Поражения эндокарда. Пороки

(sd клапанных поражений)
Сущность: поражение

внутренней оболочки сердца (эндокарда) воспалительного или склеротического характера, сопровождающееся сморщиванием, изъязвлением или склерозированием клапанов и возникновением клапанного порока сердца.
Основные причины.
1.Ревматизм.
2.Инфекционный эндокардит.
3.Сифилис.
4.Атеросклероз.

Первая группа - клапанные ("прямые") обусловленные нарушением функции патологически измененного

клапана и изменением вследствие этого кровотока.
К числу этих признаков относятся:
- аускультативные симптомы: патогномоничные для
данного порока сердца изменения тонов,
появление шумов и добавочных тонов;
- пальпаторные данные, являющиеся эквива-
лентами аускультативных (например,
систолическое и диастолическое дрожание).
Наличие этих признаков делает диагноз
порока сердца достоверным.
Основной метод выявления «прямых»
симптомов - аускультация, которая может
быть дополнена фонокардиографией (ФКГ),
эхокардиоскопией (ЭХО-КС).

а)синдромом кардиомегалии вследствие развивающейся компенсаторной гипертрофии и

дилатации различных отделов сердца; б)синдромом сердечной недостаточности. Основной метод выявления «косвенных» симптомов: перкуссия, рентгенография, ЭКГ и ЭХО-КС

механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности.
Причины

: ревматизм

декомпенсации
-кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои

и боли в области сердца, приступы удушья (сердечная астма).
2. Цианотичный румянец щек (facies mitralis) при ревматизме, может быть «сердечный горб», пульсация в эпигастрии при декомпенсации.

мурлыканье" в обл. верхушки, симптом двух молоточков.
При

перкуссии - граница относительной
сердечной тупости расширена вверх и
влево, сглаженная талия сердца
(увеличение ЛП);
реже вправо (увеличение ПЖ), возможно
расширение влево левой границы сердца
(смещение ЛЖ правым), а также расширение левой границы сосудистого пучка во 2 м/р
слева за счет расширения легочного ствола.
(Митральная конфигурация сердца).

(хлопающий первый тон, нормальный второй тон, щелчок открытия митрального клапана),

акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии, протодиастолический с пресистолическим усилением шум. На верхушке при мерцательной аритмии исчезает пресистолический шум.
Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа за счет дилятации левого предсердия (pulsus differens), возможна мерцательная аритмия (дефицит пульса).
АД имеет тенденцию к снижению.

9.Рентгеноскопия сердца: сглаживание талии сердца , по левому контуру выбухание

второй и третьей дуг, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см).

неполное смыкание измененных створок митрального клапана и обратный заброс крови

из левого желудочка в левое предсердие (регургитация крови).
Причины: ревматизм в 75%; атеросклероз; инфекционный эндокардит; травма; системные болезни соединительной ткани.

декомпенсированной фазе: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои, при

развитии застоя в легких - кашель, кровохарканье. 2. При осмотре "сердечный горб" (если пороки с детства); при пальпации смещение верхушечного толчка влево. Он разлитой, усиленный. 3. Перкуторно увеличение границы относительной тупости сердца влево, в случае увеличения левого предсердия - вверх, сглаживание талии сердца, расширение левой границы сосудистого пучка во втором межреберье. 4.Аускультация. Ослабление первого тона, часто выслушивается у верхушки III тон, акцент и расщепление II тона над легочной артерией.

верхушке мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости

от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину и на основание сердца. В положении на левом боку, на фазе выдоха шум выслушивается лучше. ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого предсердия (Р-mitrale) и гипертрофии левого желудочка. Рентгеноскопия сердца: увеличение 3 и 4 дуг по левому контуру, смещение контрастирован-ного пищевода по дуге большого радиуса (более 6см).

пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения.

 
Причины: ревматическое, атеросклеротическое, бактериальное ( при инфекционном эндокардите) поражение аортального клапана.

При декомпенсации головокружение, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной,

особенно при нагрузке (синдром коронарной недостаточности). При декомпенсации ЛЖ - приступы сердечной астмы. При развитии декомпенсации ПЖ - боли в правом подреберье, отеки.

при развитии декомпенсации - акроцианоз, разлитой верхушечный толчок.
3.

