Преэклампсия. Современные представления об этиологии и патогенезе

студентов 6 курса
д.м.н., проф. Пашов А.И.


ФГАОУ ВПО БФУ имени Иммануила

Канта
Минобрнауки РФ
Медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии

на проникновение антигенов плода через нарушенный маточно-плацентарный барьер в материнский

кровоток. Преэклампсия возникает после 20-недельного срока гестации и сохраняется в течение 2 – 3 суток послеродового периода.

функции жизненно важных органов и систем (ЦНС, почки, печень, ФПК),

сопровождающийся полиорганной недостаточностью.

от 0.3 до 25%.
Тяжелые формы ПЭ увеличиваются или практически не

снижаются:
1991 – 11 %
2005 – 21,6 %
2010 – 19 %
2012 – 17-18 %
В РФ частота ПЭ в 2-3 раза выше, чем в развитых странах.
Умирают от тяжелых форм ПЭ и Э – 10 % (цифра стабильна).

С И Д О Р О В А И.С., 2014

рожениц.
Преэклампсия занимает второе место в структуре материнской смертности.
Преэклампсия занимает

третье место в структуре перинатальной смертности.
Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение.
Недооценка степени тяжести.

Актуальность

нарушения физического и психоэмоционального развития, выше уровень заболеваемости в младенческом

и раннем детском возрасте (данные ВОЗ).

Проблема преэклампсии носит не только медицинский, но и социальный характер.

симптоматика, судорожный приступ) С И

Д О Р О В А И.С., 2014

несвоевременное обследование (микроальбуминурия, суточная протеинурия, СМАД, допплерометрия, маркеры активации эндотелия,

признаки ДВС, дистресса плода).
Запоздалое родоразрешение (еще лечить, или уже родоразрешать…)
Прекращение магнезиальной терапии или недостаточная дозировка.

С И Д О Р О В А И.С., 2014

анализа МС (n=180)
Раннее возникновение ПЭ
Длительность течения ПЭ
В 71.6% - более

6-7 нед

Р О В А И.С., 2014

степенью выраженности повреждения эндотелия:
нарушение монослоя эндотелиоцитов
разрушение митохондрий, клеточных органелл, вакуолизация


тотальное

слущивание эндотелиальной выстилки
потеря фенотипических свойств и рецептивности эндотелия

«деэндотелизация»

Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской

ассоциации акушеров-гинекологов был принят термин «преэклампсия».
Использовавшиеся в течение многих лет термины «гестоз»,«поздний гестоз»,
«ОПГ- гестоз», «поздний токсикоз», «токсикоз второй половины беременности» относятся к устаревшей терминологии.

а также:
расстройствами гемостаза, иммунитета, гемодинамики, микроциркуляции;
фетоплацентарной недостаточностью (ФПН);
нарушением функции почек,

печени, легких

за неделю
Снижение суточного диуреза до 900мл и менее
никтурия
Положительный симптом «кольца»

диастол
3
В норме среднее АД должно быть не более 100 мм

рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

и послеродовом периоде
O10. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и

послеродовой период

O10.0. Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.1. Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.2. Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.3. Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.4. Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.9. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная
O11. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
O12. Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

O12.0. Вызванные беременностью отеки
O12.1. Вызванная беременностью протеинурия
O12.2. Вызванные беременностью отеки с протеинурией
O13. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
O14. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

O14.0. Преэклампсия средней тяжести
O14.1. Тяжелая преэклампсия
O14.9. Преэклампсия неуточненная
O15. Эклампсия

O15.0. Эклампсия во время беременности
O15.1. Эклампсия в родах
O15.2. Эклампсия в послеродовом периоде
O15.9. Эклампсия неуточненная по срокам
O16. Гипертензия у матери неуточненная

и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии
Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная

гипертензия
Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)
- Гипертоническая болезнь
- Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

мультисистемное патологическое состояние,
возникающее во второй половине беременности (после 20-й

недели),
характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности

в случаях:
1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г

белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД контролировалось;
3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности : определение

АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели

беременности и не сопровождающееся протеинурией.
Диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен только в период беременности.
При сохранении повышенного АД более 12 недель после родов диагноз «гестационная АГ» меняется на диагноз «хроническая АГ» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ первичная или вторичная (симптоматическая АГ)

– состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД).

Регистрация

величины систолического давления крови ≥ 140 мм рт. ст., диастолического давления крови ≥ 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии
Повышение систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. от исходного
Повышение диастолического артериального давления на 15 мм рт. ст. и выше.
АД 140/90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22 %, гестационная

АГ прогрессирует в ПЭ в 55% случаев.
ПЭ осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях.

