Разделы презентаций


ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ презентация, доклад

Содержание

Со времен Гиппократа человека интересовало, почему наступает старость и как сохранить молодость. Но до сих пор ученые не пришли к единому мнению о причинах и сущности старения. Классики отечественной биологии -

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Слайд 2Со времен Гиппократа человека интересовало, почему наступает старость и как

сохранить молодость. Но до сих пор ученые не пришли к

единому мнению о причинах и сущности старения. Классики отечественной биологии - И.И. Мечников, И.П. Павлов, А.А. Богомолец, А.В. Нагорный - внесли существенный вклад в формирование представлений о сущности старения. И.И. Мечников выдвинул аутоинтоксикационную теорию старения, согласно которой старение объяснялось отравлением организма токсинами, образующимися в кишечнике. Для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни И.И. Мечников предлагал вести разумный образ жизни и правильно питаться.
Со времен Гиппократа человека интересовало, почему наступает старость и как сохранить молодость. Но до сих пор ученые

Слайд 3Большая роль в рациональном питании отводилась кисломолочным продуктам. И.П. Павлов

связывал ведущие механизмы старения с изменением нервной деятельности. Нарушения со

стороны центральной нервной системы приводят к изменениям во всех органах и системах человеческого организма. А.А. Богомолец считал, что старение определяется возрастными изменениями соединительной ткани. Для замедления процессов старения он предложил использовать антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АДС). А.В. Нагорный считал, что старение - это системный процесс, связанный с затухающим самообновлением протоплазмы.

Большая роль в рациональном питании отводилась кисломолочным продуктам. И.П. Павлов связывал ведущие механизмы старения с изменением нервной

Слайд 4С работами в области геронтологии связаны имена английского ученого Ф.

Бэкона (1214-1294), итальянского анатома Г. Зерби (1445-1505), великого ученого и

гениального художника Леонардо да Винчи (1452-1519). Дюран-Фардель (1816-1889) и Ж.М. Шорко (1825-1893) сделали первое обобщение трудов по физиологии и патологии старения. Большое значение в развитии геронтологии имели труды Маринеску (1928, 1934), Рузички (1926), Пархона (1962). Основоположником научной геронтологии считают Корничевски
С работами в области геронтологии связаны имена английского ученого Ф. Бэкона (1214-1294), итальянского анатома Г. Зерби (1445-1505),

Слайд 5Выдающийся русский врач С.П. Боткин и его ученики провели массовое

обследование престарелых в Петербурге. Результаты этого обследования дали основание рассматривать

старение как естественный физиологический процесс. Родоначальником современной отечественной геронтологии считается И.И. Мечников (1845-1916). Его работы посвящены роли межтканевых взаимоотношений в механизмах старения. И.И. Мечников впервые в мире получил экспериментальную модель старости. Выдающийся русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) доказал роль нарушений высшей нервной деятельности в развитии преждевременного старения

Выдающийся русский врач С.П. Боткин и его ученики провели массовое обследование престарелых в Петербурге. Результаты этого обследования

Слайд 6. Важную роль в развитии геронтологии сыграли труды А.А. Богомольца

(1881-1946), направленные на изучение клеточных механизмов старения. Им при содействии

Н.Д. Стражеско в 1938 г. в Киеве была проведена конференция «Старость», по результатам массового обследования долгожителей горных районов Абхазии и Азербайджана (1937). На этой конференции были представлены труды А.В. Нагорного (1887-1953) о молекулярных механизмах старения.
. Важную роль в развитии геронтологии сыграли труды А.А. Богомольца (1881-1946), направленные на изучение клеточных механизмов старения.

Слайд 7Н. Эмануэль и Д. Харман обосновали теорию свободно-радикального старения. Однако

продолжительность жизни определяется не столько агрессивностью свободных радикалов, сколько надежностью

антиоксидантных систем.
Концепция Хетока (1961-1965) гласит, что старение организма - это старение клетки. Организм человека потенциально содержит нестареющие клетки, и в этом смысл увеличения продолжительности жизни.

Н. Эмануэль и Д. Харман обосновали теорию свободно-радикального старения. Однако продолжительность жизни определяется не столько агрессивностью свободных

Слайд 8Многие ученые считают, что старение имеет генетическую детерминированность. Известно, что

вся генетическая информация заложена в молекуле ДНК. В течение жизни

молекула ДНК часто повреждается, но в клетке существует специальная система «ремонта». Есть основание полагать, что существует зависимость между этой системой и продолжительностью жизни. Ионы кальция и цинка удлиняют срок жизни информационной РНК, а следовательно, удлиняют продолжительность жизни клетки. Сегодня в мире все геронтологи разделены на 2 лагеря
Многие ученые считают, что старение имеет генетическую детерминированность. Известно, что вся генетическая информация заложена в молекуле ДНК.

Слайд 9Одни считают, что старение генетически запрограммировано (имеется определенный код старения).

Это теория «генетических часов». Другие полагают, что старение - процесс

вероятностный, являющийся результатом множественных повреждений организма, вызванных внешними и внутренними факторами. Очевидно, что генетически запрограммиро-
вано не старение, а тип обмена веществ, от которого зависит темп разрушения органов и систем.

