в нейроне) и находятся в реципрокных отношениях, выражающихся в том, что в момент возбуждения уровень РНК в нейроне повышается, а в окружающей глии падает, в то время как в последующем периоде (видимо, связанном с сохранением следа), он резко падает в нейроне, но столь же резко и длительно возрастает в глии. Положение об участии глии в процессах сохранения следов, бесспорно, относится к числу наиболее важных открытий современной нейрофизиологии и, по-видимому, раскрывает некоторые интимные механизмы нейрофизиологии памяти.
Слайд 114Исследования механизмов следовых процессов на клеточном и субклеточном (молекулярном) уровнях
существенно продвинули изучение интимных биохимических и морфофизиологических механизмов памяти. Однако
они не дали прямых ответов на вопрос, какие зоны мозга реально участвуют в процессах памяти и какие стороны сложных форм мнестической деятельности обеспечиваются теми или другими системами мозга.
Классическая психология трактовала запоминание либо как процесс непосредственного запечатления («записи») следов в нашем сознании, либо как процесс запечатления тех однозначных ассоциативных связей, в которые вступают друг с другом отдельные впечатления. Это упрощенное представление о процессе запоминания оказалось несостоятельным.
Как показал ряд работ, опубликованных за последнее время (Норман, 1966, 1968, 1970; Викельгрен, 1970; Кинч, 1970; Куби,1969; Познер, 1963, 1967, 1969; Шифрин, 1970; Рейтман, 1970), запоминание представляет собой сложный, развернутый во времени, процесс, который распадается на ряд последовательных этапов, характеризующихся неодинаковой психологической структурой, неодинаковым «объемом» доступных для фиксации следов и неодинаковой длительностью их хранения.
Ряд авторов (Сперлинг, 1960, 1963, 1970; Мортон, 1969, 1970) высказали предположение, что процесс запоминания начинается с запечатления различных сенсорных признаков (например, фонетических признаков услышанного слова). В момент запечатления выделяются только некоторые из этих признаков, т. е. производится определенный отбор (Норман и др., 1970; Викельгрен, 1970; 1970; и др.). Некоторые авторы характеризуют эту стадию как ультракороткую память, так как этап запечатления узок по объему и очень короток по длительности запечатлеваемых следов (Бродбент, 1970).
Этот этап мнестического процесса многие понимают как перевод сигналов на уровень иконической памяти, при этом воспринятые раздражители превращаются в кратковременные образы. За этим этапом следует процесс образования кратковременной памяти, который предполагает выбор соответствующего образа из многих возможных и может быть интерпретирован как своеобразная переработка или кодирование полученных сигналов (Кинч, 1970; Шифрин, 1970; Рейтман, 1970; Познер, 1969).
Слайд 115Этот этап рассматривается, однако, большинством авторов лишь как промежуточный, уступающий
место последнему этапу, заключающемуся в сложном кодировании следов, или включении
их в некоторую систему категорий.
Тщательный анализ категориальных связей, в которые включается след каждого запечатлеваемого субъектом воздействия (или получаемой им информации), является центральным предметом большого числа исследований мнестических процессов, опубликованных за последнее время. Некоторые из них носят чисто психологический или логико-гипотетический характер (Норман и др., 1968, 1970; Викельгрен, 1970; Кинч, 1970; Познер, 1963, 1969), другие представляют собой попытки построить сложные модели памяти, исходящие из представлений о роли такого кодирования (Рейтман, 1970; Фейгенбаум, 1970), третьи исходят в своем анализе из психолингвистических концепций (Дж. Миллер, 1969; Мортон, 1969, 1970). Все они, однако, единодушно приходят к утверждению, что системы связей, в которые вводятся следы доходящей до субъекта информации, строятся на основе различных кодов и, следовательно, представляют собой многомерные системы, из которых субъект должен каждый раз производить выбор соответствующей системы. Такой подход к процессам памяти полностью отходит от понятий, согласно которым запоминание представляет собой однозначный и пассивный процесс, и подчеркивает сложную и активную природу процессов запоминания, подход обращает внимание на тот факт, что человек, запоминающий известный материал, обнаруживает известную стратегию запоминания, выбирая нужные средства, выделяя существенные и тормозя несущественные признаки, выделяя соответственно задаче то сенсорные, то смысловые компоненты запечатлеваемого материала и компонуя его в соответствующие системы 1970; Шифрин, 1970; Познер, 1963, 1969; Рейтман, 1970).
Слайд 116Не меньшее внимание, чем проблема запоминания, привлекла к себе и
тесно связанная с нею проблема забывания. Исследователи, начиная с Эббингауза
(1885), молчаливо принимали тот факт, что со временем каждый след, оставленный тем или иным раздражителем, стирается; действительно, проверка, проведенная через несколько часов или дней после первоначального запечатления следа, дает возможность наблюдать естественное забывание его.
В последние десятилетия предположение, что забывание является естественным следствием постепенного угасания следов, было высказано рядом авторов (Браун, 1958, 1964; Конрад, 1960). Эта гипотеза вызвала, однако, ряд возражений. Толчком к ним были следующие факты. Прежде всего, с течением времени можно наблюдать иногда не угасание, а, наоборот, повышенное воспроизведение следов, которое получило в психологическое название реминисценции. Далее, фактом, не согласующимся с теорией, предполагающей, что угасание следов механизмом забывания, было наличие ряда ошибочных воспроизведений специфического характера, которые часто наблюдались у испытуемых по истечении некоторого периода времени. Наконец, фактом, который не согласуется с описанным пониманием забывания, было отрицательное влияние на процесс воспроизведения всякой побочной деятельности, отделяющей момент запечатления от момента воспроизведения.
В настоящее время положение о том, что явления «проактивного» и «ретроактивного» торможения следует рассматривать как очень существенные факторы забывания, прочно вошло в литературу, и господствующей теорией мнестических процессов стала теория, согласно которой забывание является в значительной мере следствием влияния побочных, интерферирующих воздействий, тормозящих нормальное воспроизведение ранее запечатленных следов.
Слайд 117В настоящее время подтвердились представления о структуре мнестических процессов, сформулированные
отечественными психологами еще в 30-х годах (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев и др.),
они сводились к тому, что память лишь в относительно случаях является у человека элементарной, непосредственной и что, как правило, процесс запоминания опирается на систему вспомогательных средств и, таким образом, является опосредованным. Для объективного изучения процесса опосредования (или, мы бы теперь сказали, кодирования) материала, подлежащего запоминанию, был предложен ряд специальных приемов (А. Н.Леонтьев, 1931; и др.).
Одновременно другие исследователи (А.А.Смирнов, 1947, 1966) дали подробный анализ роли активной смысловой организации в процессе запоминания материала и показали богатство различных приемов, которые применяются при запоминании материала взрослым человеком. В специальных исследованиях отечественных психологов (П. И. Зинченко, 1961), изучению процесс непроизвольного запоминания, и была выяснена та роль, которую играет в нем стоящая перед субъектом задача (детерминация направления внимания и отбора запоминаемого материала).
Все эти исследования позволили убедиться в том, что запоминание представляет собой сложный активный процесс, или, иначе специальную форму сложной и активной мнестической деятельности. Эта мнестическая деятельность определяется задачей запомнить соответствующий материал; для ее осуществления определенная стратегия и соответствующие средства и коды, увеличивающие объем запоминаемого материала, длительность его удержания, а иногда, как это было отмечено в специальных исследованиях, приемы, снимающие тормозящее действие побочных интерферирующих агентов, которое, лежит в основе забывания.
Все эти исследования, описывающие сложную психологическую структуру мнестических процессов человека, открывают пути для изучения мозговых механизмов памяти как мнестической деятельности.
Слайд 124Психологическое строение речевой деятельности.
Мозговая организация импрессивной речи.
3. Мозговая организация
экспрессивной речи.
Нейропсихологическое обследование.
Слайд 1251. Психологическое строение речевой деятельности.
Современная психология рассматривает речь как средство
общения, т. е. как сложную и специфически организованную форму сознательной
деятельности, в которой участвует субъект, формулирующий речевое высказывание, с одной стороны, и субъект, воспринимающий его, — с другой.
С одной стороны, это экспрессивная речь, начинающаяся с мотива высказывания, общей мысли, которая кодируется затем с помощью внутренней речи в речевые схемы, трансформирующиеся в развернутую речь на основе «порождающей», или «генеративной», грамматики.
С другой стороны, это импрессивная речь, проделывающая обратный путь, — от восприятия потока чужой речи и декодирования ее через анализ, выделение существенных элементов и сокращение воспринимаемого речевого высказывания до некоторой речевой схемы, трансформируемой далее посредством внутренней речи в высказывание, общую мысль, со скрытым в нем подтекстом. Этот сложный путь кончается декодированием мотива, стоящего за высказыванием. Очевидно, что такая речевая деятельность (как экспрессивная, так и импрессивная) представляет собой сложное психологическое образование.
Речь, являясь средством общения, становится одновременно и механизмом интеллектуальной деятельности, позволяющим выполнять операции отвлечения и обобщения и создающим основу категориального мышления.
