Слайд 1
Плевриты,
плевральный выпот
Слайд 2PLEURITIS
Термин происходит от греческого «pleuron», что означает болезнь, локализация которой
в боку.
Употреблялся во времена Гиппократа
«…если плеврит не разрешился в течении
14 дней, следует думать об эмпиеме плевры…»
Гиппократ
афоризмы VII, 87
Слайд 3Laennec
описал:
перкуторные данные при плеврите
бронхофонию
Современные авторы:
R.W.Light
S.Sahn
Слайд 4Плевра — серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение, диафрагму и
внутреннюю поверхность грудной клетки.
Плевра висцеральная
Плевра париетальная-
реберная
медиастинальная
диафрагмальная
Слайд 5В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2
мл жидкости
Движение жидкости осуществляется по закону транскапиллярного обмена Старлинга:
в
силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления:
F=K [(Pc-Pp1) –(πc- π p1)]
F-движение жидкости из капилляров в плевральное пространство
K-коэффициент фильтрации
Pc –капиллярное гидростатическое давление
Pp1- давление в плевральной полости
πc- онкотическое давление плазмы
πc- онкотическое давление плевральной жидкости
Слайд 6в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную
полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой.
выведение жидкости из плевральной полости может
происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.
Слайд 7
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевральных выпотах
Повышается проницаемость
сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления
в висцеральной и париетальной плевре.
Увеличение количества белка в плевральной полости.
Снижение онкотического давления плазмы крови.
Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).
Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
Слайд 8Плевральный выпот это патологическое скопление жидкости в плевральной полости при
воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры, или же
при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.
Плевральные выпоты классически
подразделяются на транссудативные и экссудативные
Плеврит-воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость.
Слайд 9Классификация плевральных выпотов
По патогенезу
1. Инфекционные
2. Неинфекционные
По этиологическому фактору - (туберкулезные, пара- или
метапневмонические, опухолевые)
По характеру выпота:
1. Серозный (серозно-фибринозный). 2. Гнойный. 3. Геморрагический. 4. Эзинофил. 5. Хилезный. 6. Холестериновый.
По течению:
1. Острые 2. Подострые 3. Хронические.
Слайд 10По локализации:
¼ парамедиастинальные
2/6 интерлобарные
3 пристеночные
5 верхушечные
7 базальные
Слайд 13Жалобы больного
Боли в грудной клетке. Боль всегда свидетельствует о
поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах
Сухой кашель.
Накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и, как следствие, к раздражению, то есть к кашлю. Вместе с тем, сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.
Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности
Слайд 14Анамнез
Дифференциально-диагностическое значение имеет не столько наличие или выраженность того или
иного симптома плеврального выпота, сколько скорость нарастания симптоматики:
для воспалительных
поражений плевры более характерно острое начало, а для опухолевых или застойных - медленное постепенное нарастание симптоматики.
Слайд 15
Общий осмотр
Признаки поражения других органов и систем
Обследование системы органов
дыхания:
осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины
клетки,
ослабление голосового дрожания,
укорочение перкуторного звука- если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.
отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука.
Слайд 16Клиника
Синдром сухого (фибринозного) плеврита
Синдром выпотного плеврита
Синдром гнойного плеврита
(эмпиема плевры)
Слайд 17Синдром сухого (фибринозного) плеврита
Острая боль в груди при дыхании, усиливающаяся
при глубоком вдохе и наклоне в противоположную сторону.
Перкуторные изменения отсутствуют
При
аускультации- шум трения плевры
Слайд 18Синдром выпотного плеврита
Чувство тяжести в груди, сухой кашель
Вынужденное положение на
больном боку
Одышка
При перкуссии- массивное притупление
При аускультации- дыхание резко ослаблено или
отсутствует
Слайд 19Рентгенологические признаки:
Если жидкости немного (до 1000 мл), то Rg (-)
или скопление жидкости в синусах.
Если жидкости более 1000 мл, то
появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем.
Контралатеральное смещение органов средостения
Слайд 20Лучевая диагностика
Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С
помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но по показателям
эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного.
УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкости плеврального выпота.
Слайд 21Компьютерная томография (КТ)
позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему
плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких.
КТ в сочетании
с УЗИ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа. Компьютерная томография имеет основное значение в распознавании апикальных, парамедиастенальных и междолевых плевритов, с тенденцией к осумкованию их.
Слайд 22Исследование плевральной жидкости имеет целью:
1. Определение ее характера: экссудат, транссудат.
2.
Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости
3. Цитологическое исследование осадка.
4. Бактериологическое исследование
для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Слайд 23Исследование глюкозы плеврального содержимого.
Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для
туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита.
При уровне глюкозы
менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом весьма высока вероятность формирования эмпиемы, а при эмпиеме глюкоза в плевральном содержимом обычно отсутствует.
Слайд 24Торакоскопия
Для уточнения этиологии плеврального выпота
Данный метод позволяет осмотреть значительную
часть легочной и париетальной плевры, выявить неспецифические (гиперемия, кровоизлияния, плевральные
сращения, отложения фибрина, воздушность легочной ткани) и специфические (сероватого или желтоватого цвета бугорки – туберкулезные или опухолевые) изменения.
Слайд 25Биопсия плевры
Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры:
торакоскопическую, операционную и пункционную.
Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет
верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом
Слайд 26
Диагностическая схема обследования больного с выпотом в плевральную полость
Общеклиническое обследование
Определяет
направленность, широту
и глубину диагностического поиска
Лучевая диагностика (УЗИ, рентгенография,
КТ)
Характеризует распространенность, локализацию выпота и сосуществующие изменения легких и других органов
Плевральная пункция
Характер выпота Обнаружение этиологически начимых субстанций
(микроорганизмы, опухолевые клетки и др.)
Торакоскопия
Визуальный контроль плевры Выбор участка биопсии
Биопсия плевры
Морфологическая характеристика
патологического процесса в плевре
Слайд 27 Плевральные выпоты на фоне пневмоний
Слайд 28Парапневмонический плеврит
Иногда плеврит может развиваться относительно поздно, уже в период
разрешения пневмонической инфильтрации. В таких случаях свидетельствуют о постпневмоническом (метапневмоническом)
плеврите.
Слайд 29Выбор тактики лечения в зависимости от стадии развития плеврита
0: Сухой плеврит
I: Эксудативная
стадия
II: Фибринозно-гнойная
III: Организация выпота
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Слайд 30Условно парапневмонический выпот можно разделить на три стадии:
• неосложненный
парапневмонический выпот;
• осложненный парапневмонический выпот;
• эмпиема плевры.
Слайд 31Неосложненный парапневмонический выпот
представляет собой стерильный экссудат, который имеет нейтрофильный характер
(число нейтрофилов обычно превышает 10 х 103/мл), не требует проведения
специального лечения и процедур и рассасывается по мере разрешения пневмонии.
Слайд 32Осложненный парапневмонический выпот
связан с инвазией инфекционного агента в плевральную полость.
Бактерии
приводят к метаболизму глюкозы по анаэробному пути, вследствие чего происходит
снижение концентрации глюкозы и развитие ацидоза в плевральной жидкости, а в результате лизиса лейкоцитов увеличивается концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выпота. Персистирующее воспаление приводит к отложению фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, что может способствовать развитию спаечного процесса и осумкованию выпота.
Слайд 33К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего предрасполагает
наличие таких фоновых заболеваний
сахарный диабет,
алкоголизм,
хроническая обструктивная болезнь легких,
бронхоэктатическая болезнь,
ревматоидный артрит.
Слайд 34Этиология осложненных парапневмонических плевритов
аэробные бактерии, как грамположительные (Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococus aureus), так и грамотрицательные (Escherichia coli, Haemophilus
influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.).
Анаэробные микроорганизмы являются причиной до 36—76% всех эмпием, чаще всего в ассоциации с аэробами, однако около 15% парапневмонических выпотов вызвано исключительно анаэробами.
Слайд 35Эмпиема плевры
наличие гноя в плевральной полости.
характеризуется высокой концентрацией лейкоцитов -
более 25-х 103/мл (что приводит к макроскопической картине гнойного выпота)
и бактерий, легко выявляемых при окраске по Граму.
Гнойный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота.
На поздних этапах (2—3 недели) происходит миграция фибробластов в фибриновые наложения, что ведет к организации плевральной полости.
Слайд 36Признаки перехода в эмпиему плевры:
1. Жидкость становится мутной с резким
неприятным запахом
2. Повышается удельный вес плевральной жидкости
3. При микроскопии увеличивается
количества белка и лейкоцитов
4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий
5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему
6. Снижается рН жидкости
7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.)
Слайд 37
Лечение неосложненных плевральных выпотов на фоне пневмонии.
При неосложненном выпоте показано
наблюдение и антимикробная терапия. К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную
полость, относятся пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, ванкомицин.
аминогликозиды практически не пенетрируют в полость плевры.
Доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день нет.
Слайд 38Основные звенья комплексной патогенетической терапии ОППВ
Эрадикация патогенной микрофлоры
Санация,эвакуация выпота
Профилактика
образования полостей
Профилактика воздушной ловушки
Слайд 39Антибактериальная терапия
Empyema Common isolates Empirical therapy
complicating
Community-acquired Pneumococci - b-lactam/b-lactamase
inhibitor
pneumonia Streptococcus spp. combination
Staphylococcus aureus - 2nd/3rd-generation cephalosporin
Haemophilus influenzae plus clindamycin
Anaerobes
- Moxifloxacin
Nosocomial Enterobacteriaceae - 3rd/4th-generation cephalosporin
pneumonia Pseudomonas spp. plus clindamycin
Staphylococcus aureus - Piperacillin/Tazobactam (+ ami-
Acinetobacter spp. noglycoside for Ps. aeruginosa)
Bacteroides spp. - Carbapenems
Fusobacterium spp. - Linezolid (MRSA)
Слайд 40При эмпиеме
методом выбора является проведение дренирования плевральной полости. Дренажная трубка
устанавливается обычно под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ- или КТ -
исследования. При наличии нескольких осумкованных полостей может потребоваться несколько дренажных трубок. При уменьшении плеврального отделяемого до 50 мл в сутки дренажную трубку удаляют.
Слайд 41При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей
адекватное
дренирование плевральной полости с введением в нее фибринолитиков (стрептокиназа в
дозах 250 000 единиц в 100 мл физиологического раствора), после чего дренажную трубку перекрывают на 2 - 4 ч. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3—14 дней.
Эффективность фибролитической терапии при осумкованных плевральных выпотах составляет 70—90%.