Одни считают, что старение генетически запрограммировано (имеется определенный код старения). Это теория «генетических часов». Другие полагают, что

Слайд 10Популярностью во всем мире пользуется адаптационно-регуляторная теория старения, автором которой

является В.В. Фролькис. Согласно этой теории, старение - разрушительный, вероятностный

процесс, развивающийся в организме с генетически запрограммированными свойствами.
Темп возрастных изменений определяется соотношением старения и витаукта.
Популярностью во всем мире пользуется адаптационно-регуляторная теория старения, автором которой является В.В. Фролькис. Согласно этой теории, старение

Слайд 11Механизмы витаукта могут быть разделены на две группы.
1. Генотипические - генетически запрограммированные

механизмы:
а) система антиоксидантов, связывающая свободные радикалы;
б) система микросомального окисления печени, обезвреживающая токсические

вещества; в) система репарации ДНК, ликвидирующая повреждения этой макромолекулы; г) антигипоксическая система, предупреждающая развитие глубокого кислородного окисления.
2. Фенотипические - механизмы, возникающие в течение всей жизни благодаря процессам саморегуляции и способствующие сохранению адаптационных возможностей организма: а) появление многоядерных клеток; б) увеличение размеров митохондрий; в) гипертрофия и гиперфункция отдельных клеток в условиях гибели части их; г) повышение чувствительности к медиаторам в условиях ослабления нервного контроля.
Механизмы витаукта могут быть разделены на две группы.1. Генотипические - генетически запрограммированные механизмы:а) система антиоксидантов, связывающая свободные радикалы;б) система микросомального окисления

Слайд 12Постарение населения - одна из основных проблем, тревожащих в настоящее

время почти все без исключения страны мира. Пожилые люди стали

отдельной демографической, социальной и медико-биологической категорией, требующей специального подхода к решению своих проблем.
По данным социологического обследования, в США, оказывается, уже сейчас средний возраст перевалил за 50-летний рубеж.
В Российской Федерации лица пенсионного возраста составляют 1/5 всего населения, при этом 3,2 млн. человек - в возрасте 80 лет и старше.

Постарение населения - одна из основных проблем, тревожащих в настоящее время почти все без исключения страны мира.

Слайд 13По классификации возрастных периодов ВОЗ люди 60-74 лет считаются пожилыми,

75-89 лет - старыми, старше 90 лет - долгожителями.
В демографической

характеристике имеют значение следующие показатели: демографическая нагрузка и индекс долгожительства.
Демографическая нагрузка - это число лиц пожилого и старческого возраста при расчете на 1000 человек населения.
Индекс долгожительства определяется числом долгожителей при расчете на 1000 человек населения в возрасте 60 лет и старше.

По классификации возрастных периодов ВОЗ люди 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет - старыми, старше 90 лет

Слайд 14Сегодня средняя продолжительность жизни в мире достигла 78 лет. Первое

место занимает Япония, где продолжительность жизни составляет 78,3 года. Геронтологи

считают, что те, кто родился в 1990 г. в Испании, Швеции, Швейцарии, Голландии и США, проживут в среднем чуть меньше, чем в Японии.

Сегодня средняя продолжительность жизни в мире достигла 78 лет. Первое место занимает Япония, где продолжительность жизни составляет

Слайд 15В России перспективы продолжительность жизни составила всего лишь 67,2 года.

Кроме того, отмечается так называемый «российский крест»: рождаемость снижается, а

продолжительность жизни увеличивается.
С начала 1990-х гг. Россия вступила в полосу демографического кризиса: смертность растет, а рождаемость снижается.
По продолжительности жизни мужчин Россия находится на 15-м месте в мире. Причем мужчины в нашей стране живут значительно меньше (61,8 года), чем женщины (72,8 года).
Темпы постарения населения Российской Федерации растут. К 2025 г. ожидается, что каждый 5-й гражданин страны будет в возрасте 60 лет и старше. Увеличится также и численность лиц старческого возраста (75 лет и старше). Уже сейчас их доля среди людей 60 лет и старше приближается к 25%.

В России перспективы продолжительность жизни составила всего лишь 67,2 года. Кроме того, отмечается так называемый «российский крест»:

Слайд 16Наряду с этим нарастает численность одиноко живущих пожилых и старых

людей, которая превысила 10 млн. человек.
Прогрессирующее постарение населения ставит перед

обществом задачу - обеспечить достойную жизнь людям преклонного возраста. Старые люди имеют право на обеспечение своих потребностей в долговременном уходе и лечении как на дому, так и в стационаре, а также на удовлетворение своих социальных и духовных потребностей.

Наряду с этим нарастает численность одиноко живущих пожилых и старых людей, которая превысила 10 млн. человек.Прогрессирующее постарение

Слайд 17Геронтология - наука, изучающая закономерности старения живых организмов (высших животных

и человека), а также отдельные его аспекты: биологические, медицинские, психологические,

социальные, экономические.








Геронтология имеет 3 основных раздела.


Геронтология - наука, изучающая закономерности старения живых организмов (высших животных и человека), а также отдельные его аспекты:

Слайд 18Биология старения - раздел геронтологии, объединяющий изучение процесса старения живых организмов

(высших животных и человека)
на разных уровнях их организации: субклеточном, клеточном,

тканевом, органном и системном. Биология старения изучает механизмы нормального старения животных и человека, причины развития патологических процессов, свойственных стареющему организму. Использует методы экспериментального исследования на животных с разной видовой продолжительностью жизни и клинико-физиологическое исследование человека в разные возрастные периоды.

Биология старения - раздел геронтологии, объединяющий изучение процесса старения живых организмов (высших животных и человека)на разных уровнях их

Слайд 19Гериатрия - учение о болезнях людей пожилого и старческого возраста. Гериатрия

изучает возникновение, развитие, диагностику, лечение и предупреждение возрастной патологии, особенности

обычных заболеваний в пожилом возрасте, а также организацию медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп.

Гериатрия - учение о болезнях людей пожилого и старческого возраста. Гериатрия изучает возникновение, развитие, диагностику, лечение и предупреждение

Слайд 20Социальная геронтология изучает влияние условий жизни на процессы старения и стареющего

человека и разрабатывает мероприятия, направленные на устранение отрицательного воздействия факторов

окружающей среды в целях максимального продления активной и полноценной жизни человека. Это учение о взаимосвязи между возрастом стареющего человека, его здоровьем и работоспособностью в условиях окружающей среды.