Слайд 126Речь человека характеризуется исполнительной, или операционной, стороной:
Первое из звеньев операционной,
или исполнительной, организации речи связано с обеспечением ее физической, или
звуковой, стороны: звуковой анализ речи, превращающий непрерывный поток звуков в дискретные единицы — фонемы на основе выделения признаков, играющих решающую роль в различении смысла слов и неодинаковых в различных языках.
Следующим звеном исполнительной стороны речевого процесса является лексико-семантическая организация речевого акта, состоящая в овладении лексико-морфологическим кодом языка, который обеспечивает превращение образов или понятий в их словесные обозначения. Это звено неразрывно связано с такими функциями слова, как корневое обозначение (или предметная отнесенность) и обобщение, т.е. с включением обозначаемого представления в некоторую систему связей по морфологическим или семантическим признакам. Слово является основной единицей исполнительной (оперативной) стороны речевого процесса.
Следующим звеном его организации является предложение, или высказывание, которое может иметь большую или меньшую сложность и которое может превращаться в развернутую, связную {повествовательную) речь. Высказывание предполагает не столько процесс категориального обобщения, стоящего уже за отдельным словом, сколько процесс перехода от мысли к речи, т. е. кодирование исходного замысла в развернутую систему предложений на основе объективных синтаксических кодов языка и, в частности, посредством внутренней речи, имеющей свернутое, предикативное строение и представляющей собой необходимое звено всякого развернутого высказывания (Л.С.Выготский, 1934, 1956).
Слайд 1272. Мозговая организация импрессивной речи.
Первым условием декодирования воспринимаемой речи является
четкое выделение из речевого потока фонем.
Решающую роль в этом
процессе играют вторичные отделы височной (слуховой) коры левого полушария. Обладая мощной системой связей с постцентральными (кинестетическими) и нижними отделами премоторной коры, задне-верхние отделы левой височной области осуществляют высокоспециализированный слуховой анализ. Поражение этих зон делает выделение фонем недоступным и, нарушая «квалифицированный» речевой слух, приводит к возникновению уже известной нам картины височной, или акустико-гностической, афазии.
Нарушение фонематического слуха, являющееся непосредственным результатом поражения верхневисочных отделов левого полушария (или зоны Вернике), является типичным случаем устранения одного из существенных оперативных компонентов импрессивной речи; оно оставляет сохранным намерение больного разобраться в смысле воспринимаемых слов, не разрушает активных попыток декодировать слышимую речь, но делает эти попытки безуспешными вследствие нарушения основного условия выполнения этой задачи. Оставляя принципиальные основы интеллектуальной деятельности больного сохранными (что видно из полной доступности для него письменного счета, наглядной конструктивной деятельности и т.д.), оно делает невозможными те формы мышления, которые требуют речевой формулировки и сохранения промежуточных речевых операций. Понимание общего смысла обращенной к больному речи с опорой на догадки по контексту, интонацию слышимой речи может оставаться здесь относительно сохранным, в то время как понимание точного и конкретного значения слов оказывается почти недоступным.
Нарушение фонематического слуха является, однако, лишь одной и наиболее элементарной формой нарушения исходного звена декодирования речевого процесса.
Второй формой является своеобразное расстройство понимания слов, которое может быть уподоблено «ассоциативной душевной слепоте» Лиссауэра и заключается в том, что фонематический состав слова остается сохранным, но узнавание его смысла грубо нарушается. Природа этого отчуждения смысла слов и лежащие в ее основе физиологические механизмы остаются неизвестными. Следующим этапом импрессивной речи является понимание значения целой фразы или целого связного речевого высказывания.
Слайд 128Условия, необходимые для декодирования развернутого речевого высказывания:
Первым из условий является
удержание в речевой памяти всех его элементов. Если этого не
происходит, понимание длинного предложения или развернутого речевого высказывания, требующее сопоставления входящих в него элементов, делается недоступным, так как больной, удерживая начало высказывания, в силу повышенной тормозимости элементов забывает его конец и оказывается не в состоянии понять значение всего развернутого предложения, хотя понимание отдельных слов остается сохранным. К такому результату приводят поражения средних отделов левой височной области или глубоко расположенные поражения левой височной доли у правши, ведущие к дисфункции височной коры и вызывающие явления акустико-мнестической афазии.
Вторым условием является симультанный синтез ее элементов: способность не только удержать в памяти все элементы развернутой речевой структуры, но временно «обозреть» ее, уложить в одновременно воспринимаемую смысловую схему.
Третьим условием является активный анализ наиболее существенных элементов ее содержания. Такой анализ почти не нужен для декодирования простых фраз и наиболее элементарных форм повествовательной речи. Однако он совершенно необходим для расшифровки сложно построенной фразы и тем более для понимания общего смысла и особенно подтекста сложного развернутого высказывания.
Слайд 1293. Мозговая организация экспрессивной речи.
Развернутая экспрессивная речь или высказывание начинается
с намерения или мысли, которые должны в дальнейшем перекодироваться в
словесную форму и найти свое воплощение в речевом высказывании.
Оба эти процесса требуют участия лобных долей мозга, которые являются аппаратом возникновения сложных мотивов, с одной стороны, и создания активного намерения или формулировки замысла — с другой. Если мотив высказывания отсутствует, а активного возникновения замысла не происходит, спонтанная активная речь, совершенно естественно, не может возникнуть, даже если повторная речь и называние предметов остаются сохранными. Именно такая ситуация характерна для больных с выраженным лобным синдромом, у которых вместе с общей аспонтанностью и адинамией отчетливо выступает речевая аспонтанность, проявляющаяся как в отсутствии самостоятельно возникающих высказываний, так и в том, что их диалогическая речь ограничивается лишь пассивными и односложными (иногда эхолалическими) ответами на поставленные вопросы, причем если вопросы, допускающие простой эхолалический ответ («Вы пили чай?» — «Чай? Пил чай!»), воспринимаются легко, то вопросы, требующие введения в ответ новых связей («Где вы были сегодня?»), вызывают заметные затруднения.
Слайд 130Речевая аспонтанность, возникающая обычно при массивных поражениях лобных долей мозга
(вовлекающих оба полушария), еще не может расцениваться как афазическое расстройство.
Она является скорее частной формой общей аспонтанности больного.
Переход от общего замысла к развернутому высказыванию требует перекодирования мысли в речь; существенную роль в этом играет внутренняя речь, имеющая предикативную структуру (Л.С.Выготский, 1934, 1956) и обеспечивающая формирование того, что в порождающей грамматике называют линейной схемой фразы. Переход от замысла к развернутому высказыванию легко осуществляется нормальным субъектом; он остается потенциально сохранным и у больных с локальными поражениями левой височной или левой теменно-височно-затылочной области. В этих случаях больной, у которого выпадают нужные слова, сохраняет общую интонационно-мелодическую структуру фразы, иногда заполняемую им совершенно неадекватными словами.
Однако у больных с поражением нижних заднелобных отделов левого полушария возникновение «линейной схемы фразы» оказывается существенно (иногда и полностью) нарушенным.
Эти больные, как правило, не испытывают затруднений ни в повторении слов, ни в назывании предметов. Они могут повторять относительно простые фразы. Однако задание выразить мысль или сформулировать хотя бы элементарное словесное высказывание оказывается для них совершенно недоступным. Больные пытаются найти слова: «Ну вот... это... ну как же?!..», но, в конце концов, оказываются совершенно не в состоянии сформулировать простое предложение.
Слайд 131Опыт показывает, что этот дефект не связан ни с отсутствием
мысли, ни с недостатком слов. Больные этой группы легко называют
отдельные предметы, но неизменно испытывают затруднения даже в тех случаях, когда им предлагается составить развернутое высказывание по простой сюжетной картине.
Причиной такой неспособности к развернутому высказыванию является нарушение линейной схемы фразы.
Явления динамической афазии могут принимать и гораздо более сложные формы.
Больной, полностью сохранявший способность повторять слова и фразы, оказывался совершенно неспособным к самостоятельному развернутому высказыванию. Так, если ему предлагалось составить устное сочинение на тему «Север», он после длительной паузы говорил: «...на севере есть медведи... о чем и довожу до вашего сведения...» или заменял самостоятельное творческое высказывание воспроизведением хорошо упроченной строки из стихотворения: «На севере дальнем стоит одиноко сосна».
Эта форма нарушения спонтанной развернутой речи (восстановление которой не проходит через ступени «телеграфного стиля») может быть компенсирована путем, в котором внешние материализованные опоры должны обозначать не словесные элементы линейной схемы фразы, а целые смысловые компоненты развернутого высказывания.
Слайд 132Нейропсихологическое обследование.
I. Экспрессивная речь
1. СПОНТАННАЯ РЕЧЬ. Ребенку задают общий вопрос,
например:
Ты ходишь в детский сад (в школу)?
Нравится тебе там?
Расскажи мне,
что там делают дети? (речь ребенка записывается)
2. ДИАЛОГ.
Как тебя зовут?
