Пиелонефрит

И.М. Сеченова
(зав. кафедрой – член-корр. РАМН, профессор Ю.Г. Аляев)

системы

чашечно-лоханочной системе
обструктивный (вторичный)
необструктивный (первичный)
хронический - вяло текущее, периодически обостряющееся

бактериальное воспаление почки и уротелия с последующим склерозом паренхимы, осложнённым артериальной гипертонией и ХПН.

инфекциях илиретроперитонеальном абсцессе)
Восходящий (уриногенный или внутристеночный)

Форникальные

Восходящий

интерстиция
Гипоксия почки

Увеличение размеров почки

Сосудисто-тканевые рецепторы
Фиброзная капсула

в почках.
Уменьшение пульсового кровенаполнения коркового вещества, перераспределение кровотока во

внутренние структуры почки и шунтирование по анастомозам мозгового вещества, юкстамедулярной зоны, с появлением венозного полнокровия и затруднением оттока из мозгового вещества. Это приводит к абактериальному интерстициальному нефриту, а при появлении инфекционного агента – гнойному пиелонефриту.

ткань почки, прежде всего гематогенно.
Клубочек
Капсула Боумена

агрессию

баланса

трети больных, летальность до 80%
Морфологические стадии острого гнойного
пиелонефрита:
апостематозный нефрит

карбункул почки
абсцесс почки
гнойный паранефрит,
флегмона забрюшинного пространства

и местных симптомов.

проливным потом
Повышение температуры тела
Боли в мышцах и суставах
Головная боль

в лобной области
Тошнота, рвота
Лейкоцитоз

Общие

Местные

Боль в поясничной области
Напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки
Изменения мочи

определением чувствительности микрофлоры

выдохе
для оценки подвижности почек

пораженной почки

назначается антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
Антибиотики (парентерально) :
Цефалоспорины

3-4 поколения
Фторхинолоны
Аминогликозиды
Нестероидные противовоспалительные средства
Препараты улучшающие микроциркуляцию
Диуретики (в малых дозах)

суток или ухудшение состояния больного является показанием к открытому оперативному

вмешательству

Декапсуляция почки
Вскрытие гнойников
Нефростомия

система и мочеточник другой, интактной почки могут
функционировать нормально на протяжении

около
2 суток (48 часов).

В дальнейшем развиваются гипотония и гипокинезия,
расстраивающие уро- и гемодинамику «здоровой»
почки и острый гнойный пиелонефрит становится
двухсторонним.

составляет от 45 до 55%
95% бактериотоксического шока
ятрогенно
возникновение и развитие бактерио-
токсического

шока, как правило, -
следствие назначения антимикробной
терапии без ликвидации окклюзии
(восстановления нарушенного оттока мочи).

и микробный
эндотоксин непосредственно в ток крови
при назначении антибактериальной
терапии без предварительного

восстановления
оттока мочи.

Оно подтверждается азотемией при наличии
второй, нормально функционирующей почки
и нарастающей интоксикацией.

сердечного выброса

гнойного
воспалительного процесса в почке.
Такой дефицит проявляется диспротеинемией
со снижением альбуминов плазмы

крови и
значительным увеличением СОЭ.

и проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Множественные кровоизлияния в кожу, подкожную

клетчатку, слизистые, паренхиматозные органы и мозг.
3. Желудочно-кишечные и носовые кровотечения.
4. Отсутствие эффекта от банальной инфузионной терапии и применения любых, даже самых мощных
вазопрессоров.

дальнейшем – малых поддерживающих доз (1250 ЕД каждые 6 часов

под кожу живота).
2. Быстрое и массивное восполнение дефицита мелкодисперсного белка плазмы крови (трансфузии нативной, замороженной, концентрированной плазмы, альбумина).
3. Инфузионная терапия и применение вазопрессоров при условии компенсации ОЦК.
4. Симптоматическая и дезинтоксикационная терапия

процесс
вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия с

последующим склерозом паренхимы, осложнённым артериальной гипертонией и ХПН

латентного воспалительного процесса
Фаза ремиссии или клинического выздоровления
Каждое очередное обострение сопровождается

вовлечением в процесс всё новых участков функционирующей паренхимы, которые замещаются рубцовой соединительной тканью.

Снижение аппетита
Боль в поясничной области
Дизурия

Александровны, 30 лет ОГУЗ АОКБ:
«Наружное: Труп молодой женщины правильного телосложения,

повышенного питания. Кожа бледная. Пигментация в области сосков и средней линии живота. Живот увеличен, напряжен, множественные стрии. Наглухо ушитая срединная операционная рана от пупка до лобка. Косопроходящий рубец в правой подвздошной области. Интубационные трубки в естественных отверстиях носа и рта с обильным выделением слизи. Внутривенные катетеры в правой подключичной области и в области левого локтевого сгиба. Катетер в уретре. Отек вен, пастозность стоп и голеней. Иктеричность гладких конъюктив. Зрачки круглые, одинаковые диаметром 0,3 см.
Внутреннее: Подкожно-жировая клетчатка отечная, бледно-желтая, толщиной на груди и животе по 3,0 см. Послойные швы операционной раны состоятельные.
Полость черепа: Кости свода черепа и мозговые оболочки без видимых изменений. Большие полушария симметричные, рельефные. Сосуды основания спавшиеся, стенки их тонкие, прозрачные. Подкорковые и стволовые ядра различимые, белое вещество влажное, липкое, отечное. Желудочки проходимые, ликвор – светло-желтоватый, прозрачный. Эпендима – гладкая, блестящая. В глубоких отделах правой затылочной доли округлый участок 4х3 см кашицеобразной консистенции, пропитанный кровью.