Социальная геронтология изучает влияние условий жизни на процессы старения и стареющего человека и разрабатывает мероприятия, направленные на устранение

Слайд 21Социальная геронтология изучает вопросы социальной статистики, влияние социально-экономических факторов на

качество жизни пожилых, положение пожилых людей в семье и обществе,

взаимоотношения между поколениями и др., а также влияние фактора старения населения на развитие страны.
Социальная геронтология объединяет представления об образе жизни стареющего человека (труд в предпенсионном и пенсионном возрасте, гигиена питания, отдыха, режим двигательной активности, личная гигиена и др.), а также выясняет причины раннего старения, в том числе и раннего профессионального старения.
Социальная геронтология изучает вопросы социальной статистики, влияние социально-экономических факторов на качество жизни пожилых, положение пожилых людей в

Слайд 22Знание закономерностей развития старения дает возможность прогнозировать появление таких заболеваний,

как атеросклероз, АГ, ишемическая болезнь сердца и мозга, сахарный диабет,

рак. Эти заболевания развиваются в старшем возрасте, и большинство ученых считают, что это связано с процессом старения.

Знание закономерностей развития старения дает возможность прогнозировать появление таких заболеваний, как атеросклероз, АГ, ишемическая болезнь сердца и

Слайд 23Следует различать понятия «старение» и «старость».
Старение - это разрушительный процесс, неизбежно

развивающийся с возрастом в результате нарастающего повреждающего действия экзогенных факторов

и ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Старение приводит к уменьшению приспособи-
тельных возможностей организма, снижению его надежности, развитию возрастной патологии и увеличению вероятности смерти.
Старость - это закономерно наступающий заключительный этап жизнедеятельности человека, являющийся следствием процесса старения.

Следует различать понятия «старение» и «старость».Старение - это разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом в результате нарастающего повреждающего

Слайд 24Наряду со старением в организме действует процесс витаукта. Витаукт - процесс, стабилизирующий

жизнедеятельность организма, повышающий его надежность, направленный на предупреждение повреждения живых

систем с возрастом и увеличение продолжительности жизни. На процессы старения и витаукта влияют не только эндогенные факторы, но и окружающая среда. Это обосновывает поиск оптимального образа жизни, экологических условий, замедляющих темпы старения.

Наряду со старением в организме действует процесс витаукта. Витаукт - процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма, повышающий его надежность, направленный на

Слайд 25Люди стареют в разном темпе. Продолжительность жизни и приспособительные возможности

в одном и том же возрасте у разных людей существенно

отличаются. Поэтому в геронтологии существует понятие «биологический возраст».Биологический возраст - это мера старения организма, его здоровья, предстоящая продолжительность жизни
Люди стареют в разном темпе. Продолжительность жизни и приспособительные возможности в одном и том же возрасте у

Слайд 26 Для определения биологического возраста разработаны тесты, определяющие морфологические, физиологические,

психологические изменения (ударный объем крови, АД, определение функции внешнего дыхания,

аудиометрия, аккомодационные способности глаза, изменения в анализах крови и др.). Математическая обработка результатов тестирования дает возможность объективно определить биологический возраст. Определение биологического возраста позволяет разграничить физиологическое и преждевременное старение. Чем больше календарный возраст человека опережает биологический, тем медленнее темпы его старения, тем больше будет продолжительность его жизни. У долгожителей биологический возраст меньше календарного.

Для определения биологического возраста разработаны тесты, определяющие морфологические, физиологические, психологические изменения (ударный объем крови, АД, определение

Слайд 27Основы гериатрической фармакотерапии

Основы гериатрической фармакотерапии

Слайд 28Современные достижения в области возрастной физиологии стареющего организма, а также

многочисленные клинические наблюдения о действии медикаментозных средств в гериатрической практике

привели к необходимости изучения и научного развития фармакологии пожилого возраста.
Ошибки при лечении в гериатрии далеко не всегда являются результатом только неправильной диагностики заболевания, а могут быть результатом фармакотерапии, если она ведется без учета особенностей возрастной физиологии.
Поэтому при составлении программы лечения любого заболевания нужно учитывать особенности стареющего организма.

Современные достижения в области возрастной физиологии стареющего организма, а также многочисленные клинические наблюдения о действии медикаментозных средств

Слайд 29При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие

возрастные особенности:
1. Снижение адаптационных возможностей организма.
2. Изменение процесса всасывания лекарств.
3. Замедление выведения лекарств

из организма.
4. Ослабление активности ферментных систем.
5. Увеличение длительности циркуляции лекарств в организме.
6. Изменение способности белков крови и органов связывать лекарства.
7. Повышение чувствительности к лекарствам.
8. Множественность заболеваний.

При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие возрастные особенности: 1. Снижение адаптационных возможностей организма.2. Изменение процесса

Слайд 301. Снижение адаптационных возможностей организма приводит к тому, что стареющий организм становится

более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему высока частота осложнений

при назначении фармакологических препаратов в дозах, обычно рекомендуемых для людей среднего возраста.

1. Снижение адаптационных возможностей организма приводит к тому, что стареющий организм становится более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему

Слайд 312. В процессе старения происходят функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте, и,

как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают

в кровь медленнее.Препараты, вводимые подкожно и внутримышечно, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за замедления всасывания.
Изменение процесса всасывания влияет как на лекарственную реакцию, так и на ее величину. Лекарства, тормозящие перистальтику желудка и кишечника, могут повлиять на перемещение и тем самым на всасывание других лекарственных препаратов, назначенных одновременно.

2. В процессе старения происходят функциональные изменения в желудочно-кишечном тракте, и, как результат, всасывание лекарств, назначаемых внутрь, уменьшается.

Слайд 323. Возрастное уменьшение выделительной (экскреторной) функции почек, печени и кожи приводит к

тому, что многие лекарства и продукты их распада более длительно

циркулируют в организме и медленнее выводятся из него. Важная роль в выведении лекарства принадлежит почкам. С возрастом сокращается почечное кровообращение и снижается клубочковая фильтрация, что и обусловливает медленное выведение почками лекарств из организма и создает предпосылки к кумуляции (накоплению) последних.

