Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Методы диагностики, профилактики и
Содержание
- 1. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Методы диагностики, профилактики и
- 2. Классификация Классификация ОЖКК по локализации: •
- 3. Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- 4. Причины кровотечений из тонкой кишки Причины
- 5. Причины кровотечения из толстой и прямой
- 6. Характер кровотеченийПо клиническому течению:профузныепродолжающиесяостановившиесяторпидныеПо степени тяжести кровотечения:легкая
- 7. Оценка тяжести кровопотериДля определения тяжести кровотечения по
- 8. Клинические проявления кровотечений из ВОПТКровавая рвота -
- 9. ДиагностикаЭзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС)В том числе капсульная эндоскопия для
- 10. Эзофагогастродуоденоскопия
- 11. Диагностика (капсульная эндоскопия)Given Imaging (Израиль) Япония
- 12. Диагностика тонкой кишкиБаллонная интестиноскопия
- 13. Диагностика толстой кишкиКолоноскопияRRS и осмотр в зеркалах
- 14. Селективная ангиографияАнгиография с эмболизацией левой желудочной артерии
- 15. Кровотечение из пищевода
- 16. Источники кровотечений пищеводаполипыдивертикулыэрозиисиндром Меллори-Вейсаопухоль (рак)варикозное расширение вен (портальная гипертензия)…….
- 17. Кровотечение из вен пищевода
- 18. Кровотечение из вен пищеводаСхема портальной гипертензии Вид вен при эндоскопии
- 19. Кровотечение из вен пищеводаАргон-плазменная коагуляция
- 20. Лечение кровотечения из вен пищевода. ЭндолигированиеДля
- 21. Лечение кровотечения из вен пищевода сбрасывание
- 22. Лечение кровотечения из вен пищевода Склерозированиесклерозирование вены
- 23. Лечение кровотечения из вен пищевода Склерозирование
- 24. Лечение кровотечения из вен пищевода
- 25. Лечение кровотечения из вен пищевода Эмболизация вен пищеводаЭмболизация портокавального анастомозаАнгиография расширенного портокавального анастомоза
- 26. Лечение кровотечения из вен пищевода. Зонд
- 27. Лечение кровотечения из вен пищевода. Зонд
- 28. Лечение кровотечения из вен пищевода. Зонд
- 29. Операция Прошивание вен пищевода Смысл операции в
- 30. Операция Таннера Прошивание вен пищевода операция Таннера
- 31. Операция Пациоры Прошивание вен пищевода Профессор Мария
- 32. Кровотечение из желудка и ДПК
- 33. Источники кровотечений из желудкаполипыгеморрагический гастритэрозииязвенная болезньострые язвы (стрессовые, стероидные)опухоли (рак)…….
- 34. Источники кровотечений из двенадцатиперстной кишкигеморрагический дуоденит (диапедезное
- 35. Язва Дьелафуа
- 36. Синдром Меллори-Вейс
- 37. Геморрагический эзофагит, гастрит
- 38. Язвенная болезнь желудка
- 39. Классификация степени активности кровотечения по
- 40. Модифицированная классификация по ForrestМодифицированные критерии классификации
- 41. Активное кровотечениеFoffest 1А (FIa) - струйное, пульсирующее
- 42. Активное кровотечениеFoffest 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком (active bleeding (oozing hemorrhage)
- 43. Состоявшееся кровотечение Foffest 2А (FIIa) - видимый
- 44. Состоявшееся кровотечение Foffest 2В (FIIb) - фиксированный тромб или сгусток(adherent clot)
- 45. Состоявшееся кровотечение Foffest 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание дна язвы, плоское черное пятно (black base)
- 46. Состоявшееся кровотечение Foffest 3 (FIII) – чистое дно язвы, отсутствие прямых видимых вешеперечисленных признаков (no stigmata)
- 47. Модифицированная классификация по Forrest1. Активное язвенное
- 48. Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения Признаки
- 49. Используемые методы эндоскопического гемостаза би- и
- 50. Аргон-плазменная коагуляцияЭнергия тока высокой частоты передается на
- 51. Лазерная коагуляцияБесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия
- 52. ТермовоздействиеКоагуляция в результате контакта нагретого концевого элемента зонда и источника кровотечения
- 53. Радиоволновое воздействиеКоагуляция в результате преобразования электрического тока
- 54. Инъекционный гемостаз
- 55. Клипирование сосуда
- 56. OVESCO клипсы желудочные
- 57. Антисекреторные препаратыМ-холинолитики(атропин, плптифиллин, ипратропиум бромид, пирензепин и
- 58. Тактика при ЖККПроводимая перед эндоскопией терапия ингибиторами
- 59. Показания к продолжению консервативного леченияОстановившееся кровотечение (Forest
- 60. Хирургическая тактикаБольные с легкой и средней степенями
- 61. Хирургическая тактикаБольные с продолжающимся струйным (профузным) кровотечением
- 62. Хирургическая тактика Больные с тяжелой кровопотерей
- 63. Хирургическая тактикаДля обоснования хирургической тактики при кровотечении
- 64. Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с
- 65. Схема введения пациентов с кровотечением из пептической
- 66. Тактика при кровотечениях язвенной этиологииЭкстренное эндоскопическое обследованиеДиагностическая
- 67. Гемостатическая и противоязвенная терапия Н2-блокаторы в высоких
- 68. Консервативная терапияПродолжается до исчезновения угрозы рецидива кровотечения:
- 69. Когда оперировать?Первый рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза
- 70. Хирургическое вмешательство Показания к
- 71. ОперацииПри язве желудкаГастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в
- 72. Хирургическое лечение (общие рекомендации)Швы на стенку желудочно-кишечной
- 73. Линейная резекция малой кривизны желудка
- 74. Хирургическое лечениеРезекция желудка показана: при стабильном состоянии
- 75. Резекция желудкапо Бильрот I
- 76. Иссечение язвы, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.
