Периоперационное ведение пациентов с артериальной гипертензией

реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС
Петрозаводск, 14 октября 2016 года
И.Б.Заболотских

90 мм рт.ст. независимо от возраста
Если повышенное АД сохраняется

в течение 2-х месяцев и более, то это расценивается как стабильная АГ
Наблюдается у 26,4% населения

Определение

Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31. — Suppl. 7. — P. 1281–357 .

рекомендации. — М., 2010. — 592 с.
*- ИСАГ должна классифицироваться

на 1, 2, 3-ю степень
согласно уровню САД

одного или нескольких органов-мишеней:
Сердце: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, острая

левожелудочковая недостаточность
Мозг: инсульт, ТИА, гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция
Глазное дно: кровоизлияние или отёк зрительного нерва
Почки: концентрация креатинина плазмы > 177 мкмоль/л
Сосуды: клиника окклюзионного поражения периферических сосудов, расслаивающая аневризма аорты
Преэклампсия или эклампсия беременных
АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения
АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина
III стадия: наличие ассоциированных клинических состояний

Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. — М., 2010. — 592 с.
Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31. — Suppl. 7. — P. 1281–357 .

М., 2010. — 592 с.

(пересмотр 2012 г.) // Российский кардиологический журнал. — 2012. —

T. 4. — №96. — Приложение 2. — 84 с.
Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31. — Suppl. 7. — P. 1281–357

Целевой уровень артериального давления

Целевой уровень АД:
снижение САД <140 мм рт.ст., а ДАД <90 мм рт.ст. (IB), кроме пациентов с сахарным диабетом, у которых рекомендовано добиваться снижения ДАД < 85 мм рт.ст. (IA)

У пациентов старше 80 лет с исходным САД >160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140–150 мм рт.ст. (IB).

артериальных гипертензий)
Joseph S. Alpert, MD and Gordon A. Ewy Manual

of Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 5th Edition, 2002

Этиология артериальной гипертензии

// Fundamentals of anaesthesia, 2003, 2010
Лечение эссенциальной гипертезии

или ДАД≥90-99 мм.рт.ст.)
Ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотезиновых рецепторов,
β-блокаторы, блокаторы

кальциевых каналов или сочетание

2 (3) степень гипертензии (САД≥ 160 или
ДАД≥100 мм.рт.ст.)

Тиазидные диуретики

Лечение эссенциальной гипертезии

Chobanian A.V. et al. // Fundamentals of anaesthesia, 2003, 2010

или ДАД≥90-99 мм.рт.ст.)
Ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотезиновых рецепторов,
β-блокаторы, блокаторы

кальциевых каналов или сочетание

2 (3) степень гипертензии (САД≥ 160 или
ДАД≥100 мм.рт.ст.)

Тиазидные диуретики

Сочетание 2 препаратов:
тиазидный диуретик

+

Цель не достигнута

Оптимизация дозы, добавить 3-й препарат, консультация со специалистом

Поиск причин вторичной гипертензии

Лечение эссенциальной гипертезии

Chobanian A.V. et al. // Fundamentals of anaesthesia, 2003, 2010

гипертензии
(САД≥ 140-159 или ДАД≥90-99 мм.рт.ст.)
Ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотезиновых рецепторов,

β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или сочетание

2 (3) степень гипертензии (САД≥ 160 или
ДАД≥100 мм.рт.ст.)

Тиазидные диуретики

Сочетание 2 препаратов:
тиазидный диуретик

+

Цель не достигнута

Оптимизация дозы, добавить 3-й препарат, консультация со специалистом

Выбор препаратов в зависимости от сопутствующего заболевания

Поиск причин вторичной гипертензии

Chobanian A.V. et al. // Fundamentals of anaesthesia, 2003, 2010

органов-мишеней, часто развивающееся на фоне перерыва в терапии, снижения дозы

препаратов, а также тревоги;
- не относится к неотложным ситуациям;
- повышение АД купируется путем возобновления или интенсификации медикаментозной терапии и купирования тревоги.

Неотложные состояния при АГ:
- выраженное повышение САД или ДАД (>180 мм рт.ст. или >120 мм рт.ст. соответственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней.