3. Возрастное уменьшение выделительной (экскреторной) функции почек, печени и кожи приводит к тому, что многие лекарства и продукты их

Слайд 33Кроме того, следует помнить, что при приеме одновременно нескольких лекарственных

препаратов в результате их взаимодействия начнет так-
же изменяться экскреция. Выделение некоторых

лекарств связано с рН мочи. Поэтому изменения рН мочи, вызванные диетой, мочегонными препаратами (особенно тиазидного ряда - гипотиазид), может существенно отразиться на выделительной функции почек и способствовать накоплению лекарств или продуктов их распада в крови.
Таким образом, даже изменение скорости выведения лекарств из организма может быть одной из причин высокой частоты побочных явлений и интоксикаций при назначении лекарств пожилым и старым людям.

Кроме того, следует помнить, что при приеме одновременно нескольких лекарственных препаратов в результате их взаимодействия начнет так-же

Слайд 344. С возрастом активность ряда ферментных систем, участвующих в метаболизме лекарств,

резко снижается, что приводит к более длительному и интенсивному действию этих

лекарств на организм, к накоплению продуктов распада и снижению их инактивации.
У пожилых больных могут отмечаться не только качественные изменения лекарств, но даже иные способы их инактивации. Например, инактивация изониазида в молодом и зрелом возрасте осуществляется главным образом путем ацетилирования, а у пожилых - путем окисления. Продукты окисления изониазида токсичны, что и является главной причиной отрицательного влияния изониазида у лиц пожилого возраста.
Таким образом, изменение активности ферментных систем приводит к снижению лечебного (терапевтического) эффекта или к токсическому воздействию препарата

4. С возрастом активность ряда ферментных систем, участвующих в метаболизме лекарств, резко снижается, что приводит к более длительному и

Слайд 355. С возрастом скорость кровотока и интенсивность периферического кровообращения снижается. Это приводит

к увеличению длительности циркуляции лекарств, изменению их распределения по организму

и уменьшению элиминации (всасывания). В результате может возникнуть лекарственная интоксикация, особенно при применении препаратов, обладающих свойством кумуляции (сердечные гликозиды).

5. С возрастом скорость кровотока и интенсивность периферического кровообращения снижается. Это приводит к увеличению длительности циркуляции лекарств, изменению их

Слайд 366. Изменение физико-химических свойств крови и органов может стать причиной нарушения транспорта

введенных медикаментов по организму и замедления скорости их диффузии (проникновения)

через сосудисто-тканевые мембраны.
Как известно, лекарства в крови связываются с белками плазмы. Часть лекарств, которая связана с белками, биологически неактивна, а активная часть остается свободной. Когда в крови находятся, например, 2 препарата одновременно, то препарат, обладающий большей активностью вступать в связь с белками крови, вытесняет менее активный, а это приводит к увеличению свободного количества препарата в крови, что созда-
ет опасность передозировки, или побочного эффекта, или снижения его действия.

6. Изменение физико-химических свойств крови и органов может стать причиной нарушения транспорта введенных медикаментов по организму и замедления скорости

Слайд 37Так, среди заболеваний людей пожилого возраста значительное место занимает сахарный диабет

(СД), в лечении которого довольно успешно применяют внутрь сахароснижающие препараты сульфаниламидного

ряда (букарбан, манинил, орабет, диабетон и др.). Эти препараты связываются с альбуминами крови и постепенно поступают в кровь. С возрастом концентрация альбуминов в плазме уменьшается, в результате чего снижается количество депонируемого альбуминами препарата, и большая часть поступает в кровь, вследствие чего при длительном приеме даже небольших доз сахароснижающих препаратов этой группы у пациентов старшего возраста может развиться гипогликемия.

Так, среди заболеваний людей пожилого возраста значительное место занимает сахарный диабет (СД), в лечении которого довольно успешно применяют внутрь

Слайд 387. Повышение или снижение чувствительности к лекарствам (в частности, повышение к гормонам)

кажется странным на фоне уменьшения общей реактивности, однако она существует.

Механизм возникновения такой реакции различен, что связано с неравномерным изменением функций различных органов и систем. К одним и тем же веществам чувствительность различных органов изменяется по-разному.

7. Повышение или снижение чувствительности к лекарствам (в частности, повышение к гормонам) кажется странным на фоне уменьшения общей реактивности,

Слайд 398. Большинство больных в гериатрической практике страдают одновременно несколькими заболеваниями, как

говорят медики, «букетом» болезней. Желание вылечить все сразу может привести к

назначению большого количества лекарств, а это приводит обычно к отсутствию эффекта в лечении большинства заболеваний, к большому количеству побочных реакций, к возможным токсическим воздействиям и тем самым к несоблюдению главного правила медика: не навреди!

8. Большинство больных в гериатрической практике страдают одновременно несколькими заболеваниями, как говорят медики, «букетом» болезней. Желание вылечить все сразу

Слайд 401. Первое и основное правило - правило «малых доз», то есть методом

выбора в лечении пожилых больных (особенно в начале лечения) является

метод малых доз (в 2-3 раза меньше общепринятых). Особенно это относится к сердечным гликозидам, гипотензивным средствам, мочегонным, гормонам и барбитуратам. Правило «малых доз» - основное правило лечения в гериатрии.

1. Первое и основное правило - правило «малых доз», то есть методом выбора в лечении пожилых больных (особенно в

Слайд 412. Второе, не менее важное положение - строгая индивидуализация лечения, учитывающая все

возрастные и патофизиологические особенности конкретного больного.
3. Строго обоснованное назначение лекарственной терапии.
4. Лечить

основное заболевание, определяющее в данный момент тяжесть состояния. 
Из множества болезней у пожилых людей медикаментозно следует лечить то, которое в данный момент ухудшило состояние больного.

2. Второе, не менее важное положение - строгая индивидуализация лечения, учитывающая все возрастные и патофизиологические особенности конкретного больного.3. Строго обоснованное

Слайд 425. «Лучше меньше, да лучше!» Лучше меньше лекарств, прием которых должен быть

как можно проще. При назначении препаратов нужно учитывать и психическое

здоровье пациента, его социальные, экономические возможности, возможность постороннего ухода за ним. Больного нужно обеспечить рекомендациями по лечению в письменном виде.

