Патофизиология печени

(метаболическая,
антитоксическая,
внешнесекреторная и др.),
направленными на
поддержание гомеостаза в
организме (стр.

576).

B, C, D, E, F, G, TTV, Sen V
негепатотропные

вирусы, способные вызвать заболевания печени - Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки
инфекции, для которых поражение печени – это вторичный синдром - паратиф, бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез, тиф, инфекционный мононуклеоз.

яды (производные бензола,Ms, Hg, P хлороформ); пестициды, инсектициды
2) лекарства –

наркотики, снотворные, анальгетики, противовоспалительные, SA, противотуберкулезные и др.
3) пищевые добавки, грибы (бледная поганка);
4) красители и бытовые химикаты.

Нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени (сердечная недостаточность).
VII. Наследственные

нарушения метаболизма:
при болезни Вильсона-Коновалова (нарушен обмен Cu)
при гемохроматозе (нарушен обмен Fe)

помощью ЦТЛ, Тгзт , NK-клеток, макрофагов.
Апоптоз инфицированных гепатоцитов

ЦТЛ.
Активация ЦТЛ и макрофагов  выделение цитокинов (ИФН- и ФНО-) разрушающих реплицирующийся геном вируса в гепатоцитах, не повреждая зараженную клетку.
Активация Влф и продуцирование IgM и G  быстрая элиминация вирусов.

(не обязательно гепатоцитов) образуются аутоантитела IgM, G - маркеры аутоиммунного

гепатита, это объясняется:
деструкцией тканей и поликлональной активацией Влф цитокинами;
существованием молекулярной мимикрии между АГ вируса и эпитопами клеток хозяина.

и цитолитического действия вируса, (повреждение ядра – В, клеточных органелл

– А, С);
активации апоптоза цитокинами или белками, образующимися при репликации вирусов;
жировой дистрофии гепатоцитов, вызываемой вирусными белками;
угнетения активности антионкогенов вирусными белками  возможность озлокачествления.
высвобождения мембранного липопротеида, входящего в структуру специфического печеночного антигена  вновь аутоиммунный механизм.

выздоровление (если ответные реакции клеточного иммунитета оптимальны);
злокачественное (фульминантное) течение,

с массовой гибелью гепатоцитов и развитием острой печеночной недостаточности (чрезмерная реакция при дефиците Т-супрессоров)
хроническое течение (недостаточный иммунный ответ), нет полной элиминации вируса из печени, со временем инфицируются новые группы клеток.

гепатотоксинами (токсин бледной поганки фаллоидин) и  необратимый некроз.
Биотрансформация факультативных

ксенобиотиков с образованием токсических метаболитов или свободных радикалов (лекарства и алкоголь).

за счёт:
 ПОЛ и повреждения ф-липидов клеточных мембран;
нарушения функций

м/х   синтеза АТФ  дистрофии и некроза гепатоцитов;
подавления репарации ДНК и активации апоптоза;
активации системы комплемента
включения реакций клеточного и гуморального иммунитета (образуются IgA и провоспалительные цитокины – ИЛ 1,6, ФНО; в строме печени развиваются воспалительные инфильтраты из нейтрофилов, моноцитов и большого числа ЦТЛ и ТГЗТ и др).

женщин активность АДГ слизистой желудка (алкогольдегидрогеназы) меньше  больше нагрузка

на ЭПР печени
2) Питание – этанол нарушает всасывание и депонирование питательных веществ,  аппетит за счёт своей высокой калорийности и  возникает дефицит белков, витаминов и др.
3) Инфицирование гепатотропными вирусами.
4) Генетический полиморфизм АДГ и АлДГ (альдегид-дегидрогеназы).

в течение 5 лет (для женщин ~ 20г ), развитие

не зависит от типа спиртных напитков, постоянное употребление алкоголя опаснее, лица, выпивающие с перерывами не менее 2 дней в неделю болеют реже.

изменениями в гепатоцитах, реактивными изменениями в межуточной ткани и образованием

воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для воспаления
Если острый гепатит длится  6 мес. без заметного улучшения, то его исход - хронический гепатит, длительность его течения – месяцы, годы, десятки лет.

этиологии, характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом

портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.

являющегося синдромом других заболеваний (чаще желудочно-кишечного тракта). Течение неспецифического реактивного

гепатита зависит от основного заболевания.

хронических гепатитов с учётом основных параметров: этиологии, степени активности и

стадии хронизации процесса.