Сколько тебе лет?
А маму и папу как зовут?
Спроси меня о чем-нибудь.
Ты любишь животных?
А теперь вес вместе расскажи то , о чем мы говорили.
3. АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ РЕЧЬ. Счет от 1 до 10 (можно положить перед ребенком ряд чисел или он сам должен их разложить). Перечисление месяцев года: январь, февраль...
Рассказ стихотворения.
4.ФОНЕМАТИЧЕСКИЙ СЛУХ. Называются слова, ребенок должен найти соответствующую кар ганку (см. стр. альбома)
Инструкция. Я назову букву, а ты покажи ее. Буквы называются сначала вразброс и только по одной, а затем тоже по одной, но близкие по оппозиционному признаку: (звонкий звук - глухой и и т.д.)
Слайд 133Условно-рефлекторная реакция: на звук Б не поднимать руку, на звук
П - поднять руку (то же со звуками т-д, к-г,
г-х, ж-з, з-с).
5. ПОВТОРНАЯ РЕЧЬ
Звуки - а, о, у, и, е, б, п, т, д, к, г, л, н, г, д, ш, к, г, р, б, к, п, ш, о, т.
Пары звуков - ра-ка, ша-та, ра-ла ба-па, та-да, ка-га
Тройки звуков па-ба-па, ба-па-ба, та-да-та, да-та-да, ра-ша-ма бо-би-ба, би-бе-бо,
Слова: простые - дом, лес, нога, рука, вода;
трехсложные - дорога, волосы, корова и т.д.;
многосложные - гололедица, холецистит и т.д.;
со стечением согласных - ПОЛКОВНИК, ПОЛОВНИК, поклонник, трамвай, троллейбус и т.д.;
с оппозиционными фонемами - крот-грот, грабли-капли, тело-дело, дрель-трель, забор-собор-запор, бидон-батон-питон, коза-коса,: кол-гол, доска-тоска, тень-день и др.
Фразы: Па столе стоят цветы.
В небе летают самолеты и птицы.
В космос снова запустили новую ракету.
Наступила зима, стало холодно, но снег еще не выпал.
Слайд 1357. Название действий по картинкам типа «Что делает?». (Инструкция: Скажи,
что делает девочка, дедушка?)
Слайд 1368. ФОНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СЛОВА:
а) определение количества буки » словах —
ДОМ, КОНЬ, лес, топор, дорога, стол, коньки, деревья;
б) определение количества
слогов в словах (разделить слово) - лодка, сова, квартира, мишка, медведь, пароход, громкоговоритель, гимнастика и др.
9. АССОЦИАТИВНАЯ ВЕРБАЛЬНАЯ ПРОБА.
Исследование объема, частотности словаря, фонетической сложности и способа актуализации (семантическая — группировка слов, хаотическая звуковая и т.д.)
Инструкция. Закрой глаза и быстро называй любые слова (разделить слово, но нельзя называть имена, названия городов. Я даю тебе две минуты. (Отмечается по секундомеру количество слов в каждый период: начало, середина, конец). Качественный анализ словаря.
10. ПОВЕСТВОВАТЕЛЬНАЯ (МОНОЛОГИЧЕСКАЯ) РЕЧЬ:
а) составление предложении по картинкам («что делает?», а затем более сложных;
б) рассказ но картинке (например, «Семья» или др.);
в) пересказ рассказов (см. в главе Интеллектуальная деятельность с. 48);
г) устное сочинение на любую тему, соответствующую уровню знаний и возрасту ребенка. Отмечается время, обработка - количественная и качественная
ИНТРАВЕРБАЛЬНАЯ СВЯЗЬ СЛОВ В ПРЕДЛОЖЕНИЯХ:
Вставить в предложение пропущенные слова.
Слайд 137II. Импрессивная речь. ПОНИМАНИЕ РЕЧИ.
1. Понимание простых и сложных инструкций.
Дай
мне свои руки.
Положи руки на стол.
Положи руки на колени.
Встань и
подойди к двери, вернись и сядь па стул.
2. Понимание слов, обозначающих части тела.
Покажи: (проба «глаз — нос — ухо»)
По 1 - глаз, нос, ухо, рот, затылок, подбородок; зубы, плечо, колено.
По 2 - глаз-нос, ухо-брови, лоб-волосы и т.д.
3. Понимание устной речи.
а) Педагог рассказывает содержание одной из трех ка тинок. Ребенок должен ее найти.
б) Инструкция.
Найди где: девочка бросает мяч;
дедушка идет по тротуару. Скажи: где висит скворечник;
куда (откуда) плывет лодка.
4. Понимание диалога.
Педагог говорит с мамой, потом спрашивает ребенка, о чем они говорили?
5. Понимание логико-грамматических конструкций по картинкам. Вопрос: Найди картинку:
где — девочка бросает мяч под кровать;
где — скамейка стоит около дерева;
где — лодка плывет к пристани;
где — бабочка летит над птичкой;
где — бабочка сидит на птичке;
где — птичка сидит над бабочкой;
где - птичка сидит над бабочкой.
Слайд 1385. Понимание логико-грамматических конструкций по картинкам. Вопрос: Найди картинку:
где
— девочка бросает мяч под кровать;
где — скамейка стоит
около дерева;
где — лодка плывет к пристани;
где — бабочка летит над птичкой;
где — бабочка сидит на птичке;
где — птичка сидит над бабочкой;
где - птичка сидит над бабочкой.
Слайд 1396. Понимание стихотворений — «перевертышей», например:
Рано утром, вечерком,
поздно на рассвете
кукла
ехала верхом
в золотой карете.
7. Проба с тремя предметами
8. Понимание логико-грамматических
конструкций — даются инструкции, испытуемый должен выполнить
задания:
1. Положи книгу на стол.
2. Положи книгу под стол.
3. Положи книгу около стола.
4. Положи книгу в стол.
10. Инвертированные конструкции.
Петю бьет Ваня. Кто драчун? Ваня бьет Петю. Кто драчун?
11. Какое предложение правильное.
«Солнце освещается землей» или «Земля освещается солнцем»?
«Слон больше мухи» или «Муха больше слона»?
«Девочка моется мылом» или «Мылом моется девочка»?
12. Антонимы.
Инструкция. Скажи слово, противоположное данному. Например, толстый — тонкий.
Белый - ... Смех - …
Длинный - … Высота - …
Светлый - ... Плакать - ...
Здоровый - ... Худой - ...
Город - ... Умный - ...
Сидеть - ... Сильный - ...
Злой - ... Горе - ...
Добрый - ... Бежать - ...
Большой - ... Работать - ...
Слайд 140 12. Синонимы.
Инструкция: подбери к данному слону другое, обозначающее то же
самое.
Учитель - ...
Артист - ...
Шофер - .,
Друг
-...
Доктор - ...
Борьба - …
Еда - …
Изба - ...
13.Понимание интонаций.
Инструкция: Я тебе буду говорить одно и тоже слово, но с разной интонацией (разным
голосом), а ты узнай, о чем (о ком) говорится и лом слоне, какое значение этого слова.
Например, я говорю: «Медведь - это животное». А если я говорю: «У, медведь!» -
это значит неуклюжий человек. Понятно? Начинаем работать (каждое слово произносится 2
раза с разной интонацией).
Свинья. Орел. Лиса. Хорош гусь. Шляпа. Мокрая курица.
СВИНЬЯ - Фу, СВИНЬЯ.
Орел - О, орел.
Лиса - У. какая лиса.
Хорош гусь - ...
Шляпа - ...
Мокрая курица - ...
Слайд 142Психологическое строение.
Мозговая организация.
Нейропсихологическое обследование.
Слайд 1431. Психологическое строение.
Мышление – сложная форма психологической деятельности.
Именно к этому
стремится основной подход современной нейропсихологии; при таком подходе проблема мозговых
основ интеллектуальной деятельности перестает быть только философской и приобретает конкретный научный характер.
Существенные сдвиги в психологическом изучении процессов мышления были достигнуты с переходом к конкретному анализу основных средств мышления и основных динамических структур, выявляющихся при рассмотрении активного мышления как вероятностного процесса.
Еще в 1930-е годы Л. С. Выготский показал, что процессы анализа и обобщения, составляющие основу мыслительного акта, зависят от смыслового строения слова и что значение слова, составляющее основу понятия, формируется в детском возрасте. Если вначале за словом стоит синкретическое объединение тех впечатлений, которые ребенок получает от внешнего мира, то затем в нем объединяются наглядные признаки целой практической ситуации, а еще позже оно начинает обозначать целые отвлеченные категории (Л. С. Выготский, 1934; посмертные издания - 1956, 1962).
Слайд 144Анализ основных этапов развития понятия, проделанный Ж. Пиаже (1921-1961), позволяет
осознать всю ту сложность смыслового строения слова, которое является основным
средством формирования понятий, и представить с достаточной ясностью многообразие смысловых матриц, стоящих за словом на отдельных этапах развития ребенка. Кроме того, он дает возможность проследить, как эти наглядные матрицы, отражающие ситуационный характер мышления, постепенно сменяются матрицами-от-влечениями, включающими в свой состав целую иерархию отношений общности, составляющих основной аппарат категориального мышления. Изучение последних, которое в дальнейшем было проделано целой группой исследователей (Брунер, 1956, 1957), позволило сделать решающий шаг к подробному анализу мышления как целостного динамического акта.