5. «Лучше меньше, да лучше!» Лучше меньше лекарств, прием которых должен быть как можно проще. При назначении препаратов нужно

Слайд 436. Назначать комплексные лекарственные препараты с однотипным терапевтическим эффектом, но разным

механизмом их действия, что является мерой повышения эффективности лечения.

6. Назначать комплексные лекарственные препараты с однотипным терапевтическим эффектом, но разным механизмом их действия, что является мерой повышения эффективности

Слайд 447. При оказании экстренной помощи вводить лекарства парентерально (особенно в/в), так

как всасывание лекарств в желудочно-кишечном тракте с возрастом резко ухудшается, уменьшается

и капиллярная проницаемость, что нарушает условия осмоса и диффузии при подкожном и внутримышечном введении.

7. При оказании экстренной помощи вводить лекарства парентерально (особенно в/в), так как всасывание лекарств в желудочно-кишечном тракте с

Слайд 458. Длительный прием препаратов ведет к повышению дозировки (из-за привыкания) и

увеличению опасности интоксикации. Поэтому рекомендуются: а) или частая замена лекарств аналогичнъми;

б) или перерывы в приеме лекарств (сердечные гликозиды).

8. Длительный прием препаратов ведет к повышению дозировки (из-за привыкания) и увеличению опасности интоксикации. Поэтому рекомендуются: а) или частая

Слайд 469. Склонность к самолечению у пожилых (особенно длительно болеющих) больных. Поэтому, прежде

чем назначить какой-либо препарат, нужно тщательно собрать лекарственный анамнез и

скоррегировать назначения с ранее проведенной терапией.

9. Склонность к самолечению у пожилых (особенно длительно болеющих) больных. Поэтому, прежде чем назначить какой-либо препарат, нужно тщательно собрать

Слайд 4710. Медперсонал, обслуживающий пожилого человека, и родственники должны знать основные клинические признаки

передозировки принимаемых лекарств и их побочное действие, чтобы своевременно распознать и

отменить (лечащий врач). Это важно, так как сам больной не всегда может адекватно оценить свое состояние.

10. Медперсонал, обслуживающий пожилого человека, и родственники должны знать основные клинические признаки передозировки принимаемых лекарств и их побочное действие, чтобы

Слайд 4811. В процессе старения прогрессивно снижается толерантность организма к лекарствам. Поэтому для

оптимизации лекарственного лечения важно использовать методы и средства, повышающие толерантность

стареющего организма к лекарствам.
11. В процессе старения прогрессивно снижается толерантность организма к лекарствам. Поэтому для оптимизации лекарственного лечения важно использовать методы и

Слайд 49Одним из видов такого лечения является использование в практике так

называемых гериатрических препаратов. К ним относятся поливитаминно-минерально-аминокислотные препараты (ундевит, декамевит,

центрум и др.). Длительное применение их (курсами по 2-3 нед, 3-4 курса в год) способствует улучшению общего состояния, нормализации белкового, угле-
водного, липидного обменов и повышению функций органов и систем. В нормализации функций органов и систем старших возрастных групп имеет значение не только заместительная терапия, направленная на ликвидацию эндогенного гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ, но и неспецифическая, рассчитанная на фармакодинамическое действие как отдельных витаминов, так и их сочетания. Клинический опыт показывает, что витамины являются ценнейшей составной частью терапии стареющего организма.

Одним из видов такого лечения является использование в практике так называемых гериатрических препаратов. К ним относятся поливитаминно-минерально-аминокислотные

Слайд 50Особенности старения дыхательной системы
В органах дыхания в процессе старения происходят

существенные морфологические и функциональные изменения.

Особенности старения дыхательной системы В органах дыхания в процессе старения происходят существенные морфологические и функциональные изменения.

Слайд 51После 60 лет появляются дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной

клетки. Реберные хрящитеряют эластичность в результате отложения в них солей кальция,

уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов. Остеохондроз грудного отдела позвоночника и атрофия длинных мышц спины приводят к развитию старческого кифоза. Развиваются дистрофические изменения в межреберных мышцах и мышцах диафрагмы. Это приводит, во-первых, к деформации грудной клетки - она приобретает бочкообразную форму; во-вторых, уменьшается подвижность грудной клетки. Все это нарушает легочную вентиляцию

После 60 лет появляются дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной клетки. Реберные хрящитеряют эластичность в результате отложения в

Слайд 52Трахея в старости смещается вниз до уровня V грудного позвонка, просвет

ее расширяется, стенка кальцинируется.
В бронхах цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским,

реберные хрящи замещаются костной тканью, бронхиальная мускулатура атрофируется. Вокруг бронхов разрастается соединительная ткань. В результате этого появляются выпячивания стенок бронхов, неравномерное сужение их просвета, ослабление перистальтики и нарушение дренажной функции бронхов, что предрасполагает к развитию патологических процессов.

Трахея в старости смещается вниз до уровня V грудного позвонка, просвет ее расширяется, стенка кальцинируется. В бронхах цилиндрический эпителий

Слайд 53Легочная ткань теряет эластичность. Стенки альвеол истончаются, возможны их разрывы. Утолщаются

межальвеолярные перегородки изза разрастания соединительной ткани.
Возрастным изменениям подвергаются и сосуды легких. В

легочных артериях, артериолах и венулах развивается фиброз. Уменьшается количество функционирующих капилляров, в их стенке развиваются дистрофические изменения, нарушается проницаемость капилляров. В сочетании с возрастным снижением сердечного выброса это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение сосудов легких.

Легочная ткань теряет эластичность. Стенки альвеол истончаются, возможны их разрывы. Утолщаются межальвеолярные перегородки изза разрастания соединительной ткани.Возрастным изменениям

Слайд 54Морфологические изменения дыхательного аппарата при старении уменьшают жизненную емкость легких

(ЖЕЛ).Уменьшение общей емкости легких выражено меньше. Это обусловлено увеличением остаточного

объема по мере старения. Увеличение количества воздуха, не участвующего в вентиляции, нарушает ее эффективность, что выявляется при повышенных требованиях к аппарату внешнего дыхания (физические нагрузки, разряжение атмосферы и т.д.).