Проявления артериальной гипертензии определяют выбор терапии

Проявления артериальной гипертензии

Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2013. — Vol. 31. — Suppl. 7. — P. 1281–357 .

мишеней

Симптомы: головная боль, носовое кровотечение, беспокойство

Необходимо в первые 2 часа

снизить АД на 25%

Целевые значения достигаются постепенно в течение суток

M. Donahoe // Critical Care, 2005, 2012

Гипертонический криз

Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. — М., 2010. — 592 с.

М., 2010. — 592 с.

120 мм рт.ст. (у беременных – выше 109 мм рт.ст.)

Острое

или продолжающееся повреждение органов – мишеней (энцефалопатия, внутримозговые кровоизлияния, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма аорты, острый ИМ, эклампсия, ОПН, микроангиопатическая гемолитическая анемия)

Резкое снижение АД до нормального уровня может спровоцировать развитие коронарной или церебральной ишемии !

Безопасный уровень снижения АД в течение 1-2 ч:

- до 25% от исходного СрАД,
- ДАД - до 100 - 110 мм рт.ст

Неотложные состояния при АГ
(ранее -осложненный гипертонический криз)

Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. — М., 2010. — 592 с.

быстрое снижение АД на 25% в течение 5–10 мин и

до целевых значений (САД 100–110 мм рт.ст. за 20 мин)

- более быстрым должно быть снижение АД при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких)

Неотложные состояния при АГ
(ранее -осложненный гипертонический криз)

Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. — М., 2010. — 592 с.

рекомендации. — М., 2010. — 592 с.

и на одной руке через 2 минуты после изменения положения

пациента)
пальпация пульса
аускультация
ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка, миокардиальной ишемии)
ЭхоКГ
R-графия грудной клетки
Оценка функции почек
Электролиты крови

Морган Дж. Э., Михаил М.С. 2004

от исходного уровня, а ДАД — менее 70 мм рт.ст.
Всероссийское

научное общество кардиологов. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. — М., 2011. — Приложение 3 к журналу ≪Кардиоваскулярная терапия и профилактика≫, 2011. — т. 10. — Приложение 6. — 28 с.
Чрезмерно агрессивная ≪нормализация≫ п/о систолической гипертензии может привести к выраженной диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда.
Увеличение пульсового давления - предиктор неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркер выделения пациентов с ИСАГ.
Fleisher L.A., Barash P.G. Cardiac Anesthesia, 2001.
При лечении ИСАГ понижение ДАД всего на 5 мм рт.ст. значительно увеличивает риск ишемии миокарда и инсульта.
Skeehan T., Jopling M. Monitoring the Cardiac Surgical Patient // A Practical Approach to Cardiac Anesthesia // Еd F.A. Hensley, D.E. Martin, G.P. Gravlee. — 3rd edition/ — Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. — P. 99–140.

Целевой уровень артериального давления в периоперационный период

- 25% от исходного СрАД,
- ДАД - до 100

- 110 мм рт.ст.
Это – безопасный уровень снижения АД, обеспечивает адекватную перфузию органов даже у больных с длительной артериальной гипертензией.
M.Donahoe // Critical Care, 2005; 2012

- ДАД - до 100 - 110 мм рт.ст.
Это

– безопасный уровень снижения АД, обеспечивает адекватную перфузию органов даже у больных с длительной артериальной гипертензией.
M.Donahoe // Critical Care, 2005; 2012

Риск периоперационных осложнений во время плановых операций у пациентов с АГ возрастает при:
снижении СрАД более чем на 20 мм рт. ст. общей длительностью более 1 часа
повышении СрАД более чем на 20 мм рт. ст. длительностью более 15 минут
Charlson ME et al, 1990

Поддержание оптимального АД во время анестезии

изолированной АГ

Снижение Адср на 40% и наличие эпизодов снижения Адср

менее 50 мм рт.ст. - предиктор кардиальных осложнений у пациентов высокого риска

Даже короткие эпизоды снижения Адср менее 55 мм рт.ст. связаны с риском острого повреждения почек и миокарда