Пальпация - систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины (особенно на выдохе), усиленный верхушечный толчок.
4. Перкуссия – смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, расширение правой границы сосудистого пучка во втором межреберье (пост-стенотическое расширение восходящей части аорты).

левого желудочка в случае декомпенсации), второй тон на аорте ослаблен,

грубый интенсивный систолический шум с
эпицентром в точке Боткина или во втором межреберье справа, проводится на сонные артерии и в межлопаточное пространство. Лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Шум скребущий, пилящий, режущий, редко - мягкий.

гипертрофии левого желудочка.
Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты.

смыкания створок аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты

в левый желудочек.
Причины: инфекционный эндокардит; ревматизм (80%); сифилис; травма; атеросклероз.
Клинические проявления:
Жалобы: ощущение толчков, боли в области сердца и пульсация сонных артерий в области шеи, головные боли, головокружение, обмороки; при декомпенсации - одышка, боли в правом подреберье, отеки.
Анамнез – связь с бак. инфекцией.

одышка, пульсация сосудов шеи, покачивание головы (симптом Мюссе),"пляска каротид", сужение

зрачков во время систолы и расширение во время диастолы (симптом Ландольфи).
3. Пальпация области сердца: высокий, резистентный, приподнимающий, куполообразный верхушечный толчок в шестом - седьмом межреберьях, смещен влево и вниз (дилятация левого желудочка).
4. Перкуссия: смещение границ относительной тупости сердца влево, (аортальная конфигурация сердца), смещение правой границы сосудистого пучка за счет расширения восходящей части аорты.

аорте при ревматиче-ском пороке ослаблен, при сифилитиче-ском и атеросклеротическом -

звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком.
Наиболее важный аускультативный признак - мягкий, льющийся, дующий протодиастолический шум над аортой и в т. Боткина – Эрба. Шум начинается сразу после II тона, убывающий, занимает всю диастолу.
 

относительной недостаточностью митрального клапана. Очень редко может прослушиваться пресистолический (диастолический,

возникающий перед самой систолой) шум Флинта на верхушке, вызванный относительным стенозом митрального клапана. При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе, возникающий за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения. При сдавливании бебренной артерии выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье.

АД систолическое и пульсовое повышено, диастолическое снижено. На ЭКГ левограмма: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Рентгеноскопия: расширение левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, расширение восходящего отдела аорты.

относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) формы трикуспидальной недостаточности.
Основные причины:
Органической

формы (ревматизм, инфекционный эндокардит, травма).
Относительной недостаточности (значительное расширение правого желудочка у больных с митральными и аортальными пороками, легочным сердцем при развитии правожелудочковой недостаточности).

СИНДРОМ ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо).
ЭХО-КС: гипертрофия

и дилятация правых отделов, фиброзное изменение трехстворчатого клапана (при ревматизме), патологическая регургитация как при органическом поражении клапана, так и при относительной недостаточности 3-х створчатого клапана. Легочная гипертензия.

увеличение живота.
Акроцианоз, набухание и систолическая пульсация шейных вен, асцит, отеки,

пульсация в эпигастрии, пульсация печени, несовпадаюшая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).
Расширение правой границы относительной тупости сердца.
Увеличенная вследствие венозного застоя печень.

pulmonale).
Ренгеноскопия сердца:

- увеличение правых отделов сердца,
- состояние левых отделов определяется основным заболеванием и характером основного порока.
Высокое центральное венозное давление.

комбинируется с митральным стенозом и почти всегда сочетается с недостаточностью

трехстворчатого клапана.
Причины возникновения: ревматизм; септический эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями.

СИНДРОМ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО СТЕНОЗА

слева над легочным стволом;
2. Над нижней частью грудины

выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания на вдохе;
3. Выслушивается также тон открытия трехстворчатого клапана;
4. Эхо-КС – визуализация нарушения клапанного аппарата.

и эпигастрии.
Акроцианоз, значительное расширение шейных вен, их синхронное сокращение с

сокращением предсердий (Симптом Левента).
Расширение сердца вправо (вплоть до правой среднеключичной линии).

высоте вдоха прослушивается диастолический шум у основания, а также слева

от грудины в пятом межреберьи.
ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия.
Рентгеноскопия сердца: значительное увеличение правого предсердия и тени верхней полой вены.
Высокое центральное венозное давление.