в правой плевральной – 400 мл, в левой – 200

мл, в сердечной сорочке – 50 мл, в брюшинной – до 700 мл (выделяется под напором). Плевра, перикард и брюшина гладкие, бледно-розовые, блестящие.
Сердечно-сосудистая система: Перераспределение крови: практически пустые расширенные камеры сердца, жидкая темная кровь с мелкими рыхлыми кровяными сгустками в крупных венах. Вес сердца – 300 г. Левый желудочек – 1,5 см, правый – 0,3 см. Межполостные перегородки без дефектов. Признаков тромбоэмболии артерий малого круга кровообращения не выявлено. Эндокард гладкий, блестящий. Клапаны тонкие, подвижные, умеренное расширение клапанных отверстий. Миокард однородный, светло-коричневатый, дряблый. Интима крупных вен и артерий гладкая, блестящая. Стенки сосудов тонкие, эластичные, а просветы широкие и свободные (в том числе и в местах катетеризации вен).
Органы дыхания: В дыхательных путях интубационная трубка, достигающая карины трахеи. Обилие пенистой, розоватой слизи. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов гладкая, бледно-розовая, блестящая. Легкие тестоватые, темно-красные, с выделением пенистой, прозрачной кровянистой жидкости. Кусочки легких из нижних долей в воде тонут, а из верхних – плавают.

г. Размеры: правая 13х5,5х4,5 см, левая – 13х5х4 см. Параметрий

отечный, бледно-желтоватый, блестящий. Капсулы тонкие, легко снимаются с обнажением светло-сероватой поверхности. Последняя гладкая. При этом в левой почке множество желтоватых очажков не более 0,1 см в диаметре. В среднем сегменте в основании пирамидок очажки сливаются в участок 2,5х2 см. Структура пирамидок нечеткая, сосочки уплощены, своды малых чашечек сглажены. Чашечки, лоханки и верхние 2/3 мочеточников расширены до 2,5-3,5 см по периметру, содержат мутную мочу (слева с примесью фибрина). Стенки их истончены, слизистые оболочка тускловатые, гладкие, с расширенной сосудистой сетью. Двухстороннее искривление и извилистость мочеточников. Нижние их трети спавшиеся, с обычным диаметром. Устья свободные. Камней на протяжении мочевыводящих путей не выявлено. Анатомическая проходимость сохранена. В большей степени все изменения выражены в левых мочевыводящих путях. В мочевом пузыре катетер с баллончиком и около 30 мл кровянистой мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря отечная, полнокровная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями в области мочевого треугольника. Кровоизлияния распространяются на слизистую оболочку короткой, проходимой уретры. Распределение почечных сосудов обычное, добавочных сосудов нет.
Внутренние половые органы: Влагалище широкое, эластичное с синюшной, отечной поперечно-складчатой слизистой оболочкой. Варикозного расширения вен не обнаружено. Своды сглажены. Матка 17х12х8 см, с сформированным нижним сегментом. На передней поверхности нижнематочного сегмента наглухо ушитая операционная рана с состоятельным непрерывном швом, прикрытым листками пузырно-маточной складки. Шейка матки гладкая, синюшная, отечная, без разрывов. Наружный зев и цервикальный канал спавшиеся. Полость матки расширена, содержит немного жидкой темной крови. Плацентарная площадка на передней стенке тела матки, спавшаяся. Плацентарной ткани и оболочек не обнаружено. Миометрий однородный, мягкий, серо-розовый, толщиной до 3,5-4 см. Повреждений стенок матки нет. Трубы тонкие, узкие, извитые. Яичники 3,5х3 см, белесоватые, мелкозернистые с поверхности. В правом яичнике желтое тело около 2,5 см с кровоизлиянием.

светло-серо-желтоватая. Надпочечники тонкие, треугольные. Корковый слой надпочечников желтоватый, мозговой –

темно-коричневый, кашицеобразный.
Органы кроветворения: Селезенка гладкая, дряблая, весом 313 г. При разрезах темно-красная, с умеренным соскобом пульпы. Лимфоузлы разных локализаций не увеличены, однородные, бледно-розовые, эластичные. Кроветворный костный мозг грудины не исследован, т.к. не было показаний.
Органы пищеварения: Желудочно-кишечный тракт проходим. Структура слизистых оболочек типичная. В желудке интубационная трубка и пищевые массы с темно-зелено й желчью. В тонкой кишке кашицеобразный зеленовато-коричневатый химус, в толстой кишке – оформленные каловые массы. Червеобразного отростка нет. На слепой кишке едва заметный рубчик. Печень весом 2138 г, дряблая, гладкая, с острым передним краем. При разрезах печень светло-коричневая, с диффузными расплывчатыми желтоватыми участками. В желчном пузыре густая темно-зеленая желчь. Отек стенки желчного пузыря. Желчные протоки проходимые. Поджелудочная железа серо-розовая, дольчатая, эластичная.
Бактериологическое: Кровь из периферических вен верхних конечностей и «ткань левой почки» из области апостемы – выделены клебсиелла и энтерококк (результаты бак. анализов от 26.05.08 г. прилагаются).
Патогистологическое: Послед (исследование № 9898 от 29.05.08 г.): плацента зрелая. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Отек пуповины, плацентарный децидуит, склероз сосудов ворсин, дефицит синцитиальных почек, ангиоматоз ворсин, интервиллузит, стазы в межворсинчатом пространстве и сосудах ворсинок. Ребенок угрожаемый по ВУИ и ППЦНС, у матери возможно развитие эндометрита.
Почки: В правой – отек интерстиция, скудная лейко-лимфоцитарная инфильтрация, в левой – на фоне интерстициального отека множественные диффузно-очаговые лейкоцитарные инфильтраты с примесью макрофагов, разрушением нефронов, лейкостазами в мелких сосудах, скоплениями лейкоцитов в просветах канальцев; в обоих почках: малокровие клубочков при относительном полнокровии сосудов пирамидок, расширение просветов капсул Шумлянского-Боумена и извитых канальцев, скопления в канальцах белковых масс, слущенного нефротелия, свежих и гемолизированных эритроцитов, часть прямых канальцев подвержены кистозной трансформации по типу «щитовидной почки», склероз сосудов. Мелкоочаговый кальциноз в области сосочков, некроз эпителия извитых канальцев.
Мочевыводящие пути (чашечки и лоханки): атрофия переходного эпителия, склероз и выраженный ангиоматоз подслизистого слоя, атрофия мышечной оболочки с нарушением дифференцировки мышечных пучков. Интрамуральные вегетативные ганглии и нервные волокна сохранены. Отек и полнокровие адвентиции и прилежащей жировой клетчатки. В нижней трети мочеточников умеренная гипертрофия мышечной оболочки.
Мочевой пузырь: полнокровие и отек слизисто-подслизистой оболочек, кровоизлияния. Очаговая десквамация переходного эпителия. Мышечная и адвентициальная, а также серозная оболочка – интактные.

неравномерное кровенаполнение, диффузные дистрофические изменения миокардиоцитов.
Легкие: полнокровие микроциркуляторного русла, кровоизлияния

в межальвеолярные и междольковые перегородки, скопление свежих и гемолизированных эритроцитов в просветах альвеол. Здесь же отечная жидкость, альвеолярные макрофаги.
Надпочечники: неравномерное кровенаполнение, дистрофические изменения.
Щитовидная железа: обычное гистологическое строение.
Селезенка: Редукция лимфатических фоликуллов, расширение синусов, кровоизлияния. Гиперплазия ретикулоэндотелия.
Головной мозг: диффузный глиальный отек, полнокровие сосудов, экстравазаты, дистрофия нейронов. В правой затылочной доле – кровоизлияние с разрушением нервной ткани. Отложений гемосидерина и перифокальной глиальной реакции (астроглиоза) нет.
Матка: в базальной оболочке плацентарного ложа на фоне кровоизлияний и отека очаговая лейкоцитарная инфильтрация (децидуит) Миометрий с признаками физиологической гипертрофии и ангиоматоза.
Влагалище: обычное гистологическое строение.
Трубы: умеренный отек оболочек.
Яичники: в обоих белые и атретические тела, в правом – желтое тело с кровоизлиянием.
Желчный пузырь: отек оболочек.
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения (справа – серозный, слева – апостематозный (на фоне двухстороннего уретеропиелогидронефроза при беременности 36 недель.
Осложнения: Урогенный бактериально-токсический шок: бактериологическое исследование крови и левой почки (выявлены клебсиелла и энтерококк от 26.05.08 г.), шоковые расстройства гемодинамики, гиперплазия селезенки, токсическая дистрофия печени, некротический нефроз.
23.05.08 г. 00.00. Операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем
маточном сегменте.
23.05.08 г. 01.00. Катетеризация правой подключичной вены. Катетеризация мочеточников.
Последующие осложнения: Кровоизлияния в правую затылочную долю головного мозга. Дистрофические изменения внутренних органов. Водянка серозных полостей. Отек и кровоизлияния в легких.
Заключение: Непосредственной причиной смерти Тимофеевой А.А., 30 лет, явился урогенный бактериально-токсический шок, развившийся при обострении двухстороннего хронического пиелонефрита на фоне уретропиелогидронефроза во время беременности 36 недель».