В описании психологического строения мышления в целом решающим было установление того факта, что значение слова является основным орудием мышления. Выполнение этой задачи фактически потребовало работы поколения психологов; решению ее во многом также способствовали прогресс психологической науки в последние десятилетия, а также развитие быстродействующих счетно-решающих устройств, потребовавшее детального описания структуры реального мышления моделей.
В нашей стране разработка вопроса о структуре мышления была предпринята на основе общей концепции строения активной психической деятельности, которая была сформулирована в работах ряда выдающихся отечественных психологов исследователей Л. С. Выготского (А. Н.Леонтьев, 1959; П.Я. Гальперин, 1959; и др.). В других странах психологический анализ конкретных форм мышления был связан прежде всего с разработкой эвристической теории мышления, которая противопоставляла мышление человека принципам работы быстродействующих счетно-решающих устройств (Ньювелл, Шоу, Саймон 1958; Фейгенбаум, 1963).
Все эти исследования привели к созданию достаточно четких представлений о мышлении как о конкретной психической деятельности и выделению его составных частей, которые в равно" мере проявляются как в наглядно-действенном, так и в вербально-логическом, дискурсивном мышлении. На основании этих представлений нейропсихология вместо поиска мозгового субстрата мышления вообще начала искать системы мозговых механизмов, которые обеспечивают его составные звенья и этапы.
Слайд 145Психологи единодушно исходят из того, что мышление возникает только в
тех случаях, когда у субъекта существует соответствующий мотив, делающий задачу
актуальной, а решение ее необходимым, и когда субъект оказывается в ситуации, относительно выхода из которой у него нет готового (врожденного или привычного) решения. Это положение можно сформулировать иначе, указав, что исходным для процесса мышления всегда является наличие определенной задачи, под которой психология понимает некую цель, возникающую перед субъектом в определенных условиях, в которых субъект должен сначала сориентироваться, чтобы наметить путь, который привел бы его к достижению этой цели (адекватному решению задачи).
Первый э т а п, непосредственно следующий за возникновением задачи, сводится не к производству соответствующих реакций, а, наоборот, к задержке импульсивно возникающих реакций, ориентировке в условиях задачи, анализу входящих в нее компонентов, выделению ее наиболее существенных частей и соотнесению их друг с другом. Такая предварительная ориентировка в условиях задачи является обязательным начальным этапом всякого реального процесса мышления, без которого никакой интеллектуальный акт не может быть реализован.
В т о р ы м э т а п о м процесса мышления является выбор одного из альтернативных путей решения и формирование общего пути (схемы) решения задачи, который делает некоторые ходы более вероятными и оттесняет все неадекватные альтернативы. Часто эту фазу интеллектуального акта обозначают как фазу выработки общей стратегии мышления.
Слайд 146Наличие упоминавшихся уже многомерных связей значения слова, которые участвуют во
всех формах мышления, обусловливает вероятностную структуру мыслительного акта; каждая задача
неизбежно предполагает сеть альтернатив, одна из которых выбирается субъектом исходя из характера связей, скрывающихся за значением слова.
Этот процесс анализа условий задачи и выбора определенной альтернативы из многих возможных составляет психологическую сущность тех процессов «эвристики», которые в последние годы привлекают особое внимание исследователя.
Создание общей схемы решения задачи и выбор адекватной системы альтернатив переводит субъекта на следующую фазу мышления, которая состоит в подборе соответствующих средств и обращении к тем операциям, которые могут быть адекватными выполнению общей схемы решения задачи.
Такими операциями чаще всего является использование готовых кодов (языковых, логических, числовых), сложившихся в процессе общественной истории и пригодных для того, чтобы реализовать идейную схему или гипотезу. Некоторые психологи обозначают этот т р е т и й э т а п - нахождения нужных операций - термином тактика, отличая его от этапа нахождения стратегии решения задачи.
Процесс использования соответствующих операций является не столько творческим, сколько исполнительным этапом мышления, сохраняя, однако, иногда большую сложность. Как показали работы Л. С. Выготского (1934, 1956, 1960), а затем многочисленные исследования П. Я. Гальперина и его сотрудников (П. Я. Гальперин, 1959), процесс мышления проходит через несколько этапов: начинается он с этапа развернутых внешних действий (проб и ошибок), затем имеет место этап развернутой внешней речи, на котором осуществляется нужный поиск, завершается процесс сокращением, свертыванием внешнего поиска и переходом к своеобразному внутреннему процессу, когда субъект опирается на уже готовые, усвоенные им системы кодов (языковые и логические - в дискурсивном вербальном мышлении, числовые - в решении арифметических задач). Наличие таких хорошо усвоенных внутренних кодов, составляющих операционную основу умственного действия, является основой выполнения мыслительных операций и становится у взрослого субъекта, хорошо овладевшего этими кодами, прочной основой операционной фазы мышления.
Слайд 147Использование описанных кодов приводит субъекта к следующему - ч е
т в е р т о м у э
т а п у мыслительного акта, который в течение многих десятилетий оценивался как последний, но который согласно современным представлениям еще не завершает интеллектуального акта. Этим этапом является собственно решение задачи или нахождение ответа на поставленный задачей вопрос.
Как было показано целым рядом исследователей (1955, 1953, 1968; Миллер, Прибрам, Галантер, 1960), этапом нахождения ответа необходимо следует п я т ы й э т а п сличения полученных результатов с исходными условиями задачи; с полученные результаты согласуются с исходными условиями дачи, мыслительный акт прекращается, если же они оказывают несоответствующими исходным условиям или рассогласованными с ними, поиски нужной стратегии начинаются снова и процесс мышления продолжается до тех пор, пока адекватное, согласующееся с условиями решение не будет найдено.
Слайд 1482. Мозговая организация.
Изложенные представления о психологической структуре мышления с выделением
его основных этапов раскрывают совсем иные перспективы анализа мозговых механизмов
этого процесса, которых исследователи придерживались раньше.
Подавляющее число неврологов, пытавшихся подойти к готовым механизмам интеллектуального акта, считали возможным ограничивать свои исследования поисками того мозгового субстрата, который мог бы рассматриваться как основа отвлеченных понятий - этих основных звеньев интеллектуального акта.
Именно такой характер носили попытки большинства психиатров, описывавших явления деменции, сопровождавшей opганические поражения мозга, и они характеризовали подобные нарушения мышления как распад абстрактных понятий и переход. К конкретным формам отражения действительности. На этих же позициях стоял и выдающийся невролог К. Гольдштейн (1944, 1948), который считал возможным характеризовать интеллектуальные дефекты, возникающие при очаговых поражениях мозга, в таких терминах, как «распад абстрактных установок» или «распад категориального поведения».
Нет нужды говорить о том, что сведение нарушений мышления, возникающих при очаговых поражениях мозга, к распаду абстрактной установки в лучшем случае указывает лишь на одно возможное звено сложной патологии мыслительного акта. Нарушение категориального поведения является скорее следствием большой цепи изменений, происходящих в интеллектуальной деятельности заболевшего человека, чем их причиной; и нарушение категориального поведения, по данным самого К. Гольдштейна, могло возникнуть при самых разных по локализации очаговых поражениях мозга и, следовательно, является общим результатом сложного патологического процесса.
Слайд 149Совершенно естественно поэтому, что многолетние исследования неврологов, исходивших из этой
концепции, фактически не привели к каким-нибудь определенным результатам, помогающим уяснить
мозговые механизмы описываемого явления.
Таким образом, возникла необходимость в ином подходе, требующем внимательного изучения того, как именно нарушаются отдельные звенья описанного выше процесса мышления при различных по локализации поражениях мозга.
Клинические наблюдения показывают, что нарушения мотивов и целей, которые могут возникнуть при глубоких поражениях мозга, с одной стороны, и при поражениях лобных долей мозга с другой, приводят к специфическим нарушениям процессов мышления, глубоко отличным от случаев, когда локальное поражение вызывается или нарушением следов кратковременной слухоречевой памяти (при поражениях левой височной области), или невозможностью совмещать отдельные элементы информации в единые, симультанные схемы (при поражениях теменно-затылочных отделов мозга), что в различных случаях процесс решения задач страдает в разных звеньях. Мы можем встретиться с нарушением способности удерживать задачу, тормозить импульсивно возникающие попытки сразу же найти ответ на поставленные вопросы без предварительной ориентировки в ее основных условиях; может нарушаться также способность создавать гипотезы, осуществлять выбор из возможных ходов, использовать соответствующие операции или коды и, наконец, сличать полученные результаты с исходными условиями задачи и оценивать адекватность полученного решения.