Морфологические изменения дыхательного аппарата при старении уменьшают жизненную емкость легких (ЖЕЛ).Уменьшение общей емкости легких выражено меньше. Это

Слайд 55Несмотря на указанные нарушения, газообмен между легкими и окружающей средой

в старости в условиях покоя поддерживается на достаточном уровне. Это

объясняется компенсаторными механизмами, развивающимися у пожилых и старых людей, например учащением дыхания. Однако насыщение артериальной крови кислородом снижается -развивается артериальная гипоксемия. Это объясняется снижением альвеоло-капиллярной диффузии кислорода.

Несмотря на указанные нарушения, газообмен между легкими и окружающей средой в старости в условиях покоя поддерживается на

Слайд 56В процессе старения изменяется и нервный аппарат, регулирующий дыхание. Дегенеративно-дистрофические процессы в

головном мозгу распространяются и на дыхательный центр. Явление дегенерации наблюдается

в ганглиях и нервах в легких. Ослабление регуляции дыхания приводит к снижению приспособления дыхательной функции при физических нагрузках, затрудняется выработка условных дыхательных рефлексов, учащаются дыхательные аритмии. В старостиснижается кашлевой рефлекс, усугубляет нарушение дренажной функции бронхов.
В процессе старения изменяется и нервный аппарат, регулирующий дыхание. Дегенеративно-дистрофические процессы в головном мозгу распространяются и на дыхательный центр.

Слайд 57В процессе старения формируются приспособительные механизмы, поддерживающие оптимальный для стареющего

человека уровень дыхания. Компенсаторным механизмом является повышение чувствительности к углекислоте

дыхательного центра и сосудистых хеморецепторов. Приспособительное значение имеет и повышение чувствительности ядер гипоталамуса к адреналину и ацетилхолину. Однако приспособительные механизмы в условиях напряженной деятельности стареющего организма легко истощаются и декомпенсируются.

В процессе старения формируются приспособительные механизмы, поддерживающие оптимальный для стареющего человека уровень дыхания. Компенсаторным механизмом является повышение

Слайд 58При заболеваниях органов дыхания у людей старших возрастов также имеются свои

особенности. Распознавание пневмонии тем труднее, чем старше больной. Температурная реакция

у большинства больных слабо выражена или отсутствует. Нередко отсутствуют также колющие боли в груди, озноб. В клинической картине преобладают симптомы общего характера: потеря аппетита, слабость, апатия. У многих больных нарушена ориентация, наблюдаются и другие проявления интоксикации. Данные аускультации скудны и неотчетливы, укорочение перкуторного звука и усиление голосового дрожания могут отсутствовать.

При заболеваниях органов дыхания у людей старших возрастов также имеются свои особенности. Распознавание пневмонии тем труднее, чем старше

Слайд 59Диагностика пневмонии у лиц старшего возраста должна основываться на проявлениях общих симптомов

(цианоз кожи лица, губ, учащенное поверхностное дыхание, слабость, апатия), наличии

предшествовавшего ОРВИ, а главное — на данных рентгенологического исследования и клинического анализа крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ). Снижение иммунологической реактивности, хронический бронхит (особенно у курящих), обструктивная эмфизема, изменения сосудистой системы легких способствуют затяжному течению пневмонии, переходу в хроническую форму.

Диагностика пневмонии у лиц старшего возраста должна основываться на проявлениях общих симптомов (цианоз кожи лица, губ, учащенное поверхностное дыхание,

Слайд 60Выбор антибактериальной терапии при пневмонии у людей пожилого и старческого возраста затруднен

из-за снижения выделительной функции почек и метаболизма лекарственных веществ в печени. Следует

избегать применения токсичных антибактериальных препаратов, учитывать плохую переносимость пожилыми больными сульфаниламидных препаратов. Антибактериальную терапию следует сочетать с дыхательными аналептиками, сердечными гликозидами, при необходимости — антиангиозными и противоаритмическими препаратами. Широко надо использовать бронхолитические средства, фитотерапию, витамины, физические методы лечения.

Выбор антибактериальной терапии при пневмонии у людей пожилого и старческого возраста затруднен из-за снижения выделительной функции почек и метаболизма лекарственных

Слайд 61Анатомо-физиологические изменения сердечно-сосудистой системы
В структуре причин смертности населения как России,

так и других стран в мире во всех возрастных группах,

а особенно в старших, первое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы, которые, к сожалению, имеют тенденцию к омоложению и утяжелению.
Клиника сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение в пожилом возрасте определяются в первую очередь возрастными инволютивнымиизменениями и развитием атеросклеротических поражений сосудов и сердца

Анатомо-физиологические изменения сердечно-сосудистой системы В структуре причин смертности населения как России, так и других стран в мире

Слайд 62Склерозируются артерии, особенно эластического типа (аорта, коронарные, почечные и мозговые артерии).

Это приводит к уплотнению артериальных стенок и, как следствие, к

повышению периферического сосудистого сопротивления. В мелких сосудах - капиллярах - развивается фиброз, происходит гиалиновое перерождение, это ведет к недостаточности кровоснабжения основных органов, и особенно сердца. Прогрессирующий склероз мышцы сердца у пожилых приводит к снижению его сократительной способности, расширению полостей сердца.

Склерозируются артерии, особенно эластического типа (аорта, коронарные, почечные и мозговые артерии). Это приводит к уплотнению артериальных стенок и,

Слайд 63Сдвиг электролитного равновесия в мышечных клетках миокарда усугубляет снижение сократительной способности миокарда,

способствует нарушению возбудимости, а это обусловливает большую частоту аритмий в

пожилом возрасте, усиливая склонность к развитию брадикардии СССУ, различным блокадам сердца.

Сдвиг электролитного равновесия в мышечных клетках миокарда усугубляет снижение сократительной способности миокарда, способствует нарушению возбудимости, а это обусловливает большую

Слайд 64За счет старения организма развивается ряд особенностей гемодинамики: растет артериальное давление

(АД), главным образом систолическое. Венозное же давление, наоборот, снижается. Нормальный уровень венозного давления

в старшем возрасте свидетельствует о скрытой СН.