Kheterpal et al., 2009
Walsh et al., 2013

Поддержание оптимального АД во время анестезии

плановое оперативное вмешательство
*Glynn RJ et al, 1999;
**Fleisher LA,

2002
***Гельфанд Б.Р., 2005; Fleisher L.A. et al., 2007, Maureen et al, 2015
# Paix A.D. et al., 2005. Lien, 2012

Артериальное давление

Перенос (отсрочка) плановой операции

мм.рт.ст.
(с медикаментозной коррекцией)***
Отсрочить плановое оперативное вмешательство
Направить на

плановое оперативное вмешательство

*Glynn RJ et al, 1999;
**Fleisher LA, 2002
***Гельфанд Б.Р., 2005; Fleisher L.A. et al., 2007, Maureen et al, 2015
# Paix A.D. et al., 2005. Lien, 2012

Артериальное давление

Перенос (отсрочка) плановой операции

мм.рт.ст.
(с медикаментозной коррекцией)***
Отсрочить плановое оперативное вмешательство
Отсрочить, если

состояние органов-мишеней можно улучшить
(не менее 6-8 недель)

Направить на плановое оперативное вмешательство

*Glynn RJ et al, 1999;
**Fleisher LA, 2002
***Гельфанд Б.Р., 2005; Fleisher L.A. et al., 2007, Maureen et al, 2015
# Paix A.D. et al., 2005. Lien, 2012

Длительно существующая гипертензия с впервые выявленными при предоперационной оценке поражениями органов-мишеней (сердце, мозг, почки и.т.д.)#

Артериальное давление

Перенос (отсрочка) плановой операции

of anaesthesia, 2003; 2010
Повышенное ДАД - прогностический фактор кардиальных

осложнений периоперационного периода

ДАД всего на 5 мм рт. ст. значительно увеличивает риск

ишемии миокарда и инсульта.


У пациентов с пульсовым давлением > 50 мм рт. ст. значимо повышено содержание маркеров сосудистого тромбоза.

Somes GW et al, 2009

выявленной АГ должны быть обследованы с целью выявления поражения органов-мишеней

(IС)

„При АГ 1-й и 2-й степени (САД <180 мм рт.ст. и ДАД <110 мм рт.ст.) плановая операция не отменяется (IIb, B)

„При АГ 3-й степени необходимо оценить преимущества оптимизации антигипертензивной терапии в сравнении с риском задержки оперативного вмешательства

Впервые выявленное поражение органов-мишеней у пациентов с уже диагностированной АГ может привести к задержке операции в связи с необходимостью дополнительного обследования и лечения (IC).

Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al; authors/Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment
and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart. J. — 2014. — Vol. 14. — Suppl. 35. — N 35. — P. 2383–2431.

часто наблюдается резкое снижение АД (за счет УОС и ЧСС),

нарушения ритма и развитие ишемии!?!
Prys-Roberts, 1971

пациентов высокого риска при некардиальных операциях по сравнению с пациентами

низкого риска, у некоторых из которых обнаружено даже негативное влияние

В периоперационный период терапия должна быть продолжена

Инициация терапии высокими дозами без адекватного подбора дозы не рекомендуется
Lindenauer et al., 2005; Fleischmann et al., 2009

При отсутствии антигипертензивного лечения до операции во время анестезии часто наблюдается резкое снижение АД (за счет УОС и ЧСС), нарушения ритма и развитие ишемии!?!
Prys-Roberts, 1971

у пожилых

- необходим контроль электролитов (K+, Nа+, Mg2+): гипокалиемия

отмечается у 34% пациентов
Vitez T.S. et al., 1985

- можно отменить за день до операции и возобновить прием per os при первой возможности
M.F. Roizen, L. A. Fleisher, R.D, 2005; 2009; J. S. Shanewise, C. C. Hug, 2005

- при продолжении терапии – высокий риск гиповолемии и гипокалиемии
Lindenauer et al., 2005

Диетические и травяные лекарственные средства отменяются за 2-3 недели (влияние на систему гемостаза и ферментативную систему печени)