- 77. Иссечение язвы, пилоропластика по Гджадду-Хорслею.
- 78. Иссечение язвы, пилоропластика по Финнею.
- 79. Варианты хирургической техникиВаготомия с пилоропластикой показана при
- 80. Послеоперационное ведение больныхОсобенности ведения ближайшего послеоперационного периода
- 81. Кровотечение из пептической язвы гастродуоденоанастомоза. Хирургическое лечение
- 82. Острые ЖКК в особых группах больныхОстрые желудочно-кишечные
- 83. Острые ЖКК у больных с острым коронарным
- 84. Кровотечение из тонкой кишки
- 85. ПричиныОсновные причины кровотечений из тонкой кишки:
- 86. Ангиодисплазиивыявляются "главным образом" у пожилых людей и
- 87. Ангиодисплазии
- 88. Ангиодисплазиисиндром Вебера-Ослера-Рандю телеангиоэктазии, которые могут располагаться в
- 89. Опухоли тонкой кишки
- 90. Диагностикаанамнезпальцевое ректальное исследованиеисследование кала на скрытую кровьаноскопияректороманоскопияколоноскопияэнтероскопияэнтероклизисангиографиясцинтиграфиякомпьютерная томография и ЯМРдиагностическая лапаротомия с интраоперационной энтероскопией, использованием красителей
- 91. Мезентерикографиядивертикулез и ангиодисплазия дает положительные результаты в
- 92. Сцинтиграфияпроводится с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс),
- 93. Интраоперационное контрастированиеИнтравазальное введение метиленового синего во время операции
- 94. Дифференциальная диагностикаХАРАКТЕР КРОВОТЕЧЕНИЯ / ВОЗМОЖНЫЙ ИСТОЧНИКАлая кровь,
- 95. Тактикавосстановить и поддержать ОЦК (обеспечить функцию систем
- 96. Интенсивная терапия- в крупную вену устанавливают катетер
- 97. ТактикаАнамнезотсутствуетДлительный язвенный анамнез
- 98. Кровотечение из толстой кишки
- 99. ПричиныОсновные причины кровотечений из толстой кишки:
- 100. Кровотечение из прямой кишки
- 101. ПричиныОсновные причины кровотечений из прямой кишки:
- 102. ДиагностикаК диагностическим методам, применяемым для установления источника
- 103. Скачать презентанцию
Классификация Классификация ОЖКК по локализации: • кровотечения из верхних отделов ЖКТ – проксимальнее связки Трейца; • кровотечения из нижних отделов ЖКТ: - кровотечения из тонкого кишечника (от
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Классификация
Классификация ОЖКК по локализации:
• кровотечения из верхних отделов
ЖКТ – проксимальнее связки Трейца;
- кровотечения из тонкого кишечника (от связки Трейца до илеоцекально заслонки); - кровотечения из толстого кишечника (дистальнее илеоцекальной заслонки).
Слайд 3Причины кровотечения из
верхних отделов ЖКТ
Причины кровотечений из верхних
отделов ЖКТ: • язва желудка/двенадцатиперстной кишки (35-50%); • варикозное расширение вен пищевода/желудка
(5-12%); • геморрагический гастрит, дуоденит (10-20%); • эзофагит (20-30%); • синдром Мэллори-Вейсса (Mallory-Weiss) (2-5%); • сосудистые поражения: аневризма аорты и её ветвей (2-3%); • опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (2-5%),ободочной и прямой кишки; • гемобилия – кровотечения из желчных путей (менее 1%); • аортально-дуоденальные фистулы (менее 1%)
Слайд 4Причины кровотечений из
тонкой кишки
Причины кровотечений из тонкого кишечника:
•
патология сосудов: - ангиодисплазия; - телеангиэктазия; - гемангиома; • артериовенозные аномалии; • язвенные поражения; • болезнь
Крона; • применение НПВП, солей калия, 6-меркаптопурина; • дивертикул Меккеля; • синдром Золлингера-Эллисона; • васкулит; • опухоли тонкого кишечника.