Разрушение различных отделов больших полушарий неизбежно приводит к возникновению разных по структуре нарушений мышления. Изучая эти нарушения, можно подойти к анализу мозговых систем, принимающих участие в построении мыслительного процесса, совершенно иным путем, чем это делали классики психиатрии и неврологии.
Слайд 150Мышление.
1.1. Категориальное мышление.
1.1.1. Классификация, 4-й лишний - исключение
4-го лишнего в. специальных рисуночных тестах.
Комментарий: Неспособность исключить 4-го
лишнего свидетельствует о нарушении категориального мышления и соответственно о неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария.
1.1.2. Извлечение аналогий, объединение предметов по сходству.
Комменmарий: Неспособность к этим операциям свидетельствует о нарушении мышления и соответственно неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария.
1.2. Аналитическое мышление.
1 .2.1. Причинно-следственные отношения - понимание смысла сюжетных картин и рассказов.
Комментарий: Неспособность понять смысл сюжетной картины (при отсутствии симультанной зрительной агнозии), а также смысла рассказа свидетельствует о нарушении мышления,· преимущественно лобного.
1.2.2 Арифметический счет - а) показ чисел, имеющих различное разрядное строение; б) решение арифметических примеров, в т. ч. и с переходом через десяток.
Комментарий: Неспособность к арифметическим операциям свидетельствует о наличии акалькулии и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли в левом полушарии.
Слайд 151 1.2.3. Решение арифметических задач.
Комментарий: Неспособность решать арифметические задачи из-за
непонимания их условия монет свидетельствовать о наличии:
а) акалькулии и
соответственно неполноценности функционирования теменной доли слева; б) семантической афазии и соответственно неполноценности функционирования зоны ТРО слева; в) нарушении мышления и соответственно неполноценности функционирования преимущественно лобной доли левого полушария.
1.3. Понятийное мышление - понимание антонимов, синонимов, метафор.
Комментарий: Неспособность к пониманию этих единиц языка
свидетельствует о нарушении понятийного мышления и соответственно о
неполноценности функционирования лобной доли в левом полушарии.
Слайд 152Память.
2.1. Модально-специфическая оперативная память.
2.1. 1. Слухоречевая память -
запоминание рядов звуков и слов.
Комментарий: Неспособность к запоминанию рядов
из 3-4-х элементов свидетельствует о грубом нарушении слухоречевой памяти и соответственно о неполноценности функционирования нижней височной доли левого полушария
Отклонения от нормальной кривой при выполнении теста «10 слов»
свидетельствуют о негрубом нарушении слухоречевой памяти и соответственно о неполноценности функционирования нижней височной доли левого полушария.
2.1.2. Зрительная память - запоминание: а) ,картинок; б) геометрических фигур; в) невербализуемых фигур.
Комментарии: Неспособность к запоминанию этих стимулов свидетельствует о нарушении оперативной зрительной памяти и соответственно о неполноценности функционирования. затылочной доли левого полушария.
Примечание: Степень грубости нарушения этой памяти убывает от картинных стимулов к невербализуемым фигурам.
2.2. Долговременная память.
2.2.1. Память на события своей биографии в преморбидном периоде жизни (где родился, какие учебные заведения закончил, где работал и т. п.).
Примечание: Эти события предварительно выясняются. В случае риска нанести больному психотравму вопросами о семье, они из опроса исключаются.
Комментарий: Недостаточность представлений о том, что было в жизни больного до заболевания, свидетельствует о нарушении долговременной памяти (вплоть до ретроградной амнезии) или о наличии психологического феномена вытеснения и соответственно о неполноценности функционирования преимущественно глубины мозга, в частности гиппокампа.
Слайд 1532.2.2. Память на общеизвестные исторические события и даты.
Комментарий: Если больной
не в состоянии ответить на вопросы, делается вывод о снижении
или потере долговременной памяти и соответственно о неполноценности функционирования преимущественно глубины мозга (гиппокампа).
Примечание: В подборе вопросов учитывается возраст больного и его образовательный ценз.
Слайд 181Сенсорные асимметрии.
Гностический уровень функциональных асимметрий.
Проблема левшества.
Определение правшевства - левшиства.
Слайд 182Сенсорные асимметрии.
Установлено, что на первом году жизни работа всех парных
анализаторных аппаратов более или менее симметрична. Начиная со второго полугодия,
отмечается переход к от неустойчивой симметрии к неустойчивой асимметрии, но без какого-либо преобладания лишь одной из сторон. В преддошкольном и дошкольном возрастах постепенно усиливаются и развертываются различные виды функциональных асимметрий. Однако они подвижны и сменяют друг друга, не образуя прочного стереотипа. В школьном возрасте положение меняется в отношении функций, включенных в систему зрительно-моторной координации. Но и в этот период жизни ребенка пока не обнаруживается того глобального правшества, которое характерно для психомоторики и речи. Смена некоторых доминантностей может происходить еще в 14-15 лет.
Зрение. Исследования показали, что число и локализация палочек и колбочек в левой и правой сетчатках может различаться, причем подобная асимметрия имеет индивидуальный характер. Поле зрения глаза, имеющего в целом большее число рецепторов, является ведущим, поскольку в него поступает большее количество информации. Для зрительного анализатора подобная асимметрия фиксируется приблизительно в 90% случаев. Преобладание правого глаза (по установлению оси зрения) встречается у 62% обследованных. Ведущим глазом цвет воспринимается сразу, а неведущим – с увеличенным латентным периодом. Прицеливание лучше обеспечивает правый глаз, у него же шире поле зрения. В связи с асимметрией зрения отмечаются так называемые эффекты живописи: восприятие диагонали как подъема или спуска в зависимости от угла картины, из которого она начинается, различия в субъективной оценке тяжести объекта (больше при локализации в правом верхнем углу) и т.п. Эти феномены в целом объясняются различным субъективным значением полей зрения.
Слайд 183Слух. При изучении электрической активности мозга младенцев в возрасте от
одной недели до 10 месяцев было обнаружено, что, в отличие
от словесных сигналов, ответ на музыкальный аккорд или краткий шум оказывался более выраженным в правом полушарии. Другие экспериментальные работы продемонстрировали предрасположенность левого полушария к усвоению речи уже к моменту появления ребенка на свет. Эти данные позволяют поставить вопрос о соотношении приобретенных и врожденных лингвистических способностей человека на структурной основе – при изучении данных, полученных в пре- и постнатальном онтогенезе.
Острота слуха выше у левого уха, а более полноценное воспроизведение вербального материала и более точная пространственная локализация источника звука регистрируются справа. Это явление было названо эффектом правого уха. Частично он объясняется различиями в дистанции прохождения звукового сигнала, вначале направляющего в контралатеральное полушарие с учетом левостороннего доминирования корковых полей, обрабатывающих фонематический ряд речи. В онтогенезе различие восприятия вербального материала правым и левым ухом выявляется уже у детей с 4-летенего возраста, причем раньше у девочек, чем у мальчиков. Особенно этот феномен выражен между 5 и 12 годами и зависим от интенсивности речевой стимуляции в раннем детстве. До 8 лет острота слуха у мальчиков выше, чем у девочек. Есть многочисленные указания на слабую выраженность асимметрии у леворуких.
Слайд 184Гностический уровень
функциональных асимметрий.
Помимо сенсорных различий, составляющих нижний этаж асимметричной обработки
получаемой из внешней среды информации, нейропсихология располагает многочисленными фактами неравноценности
преобразований на более высоких уровнях – в центральных корковых аппаратах двух полушарий. Специальные исследования этой проблемы в отечественной нейропсихологии были предприняты Э.Г. Смерницкой, Т.А. Доброхотовой, Н.Н. Брагиной и др.
Самым заметным и очевидным доминантным фактором левого полушария является его речевая специализация, где слова – это символы, не имеющие прямой связи с обозначаемыми объектами, а грамматика их связей формируется как логически организованная структура. Эти вербально-логические отношения, отражаемые левым полушарием, с одной стороны, могут характеризовать связь прошедших и будущих событий, а с другой – предметы, пространственно удаленные от воспринимаемой в данный момент ситуации, то есть это полушарие способно выявлять отношения, которые не могут быть представлены перцептивно.
Основной функцией правого полушария является обработка сенсорных импульсов, их различных комплексов и сочетаний, поступающих через анализаторы и дающих представление о конкретных образах и пространственных отношениях в окружающем мире, не связанных вербально-логическими кодами.
Одними из первых таких исследований стали работы Д. Кимуры. Было установлено, что левое полушарие более эффективно участвует в процессах восприятия вербальных стимулов (слов, цифр, слогов, фраз, речи), тогда как правое полушарие эффективнее участвует в процессах восприятия невербальных стимулов (мелодий, звуков окружающей среды).
Слайд 185Реальная картина межполушарной асимметрии носит сложный характер, не ограничивающийся только
«левой» локализацией речевых функций. Так, в левом вербальном полушарии были
найдены механизмы зрительно – пространственного преобразования информации при решении задач, требующих аналитических оценок, - осуществляя отображение пространства концептуальными способами, левое полушарие способствует созданию обобщенного представления об объективных свойствах пространства. «Невербальное» правое полушарие обнаруживает механизмы идоеграфического чтения без использования «звукового образа» слов, оно же играет ведущую роль в процессах понимания слов, осуществляя переработку вербальных стимулов в условиях увеличения сложности и уменьшения времени предъявления материала.
