Слайд 2Остеоартроз: определение 2001 г.
Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа дегенеративных заболеваний
суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями
и исходом
Основным патологическим проявлением ОА является разрушение суставного хряща
Наряду с хрящом в патологический процесс вовлекаются другие компоненты сустава: субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула, околосуставные мышцы
В зарубежной литературе используют термин «остеоартрит»
Слайд 3Остеоартроз – неизбежная плата
за жизнь до старости?
10-12% населения страдает
остеоартрозом
33 млн. чел. – в России страдает ОА
90 тыс. чел. – в Ярославской обл. больны ОА
80% населения > 75 лет имеет клинические симптомы
90% населения > 65 лет имеют R-симптомы
Около 100% - после 80 лет
На долю ОА приходится 60-70% всех ревматических заболеваний
Слайд 4Генетические:
женский пол
врожденные заболевания костей и суставов
нарушения обмена
(отложение солей Са и мочевой кислоты в суставах)
наследственные заболевания
Приобретенные:
пожилой возраст, избыточная масса тела
дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин
ревматические заболевания
операции на суставах
эндокринная патология
Факторы внешней среды:
избыточная физическая нагрузка
гиподинамия
травмы
диета, курение
3 группы причин остеоартроза
Слайд 5Этиологическая классификация остеоартроза:
Первичный артроз 40-50%
Локальный (кисти, стопы, коленные (гонартроз), тазобедренные
(коксартроз) суставы)
Генерализованный (поражение 4-х и более различных суставных групп)
Вторичный артроз
50-60% (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических (подагра) и других заболеваний)
Слайд 6Остеоартроз коленных суставов ГОНАРТРОЗ
Слайд 7Остеоартроз суставов кистей
Узелки Гебердена
Узелки Бушара
Слайд 8Основная патогенетическая причина развития ОА -
Несоответствие между механической нагрузкой,
падающей на суставную поверхность хряща и возможностями хряща противостоять этой
нагрузке
Это обусловлено преобладанием процессов катаболизма над процессами анаболизма
Слайд 9В здоровом суставе
Суставной хрящ состоит из хондроцитов, погруженных в аваскулярный
матрикс (коллагеновые фибриллы II типа, протеогликаны, агрекан)
Коллагеновые фибриллы обеспечивают
прочность и ограничивают удерживающие воду протеогликаны, которые деформируются при адсорбции действующей нагрузки
Слайд 10СТРОЕНИЕ ХРЯЩА
хондроциты
внеклеточный матрикс
3 %
Основное вещество
Коллагеновые
волокна
вода - 70%
гиалуроновая кислота
протеогликаны –
10-20%
Гликозаминогликаны + протеин
Ходроитин сульфат, кератан сульфат
+
Слайд 11Патогенетические основы остеоартроза
Деструкция хряща
Воспаление синовиальной оболочки
Ремоделирование субхондральной кости
Апоптоз хондроцитов
ИЛ-1
– триггер деструкции
гиалинового хряща и его
матрикса.
Слайд 12Стадии развития остеоартроза:
Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре,
становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость,
в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть.
Слайд 13Обязательные
1. Сужение суставной щели
2. Субхондральный остеосклероз
3. Остеофиты на краях суставных
поверхностей
Необязательные
Кистовидные просветления костной ткани
Околосуставной дефект
костной ткани
Деформация костей
Подвывихи суставов
Рентгенологические
симптомы остеоартроза
Слайд 14Признаки дегенерации в суставах:
1. Сужение суставной щели
2.
Субхондральный склероз
3.Костные разрастания в зоне суставов (остеофиты) и деформация
суставных отростков
Слайд 15Остеоартроз – разрушение сустава
Синовиальная
ОБОЛОЧКА
Хрящ
Субхондральная кость
1. синовит
2. уменьшение
вязкости
остеофитоз
дегенерация хондроцитов
деградация матрикса
Слайд 16Клиническая картина ОА
Боль механического характера
Крепитация при движении, переходящая в хруст
Утренняя
скованность только в пораженном суставе НЕ БОЛЕЕ 30 МИН.
Рефлекторный спазм
мышц, вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур
Вторичный синовит
Нарушение функции сустава (ФНС I,II,III ст)
Слайд 17Дифференциальная характеристика боли при ОА
1. Локализация боли – крупные нагружаемые
суставы + ДМФС кистей
НЕТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СИММЕТРИИ
2. Ритмика болей и провоцирующие
ф-ры:
Механическая боль (после работы)
Стартовая боль (первые движения после отдыха - синовит!!!)
Артрозная боль (ходьба по лестнице – спуск!!!