ХГ) – это исход соответствующего острого, хронизация их 

В 10 %, С – 50-80% и >.
2.Аутоиммунный – болеют чаще женщины,  популяция Т- супрессоров, в крови – аутоантитела, они фиксируются на гепатоцитах и  антителозависимая цитотоксичность.
3.Лекарственный.
4.Криптогенный (т.е. неизвестной этиологии, идиопатический).

C, D)
Лекарственный гепатит
Токсический гепатит
Алкогольный гепатит
Генетически детерминированный

или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе)
Идиопатический (аутоиммунный и др.)
Неспецифический реактивный гепатит
Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

(анорексия, отвращение к жирной и молочной пище, тошнота, рвота, поносы

или запоры, метеоризм).
3.Транзиторная желтуха (при содержании билирубина выше 34,2 мкмоль/л , в норме = 3,4-22 мкмоль/л), встречаются безжелтушные формы.
4. Геморрагический синдром – вследствие снижения синтеза прокоагулянтов, и усиления фибринолиза.
5. Боли в правом подреберье и гепатомегалия.

печени, вызвано перестройкой обмена Fe и снижением его доступности для

вирусов.
При гепатите С и В гемосидероз встречается в 40%, при аутоиммунном гепатите в 70%, при циррозе в 60%, что отягощает течение ХГ и  эффективность противовирусной терапии
7. Биохимические показатели:
 билирубина >22мкмоль/л; холемия;  альбуминов (37-53г/л) и общая гипопротеинемия (60-80/л);  -глобулинов;  активности щелочной фосфотазы;  активности аминотрансфераз – признак цитолиза гепатоцитов; в норме АЛАТ = 0,1-0,68 ммоль/лчас,
АСАТ = 0,1-0,45 ммоль/лчас,

Артрит, васкулит, гемохроматоз, анемия, тромбоцитопения,
гломерулонефрит, артралгии, миокардит, полинейропатия,
поражение

щитовидной железы (чаще у женщин).
Патогенез внепочечных поражений связан с иммунными
реакциями, обусловленными вирусами  появляются ат к разным
тканям и внутриклеточным органеллам.
Они являются индикаторами системных нарушений.

9. Симптомы перехода в цирроз.
сосудистые звездочки, пальмарные (ладонные) эритемы, кожный
зуд, спленомегалия, транзиторный асцит.

уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, узловой перестройкой паренхимы и

развитием печёночной недостаточности.
Термин «цирроз» происходит от греческого kirrhos, что означает янтарный, оранжевый или цвет загара.

здоровая печень

печень при циррозе

(заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления, большое значение

имеет недостаточное питание и дефицит в пище витаминов и белков)
Генетические нарушения обмена:
Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы;
Гемохроматоз;
Болезнь Вильсона-Коновалова.
Токсины и медикаменты
Обструкция внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей
Венозный застой в печени
Эндокринные заболевания (СД, ожирение, гипертиреоз).
Неполноценное питание (белковая недостаточность, дефицит vit В1, В6, фолиевой кислоты), возможно при расстройствах всасывания в ЖКТ, часто наблюдается в странах центральной Африки.
20% криптогенный - неизвестной этиологии (современные методы диагностики показывают возможную роль вирусов гепатита В или С)

На месте погибших клеток появляются фибробласты,
синтезирующие коллаген. При делении

сохранившихся
гепатоцитов нормальная структура печеночных долек не
восстанавливается и формируются узлы регенерации,
сдавливающие сосуды, что нарушает кровоток в печени 
ишемия неповреждённых гепатоцитов и некроз их.
Общая схема
Некроз  узловая регенерация  перестройка сосудистого русла
 ишемия паренхимы  некроз.
При всех видах цирроза развивается
дистрофия и некробиоз гепатоцитов,
разрастание соединительной ткани  нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи.
гипоксия ( вследствие нарушения внутрипеченочного кровотока)

Е., 1987)
По этиологии:
1. Вирусный;
2. Алкогольный;
3. Аутоиммунный;
4. Токсический;
5. Генетический;
6.

Кардиальный;
7. Вследствие внутрипечёночного холестаза;
8. Криптогенный;

–  давления в системе v. porta.
Есть

3 формы портальной гипертензии :
а) надпеченочная – при  проходимости печеночных вен и v. cava inferior, в результате сердечной недостаточности или врожденного порока сосудов.
б)печеночная (80-87%)– Развивается при диффузных заболеваниях печени (рак, цирроз)
в)подпеченочная – нарушение проходимости самой воротной вены (сдавление опухолью, лимфоузлами).