Предоперационная подготовка

Maureen et al, 2015

пациентов, получающих бета-блокаторы и ингибиторы кальциевых каналов (у 67% пациентов)
Gragasin

et al, 2013

- прием утром в день операции часто приводит к тяжелым гипотензивным эпизодам во время анестезии
Coriat P, 1994; Bertrand M, 2001

- при отмене за день до операции (за 10 часов)- гипотензия наблюдается редко
- вне зависимости от гипотензивного эффекта прием ингибиторов АПФ сохраняет функцию органов
Comfere, 2005, Poldermans D. et al., 2008

Предоперационная подготовка

ОПСС, А-В блокада)
Sun Y.P. et al., 2001
- значительно снижают частоту

эпизодов ишемии миокарда и наджелудочковой тахикардии
Wijeysundera D.N., Beattie W.S., 2003
- дигидропиридины напрямую не влияют на ЧСС, дилтиазем и верапамил снижают ЧСС
Poldermans D. et al., 2008
Продолжение приема вплоть до дня операции является безопасным
Необходима осторожность у пациентов с дисфункцией желудочков и при гиповолемии
Sear et al., 2008, Lonjaret et al, 2014

Предоперационная подготовка

подборе дозы и/или быстром введении
Этомидат практически не влияет на сердечно-сосудистую

систему
Рокурониум, атракуриум, цисатракуриум, векурониум -препараты выбора
Фентанил 3-5 мкг/кг
Ингаляционная индукция позволяет лучше контролировать АД, но вызывает у большей части пациентов дискомфорт.

J. S. Shanewise, C. C. Hug, 2005; I.S Grant, G.R. Nimmo, 1999; Thwaites, 1997

Премедикация

Бензодиазепины
Клофелин ?

Морган Дж. Э., Михаил М.С. 2004; Д.Дюк, 2005

Пропофол - вазодилятация и умеренное отрицательное инотропное действие, быстрое восстановление

сознания
Тиопентал - более длинное время восстановления в сравнении с пропофолом
Этомидат – максимальная гемодинамическая стабильность.
Миорелаксанты
рокурониум , атракуриум, цисатракуриум, векурониум

P. S. Pagel et al., 2005; J. S. Shanewise et al., 2005

Поддержание анестезии

изменения
Пропофол - вазодилятация и умеренное отрицательное инотропное действие, быстрое

восстановление сознания
Тиопентал - более длинное время восстановления в сравнении с пропофолом
Этомидат – максимальная гемодинамическая стабильность.
Миорелаксанты
рокурониум , атракуриум, цисатракуриум, векурониум

P. S. Pagel et al., 2005; J. S. Shanewise et al., 2005

Кетамин в анестетических дозах не рекомендуется:
стимуляция СНС!!!

M. P. Eaton and P. L. Bailey // Cardiac Anesthesia, 2001; V.A.Matei, A.S.Haddadin, 2012

заболеваниями

Сочетание регионарной и общей анестезии: быстрое постнаркозное восстановление уменьшение

общего количества анестетиков, обеспечение п/о обезболивания
Yeager,1987
Уменьшение тромбоопасности

Fleisher L. A., Barash P. G.// Cardiac Anesthesia, 2001; V.A.Matei, A.S.Haddadin, 2012

Гипотензия развивается у трети больных

Факторы риска
Возраст
Уровень пункции
Исходное АД
Высота блока
Сочетание с общей анестезией
Carpenter, 1992

al, 2007

Основные причины гипотензии
Индукция анестезии:
Вазоплегия (эффект общих анестетиков)
Начало ИВЛ

Поддержание анестезии:
Гиповолемия
Глубокая

анестезия
Сердечная недостаточность

Lonjaret et al., 2014

Интраоперационная гипотензия

2014
Интраоперационная гипотензия: коррекция
Эфедрин увеличивает ЧСС, фенилэфрин – снижает, поэтому эфедрин

лучше поддерживает сердечный выброс

Норадреналин используется в виде инфузии при неэффективности эфедрина и фенилэфрина. Является препаратом выбора у больных с шоком

