Оценка эффективности деятельности Территориального фонда обязательного

(Якутия)
Артемьева Лена Михайловна

Саха (Якутия) и разработка проекта по повышению его эффективности.

Задачи исследования:
-

определить цель, принципы, субъектов и участников ОМС;
- изучить нормативно-правовые основы регулирования ОМС;
охарактеризовать систему критериев эффективности деятельности
территориальных фондов ОМС;
- дать характеристику ТФОМС РС(Я) как объекта исследования;
- проанализировать эффективность деятельности организации;
- выявить проблемы, недостатки в деятельности ТФОМС РС(Я);
разработать проект повышения эффективности деятельности ТФОМС
РС(Я).

Объектом исследования является ТФОМС РС(Я).

Предмет исследования – процессы оценки эффективности деятельности ТФОМС РС(Я).

медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия).

Основными задачами ТФОМС

РС(Я) являются:

Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

населения

населения Республики Саха (Якутия)

(тыс. руб.)

за период 2012-2014гг.

2014 гг.

наблюдается по

ГБУ РС(Я) «Булунская ЦРБ» – 60,8%;
ГБУ РС(Я) «Верхневилюйская

ЦРБ» – 61,8%;
ГБУ РС(Я) «Горная ЦРБ» – 73,3%;
ГБУ РС(Я) «Мегино-Кангаласская ЦРБ» – 72,3%;
ГБУ РС(Я) «Мирнинская ЦРБ» – 68,5%;
ГБУ РС(Я) «Намская ЦРБ» – 78,7%;
ГБУ РС(Я) «Нерюнгринская ЦРБ» – 75,8%;
ГБУ РС(Я) «Сунтарская ЦРБ» – 69,5%;
ГБУ РС(Я) «Таттинская ЦРБ» – 67,4%;
ГБУ РС(Я) «Усть-Алданская ЦРБ» – 68,5%;
ГБУ РС(Я) «Усть-Янская ЦРБ» – 77,7%;
ГБУ РС(Я) «Хангаласская ЦРБ» – 77,2%.

уровень смертности сельского населения Республики Саха (Якутия);

за анализируемый период остается

без изменений ситуация с нарушениями в медицинских организациях по результатам вневедомственного контроля;

не выполняются утвержденные объемы медицинской помощи медицинскими организациями;

недостаток в информированности граждан в вопросах ОМС.

Цель - повышения эффективности деятельности Территориального фонда ОМС РС(Я).

Задачи экспертной

группы:

оперативное выявление проблем в медицинских организациях по вопросам ОМС;

своевременная организационно-методическая помощь медицинским организациям в решении возникших проблем и устранении нарушений в их деятельности.

организаций, работающих в системе ОМС, на основании показателей эффективности деятельности

медицинских организаций за отчетный период (предыдущий квартал);
определение итоговой оценки деятельности медицинских организаций;
составление рейтинга медицинских организаций на основании итоговой оценки их деятельности;
выбор медицинской организации, оказавшейся худшей по итогам рейтинга, с целью оказания организационно-методической помощи со стороны ТФОМС РС(Я);
организация и проведение в выбранной медицинской организации проверки ее деятельности в целях выявления причин нарушений;
рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации;
разработка мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации;
проведение консультаций руководителей и медицинских работников медицинской организации по выполнению мероприятий по устранению нарушений;
взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции экспертной группы, с Якутским республиканским медицинским информационно-аналитическим центром и со страховыми медицинскими организациями Республики Саха (Якутия).

составят 262 500руб. с учетом максимальной
оценки эффективности работы экспертной группы.

Размер вознаграждения экспертной группы
по итогам работы за год определяется по формуле:

группы за год Территориальному фонду ОМС РС(Я) необходимо выделить 479 560

руб., что составляет 0,3% от расходов ТФОМС РС(Я) в 2013 году по статье - оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

или перевыполняющих утвержденные объемы медицинской помощи;

2. Сокращение количества обоснованных жалоб

от застрахованных граждан в системе ОМС до 15%;

3. Снижение доли нарушений, выявленных в ходе вневедомственного контроля, от общего числа проверенных случаев оказания медицинской помощи гражданам до 10%;

4. Своевременное предоставление медицинскими организациями реестров счетов оказанной медицинской помощи;

5. Повышение качества и доступности оказания бесплатной медицинской помощи;

6. Улучшение в ситуации с удовлетворенностью населением качеством, оказанной медицинской помощи;

7. Повышение информированности медицинских работников в вопросах обязательного медицинского страхования.