гипертензии, обусловлена нарушением проходимости внутрипеченочных разветвлений воротной вены из-за сдавления

их фиброзной тканью  застой крови и развитие коллатерального кровообращения между сосудами воротной и нижней полой вены, при этом образуется
3 основных коллатеральных пути оттока крови:
анастомозы м/д ветвями воротной вены брюшной полости и венами забрюшинного пространства.
анастомозы м/д венами желудка, пищевода и v. azygos и hemyazygos (они относятся к системе v. cava inferior.)  варикоз (эндоскопическая диагностика).
анастомозы м/д пупочной веной и венами передней брюшной стенки  на передней брюшной стенке выражен венозный рисунок, напоминающий голову Медузы Горгоны (наблюдается не всегда).

Опасен варикоз вен пищевода и
желудка  они выбухают в просвет
пищевой трубки, при их повреждении –
кровотечение, с которым трудно
бороться. Последствия портальной
гипертензии – асцит и спленомегалия.

в теме « отеки и водянки»)

функций  анемия, лейкопения и тромбоцитопения, эти явления свидетельствуют о

тяжелой, длительно существующей портальной гипертензии, а выраженная панцитопения является плохим прогностическим признаком.
5. Астено-вегетативный синдром
6. Геморрагический синдром – механизм аналогичен таковому при гепатитах, также играет роль тромбоцитопения вследствие гиперспленизма.
7. Кожный зуд – это раннее, иногда единственное начальное проявление цирроза; медиаторами зуда являются протеазы, высвобождаемые в коже при действии желчных кислот.

заболеваний.
Проявляется нарушениями обмена веществ, витаминов, КЩР, барьерной функции

печени, кровотечениями, нарушением функций ЦНС и др.
Малая печеночная недостаточность (гепатодепрессия) – характеризуется различными нарушениями функций печени, может протекать бессимптомно, без развития печеночной энцефалопатии.
Большая печеночная недостаточность (гепатаргия) встречается реже и сопровождается печеночной энцефалопатией

гепатиты, циррозы, опх, паразиты, камни в желчных/п, травмы.
Пат. процессы

вне печени – шок, сердечная или почечная недостаточность, гипоксия, белковое голодание, гиповитаминозы.

3.Желтуха.
4.Синдром эндокринных расстройств –  либидо, атрофия яичек, бесплодие,

гинекомастия, что обусловлено накоплением половых Г (в норме разрушаются в печени).
5.Нарушение гемодинамики и отечно-асцитический синдром.
6.Печеночный запах (fetor hepaticis) – вследствие выделения метил-меркаптана, который образуется из метионина, накапливающегося при нарушении в печени процессов деметилирования.
7.Печеночные знаки (телеангиоэктазии и пальмарная эритема -сосудистые звёздочки и гиперемия ладоней)). Обусловлен сложными нарушениями в обмене холестерина и гормональными сдвигами.
8.Геморрагический синдром

Подробнее см. учебник с. 579
Печеночная недостаточность может привести к печеночной энцефалопатии и коме.

и
функций жизненно важных органов.

изменения психики – заторможенность, расстройства ритма сна, периодическое оцепенение с

фиксацией взгляда; дизграфия, т.е. изменение почерка, ЭЭГ обычно в норме.
2.Начинающаяся кома – судороги и психомоторное возбуждение (попытка к бегству). Хлопающий тремор (астериксис), оглушенность, печеночный запах изо рта, на ЭЭГ – начальные изменения.
3.Ступор – выраженная сонливость, ригидность мышц, маскообразное лицо. На ЭЭГ глубокие нарушения. Развитию комы может
предшествовать психомоторное возбуждение (крики, сопротивление, судороги).
4.Кома – потеря сознания, отсутствует реакция на боль. Затем зрачки расширяются, возникают клонические судороги, рефлексы угасают, расслабляются сфинктеры мочевого пузыря и rectum, падает АД, наблюдается периодическое дыхание, остановка дыхания  смерть.

большого количества гепатоцитов: некроз  на фоне острого гепатита, цирроза.

Характерно нарушение разнообразных функций печени – кровоточивость, печеночный запах изо рта, свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа. Лечению поддается с трудом.