Получены веские данные в пользу различных принципов и стратегий обработки информации двумя полушариями. Левое полушарие играет ведущую роль в задач, которые связаны с опознанием хорошо знакомых изображений. Правое полушарие реализует структурный метод – описывает иерархически организованные в целостные структуры элементы изображения. Оно в перцептивном отношении ориентировано на трудноразличимые, малознакомые стимулы. Поэтому левое полушарие при сравнении двух изображений быстрее устанавливает сходство, а правое – различия.
Правое полушарие обеспечивает изоморфность отображения объектов и внешнего мира, что имеет первостепенную биологическую важность для ориентировки в калейдоскопе постоянно меняющегося окружения. Левое полушарие вводит опознаваемый образ в широкие обобщенные классы явлений, соотносит с определенными схемами, обеспечивает логическое осмысление ситуации. Используя классификационный подход, левое полушарие оперирует логическими конструктами, схемами, символическими знаками (Н.Н. Николаенко, Т.В. Черниговская).
Слайд 186ЭЭГ – исследования выявили, что при интеллектуальной деятельности (чтении, решении
арифметических задач) усиливается асимметрия за счет большей депрессии альфа –
ритма в левом полушарии, что свидетельствует о его большей активности. Если деятельность носит преимущественно наглядно – образный (визуально - пространственный) характер, то альфа – депрессия наблюдается больше справа, а при избирательно вербальных задачах – левосторонне. В принципе, лыбые виды активности усиливают межполушарную асимметрию.
По мнению В.С. Ротенберга, различия между полушариями связаны с принципами составления связного контекста из отдельных элементов информации. Левополушарное мышление из этих элементов создает однозначный контекст. То есть из всех бесчисленных связей между предметами и явлениями оно активно выбирает только некоторые, наиболее существенные для данной конкретно задачи. Правополушарное мышление создает многозначный контекст, благодаря одновременному схватыванию практически всех признаков и связей одного или многих явлений. Если логико – знаковое мышление формирует модель мира, то образное мышление создает новый и полнокровный, натуральный образ мира. Отдельные свойства, грани образов взаимодействуют друг с другом сразу в нескольких «смысловых плоскостях», что, собственно, и создает эффект многозначности.
Левое полушарие при оценке длительности стимулов действует как чистый счетчик времени (таймер), в то время как правое полушарие осуществляет это посредством зрительной информации. Оно обрабатывает информацию в реальном времени и наносит временные метки на происходящие события.
Гипотетически правое полушарие функционирует в настоящем времени с опорой на прошлое, а левое – в настоящем с опорой на будущее время (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина). Особенно это заметно при сопоставлении чувственного образа как законченности события и речи как способности познать непосредственно недосягаемое.
Морфометрические, клинические и экспериментальные исследования, бесспорно, доказывают различную полушарную организацию мозга мужчин и женщин, что во многом обусловлено спецификой внутриполушарных связей – у женщин речевые процессы в большей мере соотносятся с передними отделами левого полушария, тогда как у мужчин в них участвуют как передние, так и задние зоны, причем роль последних весьма велика.
Слайд 187Функции, присущие левому полушарию, эволюционно молоды: речь, письмо, самосознание, тонкие
движения пальцев обеих рук, рационально – логическое, аналитическое и абстрактное
мышление, арифметика, музыкальная композиция; а функции, связанные с правым полушарием, эволюционно старые пространственно – зрительные, музыка, интонация речи, интуиция, грубые движения всей руки, конкретно – ситуационное мышление.
Перечень основных тенденций в специализации полушарий, наиболее часто упоминаемых в нейропсихологической литературе.
Слайд 190Последние экспериментальные данные показывают, что в любой задаче участвуют оба
полушария – в независимости от вербального или невербального, аналитического или
целостного способа обработки информации.
На основе нейропсихологических и нейрофизиологических исследований Н.Н. Трауготт были сформулированы три принципа взаимодействия полушарий:
Комплементарное взаимодействие – взаимодополнительная, содружественная работа обоих полушарий в процессе решения задачи;
Реципрокное взаимодействие – взаимное торможение, которое позволяет уточнять и координировать решение задачи на прмежуточных этапах;
Демпфирующее взаимодействие – одно полушарие способствует фильтрации сигнала другим полушарием, повышая его устойчивость.
Исследования патологических проявлений позволяют говорить и о такой содержательной стороне работы двух полушарий как специфический способ обработки информации. С этой точки зрения при локальных поражениях левого полушария у правшей в большей мере нарушаются (Я.А. Меерсон):
Оценка иерархии признаков объекта – способность выделять значимые признаки стимульной информации и объединять их в единый (обобщенный) образ;
Классификация стимулов – способность устанавливать принцип классификации с учетом тех или иных значимых признаков и адекватно использовать его в процессе классификации;
Способность к приобретению нового опыта – способность к обучению;
Память на обобщенные категориальные признаки сигналов;
Возможность выделить признаки продолжительности сигналов и их последовательности.
При патологии правого полушария в большей мере нарушаются:
Оценка конкретных, специфических особенностей стимульного материала при более или менее сохранной способности к обобщению, а также возможность одновременного охватить и учесть ряд конкретных специфических признаков образа;
Память на конкретные, сугубо индивидуализарованные признаки стимулов;
Оценка пространственных параметров стимулов и их пространственного взаимоотношения;
Помехоустойчивость восприятия: при помехах выделяется лишь ограниченное число признаков образа, значимость которых различна, тогда как больные с правосторонней патологией могут принять решение лишь при наличии полного или почти полного набора признаков.
Слайд 191Трудности интерпретации подобных данных заключаются в том, что повреждение коры
одного из полушарий приводит не только к реципрокной активации другого,
но и растормаживанию подкорки этой же половины мозга. Осложнение горизонтального взаимодействия обуславливается и перекрестом нервов, идущих от органов чувств, что позволяет периферической информации одновременно поступать как в ипси-, так и контралатеральное полушарие.
Слайд 192Проблема левшества
Левшетсво в широком научном смысле не сводится к леворукости.
Под левшеством понимается левая асимметрия – преобладание леворасположенных над правыми
парных органов в их совместном функционировании. У лиц, нормально развивающихся по показателям психической деятельности, может быть симметрия или очень слабая асимметрия одного или двух парных органов при правшестве или левшестве других, улавливаемые при специальном анализе профиле - латеральной организации (ПЛО). При обследовании больших контрольных групп взрослых полные (по всем учитываемым анализаторным системам и органам) правши обнаруживаются в 33—54%, а в остальных случаях имеется частичное левшество, между тем как чистые левши либо вообще не встречаются, либо их доля не превышает 2% (Е. Д. Хомская и др.). Среди здоровых наиболее представлены лица только с одним признаком левшества. Сравнение по половозрастному признаку показало, что правши среди мужчин в среднем на 2-10% встречаются чаще, что особенно заметно для зрения (в 2,2 раза). Больше всего левшей среди детей и коренного населения Севера и юго-восточной Азии. Леворукость у близнецов встречается чаще, чем в обшей массе населения, за счет того, что один из близнецов оказывается левшой. При рождении троен двое в подавляющем большинстве случаев — леворукие (Б. В. Огнев).
Устойчивое предпочтение одной из рук присуще только человеку. Праворукость пли правшесвто в узком значении этого термина среди здоровых встречается приблизительно в 85-90% случаев. Это качество передается по наследству, чего нельзя сказать о леворукости. Если левша один из родителей — вероятность ребенка-левши — 0,17, если оба родителя — 0,46. 6,3% левшей появляется в семьях праворуких родителей. Разные ученые оценивали количество левшей от 1 до 30 процентов. В современных, более обстоятельно проведенных исследованиях, называются цифры от 5 до 20 процентов. В последнее десятилетие число левшей непрерывно растет, что, возможно, является результатом как снижения социокультурного давления, так и улучшением медико-акушерской помощи.
Хотя преимущество правой руки иногда фиксируется у детей уже в возрасте 17 дней, большинством экспериментальных исследований показано, что до конца первого года жизни продолжается неустойчивое однорукое манипулирование (то левой, то правой рукой) с постепенным переходом к праворукости (в период с 2,5 до 4 лет). В дошкольном и раннем школьном детстве степень выраженности предпочтения одной из рук невелика. Неустойчивостью праворукости у детей 7-8 лет объясняются типичные ошибки простран-ственного различения в письме, рисовании, пользовании бытовыми или учебными предметами. Число праворуких в старшем возрасте достоверно увеличивается, амбидекстров — уменьшается, а леворуких — остается без существенных изменений. Значительная роль в этой динамике принадлежит социальному опыту и вынужденному переучиванию.
Слайд 193В отношении причин возникновения левшества как проявления особенностей межполушарной асимметрии
существует несколько точек зрения.
