План лекции

Клиническая симптоматика аппендицита.
5. Атипичные формы острого аппендицита.
6. Дифференциальная диагностика.
6. Лечебна

тактика и выбор метода лечения.
7. Осложнения острого аппендицита, клиника, диагностика, лечение.
8. Хронический аппендицит, клиника, диагностика, лечение.
9. Видеофильм.

который возникает в результате действия (преимущественно совокупности) ряда факторов: первичной

неспецифической инфекции, изменений общей и местной реактивности, нарушения кровоснабжения, обусловленного дисфункцией нейрогуморального аппарата местного или общего происхождения.
Термин предложен R. Fitz в 1886 г.

Острый аппендицит - одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость превалирует у женщин, преимущественно она зависит от возраста и составляет (В.Г. Зайцев, 1989): у детей до 1 года - 3,48 случаев на 10 тыс. населения, у детей от 1 до 14 лет - 11,4, от 15 до 59 лет - 114,9, от 60 до 69 лет - 29,7, 70 лет и больше - 15,8. Таким образом, если условно средняя продолжительность жизни будет составлять 60 лет, то каждому 12-15 лицу до конца жизни будет удален червеобразный отросток.

с генерализованным перитонитом
• K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
• K35.9

Острый аппендицит неуточненный
• K36 Другие формы аппендицита
• K37 Аппендицит неуточненный
• K38 Другие болезни аппендикса
• K38.0 Гиперплазия аппендикса
• K38.1 Аппендикулярные камни
• K38.2 Дивертикул аппендикса
• K38.3 Свищ аппендикса
• K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
• K38.9 Болезнь аппендикса неуточненная

A. iliocolica
A. mesenterica superior
A. rectalis sinistra
A. colica

sinsistra
A. sigmoidea

простой (поверхностный) аппендицит:
а) без общеклинических признаков

и с выраженными, быстро исчезающими, местными проявлениями;
б) с незначительными общеклиническими признаками и выраженными, местными проявлениями заболевания.
ІІ. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):
а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;
б) с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.
ІІІ. Осложненный аппендицит:
а) с аппендикулярным инфильтратом;
б) с аппендикулярным абсцессом;
в) с разлитым перитонитом;
г) с другими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом).

ІІ. Острый деструктивный аппендицит:
1. С местным

неотграниченным перитонитом.
2. Осложненный:
а) аппендикулярним инфильтратом разной локализации;
б) аппендикулярним абсцессом разной локализации;
в) разлитым гнойным перитонитом;
г) пилефлебитом;
д) абсцессами печени;
е) сепсисом.

Клиническая классификация

І. Катаральний (поверхностный) аппендицит, первичный аффект.
ІІ.

Флегмонозный аппендицит:
1. Простой флегмонозный аппендицит.
2. Флегмонозно-язвенный аппендицит.
3. Апостематозний аппендицит:
а) без перфорации;
б) с перфорацией.
ІІІ. Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный):
а) без перфорации;
б) с перфорацией.

Гангренозно измененный червеобразный отросток.

2. Диспепсический синдром
3. Общие признаки болезни

ходьбе, поддерживание правой рукой подвздошной области, в постели преимущественно лежит

на правой стороне с несколько согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечностью:
2. Язык часто сухой и обложенный
3. Температура тела умеренно повышена (до 38° С), постоянная; прямокишечная температура - повышена более чем на один градус от температуры тела (симптом Ленандера);
4. Пульс - адекватный повышению температуры тела - тахикардия.

Объективные признаки

стенки в правой подвздошной области и правой половине живота

2. Гиперстезия кожи в правой подвздошной области
3. Напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области и правой половине живота при поверхностной пальпации, часто в сочетании с повышенной чувствительностью и умеренной болезненностью
4. Выраженная локальная боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области , иногда с иррадиацией в параумбиликальную и эпигастральую области
5. Ослабление перистальтических шумов при аускультации живота
6. Положительные аппендикулярные симптомы

подвздошную область (симптом Кохера).
Любое появление боли в правом нижнем квадранте

живота следует рассматривать как подозрение на ОА (уровень доказательств- III, сила рекомендации - А)

Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).

тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в

правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав.
Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.

во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально

илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье. Анорексия/потеря аппетита (его отсутствие ставит диагноз ОА под вопрос), тошнота и одно- или двухкратная рвота [3].
Менее выраженная симптоматика характерна для лиц пожилого и старческого возраста, и наоборот, более яркая – у детей.

(Мак-Берне)

Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев

руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки.

боль в правом нижнем квадранте.

левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте

рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в

это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность.

более тяжелой лихорадке – следует думать о другой патологии) [4].
•

Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой.
• Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА

диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;
•

консультация уролога: в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
• консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Эти показатели имеют диагностическое значение при соответствии с клиникой [5] (уровень

доказательств- I, сила рекомендации - А) [2] .
.

