Патофизиология водно-солевого обмена

Общая вода (ОВ)
≈ 60%
↓ ↓
КЖ ≈ 40% ВЖ ≈ 20%
• связанная
• свободная ИЖ ≈ 15% ВСЖ ≈ 5%
• адгезированная

Осмоляльность
285-295 мосм/кг Н2О

Na+ - 135-145 ммоль/л
Cl- - 95-104 ммоль/л

Регуляция поступления

Центр солевого аппетита Центр жажды
Расположение - гипоталамус
↓ ↓
Стимуляция Концентрация Гиперосмия ВЖ
Na+ ликворе Гиповолемия
Рецепторы полости рта

Торможение Растяжение полости
желудка

воды и электролитов
• система

АДГ и аквапоринов
• РААС
• НУП (НУФ)

Секреция – задняя доля гипофиза

Контроль секреции

Усиление : Снижение:
• гиперосмия ВЖ (↑ осмолярности плазмы) • гипоосмия
• гиповолемия (↓ объема крови) • гиперволемия

Точка приложения – дистальный отдел канальцев почек

Действие - АДГ → V2-рецепторы → аденилатциклаза → цАМФ → аквапорины →
→ ↑ реабсорбции воды
Патология:
•↓АДГ - НД
•↓чувствительности рецепторов почек к АДГ
– нефрогенный НД

Стимуляция РААС:
• гиповолемия
• гипонатриемия
Действие: гиповолемия → гипоперфузия почек → ЮГА → выработка ренина → образование ангиотензина (I) и II → ↑ выработки альдостерона
→ ↑реабсорбции Na+ и секреция К+ и Н+
↓
задержка воды
Патология надпочечников
• ↓ продукции альдостерона (б-нь Аддисона)
• ↑ - гиперкортицизм,
первичный альдостеронизм

• Атриопептид

• Мозговой пептид
• С-пептид

Стимуляторы секреции НУП:
• ↑ ОЦК (↑ давления в предсердиях);
• ↑ объема ВЖ;
• ↑ Na+, АДГ.

Биологический эффект:
натрийурез

Дегидратация
(обезвоживание)


Преобладание потерь из

секторов:
• Клеточная форма
• Внеклеточная форма
• Общая форма

Гипергидратация

ВИДЫ
I. По выраженности обезвоживания:
• легкая

степень (потери воды до 5-6% - 1-2 л);
• средняя степень (дефицит воды – 5-10% - 2-4 л);
• тяжелая (потери > 10% - свыше 4-5 л)
II. По величине (ОД)
осмолярности ВЖ
Гиперосмолярная форма
Гипоосмолярная форма
Изоосмолярная форма

Потери воды > потери электролитов

Этиология

1. Нарушение поступления воды (водное голодание):
• у здоровых - в экстремальных условиях;
• при патологии:
- затруднение глотания (сужение пищевода после отравления едкими щелочами, кислотами; при опухолях, атрезии пищевода и др.),
- тяжелобольные и ослабленные лица (коматозное состояние, тяжёлые формы истощения),
- недоношенные и тяжелобольные дети,
- некоторые формы заболевания головного мозга (идиотия, микроцефалия), сопровождающиеся отсутствием чувства жажды.

воды

А. Почечные пути:
• ХПН, ОПН
• Хронический нефрит и пиелонефрит (некоторые формы)
• НСД , СД
• Врождённая форма полиурии

Б. Внепочечные пути (через лёгкие и кожу):
• гипервентиляционный синдром (патология ЦНС; ИВЛ –
без достаточного увлажнения дыхательной смеси;
лихорадка)
• высокая температура окружающей среды
(усиленное потоотделения)

Потери воды > потери солей

↓ ВЖ Гиперосмия

↓СО ↑Нct ↑РААС, ↓НУП ↑АДГ, Жажда ↓КЖ
↑вязкость

↓МОК Задержка Na+ Задержка H2O

Дегидратация ЦНС

Циркуляторная гипоксия

Нарушение ф. г. мозга

Симптомы дефицита воды:
• мучительная жажда
•

сухость кожи, языка, слизистых оболочек,
↓ тургора, ↑ температуры тела
• нарушение функции ЦНС (эйфория, беспокойство, возбуждение, кома)
• нарушение функции ССС (тахикардия, ↓АД)
• нарушение функции почек (↓ диуреза, вплоть до олигурии - < 500 мл /сут)

глюкозы

Потери воды ≈ потере электролитов

Этиология

• диарея (профузный понос - о. энтериты, колиты)
• рвота (обильная, повторная)
• острая массивная кровопотеря
(множественная механическая травма)
и плазмопотеря (ожоги большой площади)
• ↓ продукции альдостерона и глюкокортикоидов
(б-нь Аддисона, надпочечниковая недостаточность)
• полиурия (ХПН)

Изоосмолярная гиповолемия

↓ВЖ

↓ОЦК
↑РААС, ↓НУП Дефицит ионов
↓СО ↑Hct, ↓ ↓
↑вязкость крови Задержка Na+ , H2O ↓тонус сосудов

↓МОК ↓силы сердечных сокращений
↓
Циркуляторная гипоксия
↓
Нарушение ф-ции г.м.