Согласно генетической теории, левшество передается по наследству
и обусловлено хромосомными факторами, что, в частности, определяет и специфику морфологического строения мозга левшей. Судя по историческим хроникам, число левшей в популяции на протяжении многих веков колеблется в постоянных пределах.
Согласно социокультурной теории формирование «рукости» связано с культурно-историческими условиями, с детства навязывающими преимущественное пользование и тренировку одной из рук.
Каждый конкретный случай левшества имеет свою обусловленность возникновения, которая может быть связана как с одной, так и с комбинацией причин. Мозг левши, по-видимому, уникален, так как в каждом индивидуальном случае схема латерализации функций не соответствует известным по исследованиям правшей закономерностям и вообще никаких постоянно встречающихся сочетаний нет (Н. В. Беломестнова). Подобное обстоятельство порождает некоторые противоречия в оценках когнитивного стиля таких детей, поскольку традиционные подходы к «правополушарному» или «левополушарному» характеру реагирования оказываются здесь несостоятельными. Как развит мозг амбидекстров, достоверно неизвестно. Предполагают, что наиболее развитые центры из любой одноименной пары командных пунктов в случайном порядке представлены то в правом, то в левом полушариях их головного мозга.
В отношении качественной оценки левшей по параметрам психической жизни за более чем 100 лет их описания накоплен достаточно противоречивый материал. С одной стороны, левши описываются как более эмоциональные, тревожные и предъявляющие большее число соматических жалоб, застенчивые, неуверенные, склонные к чувству вины, грубоватые, непрактичные, обнаруживающие более низкий уровень интеллекта, худшую моторную координацию и школьную успеваемость. У левшей отмечается большая частота нарушений сна, затрудненность засыпания, частые пробуждения, неравномерное развитие сторон психики, более слабое понимание изобразительного и вербального материала, большая чувствительность к наркотическим веществам повышенная частота очаговых изменений в ЭЭГ, меньшая скорость и точность выполнения психомоторных тестов. С последним обстоятельством отчасти связана большая частота травм и автодорожных происшествий.
Слайд 194Но у левшей отмечены лучшие по сравнению с правшами показатели
адаптации к трудным климатическим условиям, они реже обнаруживают сосудистые расстройства
в условиях экспедиционно-вахтенного труда. Массовое обследование младших школьников показало, что признаков различий в познавательных способностях правшей и левшей не выявляется. Самые способные среди леворуких детей, если не вынуждать их переучиваться, могут проявить высокие показатели психического развития, математические способности, особые достижения в архитектурной деятельности. Леворукпе мужчины и женщины имеют более высокую «креативность», у них чрезвычайно выражены способности к оригинальному художественному творчеству, рукоделию, более точна пространственная локализация, они же в эксперименте лучше решают математические, числовые задачи. Преимущества левшей отчетливо выступают в спортивных достижениях — боксе, бейсболе, теннисе, баскетболе и фехтовании.
У левшей с очаговыми поражениями мозга иногда встречаются феномены, не обнаруживающиеся у правшей с аналогичной патологией, что позволяет предполагать в подобных случаях иной способ организации восприятия пространства (Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова).
Зеркальное восприятие — восприятие объекта, перевернутого на 180°. Переставляются местами правое и левое, реже — верхнее и нижнее. Иногда этот эффект реализуется только в сновидениях, где переворачивается знакомая обстановка.
Зеркальные формы деятельности:
# неосознаваемое зеркальное письмо;
# зеркальное чтение;
# зеркальные движения;
# выполнение в обратной последовательности ритмичных постукиваний (особенно если «пачками»).
Слайд 195Частные исследования в нейрохирургической клинике выявили новые факторы: учащение левшества
среди больных в сравнении со здоровыми; возможность у некоторых левшей
исключительных явлений, например видения и слышания того, что может случиться в будущем (наличие подобного симптома вызывает подозрения в наличии более сложной патологии, лежащей в сфере интересов психиатрии); более быстрый (чем у правшей) регресс психических нарушений; проявление парадоксальной — противоположной требуемой (обозначенной в справочниках по нейрофармакологии) реакции левшей на прием лекарственных препаратов. Например, выражающейся в том, что в ответ на введение психостимулятора наступает седативное (успокаивающее) действие. Существует и статистика, связывающая левшизм с вероятностью возникновения различной психической патологии. Левши среди больных шизофренией встречаются чаще, чем в здоровой популяции, причем есть данные о клинических отличиях ее течения у левшей в пользу чувственной яркости переживаний. В 2,5 раза чаще у амбидекстров и в 1,6 раза чаще у леворуких встречается эпилепсия. Еще в начале века среди этих больных была зарегистрирована особая частота семейной леворукости (75% семей). Раннее, в основном в пренатальный период, поражение мозга может вызывать сопровождающийся синхронным левшеством детский церебральный паралич. У 12% таких больных отмечается семейное левшество, а 90% предпочитают пользоваться левой рукой при правых асимметриях зрения и слуха. У 56% больных с паркинсонизмом обнаружены леворукость и амбидекстрия, а у почти 40% — семейное левшество.
В литературе часто встречаются упоминания о тонких двигательных расстройствах —до 50% лиц с косоглазием леворуки, причем этот дефект тонуса глазных мыши иногда возникает в ответ на принудительное переучивание. Заикание в 40% случаев также сопряжено с леворукостью (и так же часто возникает в процессе переучивания).
Леворукие чаще хуже выполняют пространственно-зрительные невербальные задачи, так как смещенные речевые функции и типичные для правополушарной коры зрительно-пространственные начинают конкурировать за свободную нервную ткань, при этом речевые функции имеют тенденцию преобладать за счет других.
Есть данные о большей, чем в здоровой популяции, частоте леворуких среди умственно отсталых детей, причем у них же отмечена тенденция к симметрии зрения и слуха.
Существуют сведения о более частой встречаемости леворуких среди лиц с аномальным сексуальным поведением — у транссексуалов и гомосексуалов.
Слайд 196Определение правшевства - левшиства.
Опросник М. Аннет (детский вариант)
Данная модификация рекомендуется
для детей от 4-5 лет и старше. Взрослый задает ребенку
приведенные ниже вопросы и фиксирует ответы в таблице.
Слайд 197
Каждый ответ оценивается по 5-балльной системе, включающей положительные и отрицательные
числа.
Ответ «Только правой» оценивается в +2 балла;
ответ «Чаще правой» оценивается
в +1 балл;
ответ «Любой рукой» оценивается как 0;
ответ «Чаще левой» оценивается в —1 балл;
ответ «Только левой» оценивается в —2 балла.
После заполнения опросника все баллы алгебраически суммируются.
Показатели от +24до + 17 баллов оцениваются как «Выраженная праворукость»;
от +8 до — 8— как «Амбидекстрия (владение обеими руками в равной степени)»;
от —9 до —16— как «Слабая леворукость», от —17до —24 — как «Выраженная леворукость».
Слайд 198Измерение длины руки (Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова)
Измеряется длина
обеих опущенных вытянутых вдоль туловища рук от акромеального отростка лопатки
до конца третей фаланги. Преобладающей считается рука, превосходящая другую более чем на 0,2 см.
Моторные мануальные тесты
Переплетение пальцев рук. У правшей сверху оказывается большой палец правой руки. При стертом левшестве левая рука играет более активную роль, и большой палец левой руки оказывается сверху. Реальная дифференцировочная способность этой пробы невысока.
Проба на прогибание кистей. При сильном напряжении обоих кистей, сложенных вместе, кисть более слабой руки прогибается больше.
«Поза Наполеона». Ведущей считается та рука, кисть которой первой оказывается на предплечье другой руки и оказывается на нем сверху, тогда как кисть другой руки оказывается под предплечьем ведущей руки. Выполнение этой пробы начинается с активных движений ведущей руки, первой прикладывающейся к груди, и заканчивается расположением кисти неведущей руки под ведущим предплечьем.
При скрещивании рук на груди у испытуемого со стертым левшеством левая рука оказывается сверху. Надежность этой пробы при автономном выполнении невысока.
Имитация аплодисментов. Более активно исполняет движение ведущая рука (ударные движения), неведущая оказывается снизу.
Пожатие руки в приветствии. При прочих равных условиях в приветствии протягивается (прикладывается к шляпе, помахивает) ведущая рука. Это менее надежная проба, поскольку ее исполнение во многом обусловливается предыдущим опытом испытуемого — выработкой шаблонов активного участия в этом жесте правой руки независимо от ее фактического доминирования.
Завод часов. При исполнении данного действия неведущая рука держит часы, а ведущая заводит, то есть выполняет активные точно дозированные движения.
Причесывание. Испытуемому предлагают причесаться, взяв лежащую перед ним на столе расческу. Действие обычно выполняет ведущая рука.
Слайд 199Поднимание предмета
Обычно предлагается одной рукой поднять рассыпанные на полу (на
столе) спички. Правши крайне редко делают это левой рукой. Для
количественной оценки проба может проводиться на скорость отдельно для правой и левой рук.