Адреналин - препарат выбора при анафилаксии
De Backer, 2010; Longrois, 2011

АПФ
Анестетики
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов

АД - волемическая нагрузка
Вазопрессоры
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов

160 мм рт.ст. и/или ДАД более 90 мм рт.ст.
Reich et

al, 2002
- увеличение САД более 180 мм рт.ст. и ДАП более 120 мм рт.ст. требует немедленного лечения
Desai et al, 2009 Maureen et al, 2015

риск:
Кровотечения
Цереброваскулярных осложнений
Ишемии миокарда
Инфаркта миокарда
Lien., 2012

Послеоперационная гипертензия
Послеоперационная гипертензия:
Увеличение САД более 190

мм рт.ст. и ДАД более 100 мм рт.ст.
Chobanian et al, 2003
Повышение САД на 20% и более в сравнении с дооперационным уровнем
C.A. Pinnock // Fundamentals of anaesthesia, 2003; 2010; Lien., 2012

пузыря

T. McLeod // Fundamentals of anaesthesia, 2003; 2010; M. Donahoe

// Critical Care, 2005, 2012

Послеоперационная гипертензия

– 10 мкг/кг/мин
нитроглицерин - нач. доза 0,25 – 0,5 мкг/кг/мин
лабеталол

- 5 мг в/в болюс, повторно через 1 час
эбрантил (урапидил) – 10-50 мг в/в болюс, инфузия 9 мг/ч
эсмолол - 500 мкг/кг в/в болюс за 60 сек., инфузия 50-300 мкг/кг/мин
нифедипин - 5-20 мг сублингвально
эналаприл - 1,25 – 5 мг в/в
Клонидин ? – 150 мкг эффект – 4-6 часов

Агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда!

T. McLeod // Fundamentals of anaesthesia, 2003; 2010; M. Donahoe // Critical Care, 2005, 2012

Послеоперационная гипертензия

(кровопотеря, потеря жидкости в третье пространство)
Вазодилятация (субарахноидальная или эпидуральная блокада)
Остаточное

действие анестетиков и анальгетиков
Согревание
Сепсис

Нечастые
Аритмии
Миокардиальная ишемия/инфаркт
Сердечная недостаточность
Напряжённый пневмоторакс
Лёгочная эмболия
Тампонада сердца
Гипотиреоидизм
Анафилаксия

Послеоперационная гипотензия – снижение САД на 20% и более по сравнению с дооперационным уровнем.

C.A. Pinnock // Fundamentals of anaesthesia, 2003; 2010; Lien., 2012

перфузия, явная кровопотеря) – болюсы по 250-500 мл коллоидов или

кристаллоидов.

При недостаточном ответе на инфузионную терапию - мониторинг ЦВД ?

При нарушенной функции левого желудочка - катетеризация лёгочной артерии ?

Неинвазивный/малоинвазивный мониторинг гемодинамики.

При продолжающейся кровопотере - повторное хирургическое вмешательство.

Инфузия вазопрессоров (эфедрин … более сильные вазопрессоры).

T. McLeod // Fundamentals of anaesthesia, 2003; 2010

Послеоперационная гипотензия

на 20-30 мм рт.ст.
Увеличение ЧСС на 15-20 мин-1
Увеличение АД на

90 мм рт.ст.
Увеличение ЧСС на 40 мин-1

Поддержание анестезии

Снижение АД на 30 мм рт.ст.
Увеличение ЧСС на 15-20 мин-1

Снижение АД на 60 мм рт.ст.
Увеличение ЧСС на 15-20 мин-1

Lien, 2012

> 110 мм рт. ст.
- САД >1б0 мм рт.ст. при

низком ДАД (<70 мм рт.ст.)
- Пожилой возраст
- Курение
- Отягощенный семейный анамнез
- Сахарный диабет
- Метаболический синдром
Высокий и очень высокий риск: ≥ 3 факторов

Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. — М., 2010. — 592 с.

Стратификация риска у больных АГ

Риск заболеваемости и смерти в течение 10 лет у больных с АГ

Низкий - менее 15%
Средний - 15-20%
Высокий - 20-30%
Очень высокий - более 30%

рекомендации. — М., 2010. — 592 с.