эклампсия;
- отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки;
- острый жировой

гепатоз;
- HELLP-синдром;
- острая почечная недостаточность;
- отек легких;
- инсульт;
- отслойка плаценты;
- антенатальная гибель плода.

случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной

женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.)

фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной

тяжести преэклампсии.
Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность.
В 30% случаев эклампсия
развивается внезапно без предвестников.

Эклампсия в послеродовом периоде:
- ранняя послеродовая (первые 48 ч)

- поздняя послеродовая (в течение 42 суток после родов)

матери,
образование ИК (антиген плода + антитело матери)
↓
III. поражение ИК сосудисто-тромбоцитарного

звена
острый иммунный эндотелиоз
↓
IV. дисбаланс простаноидов
высвобождение тромбоксана, гистамина, серотонина, фактора сосудистой проницаемости, ангиотензина II, вазопрессина
↓
V. генерализованная вазоконстрикция
повышение сосудистой проницаемости, гиповолемия
нарушение реологических свойств крови, микротромбоз
↓
VI. ДВС
↓
VII. полиорганная недостаточность

изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера является первым звеном

в развитии преэклампсии.
Профилактика ФПН с 14-16-недель беременности является более эффективным методом предупреждения преэклампсии, чем попытки ее лечения.

спиральных артерий, что способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в

межворсинчатое пространство.
К 10 неделе на всей площади decidua basalis образуется система зияющих маточно-плацентарных артерий с широким просветом и постоянным кровотоком.

в глубь стенки спиральных артерий, разрушая мышечный компонент и замещая

его фибриноидом.
В результате – значительное расширение просвета спиральных артерий и исчезновение реакции на вазопрессорные факторы.

и чувствительность к
вазопрессорным факторам →
препятствие для нормального кровотока →

уменьшение кровоснабжения плаценты →
ФПН.

22 недель плод становится антигенно - активным по отношению к

своей матери (четко дифференцируются слои коры мозга → интенсивный синтез нейроспецифических белков; созревает иммунная система → интенсивный синтез антигенов иммунного ответа).

Антигены плода (нейроспецифические и иммунные антигены) попадая в организм матери

через микроканалы плаценты вызывают образование антител (обладающих тропностью к тканям мозга) и формирование иммунных комплексов (ИК), направленных на их выведение.

ИК должны разрушаться макрофагами печени. Снижение элиминации ИК в печени

приводит к их накоплению и отложению в эндотелии сосудов. Накопление ИК в печени может вызвать повреждение гепатоцитов (некроз) или их жировое перерождение (гепатоз).

сосудов продуцирует простациклин (вазодилататор, антиагрегант).
Эндотелий сосудов и тромбоциты имеют одинаково

отрицательный электрический заряд → тромбоциты не адгезируются на неповрежденном эндотелии.

сосудов плаценты, почек, печени, легких, мозга (органов, где есть фильтрационные

мембраны и интенсивный кровоток), вызывая его иммунное воспаление – эндотелиоз.
ИК повреждают эндотелий – синтез простациклина прекращается.
ИК встраиваются в сосудистую стенку, меняя заряд эндотелия на положительный→тромбоциты устремляются к поврежденному эндотелию, образуя пристеночные микротромбы.
ИК фиксируются на тромбоцитах, приводя их в «возбужденное» состояние→выбрасывают тромбоксан (вазоконстриктор, агрегант)

простагландин Е

плаценты.

действие:
мощные агреганты,
вазоконстрикторы,
снижают капиллярный кровоток, ухудшают микроциркуляцию,
вызывают гипертензию, гиперкоагуляцию,
повышают проницаемость сосудистой

стенки.

действие Тх и ПГF направлено на ограничение кровопотери в родах.

плода и матери.
действие:
антиагреганты и дезагреганты,
вазодилататоры,
уменьшают общее периферическое

сопротивление и снижают АД,
усиливают сердечный выброс,
усиливают кровоток в сосудах сердца, плаценты, матки.

оптимальные условия
для роста и развития плода.

общего сосудистого сопротивления,
увеличение кровотока и клубочковой фильтрации почек,
увеличение сердечного выброса,

увеличение ЖЕЛ,
денервация передней брюшной стенки,
лизис мышечных элементов в сосудах плаценты,
увеличение ОЦК,
способность трофобласта активно врастать в стенки спиральных артерий, уничтожив эластические и мышечные клетки,
денервация матки, (позволяет растягиваться матке в 500 раз, а сосудам матки максимально расширяться, не реагируя на сосудосуживающие факторы).

сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои, тонус их

высокий;
сохранена их адренергическая иннервация, воспринимающая импульсы вазоактивных веществ (ангиотензин II);
снижение кровоснабжения плаценты и плода;
↓
плацентарная недостаточность.

гистамин, серотонин, вызывающие сосудистый спазм

↓
Увеличение сосудистой проницаемости
↓
ИК встраиваются в эндотелий и мышечный слой сосудов
↓
Склеивание тромбоцитов внутри сосудистой стенки → формируется пристеночный тромб
↓
Тромбоциты расходуются на образование пристеночных тромбов. Их количество в крови снижается
↓
Прогрессирует гиперкоагуляция при снижении
количества тромбоцитов

выход транссудата в окружающие ткани.

3. «Жесткий» сосудистый спазм на уровне

микроциркуляции.

4. Гиповолемия (недостаток в циркулирующей системе 1200–1500 мл крови).

5. Нарушение функции почек.

отек легких, дыхательная недостаточность.

8. Аутоиммунная антиорганная агрессия против
собственных тканей

мозга (эклампсия),
плаценты (ПОНРП),
почек (почечно-печеночная недостаточность, кортикальный некроз),
печени (кровоизлияния в ткань печени).

мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение

суточного мониторирования АД . АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

белка в суточной порции мочи

наличие белка в моче >0,3 г/л в суточной пробе (24

часа), либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов;
при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель ≥ «1+»

низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый,

а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с
количественным определением белка в 24-часовой порции

г/л,
определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в

6 часов, или значение
«1+» по тест-полоске

> 3 г/л в двух
порциях мочи, взятой с интервалом

в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

мочевыделительной системы.
NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым
признаком полиорганных

поражений.

ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери

и плода, чем ПЭ с отеками.
Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии!

показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют
развитию ПЭ,

а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко
свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).

парестезии, фибрилляции, судороги.

гиповолемия.

анурия, протеинурия.

изжога, тошнота, рвота.

анемия.

антенатальная гибель.

тяжелую ПЭ.
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
- двух основных

критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия);
- одного основного критерия любой степени и дополнительного
критерия.

ЦНС в результате кровоизлияния в мозг;
Нарушение дыхательной функции в

результате РДС, отека легких, пневмония;
Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома, повышение уровня печеночных трансаминаз ;
Все формы синдрома ДВС (явный или неявный);
Острая почечная недостаточность;
Отслойка плаценты, геморрагический шок.

свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли

в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание,
покашливание, сухой кашель, слюнотечение,
боли за грудиной.

геморрагическое повреждение структур мозга.
Приступ эклампсии сопровождается
потерей сознания, остановкой
Дыхания

и судорогами.

во время родов, а также в послеродовом периоде.
«Подобно вспышке молнии»

перевод с греческого

дыхания;

3. Клонические судороги (туловище, верхние и нижние конечности);

4. Период разрешения,

восстановление дыхания.

Весь припадок длится 2 минуты
и может повторяться.

пути;
- психическое напряжение;
- физическое напряжение;
- боль.

дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
Сосудистые заболевания ЦНС;
Ишемический/геморрагический инсульт;
Внутримозговое

кровоизлияние/аневризмы;
Тромбоз вен сосудов головного мозга;
Опухоли головного мозга.

Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин);
Гипонатриемия, гипокалиемия;
Гипергликемия;
Тромботическая;

тромбоцитопеническая пурпура;
Постпункционный синдром.

1/5 – до 31-й недели беременности.
При доношенном сроке беременности

эклампсия в 75% случаев возникает в
родах или в течение 6 часов после родов.
В 16% случаев эклампсия
возникает в интервале от 48
час до 4 недель послеродового
периода

В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр. /В.

В. Абрамченко. - СПб.: Спец. лит., 2003.-664 с.
Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. - М.: Мед. лит., 2004. - 548 с.
Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник. - Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис», 2002. - 463 с.
Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс /Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. - Киев: Книга плюс, 2002. - 236 с.
Учебно-методические пособия
Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. - Москва: Медицина, 2004. - 621 с.
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. - Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. - 720 с.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)
Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. - СПб.: Фолиант, 2004. - 640 с.
Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В.Б. Цхай. - М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. - 414 с. - (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования)