Слайд 1Правление общества эндоскопических хирургов России
Эндоскопическая хирургия травмы груди
К.Г.Жестков
Слайд 2Классификация проникающих ранений груди
Слепые и сквозные
Односторонние, двусторонние, множественные,
сочетанные (одновременные, торакоабдоминаль-ные, абдоминоторакальные)
С пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмо-тораксом
Ранения плевры; легкого; трахеи и бронхов; серд-ца и крупных сосудов; органов заднего средосте-ния
[Вагнер ЕА. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981]
Слайд 3Классификация проникающих ранений груди Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов
Неотложные
состояния – непосред-ственно угрожают жизни
Потенциально опасные для жизни –
состояние больного позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз
Слайд 4Неотложные состояния
Респираторные – расстройства внеш-него дыхания
Циркуляторные – расстройства
крово-обращения
Шок
Непосредственно угрожают жизни!
Слайд 5Расстройства внешнего дыхания – обструкция дыхательных путей
Патогенез:
Гипоксия, ацидоз, остановка
сердца
Лечение:
Удаление секрета, крови, инородных тел
Интубация трахеи, крикотомия, трахеостомия
Слайд 6Расстройства внешнего дыхания – пневмоторакс
Патогенез:
Уменьшение объема легкого
Смещение и
флотация средостения
Лечение:
Окклюзионная повязка
Дренирование плевральной полости
А – открытый
Б – клапанный
= напряженный пневмоторакс
Слайд 7Расстройства внешнего дыхания и кровообращения – большой гемоторакс
Патогенез:
Коллабирование легкого
Гиповолемический шок
Лечение:
Восстановление ОЦК
Дренирование плевральной полости
Торакотомия
ГЕМОПНЕВМОТОРАКС –
возникает при сочетанном повреждении возду-хоносных и кровеносных путей. Патогенез такой же, как и у каждого из его компонентов
Слайд 8Расстройства кровообращения – тампонада сердца
Патогенез
Сдавление правого предсердия
Уменьшение венозного возврата
Снижение сердечного
выброса
Компрессия коронарных артерий
Ишемия миокарда
Слайд 9Потенциально опасные для жизни повреждения
Без своевременного лечения обычно приводят к
летальному исходу, однако состояние больного позволяет в течение нескольких часов
уточнить диагноз
Слайд 10Традиционная тактика при потенциально опасных для жизни повреждениях
Рутинные методы диагностики
(точность – 33,7%)
Динамическое наблюдение за количеством дренажной крови (количество ошибок и осложнений – 24,8%)
Торакотомия (количество эксплоративных и выполненных по относительным показаниям торакотомий – 39,2%)
Слайд 11В 1995 году, впервые в России, мы предложили концепцию новой
хирургической тактики при травме груди:
Современные методы медицинской визуализации –
УЗИ и КТ (точность – 76,8%)
Торакоскопия (точность – 100%, в 82,4% является окончательным методом хирургического лечения )
Слайд 12Почему она не работает ?
1. Прошло около 10 лет достаточно
широкого применения торакоскопии при травме груди, но, несмотря на очевид-ные
преимущества, метод до сих пор не стал общеприня-тым
2. Эндоскопические хирурги концентрируют свои усилия на разработке техники все более сложных и редких опера-ций, а не на массовом применении торакоскопии при трав-ме груди, поэтому метод остается уделом энтузиастов
3. Сегодня важнейшей задачей является определение места торакоскопии в комплексе хирургического лечения трав-мы груди – разработке единой хирургической тактики, основанной на применении мини-инвазивных операций
Слайд 13Анализируемый опыт
С 2002 года торакоскопические операции выполняются постоянно, одной группой
хирургов, отбор пациентов рандомизирован. Показатель конверсии и соотношение ее видов
не изменяется, что позволяет считать причины ошибок, приводящих к конверсии, СИСТЕМНЫМИ
Количество торакоскопических операций = 1147
Слайд 14Конверсия в зависимости от опыта хирурга в торакальной хирургии
Торакоскопия при
ранении груди является прерогативой хирурга с опытом как в «открытой»
ургентной торакаль-ной хирургии, так и в эндоскопической хирургии
Слайд 15Детальный
анализ
причин
конверсии
Разработка
хирурги-
ческой
тактики
Методология
Слайд 16Анализируемый опыт
Анализ показал наличие 2-х групп причин конверсии:
1. Тяжесть состояния
пострадавшего
2. Сложность анатомического характера травмы
Торакоскопия
Конверсия
VATS
Торакотомия
1-я группа
2-я группа
Слайд 17Алгоритм дооперационной диагностики, позволяющий исключить конверсии 1-й
группы
Задача 1: Объективная оценка тяжести состояния пострадавшего
Противошоковая терапия
Оценка гемодинамики
Мониторинг
Дренирование
плевральной полости
Слайд 18ГЛАВНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ
к торакоскопии при травме груди:
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ГЕМОДИНАМИКИ
Слайд 19Алгоритм дооперационной диагностики, позволяющий исключить конверсии 2-й
группы
Задача 2: исключение повреждений жизненно важных органов
Рентген
УЗИ
Эхо-КГ
КТ
О с н
о в н ы е
Дополнительные
Слайд 20Очень важно!
Залогом выбора успешной хирургической тактики является определение повреждения, в
наибольшей степени угрожающего жизни
Слайд 21Угрожающие жизни повреждения
Ранение или тампонада сердца
Большой гемоторакс или продолжающееся внутриплевральное
кровотечение
Проникающее ранение груди без п.п. 1 и 2
Внутрибрюшное кровотечение
Интенсивное наружное
кровотечение
Проникающее ранение живота без п. 4
Непроникающие ранения груди и живота, ранения конечностей без п. 5
Слайд 22Противопоказания к торакоскопии, связанные с травмой:
1. Прямые и косвенные признаки
ранения сердца, аорты, подключичных сосудов
2. Значительное расширение средостения, подозрение на
гематому средостения
3. Большая экстраплевральная или внутрилегочная гематома
4. Напряжённый, клапанный пневмоторакс со смещением средостения и интенсивным поступлением воздуха
5. Превалирующая клиника «катастрофы в брюшной полости» при торакоабдоминальном ранении
6. Множественные сочетанные ранения с большой наружной кровопотерей
Слайд 23Показания к экстренной торакоскопии при травме груди:
1.Раны в «сердечной зоне»
при отсутствии признаков ранения сердца
2. Ранения в проекции «плащевой
зоны» легкого
3. Пневмо- и гемоторакс
4. Ранения в «торакоабдоминальной зоне», без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости
5. Второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с целью адекватной ревизии, санации и дренирования плевраль-ной полости
6. Удаление инородных тел
7. Множественные ранения груди с малым и средним гемото-раксом
8. Хилоторакс
Слайд 25Последовательность ревизии:
1. Перикард
2. Средостение
3. Корень легкого
4. Диафрагма
5. Легкое
6. Грудная стенка
Конверсия
Продолжение
торакоскопии
Слайд 26Интенсивность внутриплеврального кровотечения
1. Интенсивное – кровотечение с непрерывным струйным поступлением
крови из раны
2. Умеренно интенсивное – продолжающееся подтекание крови
3. Неинтенсивное
– напряжённая субплевральная гематома, или рана, прикрытая сгустком, по удалении которого кровотечение возобновляется
Состоявшееся кровотечение - гемоторакс при отсутствии поступления крови из раны
1
2
3
Слайд 28Гемоторакс
В синусе (300 – 400 мл) – малый гемоторакс
До угла лопатки (500 – 600 мл) – средний гемоторакс
До середины лопатки (800 – 1000 мл) – большой гемоторакс
Весь гемиторакс (>1000мл) – тотальный гемоторакс
Классификация П.А.Куприянова
Слайд 29Рентгенологическая картина гемоторакса
В вертикальном положении
В горизонтальном положении
Слайд 30Ультразвуковая картина гемоторакса
Важным является не только измерение максимального значения «разобщения
листков плевры», но и подсчет количества межреберий, в которых определяется
жидкость
Слайд 31Причины большого гемоторакса
В большинстве случаев причиной большо-го гемоторакса является
повреждение меж-реберной или внутренней грудной артерии
Реже – ранение легкого
и диафрагмы, круп-ных сосудов средостения, верхней диафраг-мальной и перикардио-диафрагмальной артерий
Слайд 32Гемоторакс и ранения сосудов грудной стенки
1000 ml
ЛОГИЧЕСКАЯ
ФОРМУЛА:
возможность выполнения торакоскопической операции прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента
ранения, и обратно пропорциональна объему гемоторакса
Ранение сосудов грудной стенки является наиболее частой причиной гематоракса, а кровотечение из них – частой причиной конверсии
Слайд 33Общие принципы гемостаза при кровотечениях из межреберных и внутренней грудной
артерий
Прошивать оба конца сосуда
В задних отделах межреберную артерию
следует прошивать (лежит вне ребра)
В других отделах следует накладывать перикостальные швы для сдавления межреберной артерии (лежит в борозде)
Прошивать внутреннюю грудную артерию следует параллельно ребру
Слайд 34Гемоторакс и ранения сосудов грудной стенки
Всего
a.Intercostalis
a.Thoracica int.
При интенсивном кровотечении из
межреберной артерии попытки ее ко-агуляции или клипирования нецеле-сообразны и часто
приводят к конвер-сии. Наиболее надежным является на-ложение перикостального шва иглой EndoClose
Слайд 35«Хирург, который попытался бы сделать такую операцию, потерял бы
всякое уваже-ние со стороны своих коллег»
(Т.Бильрот, 1883)
Первая в мире кардиорафия с благоприят-ным исходом выполнена Rehn в 1896 году
Первая в России кардиорафия выполнена А.П.Подрезом в 1897 году
Ранения сердца
Слайд 36Частота ранений сердца
По данным Ю.Л.Шевченко (1996) ранения сердца составляют 9-15%
от общего числа ранений груди мирного времени
Летальность при ранениях сердца
составляет 16-27% (В.И.Булынин и др., 1989, Ф.Х.Кутушев и др., 1989; R.R.Yvatury et al., 1987, V.A.Gebara et al., 1989)
В годы Великой Отечественной войны летальность составляла 13,5% при слепых ране-ниях сердца и 39,1% при сквозных ранениях (И.С.Колесников, А.П.Смирнова, 1950)
Слайд 37а) проникающие в полости сердца (сквозные и слепые)
б) непроникающие в
полости сердца
ранения левого желудочка (45-50%)
правого желудочка (36-45%)
левого предсердия (10-20%)
правого
предсердия (6-12%)
Локализация ранений по отношению к камерам сердца:
Ранения сердца
Слайд 38Клиническая картина ранения сердца
Локализация раны в «опасной» зоне (II-е
ребро сверху, эпигастральная область снизу, слева – передняя подмышечная линия,
справа – парастернальная линия)
Кратковременный обморок сразу после ранения (Пирогов) и стойкое чувство страха, «предсмерт-ная тоска» (Лизанти)
Признаки острой кровопотери
Острая тампонада сердца – триада K.Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД, набухание шейных вен
Слайд 39Схема “сердечной зоны” грудной клетки, в пределах которой возможны ранения
сердца
ВАЖНО! Следует помнить, что ранения сердца возможны при ЛЮБОЙ локализации
входного отверстия раневого канала
Слайд 40Рентгенологическая картина ранения сердца
Увеличение размеров сердца
Талия и дуги сглаживаются
Форма сердца
округлая или трапециевидная
Уменьшение кардиодиафраг-мального угла
Ослабление или отсутствие пульсации сердца
Пневмоперикард
Слайд 41Ультразвуковая картина ранения сердца
Свободная жидкость вокруг левого желудочка и за
левым предсердием
Спадение свободной стенки правого желудочка в «ранней» диастоле
Спадение правого
предсердия в «позднюю» диастолу
«Раскачивание» сердца в полости перикарда
Дефект миокарда
Нарушение сегментарной сократимости миокарда
«Качание» сердца в полости перикарда на фоне жидкости
IVS = МЖП; LV = ЛЖ; PE = жидкость в перикарде; RV = правый желудочек
Слайд 42Общие принципы хирургической тактики при ранении сердца
Если до операции
ВЫЯВЛЕНЫ ПРИЗНАКИ ранения сердца – это абсолютное показание к торакотомии
Доступ – передне-боковая торакотомия в IV или V межреберье
Если имеется ранение в «сердечной зоне» БЕЗ ПРИЗНАКОВ ранения сердца – это абсо-лютное показание к торакоскопии
Слайд 43Ранения в сердечной зоне
Интенсивное кровотечение – 43,5%
Легкое – 44,6%
Сосуды грудной
стенки – 30,4%
Диафрагма – 10,7%
Сердце – 8,9%
Перикард без ранения сердца
– 8,9%
Торакотомия
VATS
Конверсия – 42,8%
Ранения в сердечной зоне характеризуются наиболее тяжелыми повреждениями:
Слайд 44Конверсия торакоскопии при обнаружении ранения сердца
Передне-боковая торакотомия в 4-м
или 5-м межреберье
Аспирация крови
Быстрая, но тщательная ревизия
Продольная
перикардиотомия на 1 см спе-реди или сзади от диафрагмального нерва.
Временный гемостаз
Слайд 45Способы временного гемостаза при ранении сердца
Тампонада 2-м пальцем левой руки
Тампонада
1-м пальцем левой руки, подведя ее ладонь под верхушку и
заднюю поверхность сердца
По обе стороны раны сердца накладывают две держалки и перекрещивают их
В рану сердца вводят катетер Фолея, манжетку раздувают в просвете сердца и подтягивают
Слайд 46Общие принципы ушивания раны сердца
Нерассасывающаяся средней толщины нить
на атравматической игле
Небольшие повреждения – узловые швы
Большие повреждения
или раны рядом с коронарными артериями – горизонтальные матрацные швы
Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца
Рана предсердия – шов через все слои
Ушко предсердия перевязывается
Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца с использованием прокладок из перикарда, мышцы, тефлона или фетра.
Лучше прибегнуть к данному приему ДО неудачной первой попытки ушивания раны.
Показаниями к выполнению этого приема явля-ются: кардиомиопатия (алкоголизм, наркомания), пожилой возраст.
Слайд 47Завершение операции при ранении сердца
Выкраивание «окна» диаметром 1-2 см
или Т-образного в заднем отделе перикарда в области верхушки (помнить
о возможности ущемления ушка предсердия !)
«Редкие» швы на перикардиотомическое отверстие
Дренирование плевральной полости
Слайд 48Ранения перикарда
без ранения сердца
В
этих случаях возможно выполнение торакоскопических операций в полости перикарда
Ранения перикарда без ранения сердца встречаются в 8,9% случаев
Слайд 49Ранение перикарда
Рентген
КТ
Перикардиотомия
Удаление пули
Шов перикарда
Пуля
Слайд 51Ранение легкого
Наиболее частым повреждением при травме груди является ранение
легкого (45,6 %)
Торакотомия
VATS
Конверсия – 28,6%
Слайд 54Хирургическая обработка раны легкого
Ошибкой, приводящей к осложнениям и повторным операциям,
является ушивание колотых и глубоких колото-резаных ран легкого без визуального
контроля дна раны. При невозможности адекватной торакоскопической ревизии раны легкого показана конверсия в мини-торакотомию
2
3
4
1
Слайд 55Ранение крупных бронхов
Выраженные расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения и
массивная подкожная эмфизема в ранние сроки после травмы, кровохарканье
Неэффективность
декомпрессии
Большой «сброс» по дренажу плевральной полости
ФБС для уточнения локализации раны
Слайд 56Операция при ранении крупных бронхов
Обязательна раздельная интубация бронхов. При невозможности
– установка интубационной трубки под контролем бронхоскопа в главный бронх
здо-рового легкого.
Доступ – видеоассистированная мини-торакотомия или боковая торакотомия
Однорядный шов бронха монофиламентной нитью (3/0 – 5/0) на колющей игле или анатомическая резекция легкого
Укрытие линии швов (плевра, паренхима легкого, Тахокомб)
Слайд 57Операции из мини-доступа при повреждениях бронхов и сосудов корня легкого
Видеоассистированная
мини-торакотомия поз- воляет выполнить реконструктивные операции на бронхах и сосудах
легкого при глубоких ра-нениях с повреждением элементов корня лег-кого
Анастомоз 3/4 ЛВДБ
Шов ПВЛВ
Анастомоз ОББП
Шов Б-10
Слайд 58Ранения в диафрагмальной зоне
Торакотомия
VATS
Конверсия – 33,4%
При ранениях в диафрагмальной зоне:
Повреждения
диафрагмы - 21,3%
Повреждения легкого - 43,6%
Слайд 59Торакоабдоминальное ранение
Торакоабдоминальные ранения – ранения груди с чрес- или внеплевральным
повреждением диафрагмы, проникающим в брюшную полость или забрюшинное пространство
Опасная зона
– расположение раны в области ниже V-VI ребер
Подозрение на торакоабдоминальное ранение – показание к ревизии диафрагмы (торакоскопия или видеоассистированная ПХО)
Слайд 60Ранения в диафрагмальной зоне
При ранении диафрагмы необходимо решить вопрос о
способе операции в брюшной полости: трансдиафрагмальная ревизия и устранение повреждений,
лапароскопия или лапаротомия
Слайд 61Виды торакоабдоминальных ранений
По стороне повреждения (право-, лево- и двух- сторонние)
По
отношению к плевральной полости – вне- [20%] или чресплевральные [80%]
По
отношению к диафрагме – центральные или периферические
По характеру повреждений органов
Слайд 62Тактика при торакоабдоминальном характере ранения
Установлено повреждение диафрагмы
СЛЕВА
СПРАВА
Ревизия через рану диафрагмы
Ориентировочная
ревизия верхнего этажа брюшной полости
Ревизия раны печени
Лапароскопия
Лапаротомия
Сквозная или с активным
кровотечением
Лапароскопия
Лапаротомия
Несквозная, без активного кровотечения
Коагуляция
Ушивание
Тампонирование сальником или круглой связкой
Аппликация пластины Тахокомб
Санация брюшной полости
Контрольное УЗИ в операционной
Слайд 63Трансдиафрагмальная тораколапароскопия при торакоабдоминальном ранении
Рана печени
Аргоно-плазменная коагуляция
Шов печени
Пластина «Тахокомб»
Через 10
минут
Пулевая рана селезенки
Сетка SurgiCell
Пуля
Слайд 64Виды абдоминоторакальных ранений
По локализации раны брюшной стенки – средин-ные, право-
и левосторонние
По отношению к брюшной полости – вне- и чрез-брюшинные
По
характеру повреждений органов
Слайд 65Абдоминоторакальное ранение
Ревизия раны со стороны брюшной полости
Пункция плевральной полости через
диафрагму
Торакоскопия, ревизия, дренирование плевральной полости
Брюшной этап операции
Слайд 67 Показания к торакоскопии при
закрытой травме груди:
Гемоторакс, сохраняющийся после дренирования плевральной
полости
Продолжающееся кровотечение по дренажам
Свернувшийся гемоторакс
Пневмоторакс или поступление воздуха по дренажам
Флотирующий
перелом рёбер с дыхательной недостаточностью, гемопневмотораксом или выступанием отломков ребер в плевральную полость
Повреждения диафрагмы
Острая посттравматическая эмпиема плевры
Слайд 69Неосложненный свернувшийся гемоторакс
Торакоскопическая эвакуация сгустка, санация
Свернувшийся гемо-торакс с исходом в
экссудативный плеврит
Торакоскопическая плеврэктомия
Свернувшийся гемо-торакс с исходом в фиброзный плеврит
VATS плеврэктомия
и декортикация
Тактика при свернувшемся гемотораксе
Нагноившийся свернувшийся гемоторакс
Лечение эмпиемы плевры, программированные торакоскопические санации
Слайд 70Флотирующий перелом
75 случаев / 50.000 всех травм груди [H.S.Bjevke, 2002]
1-2
случая в месяц [Amer. College of Surg.]
Летальность:
25 - 78% [J.L.Long,
2002; L.N.Bysenkov, 1997]
Слайд 71Флотирующие переломы и методы их лечения
Z.Ahmed [1995], G.Voggenreiter [1998],
H.Tanaka [2002],
A.E.Balci [2004]
Хирургический
ИВЛ
Нагноение ран 50% Сепсис 4%
РДСВ до 8% Летальность 26%
ИВЛ 18,3 дня Пневмония 58-77% Сепсис до 24%
РДСВ до 29%
Летальность 29-42%
Слайд 72Можно ли выполнить фиксацию флотирующего перелома торакоскопически ?
КТ 3d-реконструкции
Слайд 73Можно ли выполнить фиксацию флотирующего перелома торакоскопически ?