Слайд 5Причины кровотечения из
толстой и прямой кишки
Причины кровотечения из толстого
кишечника: болезни ободочной кишки: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулёз,
полипоз, геморрой, ангиодисплазии и др. • дивертикулез; • опухоли (при локализации преимущественно справа); • полипы толстого кишечника ( в т. ч. диффузный семейный полипоз); • воспалительные заболевания толстого кишечника: неспецифичкский язвенный колит, болезнь Крона, инфекционный, псевдомембранозный и др. колиты; • геморрой (в т.ч. вторичный при циррозе печени)• ангиодисплазии и другая патология сосудов; • геморрагии после эндоскопических манипуляций (например полипэктомии, взятие материала на гистологическое исследование).
кровотечение из толстого кишечника врач должен заподозрить при появлении мелены или при обильном кровотечении из прямой кишки.
Слайд 6Характер кровотечений
По клиническому течению:
профузные
продолжающиеся
остановившиеся
торпидные
По степени тяжести кровотечения:
легкая степень
средняя
тяжелая кровопотеря
По объему
кровопотери различают кровотечение:
обильное (профузное) - 2 л;
умеренное – 0,7-1,3 л;
незначительное - до
0,5 л;микрокровотечение
Слайд 7Оценка тяжести кровопотери
Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее
удобна классификация А.И.Горбашко (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая,
средняя и тяжелая степени кровотечения).При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.
Тяжесть кровопотери
Критерии: Клинические / Лабораторные
Легкая степень
Бледность кожи и слизистых слабо выражена,
ЧСС менее 80 в 1 минуту, систолическое АД более 110 мм рт.ст. Дефицит глобулярного объема (ГО] до 20% Hb > 100 г/л, Ht > 30%, эритроциты > 3,5x10 12/л
Средняя степень
Бледность кожи и слизистых выражена,
ЧСС 80-100 в 1 минуту, систолическое АД: 90-110 мм рт.ст. Дефицит Г0 20-30% Hb 83-100 г/л, Ht 25-30%, эритроциты 2,5 — 3,5x10 12/л
Тяжелая степень кровопотери
Бледность кожи и слизистых резко выражена,
ЧСС более 100 в 1 минуту, систолическое АД: менее 90 мм рт. ст. Дефицит ГО 30% и больше, Hb < 83 г/л, Ht < 25%, эритроциты < 2,5x10 12/л
Примечание. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте кровотечения всегда является критерием тяжелой кровопотери
Слайд 8Клинические проявления
кровотечений из ВОПТ
Кровавая рвота - гематомезис (ярко-красная кровь
и/или темные кровяные сгустки и/или содержимое рвотных масс типа «кофейной
гущи»Мелена - черные, жидкие, клейкие испражнения со своеобразным запахом
Слабость, сухость во рту(жажда), потливость, сердцебиение
Обморочное состояние с кратковременной потерей сознания вплоть до шока
Слайд 9Диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС)
В том числе капсульная эндоскопия для слежения за гемостазом
Спиральная компьютерная томография
Радиоизотопная сцинтиграфия
Селективная ангиография
Колоноскопия
Осмотр в зеркалах
Слайд 16Источники кровотечений пищевода
полипы
дивертикулы
эрозии
синдром Меллори-Вейса
опухоль (рак)
варикозное расширение вен (портальная гипертензия)
…….
Слайд 20Лечение кровотечения из вен пищевода.
Эндолигирование
Для проведения этой малоинвазивной манипуляции
используетя лигатор варикозно-расширенных вен пищевода (как пример)
на 6 лигатур-колец
модели «Shooter» фирмы Coоk Medical , одеваемый на дистальный конец эндоскопа.
Слайд 21Лечение кровотечения из вен пищевода
сбрасывание лигатуры-кольца на варикозно-расширенную вену
и на каждый расширенный венозный ствол, начиная с гастро-эзофагеального соединения
в проксимальном направлении по спираливид просвета пищевода на 2-е сутки после проведения эндоскопического лигирования.
Слайд 22Лечение кровотечения из вен пищевода
Склерозирование
склерозирование вены пищевода с супервариксами 3%-4.0
мл раствора этоксисклерола в разведении с раствором омнипак в соотношении
1:1
Слайд 24Лечение кровотечения из вен пищевода
Эмболизация вен пищевода
Через небольшой
прокол
на коже в воротную вену
проводят тонкий катетер
и устанавливают его в
варикозно-расширенных
венах.
Через катетервводят
эмболизационные
спирали, которые
полностью закрывают
варикозно-расширенные
сосуды. Эффективность
эмболизации при
кровотечении достаточно
высока.
Слайд 25Лечение кровотечения из вен пищевода
Эмболизация вен пищевода
Эмболизация портокавального
анастомоза
Ангиография расширенного
портокавального анастомоза
Слайд 26Лечение кровотечения из вен пищевода.
Зонд Блэкмора (The Sengstaken-Blakemore tube)
Sengstaken
RW, Blakemore AH. Balloon tamponage for the control of hemorrhage
from esophageal varices. Ann Surg. May 1950;131(5):781-9
Слайд 27Лечение кровотечения из вен пищевода.
Зонд типа Блэкмора (Россия)
Зонд силиконовый
для остановки кровотечения из вен пищевода (по типу Блэкмора) Россия.
Слайд 28Лечение кровотечения из вен пищевода.
Зонд типа Блэкмора (Россия)
Зонд Блэкмора
вводят через нос. После
того, как зонд достиг желудка, раздувают
дистальный баллон,
нагнетая 60 млвоздуха с помощью шприца. После этого
зонд подтягивают до упора. Благодаря
этому зонд Блэкмора занимает правильное положение, и второй баллон располагается точно в пищеводе. Раздувают второй (пищеводный) баллон, нагнетая 100-140 мл воздуха. Подтянутый зонд надежно фиксируют к лицу.
Через 8-12 часов спускают пищеводный баллон, оставляя желудочный надутым.
Если кровотечение возобновляется,
надувают пищеводный баллон.
Слайд 29Операция
Прошивание вен пищевода
Смысл операции в разобщении венозного кровоснабжения пищевода
и желудка – следовательно сокращение застоя венозной крови в пищеводе.
Слайд 30Операция Таннера
Прошивание вен пищевода
операция Таннера
(Е. К. Tan пег,
род. в 1876 г., амер. Хирург)— путем поперечного рассечения желудка, перевязки
всех сосудов малого и большого сальника и последующего сшивания желудкаВозможно прошивание вен прекардиального отдела без вскрытия просвета желудка.
Слайд 31Операция Пациоры
Прошивание вен пищевода
Профессор
Мария Демьяновна Пациора
(1912–1984).
В 1959
г. докторская диссертация на тему «Синдром портальной гипертензии и его
хирургическое лечение»
Слайд 33Источники кровотечений из желудка
полипы
геморрагический гастрит
эрозии
язвенная болезнь
острые язвы (стрессовые, стероидные)
опухоли (рак)
…….
Слайд 34Источники кровотечений из двенадцатиперстной кишки
геморрагический дуоденит (диапедезное кровотечение, варфарин)
эрозии
язвенная болезнь
острые
язвы (стрессовые, стероидные)
опухоли (рак) БДС и поджелудочной железы
…..
Слайд 39
Классификация степени активности кровотечения по Forrest (1974)
I - продолжающееся на
момент осмотра кровотечение:
I A - струйное кровотечение
I B - диффузное
кровотечениеII — остановившееся на момент осмотра кровотечение:
II А - видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка
II В - плотно фиксированный к дну язвы тромб-сгусток (не смываемый струей воды)
II С - мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен
III — дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения
Слайд 40Модифицированная классификация
по Forrest
Модифицированные критерии классификации Форреста
для оценки прогноза
кровотечений из пептических язв
1. Активное язвенное кровотечение
1а Обильное/струйное (рецидив
в 80% случаев)
1b Необильное (рецидив в 10% случаев)2. Неактивное язвенное кровотечение 2a Некровоточащий «видимый» сосуд (рецидив в 50% случаев) 2b Поверхностные сгустки в области язвенного дефекта (рецидив в 33% случаев) 2c Красные или темно-красные пятна в области язвенного дефекта (рецидив в 7% случаев)
3. Чистое дно язвенного дефекта (рецидив в 3% случаев)
Слайд 41Активное кровотечение
Foffest 1А (FIa) - струйное, пульсирующее артериальное кровотечение (active
bleeding (sputing hemorrhage)
Эндоскопическая остановка массивного артериального кровотечения малоэффективна
Слайд 42Активное кровотечение
Foffest 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение потоком
(active bleeding (oozing hemorrhage)
Слайд 43Состоявшееся кровотечение
Foffest 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд
(visible vessel-pigmented protuberance)
Слайд 44Состоявшееся кровотечение
Foffest 2В (FIIb) - фиксированный тромб или сгусток
(adherent
clot)
Слайд 45Состоявшееся кровотечение
Foffest 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание дна язвы,
плоское черное пятно (black base)
Слайд 46Состоявшееся кровотечение
Foffest 3 (FIII) – чистое дно язвы, отсутствие
прямых видимых вешеперечисленных признаков (no stigmata)
Слайд 47Модифицированная классификация
по Forrest
1. Активное язвенное кровотечение
1а Обильное/струйное (рецидив в
80% случаев)
1b Необильное (рецидив в 10% случаев)
2. Неактивное язвенное кровотечение
2a
Некровоточащий «видимый» сосуд (рецидив в 50% случаев)
2b Поверхностные сгустки в области язвенного дефекта (рецидив в 33% случаев)
2c Красные или темно-красные пятна в области язвенного дефекта (рецидив в 7% случаев)3. Чистое дно язвенного дефекта (рецидив в 3% случаев)
Показана эндоскопическая остановка кровотечения
Слайд 48Эндоскопическая оценка риска
рецидива кровотечения
Признаки значительного риска рецидива кровотечения:
крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки
активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость), гигантские и пенетрирующие язвыПризнаки снижения риска рецидива кровотечения:
чистая гранулирующая язва, явления краевой эпителизации
Формулировка развернутого диагноза
Примеры диагноза:
Язвенная болезнь. Хроническая (каллезная) язва желудка, осложненная остановившимся кровотечением (Forrest IIA). Кровопотеря легкой степени. Риск рецидива.
Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложненная продолжающимся (струйным) кровотечением(Forrest IA). Кровопотеря тяжелой степени.
Слайд 49Используемые методы
эндоскопического гемостаза
би- и моноактивная диатермокоагуляция,
лазерная
фотокоагуляция,
термокаутеризация
аргонно-плазменное воздействие,
инъекционные методики введения адреналина, этанола, склерозанта
и клеевых композиций,обработка копрофером,
апликация тахокомба (имеет место трудность доставки),
клипирование сосуда,
лигирование
….
Слайд 50Аргон-плазменная коагуляция
Энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактно, с
помощью ионизированного газа - аргона (максимальная глубина коагуляции до 3
мм).
Слайд 51Лазерная коагуляция
Бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения
с высокой направленностью луча и большой плотностью энергии
При глубоких язвах
возможна перфорация!!!
Слайд 52Термовоздействие
Коагуляция в результате контакта нагретого концевого элемента зонда и источника
кровотечения
Слайд 53Радиоволновое воздействие
Коагуляция в результате преобразования электрического тока в радиоволны с
частотой 3,8 МГц которые концентрируясь на кончике электрода повышают молекулярную
энергию внутри каждой клетки, вызывают ее нагревание и ее фактическое испарение.
Слайд 57Антисекреторные препараты
М-холинолитики
(атропин, плптифиллин, ипратропиум бромид, пирензепин и т.д.)
Н2-блокаторы
(ранитидин (2),
фоматидин (3), низатидин (4), роксатидин (5).
Ингибиторы протонной помпы
(омепразол (1), лансопразол
(2), пантопразол (3), рабепразол (4)(париет), эзомепразол (5)(нексиум)I. Modlin уже в 1995 году заявил о том, что «гистамин — это уже воспоминание о прошлом, а протонная помпа — это понимание настоящего»
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152:101-113
Слайд 58Тактика при ЖКК
Проводимая перед эндоскопией терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП)
может уменьшить размеры поражения; внутривенная терапия высокими дозами ИПП после
успешного эндоскопического гемостаза уменьшает как частоту рецидивов кровотечения, так и летальность у пациентов с признаками высокой степени риска.При полученном в остром периоде отрицательном результате диагностического исследования на присутствие H. pylori данное исследование следует повторить после купирования острого кровотечения
International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152:101-113
Слайд 59Показания к продолжению консервативного лечения
Остановившееся кровотечение (Forest 2 А, В,
С, Forest 3)
Эндоскопический гемостаз:
первый этап — инъекции сосудосуживающих препаратов;
второй —
собственно гемостаз с помощью аргоно-плазменной коагуляции или клипирования).Должен применяться только в комбинации с консервативным (медикаментозным) лечением, эндоскопическим и гемостатическим мониторингом.
При успешной остановке продолжающегося диффуз. кровотечения (Forest I В) с помощью эндоскопических методик и медикаментозного лечения.
Слайд 60Хирургическая тактика
Больные с легкой и средней степенями кровопотери без признаков
продолжающегося профузного кровотечения, в том числе с остановившимся кровотечением, и
клинически незначимой кровопотерей в течение часаподлежат проведению необходимых диагностических исследований в приемном покое и госпитализации в хирургическое отделение.
Слайд 61Хирургическая тактика
Больные с продолжающимся струйным (профузным) кровотечением направляются прямо в
операционную в сопровождение врача-анестезиолога, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия
совмещаются с предоперационной подготовкой.Нестабильные показатели гемодинамики и критическое состояние больного не являются противопоказанием к операции. Операция входит в комплекс реанимационных мероприятий.
Объем операции, входящей в комплекс реанимационных мероприятий, должен быть предельно сокращен (прошивание кровоточащей язвы) или разделен на этапы (лапаротомия, гастро(гастродуодено)томия с остановкой кровотечения, прекращение операции на данном этапе.
Слайд 62Хирургическая тактика
Больные с тяжелой кровопотерей без признаков продолжающегося
профузного кровотечения подлежат госпитализации в ОРИТ:
катетеризация центральной вены
инвазивная и неинвазивная
оценка системной и
центральной гемодинамики (гиповолемия!)противошоковая и трансфузионная терапия, (гемотрансфузия при Нв - ниже 80 г/л, переливание СЗП для восполнения дефицита факторов свертывания, восполнение ОЦК)
эндоскопический мониторинг остановки кровотечения ( и желудочный зонд!)
Слайд 63Хирургическая тактика
Для обоснования хирургической тактики при кровотечении из верхних отделов
ЖКТ необходимо различать хронические и острые (симптоматические) язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки.По локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни, пептические язвы гастроэнтероанастомоза.
Кровотечения неязвенной природы, относительно редко являются показанием к неотложной операции (при неэффективности консервативного лечения бывает показано оперативное вмешательство в качестве последнего средства остановки кровотечения (гастротомия и прошивание зоны источника кровотечения):
- из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода при синдроме Мэллори-Вейса,
- при неудаче остановить кровотечение консервативно при варикозе вен желудка и пищевода,
- при кровотечении из распадающейся опухоли желудка.
Кровотечения из других отделов пищеварительного тракта, - тонкой, ободочной, прямой кишки различной природы: опухоль, НЯК., болезнь Крона, диертикулёз, ангиодисплазии, полипоз, геморрой и т.д. тактика строго идивидуальна
Слайд 64Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из
верхних отделов пищеварительного тракта
«Введение ингибитора протонной помпы в виде внутривенного
болюса с последующей непрерывной инфузией следует использовать для снижения частоты рецидивов кровотечения после успешного эндоскопического гемостаза»
Слайд 65Схема введения пациентов с кровотечением из пептической язвы (рекомендации)
Эндогемостаз с
контролем 6-12-24 часа
Внутривенное введение лечебных доз ИПП по схеме:
Эзомепразол (нексиум)
80 мг в\в в течение 15 минЭзомепразол (нексиум) 8мг\час в\в в течение 72 часов
Эзомепразол (нексиум) 40мг per os 1 раз в день
Слайд 66Тактика при кровотечениях язвенной этиологии
Экстренное эндоскопическое обследование
Диагностическая эндоскопия по возможности
сразу переходит в лечебную
Динамическая и лечебно-диагностическая эндоскопия 1-3-6-12
При невозможности динамического
контроля – установка зонда, наблюдение в ОРИТПри отсутствии отклика на лечение в течение суток – операция
При рецидиве ЖКК – выполнение эндоскопического гемостаза с оценкой его эффективности
Слайд 67Гемостатическая и противоязвенная терапия
Н2-блокаторы в высоких дозировках, ингибиторы водородной
помпы, сандостатин / октреотид.
Гемостатический мониторинг (мониторинг общего состояния и гемодинамики,
постоянный зонд в желудок, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль Нв, Ht, количества эритроцитов, тромбоцитов и ОЦК)Гемостазиологический мониторинг (каогулограмма)
Кровопотеря тяжелой степени (может служить показанием к ранней операции только после стабилизации состояния больного и компенсации кровопотери.
Указанные лечебно-диагностические мероприятия осуществляются дополнительно к минимуму, определенному ниже.
Слайд 68Консервативная терапия
Продолжается до исчезновения угрозы рецидива кровотечения: постельный режим, гемостатический
мониторинг, гемостатическая и антацидная терапия, ликвидация последствий кровопотери.
После исчезновения угрозы
рецидива кровотечения: отмена постельного режима, перевод больного в терапевтическое отделение (лучше гастроэнтерологического профиля) или подготовка больного для планового оперативного лечения (при наличии показаний).В случае отсутствия показаний к плановой операции или перевода в терапевтическое (гастроэнтерологическое) отделение - выписка пациента для амбулаторного продолжения лечения после заживления язвы и контрольной R-скопии желудка и 12-перстной кишки
(исключить стенозирование выхода из желудка и дуоденостаз)
Слайд 69Когда оперировать?
Первый рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза служит показанием к
операции с целью предотвращения большего дифицита ОЦК и затягивания начала
операции?
Слайд 70Хирургическое вмешательство
Показания к ургентному оперативному вмешательству:
•
неэффективность эндоскопических методов лечения (например, в ситуации, когда обильное кровотечение
может маскировать источник кровотечения); • рецидив кровотечения после успешной первоначальной лечебной эндоскопии (в ряде случаев целесообразно проведение повторной лечебной эндоскопии).Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ: • эрадикация H. рylori; • при необходимости применения НПВС: - использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2; - применение НПВП «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы.
Слайд 71Операции
При язве желудка
Гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в язве
Линейная резекция малой
кривизны желудка.
Резекция желудка (По Бильрот I-II)
При язве 12-и перстной кишки
Иссечение
язвы, пилоропластика, стволовая ваготомия.м
Слайд 72Хирургическое лечение
(общие рекомендации)
Швы на стенку желудочно-кишечной трубки должны накладываться на
неизмененные ткани без натяжения, ушивание ран желудка, ДПК и кишечника
рекомендуется с применением атравматических нитей.Гастро(дуодено)томия с прошиванием кровоточащего сосуда наиболее целесообразна при продолжающемся профузном кровотечении (Forest I А) и нестабильном состоянии пациента
Вмешательство целесообразно начинать с гастротомии (поперечно на границе тела и дна желудка) или гастродуоденотомии (продольно через антральный отдел, привратник и переднюю стенку луковицы ДПК) и прошивания кровоточащего сосуда (не язвы!)