За счет старения организма развивается ряд особенностей гемодинамики: растет артериальное давление (АД), главным образом систолическое. Венозное же давление, наоборот, снижается. Нормальный

Слайд 65Последние исследования генетиков подтверждают важную роль ренин-ангиотензиновой системы в функционировании

артерий, особенно крупных. Обсуждается вопрос о роли определенного генотипа ангиотензин-превращающего

фермента, являющегося фактором риска для сосудов. А сосудистые изменения - это риск развития атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), преждевременного старения.

Последние исследования генетиков подтверждают важную роль ренин-ангиотензиновой системы в функционировании артерий, особенно крупных. Обсуждается вопрос о роли

Слайд 66Кроме морфологических нарушений сердца и сосудов, опосредованно влияет на развитие

сердечно-сосудистых заболеваний старение других органов и систем, в первую очередь систем

свертывания и фибринолиза. После 50-60 лет повышаются тромбопластические свойства крови, растет концентрация фибриногена и антигемофильного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов - все это ослабляет надежность системы гемокоагуляции и способствует тромбообразованию, которое играет значительную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС и АГ.

Кроме морфологических нарушений сердца и сосудов, опосредованно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний старение других органов и систем,

Слайд 67Нарушение липидного и углеводного обмена: в процессе старения организма происходит общее

увеличение жира, а также нарушение соотношения отдельных фракций, главным образом

увеличение холестерина, что способствует развитию атеросклероза.

Нарушение липидного и углеводного обмена: в процессе старения организма происходит общее увеличение жира, а также нарушение соотношения отдельных

Слайд 68Нарушение углеводного обмена связано с тем, что с возрастом снижается

толерантность к глюкозе, развивается инсулиновая недостаточность, и это приводит к

более частому развитию СД. Кроме того, за счет нарушения обмена витаминов С, В, и В6, Е развивается полигиповитаминоз, способствующий развитию опять же атеросклероза.
И, наконец, функциональные и морфологические изменения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний
Нарушение углеводного обмена связано с тем, что с возрастом снижается толерантность к глюкозе, развивается инсулиновая недостаточность, и

Слайд 69Ишемическая болезнь сердца. Сердечно-сосудистая система в первую очередь подвергается изменениям. Распознавание

стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых и особенно старых людей затруднено в связи со своеобразным

течением ишемической болезни сердца. В этом возрасте значительно чаще наблюдается безболевая форма ишемической болезни сердца. Эквивалентом боли нередко является приступообразная одышка. Отсутствие жалоб на боли в ряде случаев может быть обусловлено изменениями психической сферы.
Ишемическая болезнь сердца. Сердечно-сосудистая система в первую очередь подвергается изменениям. Распознавание стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых и особенно старых людей

Слайд 70Гастралгическая форма инфаркта миокарда, которая у молодых людей выражается коликой, у людей

пожилых и тем более старых обычно характеризуется лишь дискомфортом в эпигастральной области

или в нижнем отделе живота, иногда с позывами на мочеиспускание. При локализации болей в грудной клетке, области шеи и особенно в плечевом суставе необходимо учитывать возможность нарушения коронарного кровообращения, которую нельзя исключить даже при неэффективности нитроглицерина. Поэтому в пожилом и старческом возрасте больше, чем у больных средних лет, диагностическое значение имеет оценка ЭКГ. Начало острого инфаркта миокарда у людей старших возрастных групп нередко носит инсультоподобный характер, что объясняется, главным образом, возрастными изменениями кровоснабжения головного мозга.
Гастралгическая форма инфаркта миокарда, которая у молодых людей выражается коликой, у людей пожилых и тем более старых обычно характеризуется лишь

Слайд 71При анализе признаков инфаркта миокарда следует учитывать, что температурная реакция

у больных пожилого и особенно старческого возраста обычно менее выражена, а нередко и полностью

отсутствует. У них значительно изменена реакция крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Инфаркт миокарда у пожилых и старых людей значительно чаще осложняется нарушениями ритма сердца (мерцательной аритмией, экстрасистолией), острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Чаще возникают и явления сердечной недостаточности (преимущественно по левожелудочковому типу), в постинфарктном периоде может развиться и декомпенсация сердечной деятельности.
При анализе признаков инфаркта миокарда следует учитывать, что температурная реакция у больных пожилого и особенно старческого возраста обычно менее

Слайд 72Артериальная гипертензия

Тяжелое течение артериальной гипертензии у людей в возрасте старше 60-65 лет наблюдается

редко, так как больные с быстро прогрессирующей гипертонической болезнью не доживают до такого

возраста, у них часто возникает инсульт или инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь, развивающаяся в поздние возрастные периоды, отличается сравнительно скудной симптоматикой. Отмечаются жалобы на общую слабость, шум в ушах, шаткость походки (обусловленные прежде всего нарушениями кровоснабжения мозга за счет атеросклероза) и очень редко — жалобы на типичные для гипертонической болезни головные боли.

Артериальная гипертензияТяжелое течение артериальной гипертензии у людей в возрасте старше 60-65 лет наблюдается редко, так как больные с быстро прогрессирующей гипертонической

Слайд 73Гипертензивные кризы возникают нечасто и выражены слабее, чем у людей среднего возраста.

Гипотензивную терапию больным старше 60-65 лет назначают, как правило, при артериальном

давлении выше 160/65 мм рт. ст., если наблюдается одышка или симптомы коронарной недостаточности. При выраженной артериальной гипертензии снижать артериальное давление с помощью гипотензивных средств следует осторожно, чтобы не вызвать резкого изменения кровоснабжения жизненно важных систем организма.
Гипертензивные кризы возникают нечасто и выражены слабее, чем у людей среднего возраста. Гипотензивную терапию больным старше 60-65 лет назначают, как

Слайд 74Нарушения ритма сердца, возникающие в процессе старения и особенно по мере развития атеросклероза,

проявляются обычно общей слабостью, утомляемостью, чувством беспокойства, неуверенности (в частности, при

ходьбе) и другими симптомами, которые сам больной и его окружающие считают скорее проявлением старости, чем признаками заболевания сердца. При лечении аритмий пожилых и старых людей фармакотерапия имеет свои особенности (не рекомендуется внутривенное введение новокаинамида в связи с возможностью тяжелых нарушений проводимости сердца и резкого падения артериального давления, осторожное применение хинидина и других препаратов).
Нарушения ритма сердца, возникающие в процессе старения и особенно по мере развития атеросклероза, проявляются обычно общей слабостью, утомляемостью, чувством беспокойства,

Слайд 75Сердечная недостаточность.
Сердечная недостаточность у пожилых и старых людей развивается, как правило, постепенно.