Нарушение кровообращения - ↓ АД, тахикардия
• Нарушение функции ЦНС (апатия,

адинамия, кома)

Введение
• изо- (гипер-) осмолярных жидкостей
• плазмозаменителей

Потери электролитов > потери воды

Этиология
Потери содержимого кишечника через свищевые отверстия (долго незаживающие свищи желудка, протока поджелудочной железы)
Хронические поносы (обусловленные заболеваниями поджелудочной железы; хронические энтериты, колиты)
Неадекватная коррекция изоосмолярной дегидратации (бессолевые жидкости)
Некоторые формы нефрита; снижение продукции альдостерона, полиурия с высокой осмотической плотностью мочи.

Потери электролитов > потери воды
Гипоосмолярная гиповолемия
↓ВЖ (гиповолемия) Гипоосмия

↓ОЦК
↑РААС, ↓НУП ↓тонус сосудов ↑ КЖ

↓СО ↑Hct,
↑вязкость крови Задержка Na+ , H2O ↓силы серд.сокр.

↓МОК
↓
Циркуляторная гипоксия

↓ Отек г.м.
Нарушение ф-ции г.м.

сонливость (днем)
• низкое АД

гиперосмолярных жидкостей

организме:
• избыточное поступление воды
• недостаточное

ее выведения.

Формы гипергидратации
Гиперосмолярная
Гипоосмолярная
Изоосмолярная

Этиология

•

Быстрое поступление большого
количества воды в организм
(промывание желудка; лаваж брюшной полости
растворами, не содержащими натрий)
• Ошибки при проведении инфузионной терапии
(введение значительных количеств бессолевых растворов)
• Снижение выведения воды (гидронефроз, 2-я стадия ОПН и др.)
• Гиперсекреция АДГ (синдром Пархона)

↑ объема ВЖ

Гиперволемия Гипоосмия

↑ОЦП ↑ЦВД ↓РААС, ↑НУП ↓ АДГ ↑ КВ
↓ ↓
↓СО ↑ГД (к.л.)
↓ ↓ Отек г.м Гемолиз эритроцитов ↓МОК Отек легких
↓ ↓ ↓
Гипоксия Нарушении ф-ции ЦНС Гемолит. желтуха

многократная рвота
• частый водянистый стул
• полиурия (с низкой относительной плотностью

мочи), затем анурия
• симптомы, связанные с поражением ЦНС (апатия, вялость, нарушение сознания, судороги, кома).

натрия
Использование осмодиуретиков (препаратов, полученных на основе НУФ- натрекор, кандоксатрил,

уларитид) и блокаторов нейропептидазы (омапатрилат).
Специальные лечебные воздействия - показаны при развитии отека мозга (форсированный диурез, нейрохирургические вмешательства) и легких (пеногасители, ИВЛ).

задержки воды

Этиология
• употребление морской воды
• введение изо- и гипертонических растворов
• состояния → к ↑ продукции АДГ и альдостерона
• олигурическая стадия ОПН и ХПН

Патогенез
Острая гиперосмия → (жажда):
клеточная дегидратация – обезвоживание тканей
внеклеточная гипергидратация

Клинические проявления
•

Мучительная жажда
• Повышение АД, ЦВД
• Отеки тела
• Почечная недостаточность
• Острая СН

Принципы коррекции
Введение диуретиков

Этиология
• инфузия большого количества

изотонических растворов
• заболевания, сопровождающиеся отеками (СН, вторичный альдостеронизм, болезнь Иценко-Кушинга и др.)

Патогенез
Изоосмолярная гиперволемия
↓ сократительной функции сердца +нарушения гемодинамики → циркуляторная гипоксия
гиперволемия +гипоксия → отек г.м.
гиперволемия → ↑ГД → ↑проницаемости → отек легких

Клинические проявления
• Отеки

тела
• Отек г.м. – головные боли, тошнота, рвота, судороги, нарушение зрения и сознания
• Отек легких – нарушение дыхания

Принципы коррекции
Прекращение введения физиологических растворов

Отеки
Отеки - это избыточное накопление свободной воды в интерстициальном

пространстве ткани или целого организма.

m = к • À • (∆p – σ •∆π)

m – объём жидкости, переместившейся из капилляра в интерстициальное пространство (мл)
к – коэффициент фильтрации стенок кровеносных капилляров (мл/мм2 см вод. ст.)
À – площадь фильтрации
∆ p – разность капиллярного и интерстициального гидростатических давлений (ЭГД)
σ – коэффициент отражения мембраны капилляра для белка (0 - мембрана полностью проницаема для белка; 1 – мембрана не проницаема для белка).
∆ π – разность капиллярного и интерстициального КОД (ЭКОД: ЭОВС)

почечные,
эндокринные (нейроэндокринные),
кахексические,

воспалительные,
аллергические,
токсические
II. По патогенезу
• Гидродинамический (гидростатический)
• Гипопротеинемический
• Мембраногенный
• Лимфогенный

Этиология
• СН – венозный застой
•

обтурация венозных сосудов
• ↓ ГД в тканях (разрыхление тканей,
низкое АД в норме)

Механизм
Повышение ГД давления крови (преимущественно
в венозном отделе капилляров):

• → ↑ ЭГД (∆ p) → ↑ ЭФД → ↑фильтрация +↓резорбция (↓ЭРД)
• → ↑À (площадь фильтрации) → (↑ к и ↓σ) →↑ проницаемость мембраны для белка → ↓ЭОВС (∆ π ) → ↓резорбция

↓ ОД крови и/или его ↑ в межклеточной

жидкости

Причины
• недостаточность всасывания белков или их поступления в организм (голодные отеки)
• снижение синтеза альбумина (заболевания печени, гиперкортизолизм)
• избыточные потери с мочой или через кишечник (протеинурия, плазморрея – при ожогах)
• повышенный распад белка (повреждения, гипоксия, тяжелое голодание)
• выход белка из крови (при увеличении проницаемости сосудов)
• увеличение гидрофильности коллоидов (выраженный дефицит тироксина, гипокальцииония, нарушение КОС)

Механизм
Гипопротеинемия → ↓ КОД
• ↓ ЭКОД (↓∆ π) → ↑ фильтрации
→ ↓ резорбции

Этиология
• воспаление
• действие некоторых экзогенных химических веществ (хлор, фосген, люизит,
соединения мышьяка и др.)
• бактериальные токсины (дифтерийный, сибиреязвенный)
• яды насекомых и пресмыкающихся (пчелы, комары, шершни, змеи)
• пассивное механическое растяжение сосудов (паралич сосудов,
гиперволемия)
• авитаминозы (С)

Механизм
Повышение проницаемости стенок сосудов (↓σ – коэффициент отражения мембраны капилляра для белка) →
→ выход белков из крови в ткани → ↓ ЭОВС (> за счет ↑ КОД ИЖ) →
→ ↓ резорбции жидкости (↓ЭРД)

Этиология
• механическое препятствие оттоку лимфы от тканей
(сдавление, обтурация, спазм, гипоплазия лимфатических сосудов)
• избыточное образование лимфы
(перегрузка лимфатических сосудов, замедление
оттока лимфы от тканей, н-р, лимфостаз при ХСН)

Механизм
Накопление в ИЖ части белка и жидкости

Причина
• ХСН

Механизм
• вторичный альдостеронизм (активация РААС)
• гипоперфузия почек → ↓ клубочковой фильтрации
• активация почечной РАС
• гидростатический фактор → ↑ ЭГД (↑ ∆ p) → ↑ фильтрации + ↓ реабсорбции
• мембраногенный фактор (↓σ) → (гипоксия + ацидоз → БАВ →
↑ проницаемости стенки сосудов )
• лимфогенный компонент
• онкотический фактор (↓∆ π) (↓ синтеза белков в печени) →↓ реабсорбции

Нефротический отёк

Этиология
Заболевания почек с преимущественным поражением тубулярного аппарата.

Механизм
• гипопротеинемия (онкотический фактор - ↓ ∆ π) – из-за протеинурии
• гиповолемия → ↓ СКФ
• ↑ образования альдостерона и АДГ → задержка Na+ и H2O
• гидростатический фактор (↑ЭГД + ↓ЭРД)
• мембраногенный компонент (↑ проницаемости почечного фильтра + ↓ канальцевой реабсорбции)

Нефритический отёк

Этиология
Заболевания почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата (гломерулонефриты)

Механизм

• ↓ клубочковой фильтрации (↓ числа клубочков)
• активация РААС → ↑ синтеза альдостерона → гипернатриемия → активация секреции АДГ → ↑ реабсорбции воды
• мембраногенный компонент (↓σ) (ЦИК → ↑ проницаемости сосудистой стенки)
• гидростатический фактор (↑ГДк)
• гипопротеинемический компонент (гемодилюция, гипопротеинемия

Повреждающее действие (отрицательные стороны)
Механическое сдавление тканей → нарушение кровообращения

в них
Затруднение обмена веществ между кровью и клетками
Нарушение трофики тканей и возможность их инфицирования
Нарушение КОС жидких сред организма
Опасность отеков определяется их локализацией
- Гиперосмолярность отечной жидкости → обезвоживание клеток;
- гипоосмолярность → признаки водного отравления

Защитно-приспособительные свойства (положительные стороны)
Освобождение крови от растворённых в ней вредных веществ → сохранение изоосмолярности жидкостных сред организма
Уменьшение всасывания и распространения по организму, концентрации химических и токсических веществ → ↓ их патогенного действия
Целесообразность задержки воды и электролитов при снижении ОЦК

начальных признаках отечного синдрома
• активность терапии

= выраженность отеков
• динамическое наблюдение за адекватностью терапии
2. Диета со сниженным содержанием соли
3. Изменения в рационе (если причиной отека стало неправильное питание)
4. Изменение приема медицинских препаратов (если отек вызван побочным действием лекарства)
5. Изменение образа жизни в соответствии с требованиями лечения болезни, вызвавшей отек
6. Лечение болезни - первопричины отечности