между воротной веной и нижней полой веной  кровь от

кишечника, минуя печень, вливается в общий кровоток, в ней много токсинов и БАВ, не обезвреженных в печени – аммиак, кадаверин, путресцин и др. Другие функции печени могут не страдать ( кровоточивости нет,  3 в 5-6 раз  нормы (в норме = 0,04-0,1мг%, здесь до 0,5мг% ), повышено содержание фенолов, продуктов метаболизма триптофана, фенилаланина, токсически действующих на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, АБ широкого спектра действия)

большого числа гепатоцитов
и наличием порто-кавальных анастомозов.
Электролитная кома связана с развитием
вторичного

альдостеронизма и гипокалиемии,
(способствующие факторы - антагонисты
альдостерона – верошпирон или альдактон,
назначение мочегонных, частые рвоты, поносы)
 нарушения электролитного обмена гипоК-емия,
алкалоз.
Проявляется резкой слабостью,  тонуса мышц,
адинамией, судорожными подергиваниями икроножных
мышц, нарушением сердечной деятельности –
тахикардия, ритм «дятла»; нарушением дыхания.
При лечении – введение препаратов К+.

образуется во всех тканях в ходе обмена белков и ак,

 всего поступление его из ЖКТ, 80% 3 , поступающего из кишечника ч/з портальную вену в печень, превращается в мочевину путем включения в орнитиновый цикл; ¼ образующейся мочевины экскретируется в кишечник, остальная выводится почками.
3 не прошедший ч/з орнитиновый цикл выделяется с мочой.
При печеночной недостаточности орнитиновый цикл угнетается, отмечается  3 не только в крови, но и в мозговой жидкости.
3 проникает ч/з ГЭБ, в нейронах соединяется с -кетоглутаровой кислотой  образуется глутамин  отток -кетоглутарата из ЦТК   окисления глюкозы и  образования АТФ  энергетическое голодание клеток мозга.

ак с разветвленной цепью –вал, лей, изолей

(они используются как источник энергии).
2)  поступление в кровь ароматических ак – фенилаланина, тирозина, триптофана (они метаболизируются в печени, при заболеваниях печени эти процессы нарушаются)
В норме соотношение (вал+лей+изолей) / (фенилала +тир+трип)
= 3 - 3,5. У них единая транспортная система.
3) ароматические ак, воспользовавшись освободившейся транспортной системой проникают ч/з ГЭБ в мозг и участвуют в синтезе ложных нейротрансмиттеров: это -фенилэтиламин, октопамин, тирамин.
4) ароматические ак тормозят ферментную систему, превращающую тир  в дофамин и норадреналин. Т.о. биосинтез нормальных медиаторов (дофамина и норадреналина) резко .
Ложные нейротрансмиттеры и продукт триптофана серотонин имеют
ингибирующий эффект  угнетение нейронов  энцефалопатия.

к-ты,
в норме в печени происходит её клиренс, при патологии

печени он нарушается,  ГАМК накапливается в мозге и оказывает ингибирующее влияние на нейроны 
еще  усиливается торможение в ЦНС.

смерть настигла этого печеночного больного. Подкралась она постепенно, незаметно. Вдруг

обуяла какая-то тревога, тоска, безразличие ко всему; был апатичен, вял, отказывался от еды. Большую часть дня проводил дремля, а ночью шумел, суетился, места себе не находил и путал левую и правую сторону. Спрашивали о чём-нибудь обычном, повседневном – долго думал, прежде чем ответить, а говорил - язык за зубы цеплял; отвечал невпопад и тут же снова забывался. Вёл себя странно: постель свою соберёт и вновь разложит, а то вдруг ищет под кроватью какие-то несуществующие предметы. Вскоре он уже не ориентировался во времени, пространстве, людях и самом себе; мочился в постель или на пол.
То возбудится – успокоить трудно (поёт, смеётся, порывается куда-то, бредит, плачет) то наоборот, сонлив и в угнетённом состоянии. И руки дрожат: ­ быстро, быстро поводит туда, сюда пальцами, локтями, плечами, словно птица крыльями хлопает; веки дёргаются, губы. Через несколько дней нашли его глубоко и спокойно спящим, но не добудиться было – ни на какие раздражения человек ни реагировал, хоть щекоти, бей, щипай.
Лицо жёлтое, застыло как маска, мышцы конечностей и затылка оцепенели, но дышать – дышал, изо рта между тем шёл неприятный сладковатый печёночный запах. Потом будто оттаивать стал, мышцы подёргиваются, члены сводит судорогой, зрачки расширены, на свет не реагируют. Дыхание остановилось – умер.