Патогенез диабетической микроангиопатии

Лазерная фотокоагуляция

(трансконъюктивальная)
Витрэктомия

сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия

которого характеризуется развитием ХПН

Патогенез ДН: -.1. Гипергликемия (гликирование белков, глюкотоксичность, усиление образования свободных радикалов, нарушение синтеза гепарансульфата, потеря зарядоселективности базальной мембраны); 2. гиперлипидемия; 3. развитие внутриклубочковой гипертензии; 4. генетические факторы

акарбозы, инсулина.
Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2(лозартан, телмисартан, валсартан, кандесартан,

ирбесартан).
Сулодексид (в/м 600ЛЕ (1 амп) 5 дней с 2 дневным перерывом, курс лечения 3нед, далее по 2-3 капсулы 2р/д, курсами 2 раза в год)
Ограничение белка до 0,6-1 г/кг/сут
При гиперлипидемии – статины, фибраты
Лечение анемии с применением рекомбинантного эритропоэтина – ед/кг в нед. п/к.
Коррекция гиперкалиемии (петлевые диуретики, кальция глюконат, инсулин, в-адреномиметики)
При вторичном гиперпаратиреозе – препараты кальция 3-9г/д и кальцитриол 0,5-1,0 мкг/д, оперативное лечение
Энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, минисорб)
«роторная» схема лечения хронического пиелонефрита
Гемодиализ, перотениальный диализ, трансплантация почек (при креатинине более 500мкмоль/л)

при СД, возникающее на фоне поражения периферических нер- вов, кожи и

мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

КЛАССИФИКАЦИЯ СДС :
1. Нейропатическая форма (60-70 % случаев) :
А.Без артропатии.
Б.Диабетическая артропатия.
2. Нейро-ишемическая (смешанная) форма (15-20 % случаев).
3.Ишемическая форма (3-7 % случаев).

СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ СДС (Wagner,1990) :
0 - Язвенный дефект отсутствует, но больной находится в груп-
пе повышенного риска (есть сухость кожи, клювовидная де-
формация пальцев, выступание головок метатарзальных кос-
тей,другие костные,суставные аномалии).
1 - В месте гиперкератоза или микротравмы имеется поверх-
ностная язва без признаков инфицирования.
2 - Глубокая язва,обычно инфицированная, с вовлечением сухо-
жилий , мышц, но без вовлечения в процесс костной ткани.
3 - Глубокая язва с обрзованием абсцесса и вовлечением в
матологический процесс костной ткани (развитие остеомие-
лита).
4 - Ограниченная гангрена (пальца или части стопы).
5 - Гангрена всей стопы.

2. Избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение.
3. Нарушение зрения,

тяжелая ретинопатия.
4. Диабетическая нефропатия.
5. Инфекционные и грибковые тпоражения стоп.
6. Плохо корригируемая гипергликемия.
- способствует развитию нейропатии и ангиопатии,
- вызывает гликозилирование белков соединительной ткани
- увеличивает наклонность к гиперкоагуляции.
7. Спортивные соревнования, интенсивный бег.
8. Возраст старше 60 лет.
9. Длительность сахарного диабета.
10. Предшествующие язвы и ампутации стопы.
11. Артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
:

Ишемическая форма СДС


Нейропатическая форма В процессе лечения

ногами,использование жирных кремов, устранение мозолей (пемзой), ортопедическая обувь, стельки (

с выпуклой впереди подошвой -разгрузка метатарзального сустава и уменьшения трения. Например, кроссовки, войлочная и кожанная обувь), осмотр обуви.
2. Препараты а-липоевой кислоты (эспа-липон, тиоктацид). В начале, на протяжении 2-4 недель, эспа-липон рекомендуют вводить ввиде ежедневных внутривенных капельных вливаний от 300 до 600 мг/сут. В тяжелых случаях может назначаться доза до 1200 мг/сут. Далее переходят на таблетированную форму - 600 мг/сут .(по 3 т. эспа-липон-200 или 1 т.эспа-липон-600 в день) на протяжении 3-6 месяцев.
3. Препараты, содержащие жирорастворимый бенфотиамин, который в 10 раз лучше всасывается в ЖКТи легче попадает в нервную ткань. Драже "Мильгамма-100" содержит 100мг бенфотиамина и 100мг пиридоксина. "Мильгамма-Н" (2мл в ампуле) содержится 100мг тиамина,100мг пиридоксина и 1000мкг цианкобаламина. Начинают с ежедневных ин"екций глубоко в/м, далее 2-3 раза в неделю, после чего принимают 1 драже в день. В тяжелых случаях рекомендуют сочетать мильгамму с а-липоевой кислотой.
4. Фактор роста нерва, выделен из тромбоцитов.
5. Эффективность ингибиторов альдозо-редуктазы окончательно не установлена (алрестатин, сорбинал, изодибут). изодибут по 0,5г 3 р/д . никотинамид 75 мг/сут.
6. Курсовое лечение коферментами. ККБ(кофермент В1) 50-100 мг в/м 1р/д, 20 дн; пиридоксальфосфат (кофермент В6) по 0,02г в таблетках 1-3 р/д 15-20дн.; рибофлавина -мононуклеотид (кофермент В2 ) по 1 мл 1% р-ра 1 р/д в/м , 20 дн.; флавинат (кофермент, образующийся из рибофлавина) по 0,002г 1-3 р/д 15-20дн. Курсы 2-3 р/год.