Использование ножниц (для детей)
Если ребенок режет только левой рукой и ею же исполняет большинство других действий, то он, вероятнее всего, является левшой. Если ребенок одинаково хорошо режет обеими руками, то он, возможно, леворук. Если он не умеет резать левой и режет правой рукой, то еще нельзя заключить, что ребенок нелеворук (Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова).
Проведение вертикальных линий
Методика используется для детей старше 11 лет.
Ребенку предлагается на одинаковых листах бумаги сперва правой рукой, а затем левой провести вертикальные линии в 1 —1,5 см друг от друга. Количество линий, проведенных правой рукой, у правшей на 29% больше, чем проведенных левой. Леворукие больше линий проводят левой рукой (Н. Н. Брагина, Т. А. Доброхотова).
В других случаях на листе бумаги рисуются два одинаковых квадрата со сторонами по 1,5 см. Ребенку сперва правой рукой, а потом левой предлагается быстро их заштриховать вертикальными линиями. Количество нарисованных ведущей рукой, обычно больше (примерно на одну треть), и они получаются более аккуратными.
Проставление точек в стоклеточном квадрате
Испытуемому предлагается бланк, на котором изображен квадрат со стороной 5см, разбитый на 100 клеток (их примерная величина совпадает с размером клетки в школьных тетрадях). Необходимо с максимальной быстротой и точностью, не останавливаясь, расставить карандашом по одной точке в каждой из клеток, просматривая их слева направо и переходя со строки на строку, как при чтении.
Проба выполняется сперва для правой руки, потом для левой. Фиксируется время работы каждой рукой, а также количество допущенных ошибок (пропущенные клетки, промахи мимо клеток, несколько точек в одной клетке, превращение точки в скользящую линию). Сравниваются характеристики для правой и левой рук, и на этом основании делается вывод о ведущей конечности.
Слайд 200Определение ведущей ноги
Определение толчковой и маховой ноги. Эта характеристика обычно
определяется по самооценке и методом наблюдения за движениями, в которых
имитируется роль, типичная для каждой ноги при исполнении согласованных действий.
Кроме того, для определения ведущей ноги широко распространены не требующие специальных приспособлений тесты: вставание на стуле на колени, шаг назад и вперед, начало движение по лестнице и т. п. Нога, совершающая движения во всех этих действиях первой, считается ведущей.
Удар по мячу. Проба направлена на уточнение преобладания одной из ног в координации, точности движений и программировании условий для их осуществления. Испытуемому предлагается попасть мячом в цель ударом по мячу правой и левой ногами. В другом тесте испытуемый должен подбросить мяч одной из ног в руки экспериментатору (Э. X. Амбаров — цит. по Н. Н. Браги-ной, Т. А. Доброхотовой).
Подпрыгивание на одной ноге. Определяется нога, с которой испытуемый начинает прыгать, а также качество прыжков на обеих ногах — на ведущей ноге прыжки осуществляются лучше и устойчивей.
Закидывание ноги на ногу. Считается, что сверху чаще оказывается функционально преобладающая нога.
Размер стопы. Эта характеристика асимметрии может быть получена как прямым измерением стопы, так и наблюдением за тем, на какой ноге обувь свободнее. Опорная нога шире.
Измерение длины шага. Эта проба основана на том, что шаги ведущей ноги длиннее, чем неведущей. Для ее проведения необходимо обеспечить оставление следов от подошвы обуви на поверхности, по которой осуществляются шаги. Измеряется длина 5—10 шагов каждой из ног и вычисляется средняя арифметическая для каждой ноги.
Отклонение от заданного направления. Данная проба основана на различии длины ног. Исследуемый должен пройти к цели (лист бумаги на полу, лежащий примерно на расстоянии примерно 5 м) в светонепроницаемых очках (с завязанными глазами). За ведущую принимается нога, противоположная направлению отклонения.
Определение ведущего глаза
Оценка остроты зрения. Оценка данного параметра осуществляется с помощью специальных таблиц, описанных выше. Острота зрения выше у ведущего глаза.
Слайд 201Проба Э. С. Аветисова. Испытуемому дают карандаш или линейку и
просят держать этот предмет вертикально в вытянутой руке так, чтобы
при обоих открытых глазах прикрыть им точечный источник света (лампочку, свечу). Тень от карандаша падает на ведущий глаз.
Проба «Карта с дыркой». В листе плотной бумаги размером 5x10 см в центре вырезается отверстие 1 х 1см. Держа эту карту на расстоянии 30—40 см, испытуемый фиксирует через отверстие находящийся на расстоянии 2—3 м предмет, указанный экспериментатором. При закрывании ведущего глаза предмет смещается (исчезает в отверстии).
Проба Розенбаха с цветным стеклом. Цветное прозрачное стекло ставится сначала перед одним, а затем перед другим глазом. Ведущим считается глаз, воспринимающий цвет рассматриваемого предмета так же, как он воспринимался при рассматривании обоими глазами.
Проба с прицеливанием. Испытуемого просят имитировать прицеливание из пистолета в какой-то предмет (прищурить глаз). Ведущий глаз остается открытым. Следует иметь в виду, что исполнение данной пробы может оказаться зависимым от стереотипа, вырабатываемого после службы в армии: независимо от реально ведущего глаза прицеливание осуществляется с помощью правого.
Проба с калейдоскопом. Испытуемому дают детский калейдоскоп и просят в него посмотреть. Калейдоскоп прикладывается к ведущему глазу. Аналогичный эффект может быть получен и при замене калейдоскопа подзорной трубой (ее имитацией с помощью руки, свернутого листа бумаги и т. п.).
Проба с прищуриванием. Испытуемого просят прищурить один глаз (не указывая, какой). Первым прищуривается неведущий. Аналогичный эффект возникает и при просьбе моргнуть только одним глазом.
Тахистоскопия. Данный метод оценки функциональной асимметрии основан на особенностях структурно-функциональной организации зрительной системы человека: объекты, находящиеся в левом полуполе зрения каждого глаза, оказываются спроецированными на правую половину сетчатки и обрабатываются корой правого полушария. Информация из правых полуполей зрения поступает в левое полушарие. Экран тахистоскопа (описание см. выше) располагается в 1,5 м от испытуемого. Взгляд испытуемого фиксируется на центральной точке, после чего справа и слева от нее начинают предъявляться вербальные или невербальные стимулы. Определяются пороги опознания, начиная с минимальной экспозиции, время предъявления увеличивают до тех пор, пока испытуемый не опознает стимул. Например, здоровые испытуемые имеют порог опознания букв, предъявляемых в левую часть поля зрения (правое полушарие), равный 7,92±1,1мс, а в правую часть поля зрения— 3,25+0,43мс (В. С. Ефремов).
Слайд 202Определение ведущего уха
Разговор по телефону. Это форма целенаправленного наблюдения за
поведением испытуемого во время телефонного разговора. Можно просить испытуемого имитировать
телефонный разговор. При прочих равных условиях телефонная трубка прикладывается к ведущему уху. Данная проба не является надежной, поскольку часто телефонная трубка стереотипно подставляется к левому уху левой рукой (у правшей), освобождая правую для набора номера или записи.
Прислушивание. После предложения испытуемому прислушаться к шуму за окном экспериментатор наблюдает, каким ухом он поворачивается к источнику звука.
Проба с часами. Испытуемому предлагается оценить громкость тиканья часов тем и другим ухом. При этом отмечается, к какому уху он подносит часы в первый раз и определяет ли разными ушами громкость тиканья одинаково.
Проба «шепот». Экспериментатор что-то говорит испытуемому шепотом (испытуемого можно посадить в 1,5-3 м спиной к экспериментатору). При равенстве остроты слуха испытуемый подставляет говорящему ведущее ухо, то есть то ухо, услышанное которым быстрее осознается (поворачивает голову).
Тональная пороговая аудиометрия. Аппаратурная проба, в процессе которой испытуемому через телефоны подаются звуки увеличивающейся громкости. Пороги слышимости регистрируются испытуемым при помощи кнопки, которая соединена с записывающей системой. При появлении звука испытуемый нажимает на кнопку, что вызывает автоматическое уменьшение интенсивности звучания, при исчезновении звука испытуемый отпускает кнопку, что автоматически вызывает увеличение интенсивности звучания. Сначала тоны поочередно подаются на правое, затем на левое ухо.
Слайд 203Составители:
Кромская Н., Суслова А.
(Исследование зрительного анализатора).
Воронова Е., Кафеева Д.,
Тевс И.
(Исследование слухового анализатора).
Затевахина Н., Русанова Н., Хаятова Е.
(Исследование двигательной сферы).
Каурова Т., Киссельма К., Пьянова А.
(Исследование внимания).
Герасимова В., Гиндулина Л., Кувыкина Н.
(Исследование памяти).
Бикташева Ю., Носенкова А., Плеханова А.
(Исследование речи).
Коннова С., Курбанова Л., Миренкова Н.
(Исследование мышления).
Ветчинкина А.
(Определение латерализации).
Слайд 204Оформители:
Елесина Ольга
Ершова Вероника.