Слайд 18Ритмика болей и провоцирующие
факторы:
Постоянная боль (спазм мышц, склероз капсулы)
Ночная
боль (венозная гиперемия кости)
Боль при определенных дв-ях (периартрит: анзериновый бурсит,
трохантерит, плече-лопаточный периартрит)
Блокада сустава (ущемление суставной мыши)
Артралгия – рефлекторная боль на ацидоз, барометрические перемены
Слайд 19Признаки синовита
Стартовая боль
Отечность (припухлость)
Локальная гипертермия
Локальная гиперемия (не всегда)
Нарушение функции
Слайд 201.Протеогликаны разрушенного
хряща утилизируются ПМЯЛ в
результате ФАГОЦИТОЗА.
Дестабилизируются лизосомальные
мембраны, выплескиваются
гидролазы и активируются
медиаторы
воспаления: гистамин,
серотонин, кинины, ПГ. Это
приводит к увеличению сосудистой
проницаемости синовия. Он
отекает,гиперемируется,
> t в сус-ве.
2.Кусочки некротизируемого хряща
и отломившиеся остеофиты
ущемляются в заворотах
синовиальной оболочки ивызывают БЛОКАДУ сустава
Патогенез вторичного синовита
Слайд 21Критерии диагноза ОА
1. Боли в суставах в конце рабочего дня
или в первую половину ночи – 1 балл
2. Боли в
суставах после механ. нагрузки и уменьшающиеся в покое – 2 балла
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний, включая уз.Гебердена–4балла
Слайд 22Критерии диагноза ОА
4. Сужение суставной щели – 2 балла
5. Субхондральный
остеосклероз – 4 балла
6. Остеофитоз – 6 баллов
ИТОГО: 8 б.
– достоверный ОА
4-7 б. – вероятный ОА
1-3 б. – нет ОА
Слайд 23Классификация ОА
1.Моно-, олиго-, поли- ОА. ПолиОА – 2х видов:
1)безузелковый
(болезнь Форестье-идиопатический гиперостоз скелета)
2)узелковый (передается по ж.линии; ж/м=10/1)
2.Преимущественная локализация
3.Течение:МПТ,
БПТ
4.Рентгенологическая стадия: I, II, III, IV
5.Наличие вторичного синовита, периартрита
6.ФНС: I, II, III степеней
Слайд 24Пример формулировки диагноза
Основной диагноз -
Олигоостеоартроз: двусторонний коксартроз,
посттравматический левосторонний гонартроз
с
анзериновым бурситом II рентгенологической
стадии. МПТ. Вторичный синовит левого
коленного сустава. ФНС
II степени.
Фоновый д/з – Дисплазия тазобедренных с-вов
Сопутствующий д/з – Ожирение гиноидного
типа II степени.
Слайд 25Лечение остеоартроза
Задачи:
Уменьшить боль
Повысить функциональную активность
Замедлить прогрессирование остеоартроза
Методы:
Обучение пациента и социальная
поддержка
Борьба с избыточным весом
Ортопедический режим
Лечебная физкультура и физическая активность
Массаж
Физиотерапия: УЗ,
ЭФ, УВЧ, теплолечение, гидротерапия, бальнеотерапия
Санаторно - курортная реабилитация
Нетрадиционная терапия: аккупунктура, гомеопатия
Медикаментозная терапия
Хирургическое лечение: артропластика, остеотомия
Слайд 26Образование больных (контакты по телефону, общества больных, самоуправление болезнью)
Физические упражнения
(улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия)
Уменьшение воздействия
механических факторов (вес тела, обувь, приспособления для ходьбы)
Физиотерапевтическое лечение (применения тепла, холода и др)
Нефармакологические методы лечения
Слайд 27
Рекомендации ВОЗ по фармакотерапии гон- и коксартрозов (2003 г.)
Неопиоидные анальгетики
(парацетамол)
Ортопедические мероприятия (ортезы)
ЦОГ-2 селективные НПВП (мовалис)
Хондропротекторы (структум)
Внутрисуставно гиалуронаны (синокром)
Препараты авокадо\соя
(пиаскледин)
Неселективные НПВП (диклофенак)
8. Хирургическое лечение (эндопротезирование)
Слайд 28Классификация противоартрозных лекарственных средств
Симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и
НПВП)
Симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (боль) (хондроитин
сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты)
ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат)
Слайд 29Общие свойства НПВП -препаратов 1 ступени лечения боли
Положительные
противовоспалительный
жаропонижающий
анальгетический
Отрицательные
поражение ЖКТ
нарушение функции почек
и печени
подавление агрегации тромбоцитов
повышение давления, периферические отеки
Эти эффекты связаны с блокадой ферментов Циклооксигеназ
Слайд 30НПВП-ингибиторы циклооксигеназ (ЦОГ)
ЦОГ 1 (конститутивная) – защитный фермент, снижение активности
которого сопровождается развитием побочных реакций со стороны ЖКТ и почек.