нейропатии: Анальгетики малоэффективны. Назнчают противосудорожные препараты (карбамазепин,дифенин), антидепресанты (амитриптилин).

При ночных болях показано местное применение капсаицина (капсамол, мазь "никофлекс").В ряде случаев эффективен антиаритмик мексилетин.
- Амитриптилин (25-150 мг/д), эффективен в 70 %случаев при отсутствии эффекта после 3-х недельного применения препарат отменяют. Нетрициклические антидепрессанты не показаны.
- Карбамазепин (200-600мг/сут). Эффект через 2 недели в 60% случае. Соотношение эффективности и побочных влияний может оказаться не благоприятным.
- Лидокаин 5мг/кг в/в в течение 30 мин.Мексилетин 3*75мг в табл. - на протяжении 5 недель, Эффективность окончательно не установлена.
Лечение судорог икроножных мышц:
- Препараты магния оказывают миорелаксирующее действие, а также являются естественными антагонистами кальция на синаптическом уровне. Назначаются в таблетках 100-300 мг/д. Инфузионно - максимальная начальная доза 64 ммоль за 24ч в 1000мл р-ра Рингера. Стандартная терапия – ежевечерние инфузии 8 ммоль в 100 мл физ.р-ра в течение 30 мин.(1ммоль магния=24,3 мг).
- Хинидин обладает периферическим миорелаксирующим действием и подавляет функциональную активность мышц. Назначается перорально по 100-200мг, вечером.
- Бензодиазепины обладают центральным и периферическим миорелаксирующим действием. Например, клоназепам - 1-2 мг перорально вечером. Для улучшения проводимостипо нервным путям рекомендую прозерин по 0,01-0,015г. 2-3 раза в день 15-30 дн.
ФИЗИОТЕРАПИЯ:-э/форез с натрием тиосульфатом,унитиолом, прозерином, никотиновойислотой.ТокиБернар,амплипуль стерапия(СМТ), индуктотермия, микроволновая(ДМВ,СМВ). аппликации грязи, торфа, парафина, озокерита;КВЧ,массаж,иглорефлексотерапия.

разгрузка (ортодезы,кресло-коляска)
2- борьба с нейропатическими отеками:

-Возвышенное положение конечности при нейропатической
язве на 45 ,при нейроишемической на 25.
-бинтование
-лантгеты
-открытый способ ведения раны
-фуросемид
-30 мг эфедрина пер орально.
3- удаление гиперкератозов,антисептики (без подсушивающего эффекта):
- 1%, 0,5%, 0,25%-ный раствор диоксидина,
- 0,05%-ный раствор хлоргексидина
- р-р мирамистина
- если нет, то используются розовый раствор марганца, 1,5%-ный раствор перекиси водорода, гипертонический раствор, но затем промывают физ.раствором.
ТЩАТЕЛЬНО ЕЖЕДНЕВНО УДАЛЯЯ ФИБРИНОВЫЙ НАЛЕТ, ВЕСТИ РАНУ "ВЛАЖНОЙ", ИЗБЕГАЯ ЛЕЙКОПЛАСТЫРЕЙ И ТУГОФИКСИРУЮЩИХ ПОВЯЗОК.
4 - После того, как рана очистилась и активно "гранулирует" переходим на ируксол или другую водорастворимую мазь, которые активно "забирают" экссудат (йодопироновая,
диоксидиновая, левомиколь, левосин).на 3 день.
5 - после закрытия язвы: подбор высокой и широкой специальной обуви, обучение больного, диспансерное наблюдение.

костных секвестров,обследование зондом,посев из раны, открытый способ ведения, использования "отсроченных"

швов, "работать" в пределах пораженных тканей (подиатрический уход.
2 - коррекция ишемии
3 - антибиотики (метронидазол, линкомицин, клиндомицин, хинолоны, ципрофлоксацин(ципролет), таривид -с повышенной биодоступностью в мягкие ткани и кость. Первые 2 недели в/в, в/м, затем перорально. Без остеомиелита сроком на 1 мес., с остеомиелитом 2-3 мес. Аминогликозиды не назначаются.
ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ГАНГРЕНЫ (ВАГНЕР 4):
1- Дезинтоксикационная терапия:реополиглюкин в/в,,гепарин, фраксипарин. Коррекция ишемии. Перевязки. Антибиотики. Сосудистая пластика.
ЛЕЧЕНИЕ ГАНГРЕНЫ ВСЕЙ СТОПЫ (ВАГНЕР 5):
1 - Оценка сердечно-сосудистой системы, функции почек. раняя ампутация ДО УРОВНЯ КОЛЕНА!
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ:
1. Ишемия критическая, некоррегируемая.
2. Некотролируемый бактериальный сепсис
3. Некорригируемая деформация (стопа Шарко)