ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ, ПЕРИТОНИТ

одна из форм местного перитонита.
Перитонит — воспаление париетального и висцерального

листков брюшины за пределами малого таза, сопровождающееся местными и общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем организма.

составляя 4–15%.
Острые гинекологические заболевания, осложненные перитонитом, встречаются у 3,3–11,2%

больных.

вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости):

– инфекционно-воспалительный перитонит;й
– перфоративныи ̆перитонит;
– травматическии ̆перитонит
– послеоперационныи ̆перитонит;
третичный (у ослабленных пациентов, перенесших тяжелые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты).

абсцесс или инфильтрат;
– неотграниченный — не имеет четких границ и

тенденции к отграничению;
✧ по распространенности:
– местныи — занимает лишь один анатомическии ̆отдел брюшнои полости;
– распространенный—занимает 2–5 анатомических отделов брюшной полости;
– общий(тотальный)—тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

гонорейной этиологии,
либо при нагноении или перекруте ножки образований яичника,

нагноении гематом малого таза,
некрозе миоматозного узла.
Воспаление брюшины малого таза может развиться после оперативных вмешательств, вследствие хирургических заболеваний (аппендицита, некроза жировой подвески кишки).

Гинекологический перитонит чаще всего является следствием прогрессирования пельвиоперитонита.

хламидии,
микоплазма гениталиум,
туберкулезная палочка,
так и УПМ
стафилококки,
стрептококки,

кишечная палочка,
анаэробы,
другие микоплазмы).

Инфицирование, как правило, носит смешанный характер.

полового тракта.
Иногда микроорганизмы проникают в полость малого таза вторично

с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците), лимфогенно, гематогенно из других очагов (из первичного очага в легких при туберкулезе)
либо ятрогенно при выполнении хирургических вмешательств.

происходят расстройства микроциркуляции с нарушением про- ницаемости сосудов и геморрагическими

проявлениями разной интенсивности, образуется серозный или гнойный экссудат с наложениями фибрина. Экссудат может скапливаться и образовывать абсцессы. При стихании острого процесса начинают преобладать продуктивные процессы с формированием большого количества спаек между органами малого таза, петлями тонкой и толстой кишки, стенками малого таза.

повышения температуры тела до 38–39 °С,
озноба, тошноты,
рвоты.
Пельвиоперитонит

протекает относительно доброкачественно, и при проведении адекватного лечения симптомы быстро купируются. При снижении резистентности организма инфекция распространяется на верхние этажи брюшной полости с развитием перитонита.

хирургическим перитонитом, прежде всего из-за возможного отсутствия ярких проявлений заболевания,

как общих, так и локальных.
Гинекологический перитонит наряду с сепсисом является наиболее тяжелой формой проявления воспалительного процесса внутренних половых органов и характеризуется явлениями выраженной эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного воспалительного ответа.

суток, характеризуется явлениями начальной интоксикации
Токсическую, длящуюся около 2 сут, симптомы

интоксикации нарастают, а местные проявления перитонита становятся менее выраженными
Терминальную (наступает через 2–3 сут) появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении ЦНС, признаки полиорганной недостаточности.
Терминальная стадия заканчивается летально. Однако, как правило, гинекологический перитонит имеет более доброкачествен- ное течение, чем у пациенток хирургического профиля.

и придатков, при сборе анамнеза уточняют наличие провоцирующих факторов:
менструация,
внутриматочные

вмешательства,
введение внутриматочного контрацептива,
случайный половой контакт.

Пациентки предъявляют жалобы на
резкие боли внизу живота,
повышение температуры тела до 38–39 °С,
озноб,
тошноту,
рвоту,
жидкий стул.
Могут быть также боли при мочеиспускании и дефекации.

физикальном обследовании обращает на себя внимание вначале влажный, а затем

сухой, обложенный белым налетом язык.
Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненный в нижних отделах,
там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины (в томчисле симптом Щеткина–Блюмберга),
отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки.

болезненности,
тракции за шейку также болезненны,
задний свод влагалища сглажен

из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении.
При формировании тубоовариальных образований их можно пропальпировать в виде болезненных конгломератов без четких контуров, нередко спаянных с телом матки.

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного протеина,

возможна умеренная анемия.
Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное УЗ-сканирование, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость в малом тазу.
Наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия. Отмечается гиперемия брюшины малого таза и прилежащих петель кишечника. По мере стихания острых явлений образуются спайки матки и придатков с сальником, кишечником, мочевым пузырем.
При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный экссудат, который подвергается бактериологическому анализу.