6 мм.
КТ брюшной полости и малого таза: увеличение диаметра аппендикса

свыше 6 мм, наличие кальцификатов или копролитов в просвете в сочетании с признаками периаппендикулярного воспаления.
Лапароскопия: визуализация воспаленного червеобразного отростка, наложение фибрина, мутный выпот, регидность стенки отростка при выполнении пробы с надавливанием.
УЗИ брюшной полости: аперистальтирующая и регидная к сжатию субстанция диаметром свыше 6 мм (аппендикс). Тем не менее, КТ предпочтительнее [6]

аппендицит у детей
Острый аппендицит у пожилых
Острый аппендицит у беременных

Фаза локальных проявлений

Фаза осложнений
аппендикулярный перфоративний разлитой перитонит
аппендикулярный инфильтрат
аппендикулярный абсцесс
Пилефлебит
абсцессы печени
сепсис

инфильтрат
Субъективные признаки
1. перенесенный приступ острого аппендицита несколько дней назад

с последующим улучшением общего состояния
2. умеренная, незначительная постоянная боль в правой подвздошной области , что может несколько усиливаться при движениях, и кашле
Объективные признаки
1 субфебрильная температура тела (до 38,0-38,5 0С)
адекватная температуре тела тахикардия
в правой подвздошной области (или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного отростка у конкретного пациента на фоне в разной степени выраженного напряжения мышц брюшной стенки и воспалительных признаков раздражения брюшины пальпаторно определяют опухолевидное образование неправильной формы с более-менее четкими контурами, не совсем гладкой поверхностью, плотное, мало- или неподвижное, болезненное, размером от 3-4 до 10-12 см; такое же опухолевидное образование можно определить при влагалищном или ректальном исследовании
умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением ШОЕ.

(субъективно и объективно)
2 ухудшение общего состояния (повышение температуры

тела, недомогание, интоксикация)
3 гектическая температура тела при почасовом измерении, иногда лихорадка
4 появление или наростание признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата
5 возможное появление симптома флюктуации при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при влагалищном (прямокишечном) исследовании
6 выраженный рост лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево
7 признаки абсцесса брюшной полости при ультразвуковом обследовании

суб- или иктеричность склер, резкая общая слабость
2

постоянная умеренная боль преимущественно в правой половине живота, правом подреберье
3 температура тела 39-40° С, интермитирующая, с выраженной лихорадкой, проливными потами
4 пульс частый, слабый
5 живот умеренно вздут, мягкий, незначительно болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные
6 увеличенная, болезненная при пальпации печень, положительный симптом Ортнера, иногда увеличенная селезенка
7 высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15-30х109) с выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, гипербилирубинемия
8 в правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат, что верифицируется рентгенологически или УЗД; наличие признаков абсцесса печени при УЗД

Для верификации диагноза "острый аппендицит" чаще всего в клинической практике

используют:
- общий анализ крови - самым характерным изменением считают нейтрофильный лейкоцитоз с более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов);
- общий анализ мочи - нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците.
Кроме этого, для верификации острого аппендицита в отдельных случаях можно использовать обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, измерение контактной температуры кожи или теплограмму передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию.

Флегмона желудка
Обострение язвенной болезни
Острый холецистит
Острый панкреатит
Острая

кишечная непроходимость
Острый мезентериальный тромбоз
Острый дивертикулит (Меккеля)
Острые заболевания женских внутренних половых органов (апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, перекручивание кисты яичника, острый аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит)
Заболевание мочевыводящих путей (почечная колика, пиелонефрит)

лечение показано лишь при аппендикулярном инфильтрате, диагностированном до или во

время операции и включает:
ограниченный двигательный режим;
полноценную высококалорийную диету с исключением из рациона продуктов, богатых клетчаткой;
холод на правую подвздошую область при имеющихся локальных признаках раздражения брюшины (0,5-1,5 суток), при ликвидации последних - тепло (грелка, УВЧ);
комплексную, по общепринятым принципам антибактериальную терапию (лучше парентеральную), направленную на толстокишечную флору;
паранефральные новокаиновые блокады с антибиотиками через день (3-5 на курс);
дезинтоксикационную инфузионную терапию (осмотерапия, стимуляция диуреза в первые дни);
стимуляцию защитных сил организма.
При положительном результате такого лечения аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается (в среднем через 1-2 недели), за этот период объем консервативного лечения адекватно уменьшают. После ликвидации клинических признаков больного выписывают из стационара с рекомендацией через 2-4 месяца объязательно выполнить аппендэктомию в плановом порядке.
   

Аппендэктомия

Раскрытие аппендикулярного абсцесса

Операция по поводу аппендикулярного перитонита

отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа.

2. Вторичный:
1). резидуальный (остаточный) - патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса;
2). рецидивирующий - при нем возникают повторные острые приступы.
Клиническая симптоматика
Субъективные признаки:
- перенесенный в прошлом острый аппендицит (не оперируемый), аппендикулярный инфильтрат (абсцесс);
- боль в правой подвздошной области разнообразного характера по началу, связанная с употреблением еды, физической активностью больного, умеренной интенсивности;
- непостоянные, умеренные (или незначительные) признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника;
- отсутствие признаков воспалительного процесса.
Объективные признаки:
- боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка);
- отсутствие местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины;
- возможные (нет патогномонических) положительные аппендикулярные симптомы