Язвенный дефект на задней стенке желудка или ДПК следует ушить отдельно
Мобильность слизистой и подслизистой оболочек при наличии каллезных краев можно повысить экономным иссечением рубцов по краям язвы
Слайд 74Хирургическое лечение
Резекция желудка показана:
при стабильном состоянии пациента,
наличии благоприятных
условий (компенсация кровопотери, отсутствие выраженной гипопротеинемии и ПОН, достаточная квалификация
хирурга),неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение),
при локализации язв в желудке, двенадцатиперстной кишки и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
при осложненной язве желудка стенозирование, пенетрация, малигнизация) резекция желудка является операцией выбора,
после операции необходим мониторинг эвакуаторной функции желудка до полной ликвидации застоя (постоянный зонд или выведение желудочного содержимого утром и вечером), обязательна рентгеноскопия желудка перед выпиской.
Слайд 79Варианты хирургической техники
Ваготомия с пилоропластикой показана при стабильном состоянии пациента,
неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при
локализации язв в ДПК, язвах пилородуоденальной зоны и при сочетании язв ДПК с язвами желудка.Стволовая ваготомия предпочтительнее при тяжелом состоянии пациентов.
Пилоропластика. Ранее выполненную гастродуоденотомию (с целью остановки кровотечения) в последующем рационально трансформировать в пилоропластику (по Финнею).
Пилоропластика и гастродуоденостомия (гастроэнтеростомия) без ваготомии нежелательны и могут быть оправданы лишь в исключительных ситуациях. Пациенты для этих вмешательств должны переводиться в городские или областные центры оказания хирургической помощи.
После операции необходим тщательный мониторинг эвакуаторной функции желудка до полной ликвидации пареза желудка (постоянный зонд или выведение желудочного содержимого утром и вечером)
Слайд 80Послеоперационное ведение больных
Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и возникновение послеоперационных
осложнений зависят от тяжести состояния больных, а также от характера
произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка).После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней, в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии.
После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков).
После выписки из стационара пациенты должны быть непременно переданы терапевту/гастроэнтерологу.
Слайд 81Кровотечение из пептической язвы гастродуоденоанастомоза.
Хирургическое лечение данной патологии (разделение
язвенного инфильтрата, наддиафрагмальная торакоскопическая или лапаротомная ваготомия, ререзекция желудка, разобщение
внутренних свищей) может оказаться крайне сложным вмешательством.Рекомендуется своевременное привлечение к лечению специалистов в области желудочной хирургии (срочные консультации по телефону, телемедицина), а в случае неэффективности терапии и эндоскопического гемостаза - вызов специалистов на себя, в т.ч. с помощью центра медицины катастроф.
В критических ситуациях допустима гастротомия, прошивание кровоточащей язвы с последующим ушиванием раны желудка и переводом пациента в специализированный стационар.
Слайд 82Острые ЖКК в особых группах больных
Острые желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются при
эндоскопических вмешательствах с высоким риском кровотечения: • эндоскопической полипэктомии; • эндоскопической сфинктеротомии; •
эндоскопическом дренировании псевдокист поджелудочной железы; • чрескожной эндоскопической гастростомии.У больных с высоким риском кровотечения перед эндоскопическим вмешательством непрямые антикоагулянты должны быть отменены!
До проведения эндоскопического вмешательства у больных обязательно определяют параметры коагулограммы и подсчитывают число тромбоцитов.
Слайд 83Острые ЖКК у больных с острым коронарным синдромом (ОКС)
ОЖКК часто
развиваются у больных с ОКС, усугубляя имеющиеся нарушения гемодинамики вследствие
снижения перфузии миокарда и повышения его потребности в кислороде на фоне обусловленной кровотечением тахикардии.ОКС в свою очередь может провоцировать ЖКК за счет ишемии вследствие снижения насосной функции сердца или эмболии артерий пищеварительного тракта при тромбах в левом предсердии. Часто клинические проявления ОКС маскируются симптомами ЖКК, поэтому у больных с тяжелым ЖКК и выраженными нарушениями гемодинамики всегда необходимо выполнять ЭКГ в динамике и проводить определение кардиальных ферментов – маркеров некроза кардиомиоцитов.
Лечение ЖКК на фоне острого инфаркта миокарда заключается в инсуфляции кислорода и гемотрансфузии до достижения показателей гематокрита 0,30. После стабилизации состояния на фоне мониторирования АД, ЭКГ и пульс-оксиметрии выполняется эндоскопия с целью гемостаза. У этих больных эндоскопический гемостаз является методом выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти.