Биомеханические исследования
3d-моделирование операции
Слайд 74Метод торакоскопической фиксации ребер
Шов, проведенный под контролем торакоскопа
Флотирующий сегмент
Спица
Слайд 75Набор для фиксации флотирующего перелома, разработанный совместно с фирмой «Медфармсервис»,
г. Казань
Слайд 76Показания к торакоскопической фиксации флотирующих ребер:
Риск повреждения легкого, диафрагмы или
межреберных сосудов острыми отломками ребер
Дыхательная недостаточность вследствие парадоксальных движений флотирующего
сегмента
Слайд 77Традиционная vs. Торакоскопическая операция
Общий вид операции
Перикостальный шов
Проведение спицы
Фото Giuseppe Fontana,
University of Modena, Italy.
Слайд 78Торакоскопическая фиксация флотирующего перелома ребер
Слайд 79Результаты фиксации
До операции
После операции
Слайд 80 Результаты мини-инвазивных операций
при ранениях груди за 2002 – 2007 г.г.
Верификация
анатомического характера травмы – 99,8%
Удалось устранить повреждения эндохирургическим способом:
- торакоскопически – 83,6%
- из видеоассистированной мини-торакотомии – 9,5%
Осложнения:
- гиповентиляция оперированного легкого – до 5%
- повреждения при «трудном входе» в плевральную полость –
2,3%
- вторичное кровотечение после удаления дренажа – 0,6%
- пропущенные повреждения при неадекватной ревизии – 0,2%
Послеоперационная летальность – 1,5%
Слайд 81Широкое применение мини-инвазивных операций при травме груди требует обяза-тельного соблюдения
основных принци-пов единой хирургической тактики:
1. Главным критерием решения о выполнении
торакоскопии является гемодинами-ческая стабильность пациента
2. Задачами предоперационного обследования являются объективная оценка тяжести состояния пострадавшего и возможно более полное исключение ранений жизненно важных органов
3. Обязательным компонентом предоперационной подготовки является дренирова-ние плевральной полости и оценка гемоторакса по фактору «объем-время»
4. Проникающие раны в сердечной и диафрагмальной зонах подлежат торакоскопи-ческой ревизии, так как они отличаются большой тяжестью повреждений, часть ко-торых невозможно выявить с помощью неинвазивных методов диагностики
5. Глубокие раны легкого требуют обязательной ревизии раневого канала для исклю-чения повреждений крупных сосудов и бронхов
6. Торакоскопию при травме груди должен выполнять хирург, имеющий опыт как в эндоскопической, так и в экстренной торакальной хирургии
7. Во всех случаях, когда продолжение торакоскопического вмешательства увеличи-вает длительность операции или кровопотерю, необходимо перейти к мини-торакото-мии или к торакотомии
Слайд 82В чем разница между смелым хирургом и смелым летчиком ?
Смелый
летчик рискует своей жизнью…
![Виды торакоабдоминальных раненийПо стороне повреждения (право-, лево- и двух- сторонние)По отношению к плевральной полости – вне- [20%]](/img/thumbs/efc6010359b8be9939840262cf7e8707-800x.jpg "Правление общества эндоскопических хирургов России Виды торакоабдоминальных раненийПо стороне повреждения (право-, лево- и двух- сторонние)По отношению")
![Флотирующий перелом75 случаев / 50.000 всех травм груди [H.S.Bjevke, 2002]1-2 случая в месяц [Amer. College of Surg.]Летальность:25](/img/tmb/3/265561/982a5e16eb2f52eef0d36ba107f874ee-800x.jpg "Правление общества эндоскопических хирургов России Флотирующий перелом75 случаев / 50.000 всех травм груди [H.S.Bjevke, 2002]1-2 случая")
![Флотирующие переломы и методы их леченияZ.Ahmed [1995], G.Voggenreiter [1998],H.Tanaka [2002], A.E.Balci [2004] ХирургическийИВЛНагноение ран 50%](/img/thumbs/a5602054bb8d53a5b6f831c840d89f3d-800x.jpg "Правление общества эндоскопических хирургов России Флотирующие переломы и методы их леченияZ.Ahmed [1995], G.Voggenreiter [1998],H.Tanaka [2002], A.E.Balci")
