Ожирение. патогенез, клиника, лечение

человека составлял 167 см при ИМТ =21,7 кг/м2; рядом с

…«На улицах Индии обращает внимание резкий контраст между грациозными фигурами местных жителей и массивными телами западных туристов»...

…«В течение периода своей эволюции 99% времени человек провел как охотник-собиратель. В те годы человечество не было знакомо с диабетом» ...

Editorial, Diabetology, 2004, 47: 1339-1342

(продолжение)
…На

…Салоны современных «Боингов» оснащены креслами, способными выдержать вес на 9 кг больше...

…Средний вес пациента, находящегося в курации у современных студентов – медиков, не менее 80 кг...

Editorial, Diabetology, 2004, 47: 1339-1342

самостоятельное заболевание

синдром, обусловленный наличием другой соматической либо эндокринной патологии

- хроническое, гетерогенное, системное заболевание
развивающееся в результате дисбаланса потребления
и расхода энергии, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани и сопровождающееся высоким кардиометаболическим риском

cвыше 250 млн. больных ожирением:

у студентов в США (штат

Нет данных

Избыточная масса тела либо риск в среднем у 38,2%

Энергозатраты
при обучении:
1-2 ккал/мин

гипертензия
Заболевания легких
Заболевания печени
Желчно-каменная болезнь
Сахарный диабет
Онкопатология
Панкреатит
Патология репродукции
Заболевания суставов
Тромбофлебит
Трофические

Подагра

связь с сахарным диабетом
норма
СД 2 типа
“Diabesity” - Увеличение массы тела

114 281 женщин – медсестер, возраст 30-55 лет, период наблюдения = 14 лет

масса тела (кг)
рост тела (м)2

ИМТ=

гиноидное
андроидное (висцеральное)

на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков

4.Эндокринное:
- гипофизарное
-

Синдром Прадера-Вилли

80 см (женщины)

Висцеральное ожирение –

триглицериды >150 мг/дл (1,7 ммоль/л)

ХС ЛПВП
< 40 мг/дл (0,9 ммоль/л) - мужчины
< 50 мг/дл (1,1 ммоль/л) - женщины

АД
систолическое > 130 мм рт ст
диастолическое > 85 мм рт ст

гликемия натощак
>100 мг/% (5,6 ммоль/л)

Новые критерии метаболического синдрома (IDF, апрель 2005)

(+) Плюс 2 любые комбинации среди следующих 4-х факторов:

? Лактат

? Ангиотензиноген

? Лептин

? Адипсин (Комплемент D)

? ФНО- α

? ССЖ

? Липо протеиновая липаза

? ИАП-1

?Резистин

↓Адипонектин

? ИЛ- 6

Гипертензия

Тромбоз

Воспаление

СД 2 типа

СД 2 типа

Артриты

Сердечно-сосудистые
заболевания

Астма

Дислипидемия

? Инсулин

Lyon. 2003; Wang B et al. Am J Physical
Endocrinol Metab. 2005;288:E731-E740; Dietza-Schroeder D
et al. Diabetes. 2005;54:2003-2011.

Висфатин

- измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии

Висцеральный жир по сравнению с подкожным:
Продуцирует больше провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, сосудистый эндотелиальный ростовой фактор, ИАП-1 и др)
Провоспалительные цитокины повышают экспрессию генов, вовлеченных в синтез de novo холестерина и СЖК
Продукты секреции поступают непосредственно в портальный кровоток

Моногенные заболевания являются

Роль генетических факторов в патогенезе ожирения

течение жизни:
Вода – 42 тонны
Углеводы - 8 тонн
Жиры –

чем обезжиренные, не требуют долгого пережевывания
Органолептические свойства улучшаются за

Энергетическая ценность

Жиры - 9 ккал

Белки, углеводы - 4 ккал

79 г
202 к/ккал
28.000 ресторанов – 2.000 новых ежегодно
90% детей в

и всасыванию

Шептулин А.А.Consilium medicum 2001:3

человека
1 час ходьбы = энергозатраты 113 - 226 какл

Rossner S., 2002

and Industry
( France 1740-1780)
Современные энергозатраты

Разница по энергозатратам в день

– психологическая (внешняя) потребность приема пищи
Часто не связан с голодом

белок
грелин
меланокортин
орексин (гипокретин) А и Б
нейропептид Y
Орексигенные
(анаболические)
пептиды
Анорексигенные
(катаболические)