Отсутствие ее клинически выраженных симптомов у людей старших возрастных групп может быть

обманчивым и чаще обусловлено гипотензией вследствие общей слабости, пониженной остроты зрения, поражений опорно-двигательного аппарата. Развитие и течение сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста во многом зависят от выраженности кардиосклероза, изменений кровоснабжения центральной нервной системы, легких, функции периферического кровообращения, состояния нейрорегуляторного аппарата и эндокринной системы.
Сердечная недостаточность.Сердечная недостаточность у пожилых и старых людей развивается, как правило, постепенно. Отсутствие ее клинически выраженных симптомов у людей старших возрастных

Слайд 76Нередко признаки ишемии мозга вследствие уменьшения ударного объема крови возникают

значительно раньше, чем явления застоя в других органах и системах. Об уменьшении мозгового

кровотока свидетельствуют нарушения сна, общая утомляемость, головокружение, шум в ушах. Спутанность сознания, возбуждение и двигательное беспокойство, усиливающиеся по ночам и часто сопровождающиеся бессонницей, могут быть ранними симптомами недостаточности мозгового кровообращения, связанного с уменьшением сердечного выброса.
Нередко признаки ишемии мозга вследствие уменьшения ударного объема крови возникают значительно раньше, чем явления застоя в других органах

Слайд 77Ранним признаком левожелудочковой недостаточности и застойных явлений может быть слабое покашливание,

которое нередко возникает при физической нагрузке при переходе из вертикального положения

тела в горизонтальное. Появление одышки при физической нагрузке считается одним из наиболее ранних симптомов развивающейся декомпенсации сердца. Одышка в состоянии покоя, особенно пароксизмальная, возникающая у больных в ночное время, всегда считается патологической. Правожелудочковая недостаточность кровообращения вначале может проявляться нерезко выраженными диспептическими расстройствами, а также отеками стоп и голеней. Хотя отеки стоп и голеней надо дифференцировать с поражениями вен, болезнями суставов.
Ранним признаком левожелудочковой недостаточности и застойных явлений может быть слабое покашливание, которое нередко возникает при физической нагрузке при

Слайд 78Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Слайд 79Заболевания желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте чаще носят функциональный характер

вследствие возрастных изменений в пищеварительной системе
Язва желудка, возникающая в пожилом возрасте

(так называемая старческая язва), в большинстве случаев является симптоматической и чаще всего обусловлена трофическими нарушениями в слизистой оболочке желудка. Эти нарушения связаны с антисклеротическими изменениями в сосудистой системе желудка, приводящими к ухудшению его кровоснабжения и снижению вследствие этого интенсивности биохимических процессов.
Заболевания желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте чаще носят функциональный характер вследствие возрастных изменений в пищеварительной системе Язва желудка,

Слайд 80Хотя обострения язвенной болезни у пожилых больных бывают чаще, чем у лиц

среднего возраста, и чаще возникают осложнения (прободение, кровотечения). Повышается в этом возрасте

риск злокачественных перерождений язв желудка. Частота и интенсивность обострений язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки с возрастом обычно снижается. С возрастом возрастает число случаев желчнокаменной болезни (особенно у женщин), панкреатитов, хронических колитов, геморроя.
Хотя обострения язвенной болезни у пожилых больных бывают чаще, чем у лиц среднего возраста, и чаще возникают осложнения (прободение, кровотечения).

Слайд 81Диета.
 В пожилом возрасте диета направлена на снижение содержания холестерина в

пище до 200-300 мг/сут, жира до 25-30% от общей энергетической

ценности пищи.
Диета. В пожилом возрасте диета направлена на снижение содержания холестерина в пище до 200-300 мг/сут, жира до 25-30%

Слайд 82Соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот должно составлять больше 0,5.

Пищу необходимо обогащать липотропными веществами (холин, метионин, фосфолипиды, стерины, лецитин),

пищевыми волокнами, а также продуктами моря. Содержание углеводов должно составлять 55-60% общей энергетической ценности пищи, при этом легкоусвояемые углеводы (сахар) снижаются до 30-35 г/сут. Не употреблять алкоголя, тонизирующих напитков - кофе и т.д.
Соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот должно составлять больше 0,5. Пищу необходимо обогащать липотропными веществами (холин, метионин,

Слайд 83Физическая активность. 
Наблюдения показывают, что регулярная физическая нагрузка замедляет снижение мышечной

силы, сохраняет высокую толерантность к физическим нагрузкам, способствует снижению уровня

холестерина, триглицеридов, улучшает функциональное состояние системы свертывания крови, кроме того, разумная физическая активность способствует улучшению психоэмоционального состояния пожилых людей (радость, бодрость и т.д.).

Физическая активность. Наблюдения показывают, что регулярная физическая нагрузка замедляет снижение мышечной силы, сохраняет высокую толерантность к физическим нагрузкам,

Слайд 85Движения пожилых людей, как правило, замедленны и неловки, сложные упражнения

не под силу, да и могут привести к обострению заболеваний,

поэтому комплексы физических упражнений следует применять осторожно, постепенно расширяя и/или увеличивая нагрузку.
Помимо физических упражнений рекомендуются дозированная ходьба, рыбная ловля, охота, туризм и др.

Движения пожилых людей, как правило, замедленны и неловки, сложные упражнения не под силу, да и могут привести

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика