правого желудочка - смертность при гемодинамической нестабильности – 30%
Разрывы
миокарда – смертность 90% при консервативном лечении, 40-50% при хирургическом лечении
Рассматриваемые вопросы
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда
Содержание
- 1. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда
- 2. Кардиогенный шок – смертность 56-67%Отек легких -
- 3. Основные понятия гемодинамикиСократимость - способность мышцы к
- 4. Закон Франка-Старлинга: сила сердечного сокращения пропорциональна степени растяжения мышечных волокон в диастолу
- 5. Основные показатели центральной гемодинамики при ИМЧСС
- 6. Направляемый током крови баллонный катетер Swan-Ganz
- 7. Кривые давления в предсердиях
- 8. Кривая давления в ЛА
- 9. Кривые термодилюции для определения сердечного выброса НормаШок
- 10. Параметры гемодинамики в норме
- 11. Показания к инвазивному мониторированию гемодинамикиТяжелая или прогрессирующая
- 12. Осложнения катетризации ЛАЖелудочковые аритмии. Тромбофлебит.Тромбоз и ТЭЛА.Перфорация ЛА. Перекручивание катетера.
- 13. Варианты гемодинамики при ОИМ и госпитальная
- 14. Варианты гемодинамики при ОИМ и выраженность признаков острой НКСИ (л/мин/м2)18ДЗЛК мм рт.ст.гипоперфузиязастой2,2
- 15. Патофизиология СНСНИЖЕНИЕ СВ(ЧСС х УО)Симпатическая активацияТАХИКАРДИЯАРТ. ВАЗОКОНСТРИКЦИЯПостнагрузка
- 16. «Порочный круг» при кардиогенном шоке
- 17. Отек легких, застойный вариант гемодинамики СИ (л/мин/м2)18ДЗЛК мм рт.ст.2,2
- 18. Механизм левожелудочковой недостаточности Насосная функция
- 19. Клиническая картина отека легкихОдышка.Ортопноэ.Диффузный и акроцианоз. Холодный,
- 20. Рентгенологическая картина отека легкихУсиление легочного рисунка, особенно
- 21. Гемодинамическая классификация пациентов ОИМ по Killip и
- 22. Лечение отека легких Уменьшение преднагрузки Механические способы: - Ортопноэ - Жгуты
- 23. Лечение отека легких Уменьшение постнагрузки - Капотен под язык
- 24. КислородЧерез носовой катетер или маску под повышенным
- 25. Шок при остром инфаркте миокарда. Формы
- 26. Варианты гемодинамики при ОИМ и госпитальная
- 27. Причины шока при ОИМ (по данным иссл.
- 28. Шок при ОИМ. Гиповолемический вариант.СИ (л/мин/м2)18ДЗЛК мм рт.ст.2,2
- 29. Клиническая картина при ИМ правого желудочкаГипотония.Отсутствие
- 30. ЭКГ (отведение V4R) при ИМ правого желудочка
- 31. Лечение ИМ правого желудочкаАтропин в/в при гипотонии
- 32. «Истинный кардиогенный шок». Гипокинетический вариант.СИ (л/мин/м2)18ДЗЛК мм рт.ст.2,2
- 33. «Оглушенный миокард» - миокард с постишемической дисфункцией.Гибернированный
- 34. АД систолическое < 90 mm Hg (30-60
- 35. Измерение АД прямым методомИзмерение почасового диуреза -мочевой
- 36. Достижение коронарной реперфузииИнотропная терапияВАБКАнтиагрегантыАнтикоагулянты Блокаторы GP IIb/IIIa
- 37. Выживаемость при кардиогенном шоке0102030405060ТЛТ/ВБКТЛТБез ТЛТ% выжившихJACC 1998; 2
- 38. Место ТЛТ в лечении КШ ТЛТ снижает
- 39. Группа 1 (n = 150) медикаментозная
- 40. СмертностьИсследование SHOCKN Engl J Med1999; 341: 625-634p=0,1p=0,02p=0,01564763507055010203040506070смертность (%)30 дн6 мес1 годГруппа 1Группа 2
- 41. Инотропные препаратыДопамин от 0,5 до 20 мкг/кг/мин
- 42. Рекомендации AHA/ACC по лечению КШ при ОИМ
- 43. Принцип ВБК
- 44. Динамика давления в аорте при ВБК
- 45. Внутриаортальная баллонная контрпульсация эффективность ТЛТ диастолическую перфузию миокарда систолическую постнагрузку потребность миокарда в кислороде
- 46. Показания к ВБК при ОИМ ВБК при ОИМ
- 47. Противопоказания к ВБКАбсолютные: Расслаивающая аневризма аорты. Тяжелая
- 48. Осложнения ВБК Сосудистые (ишемия н/к, гематома, кровотечение
- 49. Разрывы миокарда
- 50. Разрыв миокардаРазрыв свободной стенки развивается чаще: У
- 51. Разрыв свободной стенки ЛЖТампонада сердцаВ/в введение жидкостиЭхоКГПерикардиоцентезПри неэффективности - экстренная хирургическая коррекция
- 52. Клиническая картина подострого разрыва свободной стенки ЛЖБоль
- 53. Катетеризация ЛА. Тампонада сердца.
- 54. Псевдоаневризма после ИМ
- 55. Хирургическая коррекция разрыва миокарда
- 56. Разрыв МЖП и сосочковых мышц, алгоритм
- 57. V волна
- 58. Хирургическая коррекция при разрыве папиллярных мышц
- 59. Хирургическая коррекция при разрыве МЖП
- 60. Скачать презентанцию
Кардиогенный шок – смертность 56-67%Отек легких - смертность 10 %ИМ правого желудочка - смертность при гемодинамической нестабильности – 30% Разрывы миокарда – смертность 90% при консервативном лечении, 40-50% при хирургическом леченииРассматриваемые
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Кардиогенный шок – смертность 56-67%
Отек легких - смертность 10 %
ИМ
правого желудочка - смертность при гемодинамической нестабильности – 30%
миокарда – смертность 90% при консервативном лечении, 40-50% при хирургическом лечении
Слайд 3Основные понятия гемодинамики
Сократимость - способность мышцы к укорочению
Преднагрузка - степень
растяжения мышечных волокон в диастолу (определяется КДО).
Постнагрузка - сумма внешних
факторов, противостоящих изгнанию крови из желудочков (определяется уровнем АД).
Слайд 4Закон Франка-Старлинга: сила сердечного сокращения пропорциональна степени растяжения мышечных волокон
в диастолу
Слайд 5Основные показатели центральной гемодинамики при ИМ
ЧСС - частота сердечных
сокращений (уд/мин)
АД - артериальное давление (мм рт.ст.)
КДЛА = ДЗЛК -
давление заклинивания в легочных капиллярах = давление в ЛП, КДД ЛЖ (мм рт.ст.) СДЛА - систолическое давление в ЛА (мм рт.ст.)
ЦВД - центральное венозное давление = давление в ПП (мм рт.ст.)
МО - минутный объем, сердечный выброс ЧСС х УО (л/мин)
СИ (сердечный индекс) =
МО/площадь тела
(л/мин/м2)
Слайд 11Показания к инвазивному мониторированию гемодинамики
Тяжелая или прогрессирующая СН, отек легких
не купируемый на фоне медик. лечения.
Кардиогенный шок, прогрессирующая гипотония.
Подозрение
на развитие ДМЖП, отрыва сосочковых мышц, тампонады сердца.Гипотония, некоррегируемая в/в введением жидкости.
Гипоперфузия без гипотензии.
Назначение вазопрессоров и/или инотропов.
Слайд 12Осложнения катетризации ЛА
Желудочковые аритмии.
Тромбофлебит.
Тромбоз и ТЭЛА.
Перфорация ЛА.
Перекручивание катетера.
Слайд 13Варианты гемодинамики при ОИМ
и госпитальная смертность
2.2%
22.4%
10.1%
55.5%
18
ДЗЛК мм рт.ст.
СИ (л/мин/м2)
2,2
Застойный
тип
Гипокинети-ческий
тип
Нормокинети- ческий тип
Гиповолеми-ческий тип
Диуретики/ВД
Жидкости
Инотропы/ВП
Forrester et al., Am J Cardiol
1977;39:137
Слайд 14Варианты гемодинамики при ОИМ и выраженность признаков острой НК
СИ (л/мин/м2)
18
ДЗЛК
мм рт.ст.
гипоперфузия
застой
2,2
Слайд 15Патофизиология СН
СНИЖЕНИЕ СВ
(ЧСС х УО)
Симпатическая активация
ТАХИКАРДИЯ
АРТ. ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
Постнагрузка поддерживает АД
(АД =ОПС
х УО)
УВЕЛИЧЕНИЕ. ИМПЕДАНСА
СОКРАТИМОСТЬ
НОРМАЛИЗАЦИЯ УО
Гормональные системы
РААС
АДГ
СЛАБОСТЬ
ПОЧЕЧНЫЕ КОМПЕНСАТ. МЕХАНИЗМЫ
Гемодинамические механизмы
Почечный кровотокГломер. Фильтрация
Кровоток коркового слоя
Реабсорбция Na+
Клиренс воды
УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК
ЦВД
КДД
Эффективный объем артериальной крови
Капиллярное гидростатическое давление
ПЕРИФЕР.ОТЕКИ, ОТЕК ЛЕГКИХ
ЗАСТОЙ В ПЕЧЕНИ И ВН.ОРГАНАХ
ВЕНОЗНЫЙ ТОНУС
Слайд 18Механизм левожелудочковой недостаточности
Насосная функция
Конечно-диастолический объем ЛЖ
Конечно-диастолическое давление ЛЖ
Давление в левом предсердии
Давление в легочных капиллярахПропотевание жидкости в альвеолы
Застой в малом кругу кровообращения
Слайд 19Клиническая картина отека легких
Одышка.
Ортопноэ.
Диффузный и акроцианоз.
Холодный, липкий пот.
Кашель, иногда
с мокротой.
Жесткое дыхание с рассеянными хрипами (интерстициальный отек).
Разнокалиберные
влажные хрипы.Пена изо рта, иногда розового цвета.
Ритм галопа (S3 галоп).
Акцент 2-го тона на ЛА.
Тахикардия.
Слайд 20Рентгенологическая картина отека легких
Усиление легочного рисунка, особенно прикорневое.
Понижение прозрачности
легких мозаичного характера, с преобладанием в базальных отделах легких.
Линии Керли
– отечность междольковых перегородок.Субплевральный отек в виде уплотнений по ходу междолевых щелей.
Слайд 21Гемодинамическая классификация пациентов ОИМ по Killip и Kimball
(1967 г.)
I
класс - хрипов и S3 нет (смертность 5%).
II класс
- хрипы выслушиваются на < 50% поверхности легких, S3 (смертность 21%). III класс - хрипы выслушиваются на > 50% поверхности легких (смертность 35%).
IV класс - хрипы + артериальная гипотония, шок (смертность 67%).
Слайд 22Лечение отека легких
Уменьшение преднагрузки
Механические способы:
- Ортопноэ
- Жгуты на конечности
- Дыхание
с ПДВ
- Баллон в НПВ
Медикаментозные способы:
- НТГ в/в 10-20 мкг/мин
200 мкг/мин - Фуросемид в/в 0,5-1,0 мг/кг
- Морфина сульфат в/в 2-4 мг
Слайд 23Лечение отека легких
Уменьшение постнагрузки
- Капотен под язык 12.5 – 25
мг
- Нитропруссид в/в 0,1-0,3 мкг/кг/мин,
но не более
5-10 мкг/кг- Внутриаортальная баллонная
контрпульсация
Слайд 24Кислород
Через носовой катетер или маску под повышенным давлением со скоростью
2-5 л/мин.
При нарастании дыхательной недостаточности (SaO2 < 90%, PaO2
60 mmHg) - ИВЛ.
Слайд 25Шок при остром инфаркте миокарда.
Формы шока
Гиповолемический -
относительная или абсолютная гиповолемия - рефлекторный - ИМ ПЖ
«Истинный»
Аритмический
Слайд 26Варианты гемодинамики при ОИМ
и госпитальная смертность
2.2%
22.4%
10.1%
55.5%
18
ДЗЛК мм рт.ст.
СИ (л/мин/м2)
2,2
Застойный
тип
Гипокинети-ческий
тип
Нормокинети- ческий тип
Гиповолеми-ческий тип
Диуретики/ВД
Жидкости
Инотропы/ВП
Forrester et al., Am J Cardiol
1977;39:137
Слайд 27
Причины шока при ОИМ
(по данным иссл. SHOCK)
ЛЖ недостаточность -
79%
Тяжелая митральная регургитация - 7%
ДМЖП - 4%
ИМ ПЖ - 2%
Тампонада
- 1.4%Другие (в т.ч. и медикаментозные) - 7%
Слайд 29Клиническая картина при ИМ
правого желудочка
Гипотония.
Отсутствие застоя в легких.
Набухание яремных
вен, симптом Куссмауля.
ЭКГ - элевация ST V3 - V4R.
Расширение ПЖ и гипокинез свободной стенки ПЖ (при ЭхоКГ).
Слайд 31Лечение ИМ правого желудочка
Атропин в/в при гипотонии и брадикардии в
дозе 0,3-0,6 мг, максимально до 2 мг.\
Восполнение ОЦК (в/в болюс
100-200 мл, затем 50 мл каждые 5 мин до повышения АД > 100 мм рт.ст).ЭИТ при НЖТ.
Добутамин (после в/в введения до 2 л физ.раствора).
Тромболизис, ЧТКА.
Избегать назначения нитратов и диуретиков.
Слайд 33«Оглушенный миокард» - миокард с постишемической дисфункцией.
Гибернированный («спящий») миокард –
длительное нарушение функции миокарда в покое из-за резкого снижения коронарной
перфузии.
Обратимая дисфункция миокарда
Слайд 34АД систолическое < 90 mm Hg (30-60 мин)
Гипоперфузия органов (включая
олигурию < 30 мл/час)
Нарушение дыхания (застой в легких)
Давление заклинивания
ЛА > 18 mm HgСердечный индекс < 2,2 л/мин/м2
Кардиогенный шок
У 8.6% больных ИМ с ST и 2.5% больных без ST
Слайд 35Измерение АД прямым методом
Измерение почасового диуреза -мочевой катетер
Измерение параметров центральной
гемодинамики («плавающий» катетер Swan-Ganz)
Контроль парциального давления О2 в артериальной крови
Ведение больных с кардиогенным шоком
Слайд 36Достижение коронарной реперфузии
Инотропная терапия
ВАБК
Антиагреганты
Антикоагулянты
Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов
Отмена отрицательных инотропов
Инфузия
инсулина при гипергликемии (целевой уровень глюкозы крови 4.4-5.6 ммоль/л)
Принципы
лечения кардиогенного шока
Слайд 38Место ТЛТ в лечении КШ
ТЛТ снижает смертность при КШ
с 80-90% до 55-70%.
Выбор тромболитика – вопрос не решенный.
Слайд 39 Группа 1
(n = 150)
медикаментозная
терапия
Группа 2
(n = 152)
ранняя
реваскуляризация
ТБКА –64% АКШ –
36%N Engl J Med1999; 341: 625-634
Инотропная терапия 99%
ТЛТ - 63%
ВБК - 86%
ТЛТ – 49%
Восстановление кровотока – 87%
Исследование SHOCK
Слайд 40Смертность
Исследование SHOCK
N Engl J Med1999; 341: 625-634
p=0,1
p=0,02
p=0,01
56
47
63
50
70
55
0
10
20
30
40
50
60
70
смертность (%)
30 дн
6 мес
1
год
Группа 1
Группа 2
Слайд 41Инотропные препараты
Допамин от 0,5 до 20 мкг/кг/мин
- 0,5-2,0 мкг/кг/мин
- допаминовые рецепторы сосудов почек и брыжейки
- 3-10 мкг/кг/мин
– b-рецепторы сердца- 10-20 мкг/кг/мин – a -рецепторы сосудов
Добутамин от 5 до 20 мкг/кг/мин
- b1 > b2 > a рецепторы
Адреналин от 0.05 до 0.5 мкг/кг/мин
- b1 , b2 и a рецепторы
Норадреналин от 0,5 до 30 мкг/кг/мин
- a -рецепторы сосудов > b1 рецепторы
Слайд 42Рекомендации AHA/ACC по лечению КШ при ОИМ 2004 г.
ЧТКА или
КШ у пациентов с КШ, развившимся в первые 36 ч
ОИМ, если реваскуляризация возможна в первые 18 ч КШ. Первичная ЧТКА – при 1-2 сосудистом поражении, КШ – при поражении ствола или 3-х сосудистом поражении.Пациентам, которым нельзя провести реваскуляризацию – ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) + вазопрессоры и/или ВАБК.
Слайд 45Внутриаортальная баллонная контрпульсация
эффективность ТЛТ
диастолическую перфузию миокарда
систолическую
постнагрузку
потребность миокарда в кислороде
Слайд 46Показания к ВБК при ОИМ
ВБК при ОИМ показана:
Больным с
КШ при недостаточной эффективности медикаментозной терапии до проведения реваскуляризации.
При острой
МР, разрыве МЖП – до хирургической коррекции.При рецидивирующих желудочковых аритмиях с гемодинамической нестабильностью.
При рефрактерной постинфарктной стенокардии до проведения реваскуляризации.
Слайд 47Противопоказания к ВБК
Абсолютные:
Расслаивающая аневризма аорты.
Тяжелая аортальная регургитация.
Аневризма
аорты.
Тяжелая коагулопатия.
Относительные:
Тяжелая обструктивная болезнь артерий н/к.
Геморрагический
диатез.
Слайд 48Осложнения ВБК
Сосудистые (ишемия н/к, гематома, кровотечение из места доступа).
Инфекционные.
Разрыв баллона.
Разрушение эритроцитов и тромбоцитов.
Острая почечная недостаточность, мезентериальная
ишемия (редко).
Слайд 50Разрыв миокарда
Разрыв свободной стенки развивается чаще:
У женщин старше 65
лет.
При АГ.
При первом ИМ
При отсутствии ангионозного анамнеза и коллатерального
кровотока.При использовании стероидных и нестероидных ПВП.
При переднем ИМ.
На границе здорового и инфарцированного миокарда.
Слайд 51Разрыв свободной стенки ЛЖ
Тампонада сердца
В/в введение жидкости
ЭхоКГ
Перикардиоцентез
При неэффективности - экстренная
хирургическая коррекция
Слайд 52Клиническая картина подострого разрыва свободной стенки ЛЖ
Боль похожая на боль
при перикардите.
Тошнота.
Ослабление сердечных тонов.
Шум трения перикарда.
ЭКГ – узловой
или ИВ ритм, снижение амплитуды жел. комплекса, высокие T зубцы в прекордиальных отведениях, брадикардия. Гипотония.
Расширение яремных вен.
Pulsus paradoxus.
Выравнивание давления в полостях сердца
Слайд 56Разрыв МЖП и сосочковых мышц,
алгоритм действий
Грубый систолический шум по
левому краю грудины + картина острой СН
ЭхоКГ, катетеризация сердца
Разница по
SaO2 между ПП и ПЖ > 5%
Сброс слева направо
При ЭхоКГ
ДМЖП
Гигантские волны V на
кривой давления ЛА
Митральная регургитация
III – IV ст.
Разрыв СМ
Снижение постнагрузки
Экстренная хирургическая коррекция