Эффекты пептидов на регуляцию аппетита

меланин-концентрирующий гормон

орексин (
гипокретин) А и Б

кокаин-амфетамин-регулируемый
транскрипт

α

меланоцитостимулирующий гормон

серотонин

Периферические

Жировая ткань

Желудочно-кишечный тракт

лептин

резистин

адипонектин

грелин

инсулин

холецистокинин

пептид

YY

глюкагоноподобный пептид-1

Основные медиаторы энергетического гомеостаза

синтез гормона – Ob-ген
Энергетический обмен:
Обеспечение энергетического гомеостаза («голос»

гормона роста Ghrelin - Growth hormone releasing hormone (Ghr, ГР

Вырабатывается клетками слизистой желудка (может вырабатываться в гипоталамусе)
Стимулирует секрецию гормона роста:
а) усиливает активность нейронов дугообразных (аркуатных) ядер гипоталамуса, вырабатывающих соматолиберин
б) прямое стимулирующее действие на соматотрофы гипофиза
- опосредованное влияние на углеводный и жировой обмен путем усиления секреции ГР и ИПФР - 1

Аппетит

СТГ

Сердце, сосуды

Метаболизм

грелин

грелин

грелин

грелин

поведения:
- информирует головной мозг о степени потребности организма в

гипофиз

СТГ

СТГ-РГ

грелин

кровь

желудок

грелин

Сигнальный пептид

прогрелин

пищи
Аркуатные ядра
Нейроны 1 порядка
грелин
Инсулин
Лептин Инсулин
Лептин
АПБ/НПY
КАРТ/ПОМК
МК3
МК3
ЛР
ЛР
Y1
ГР
Третий желудочек
+
+
G.Barsh, M. Schwartz, 2002

Цели

Фармакотерапия
Диета
Рациональное питание

Поведенческая терапия

Физические нагрузки
Хирургическое лечение
Идеальная масса тела

Уменьшение массы тела
на 5% от исходной –
снижение риска осложнений

Уменьшение массы тела
на 10% от исходной –
выраженное клинически
значимое улучшение профиля факторов риска

изменения образа жизни

Диеты чаще ориентированы на достижение косметических эффектов

Нереалистичные

- Вам нужно бросить курить, пить, исключите соль, перекусы между едой. жирную и сладкую пищу; меньше мяса, больше двигайтесь, а в целом – наслаждайтесь жизнью

на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения
Длительный

свободные жирные кислоты и глицерин, которые затем всасываются в кровь

Ксеникал (орлистат) – механизм действия

основным приемом пищи

Если прием пищи пропускают или пища не содержит

Учащение дефекации
Маслянистые выделения из прямой кишки
Снижение содержания жирорасворимых витаминов (клинически не значимо)

Схема назначения:

норадреналина
Повышение уровня серотонина, норадреналина в ЦНС
Усиление чувства насыщения
Повышение
термогенеза
Меридиа -

отсутствии эффекта через 4 недели доза увеличивается до 15 мг

Увеличивает

Меридиа: схема назначения и побочные эффекты

Схема назначения:

Побочные эффекты:

(анандамид,

Локализация рецепторов
КБ1: кора мозга, гипоталамус, мозжечок, гиппокамп, лимбическая система, ствол, адипоциты, органы эндокринной системы, ЖКТ, сосуды
КБ2: иммунная система

СТРУКТУРА:

Cannabis sativa
Конопля посевная

Анандамид, 1992

9-тетрагидро- каннабинол, 1964 г.

секреции гормонов
Печень:
Подавление липогенеза и
формирования стеатоза
Жировая ткань:
Стимуляция адипонектина
Стимуляция ГЛЮТ4
Блокада ферментов липогенеза

Прилежащие ядра:
Снижение мотивации
к приему вкусной еды

Мышцы:
Усиление утилизации
глюкозы

Римонабант