ЦОГ 2 (индуцибельная) принимает участие в воспалении и опухолевом процессе; умеренное подавление её активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное - ведёт к снижению тромборезистентности.
Слайд 31Классификация НПВП
Неселективные ингибиторы ЦОГ 2: индометацин,
диклофенак, ибупрофен
Высокий риск желудочно-кишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка
натрия и воды, отёки, повышение АД)
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2: Мелоксикам
Низкий риск желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозы)
Специфические ингибиторы ЦОГ 2, коксибы: рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб
Низкий риск желудочно-кишечных и высокий риск тромботических сердечно-сосудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)
ЦОГ 2/ЦОГ 1 1/1-2
ЦОГ 2/ЦОГ 1 3/1
ЦОГ 2/ЦОГ 1 200/1
Слайд 32Мелоксикам –ЦОГ- 2 селективный НПВП
Фосфолипиды мембран клеток
Физиологические простагландины
Простагландины –
индукторы воспалительного процесса
Фосфолипаза А2
ЦОГ-2
ЦОГ-1
Мелоксикам
соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1 = 3/1
Арахидоновая кислота
Слайд 34Мелоксикам – селективный ЦОГ-2
Формы выпуска
Таблетки
15 мг №20,
Таблетки
7,5 мг №10,№20
Ампулы 15 мг/1,5 мл №3
Суппозитории 15 мг №6
ДОЗИРОВАНИЕ: по 15 мг 1 раз в день
Слайд 35Неселективные ЦОГ-2 НПВП:
Таблетки
Диклофенак по 25 мг 4 раза
в день
Индометацин по 25 мг 4 раза в день
Ретард-формы:
Диклофенак по
100 мг 1 раз в день
Метиндол-ретард по 100 мг 1 раз в день
Максимальная суточная доза: 150-200 мг
Слайд 36Финалгель®
СНИМАЕТ БОЛЬ И ЛЕЧИТ ВОСПАЛЕНИЕ
Форма выпуска: Гель в тубах по 35 г
Состав: в 1 г геля содержится пироксикам - 5 мг
Регистрационное удостоверение П № 012719/01-2001 от 23.02.01
Слайд 37Медленно действующие препараты для лечения остеоартроза
Хондроитин сульфат (Структум®)
Глюкозамина сульфат (Дона)
Глюкозамина
гидрохлорид
Препараты гиалуроной кислоты (Синокром, ферматрон, суплазин)
Неомыляющиеся вещества авокадо и сои
(Пиаскледин)
Блокатор ИЛ-1 (Диацереин)
Комбинированные препараты: (ХС+ГГ=Терафлекс)
Слайд 38 Структум®
хондроитин сульфат
Капсулы 250 мг и 500 мг № 60
По
1 капс. 2 раза в день 3 мес. 2 раза
в год в течение 3 лет
Слайд 39Механизм действия Структума®
Структум® ®
хондроитин сульфат
замещение протеогликанов
подавление энзимов разрушения хряща
стимуляция синтеза
матрикса хондроцитами
уменьшение синтеза медиаторов воспаления
замедление дегенерации хряща
уменьшение боли
и воспаления
Слайд 40 СТРУКТУМ®
Основное действующее вещество –
хондроитин-сульфат
хондроитин сульфат - составляющая часть
хрящевой ткани
хондроцит
гиалуроновая кислота
хондроитин
сульфат
связующий белок
стержневой белок
кератансульфат
Слайд 41Состав Терафлекса
Терафлекс №30, №60, №100
В 1 капсуле:
Хондроитина сульфат 400 мг
Глюкозамина
гидрохлорид 500 мг
Дозировка: по 1 капс. 2 раза в
день 3 мес. 2 раза в год в течение 3 лет
Слайд 42Лечение синовита
1. 1-3 дня постельный режим
2. 1-ые сутки массаж кубиками
льда
3. НПВП!!!
4. Аппликации димексида с анальгином, димедролом, новокаином 1 раз
в день на ночь
5. При отсутствии эффекта от пп.1-4 и наличии стойкого выпота в суставе с выражен.болевым синдромом – ГКС : дипроспан, кеналог ВНУТРИСУСТАВНО по 1 мл в крупные суставы 1 раз в 3-4 недели не более 3-4 раз в год
в один сустав