Профилактика ОЖКК у больных ОКС заключается в назначении антагонистов H2-рецепторов, снижающих вероятность данного осложнения до 50%. Одновременно назначаются гастроцитопротекторы, с целью снижения риска развития госпитальной пневмонии на фоне приема антисекреторных препаратов.
Слайд 85Причины
Основные причины кровотечений из тонкой кишки:
• ангиодисплазии тонкой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля); • опухоли
тонкой кишки; • хронические воспалительные заболевания кишечника; • инфекционные энтериты; • ишемические поражения кишечника; • радиационные поражения; • туберкулез кишечника; • инородные тела; • аортокишечные свищи; • гельминтозы.
Слайд 86Ангиодисплазии
выявляются "главным образом" у пожилых людей и локализуются в толстой
кишке.
размеры пораженных сосудов обычно не превышают 5 мм, что затрудняет их
диагностику даже при лапаратомии.нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.
носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет
локализуются в тонкой кишке
имеют больший размер по сравнению с ангиодисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции
Слайд 88Ангиодисплазии
синдром Вебера-Ослера-Рандю
телеангиоэктазии, которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ
и сочетаться с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а
также кожных покрововсиндром наследуется по аутосомно-доминантному типу, его признаки у родственников больного часто удается выявить при сборе семейного анамнеза
Слайд 90Диагностика
анамнез
пальцевое ректальное исследование
исследование кала на скрытую кровь
аноскопия
ректороманоскопия
колоноскопия
энтероскопия
энтероклизис
ангиография
сцинтиграфия
компьютерная томография и ЯМР
диагностическая
лапаротомия с интраоперационной энтероскопией, использованием красителей
Слайд 91Мезентерикография
дивертикулез и ангиодисплазия
дает положительные результаты в 40 — 85 %
случаях, если скорость кровопотери превышает 0,5 мл в 1 мин
Слайд 92Сцинтиграфия
проводится с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс), или тромбоцитами, меченными
In
позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 —
0,1 мл в 1 мин 
Слайд 93Интраоперационное контрастирование
Интравазальное введение метиленового синего во время операции
Слайд 94Дифференциальная диагностика
ХАРАКТЕР КРОВОТЕЧЕНИЯ / ВОЗМОЖНЫЙ ИСТОЧНИК
Алая кровь, выделяется в виде
капель или струйкой
Поражение прямой кишки (геморрой, трещины)
Прожилки алой крови в
кале коричневого цветаПоражение сигмовидной кишки
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом
Поражение проксимальных отделов толстой кишки
Черный дегтеобразный стул (мелена)
Поражение тонкой кишки
Слайд 95Тактика
восстановить и поддержать ОЦК (обеспечить функцию систем жизнеобеспечения организма)
определить и
воздействовать на источник кровотечения
оценить степень кровопотери (показания к трансфузии)
установить продолжается
кровотечение или нет (показания к экстренной операции)после стабилизации состояния больного проводят ЭНДОСКОПИЮ и в случае ее неинформативности и продолжающемся кровотечении СЕЛЕКТИВНУЮ АНГИОГРАФИЮ:
эмболизация кровоточащего сосуда;
Слайд 96Интенсивная терапия
- в крупную вену устанавливают катетер большого диаметра для
измерения ЦВД, в одну из периферических вен руки – катетер
для в/в инфузий- определяют группу крови, резус-совместимость, пробы
- из вены берут кровь для определения уровня Эр, Hb, Ht, протромбинового времени и АЧТВ (дисфункция печени, коагулопатия)
- для переливания крови заказывают сразу не менее 6 доз (одна доза – 500 мл). Каждая доза эритромассы повышает гематокрит на 2-3%. И наоборот, потеря каждых 500 мл снижает гематокрит на 2-3%
- после начала инфузии (5% раствор глюкозы, при гипотонии декстраны, плазма, кровь) приступают к подробному сбору анамнеза. Каждые 30 мин измеряется уровень АД и ЦВД. При необходимости ставится зонд в желудок.
Слайд 99Причины
Основные причины кровотечений из толстой кишки:
• ангиодисплазии толстой кишки;
• дивертикулез кишечника; • опухоли и полипы толстой кишки; •
воспалительные заболевания кишечника; • инфекционные колиты; • ишемические поражения кишечника; • радиационный колит; • туберкулез кишечника; • инородные тела и травмы кишечника; • аортокишечные свищи; • гельминтозы.
Слайд 101Причины
Основные причины кровотечений из прямой кишки:
• ангиодисплазии кишки;
•
опухоли и полипы кишки; • воспалительные заболевания кишечника; • инфекционные
поражения колиты; • ишемические поражения кишечника; • лучевой проктит; • геморрой и анальные трещины; • инородные тела и травмы кишечника;
Слайд 102Диагностика
К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних
отделов ЖКТ, относятся: • пальцевое ректальное исследование; • исследование кала на скрытую
кровь; • аноскопия; • ректороманоскопия; • колоноскопия; • ангиография; • сцинтиграфия; • компьютерная томография и МРТ.