пациентки возбуждены,
предъявляют жалобы на боли по всему животу, усиливающиеся

при перемене положения тела,
озноб,
тошноту,
рвоту.

тахикардия,
язык сухой, обложен белым налетом.
Живот напряжен, пальпация его

резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительны, перистальтика замедленна.
В токсической стадии состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными.

В терминальной стадии сознание больных спутанное,
черты лица заостренные,
кожа бледно-серая, цианотичная с каплями пота (лицо Гиппократа).
Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия,
выраженная одышка,
олигурия,
рвота застойным содержимым,
запоры сменяются поносами.
Симптомы полиорганных нарушений нарастают.

влево.
Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводят к нарушениям

водно-электролитного баланса с преобладанием гипокалиемии,
кислотно-основного обмена,
гипо- и диспротеинемии.

целью, во время которого выявляют серозно-гнойный выпот, гиперемированную, отечную с

кровоизлияниями и наложениями фибрина париетальную и висцеральную брюшину в малом тазу и вышележащих отделах брюшной полости, наличие гнойных тубоовариальных образований, межкишечных абсцессов и абсцессов малого таза, раздутые петли кишечника.

острого живота,
внематочной беременностью,
апоплексией яичника,
перекрутом ножки или разрывом

образования яичника,
острой хирургической патологией (аппендицитом и др.).

развития осложнений.
Пациентки с пельвиоперитонитом и перитонитом должны быть срочно госпи-

тализированы.

проводят комплексную антибактериальную противовоспалительную терапию.
В связи с полимикробной этиологией

воспаления следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей.
При выборе анти- бактериальных препаратов должна быть учтена возможность участия гонококков, хламидий и анаэробов в остром воспалительном процессе внутренних половых органов.

пиперациллин/тазо- бактам, ампициллин/сульбактам),
цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефиксим, цефотаксим, цефоперазон),

фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), линкозамины (клиндамицин),
макролиды (азитромицин, джозамицин),
тетрациклины (доксициклин).

в лечении анаэробной инфекции.
При осложненных формах заболевания можно назначать

карбапенемовые антибиотики — имипенем или меропенем с наиболее широким спектром антимикробной активности.
При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить внутривенно и продолжаютеще в течение 1–2 сут после клинического улучшения с последующим переходом на пероральный прием.
Общая длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 14 сут.

целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, нормализации элетролитных

нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор Рингера, реополиглюкин), восстановления кислотно-щелочного равновесия, устранения диспротеинемии.
С целью десенсибилизации к продуктам тканевого распада и АГ микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) НПВС.
Эффективность проводимой консервативной терапии следует оценивать уже через 24–48 ч.

течение 4–24 ч, нарастание местных и общих симптомов воспаления, наличие

гнойных очагов в малом тазу служит показанием к хирургическому лечению.
Особенностью хирургического лечения гинекологического перитонита, особенно у пациенток репродуктивного возраста, является стремление сохранить репродуктивную функцию.
Наилучшие результаты в лечении дает лапароскопия. Ценность лапароскопии, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости.
Для сохранения репродуктивной функции целесообразна динамическая лапароскопия, которая проводится несколько раз с промежутками 1–2 сут. Это повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.

экстренная нижнесрединная лапаротомия.
Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений,

распространенностью воспалительного процесса и сопутствующей патологией.

производят, когда
матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит на

фоне ВМК, после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств),
есть сопутствующие поражения тела и шейки матки,
при разлитом перитоните,
множественных абсцессах в брюшной полости.
У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника.
При наличии тазовых и межкишечных абсцессов производят их вскрытие и дренирование. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.
Эффективность лечения оценивается по исчезновению симптомов заболевания и эрадикации возбудителя.

реабилитационная терапия, направленная на профилактику рецидивов заболевания и восстановление репродуктивного

здоровья.
Возможно назначение физиотерапии — электрофореза йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофореза гидрокортизона, переменных магнитных полей, лазеротерапии для ускорения репаративных процессов и уменьшения образования спаек.

благоприятный.
При тяжелом течении перитонита возможен летальный исход.
Прогноз в

отношении репродуктивной функции сомнительный в связи с развитием спаечного процесса в малом тазу, который становится основой для внематочной беременности трубно-перитонеального бесплодия, синдрома хронических тазовых болей.

адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза,
периоперационная антибактериальная терапия,

профилактика заражения ИППП.