Слайд 1Препараты инсулина
По способу получения: от крупного рогатого скота (отличается от
человеческого на три аминокислоты), свиной (отличается от человеческого на одну
аминокислоту), человеческий (синтетический или полученный методом генной инженерии – рекомбинантный).
По длительности действия: сверхбыстрого действия, короткого действия, промежуточного действия и длительного действия
Слайд 2Препараты инсулина
Инсулины сверхбыстрого действия – инсулин НовоРапид (аспарт) и инсулин
Хумалог (лизПро). Инсулины сверхбыстрого действия являются аналогами инсулина.
при введении
под кожу быстро всасываются и достигают максимума действия в плазме крови через 0,5-1 ч после введения
Слайд 3Препараты инсулина
К инсулинам короткого действия относят: регулярный Хумулин (человеческий); регулярный
илетин свиной; актирапид – человеческий и свиной; homopan – человеческий
Длительность действия этих инсулинов 4-8 ч, пик активности – спустя 1-3 ч после введения, начало действия – через 15-30 мин.
Слайд 4Препараты инсулина
Инсулины промежуточного действия.
Длительность действия инсулинов промежуточного действия составляет
18-24 ч
Слайд 5Препараты инсулина
Инсулины длительного действия.
К препаратам этой группы относятся ультраленте и
ультратард. После введения эти инсулины начинают действовать через 2-4 ч,
пик активности приходится на 8-24 ч и длительность действия составляет 24-28 ч
Слайд 6Препараты инсулина
Безпиковый инсулин длительного действия - Лантус.
Действие инсулина Лантус
начинается через 1 ч и через 4-5 ч создает постоянную
концентрацию, которая удерживается в течение 24 ч
Слайд 7Препараты инсулина
Комбинированные инсулины
Инсулин Mixtard 10/90 (10 % инсулина короткого
действия и 90 % инсулина промежуточного действия), mixtard 20/80, mixtard
30/70, mixtard 40/60, mixtard 50/50. По аналогичному принципу созданы препараты Humulin M1, Humulin М2, Humulin М3, Humulin M4, которые содержат 10, 20, 30, 40 % - Humulin R и 90, 80, 70, 60 % - Humulin N
Слайд 8Традиционный режим инсулинотерапии
В начале заболевания потребность в инсулине составляет –
0,5 ЕД/кг идеальной массы тела в сутки
Начинают с двух инъекций
инсулина средней продолжительности действия в общей дозе не более 35-50 ЕД
2/3 – утром, 1/3 -вечером
Слайд 9Интенсивные режимы инсулинотерапии
Наиболее физиологичной является базис-болюсная схема инсулиновой терапии
Примерный
режим введения инсулина:
40-50 % общей дозы приходится на базальный инсулин
промежуточного действия, который вводится перед завтраком и ужином;
инсулин короткого или сверхбыстрого действия вводится 3-4 раза в день: 15-25 % утром, 15 % в обед, 15-20 % перед ужином, 0-10 % перед сном (по гликемии).
Слайд 10Элементы интенсивной инсулинотерапии
Контроль гликемии 4 и более раз в день
3-4
разовые инъекции короткого инсулина или инсулиновая помпа
Изменение дозы инсулина в
зависимости от физической активности, результатами измерения гликемии, едой,
Планирование диеты и физической активности
Частые визиты или связь по телефону со своим врачом
Слайд 11Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом
Лечение инсулином получают
все
больные сахарным диабетом тип 1 и
часть больных сахарным диабетом тип
2
Слайд 12Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом
Показания для кратковременной инсулинотерапии:
Хирургические вмешательства;
Тяжелые инфекционные или интеркурентные заболевания, стресс;
Острые заболевания с
нарушением всасывания;
Острые осложнения сахарного диабета;
Сопутствующая глюкокортикоидная терапия
Слайд 13Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом
Показания для долговременной
инсулинотерапии:
Беременность
и лактация;
В ряде случаев вторичной резистентности к препаратам сульфонилмочевины
Слайд 14Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом
Показания для постоянной инсулинотерапии:
Наличие противопоказаний к терапии пероральными сахаропонижающими препаратами;
Возникновение побочных эффектов при
приеме пероральных сахаропонижающих препаратом;
Первичная или вторичная резистентность к таблетированным сахаропонижающим препаратам;
Слайд 15Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом
Показания для постоянной инсулинотерапии:
Наличие тяжелых, хронических заболеваний;
Тяжелые, хронические осложнения сахарного диабета;
Развитие вторичного
абсолютного дефицита инсулина, дефицит массы тела
Желание пациента вести более свободный образ жизни, чем при приеме пероральных сахароснижающих средств.
Слайд 16Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию
На фоне лечения
ПСП добавить инсулин средней продолжительности действия в дозе 0,1 ЕД/кг
в 1 инъекцию и затем увеличение дозы на 4 ЕД 1 раз в неделю до достижения эугликемии. При достижении суточной дозы 30 ЕД и отсутствии компенсации переходят на 2 инъекции инсулина.
Слайд 17Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию
На фоне лечения
препаратми сульфонилмочевины или бигуанидов назначается инсулин «Лантус» в дозе 10
ЕД в сутки однократно, титрование 1 раз в неделю по схеме
Слайд 18Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию
При переходе на
монотерапию
инсулином: инсулин средней
продолжительности действия
назначается в дозе 0,2 ЕД/кг в 1
инъекцию
Слайд 19Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию
При переходе с
ПСП на Лантус начальная доза 10 Ед в день, затем
доза титруется еженедельно по алгоритму титрации: глюкоза крови н/т при отстуствии уровней глюкозы менее 4 ммоль/л или тяжелой гипогликемии:
5,5-6,7 ммоль/л – 2 ЕД
6,7-7,8 ммоль/л – 4 ЕД
7,8-10 ммоль/л – 6 ЕД
Более 10 ммоль – 8 ЕД
Слайд 20Тактика перевода больного СД тип 2 на инсулинотерапию
При переходе с
инсулина средней продолжительности действия (НПХ) на Лантус:
При НПХ однократно начальная
доза Лантуса = дозе НПХ
НПХ более 1 раза в день – начальная доза Лантуса менее дозы НПХ на 20-30%
Слайд 21Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Основное условие – операция
проводится при достижении нормогликемии. Уровень глюкозы должен быть в пределах
5-10 ммоль/л, гликированный гемоглобин – не выше 7,5%.
Слайд 22Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Если больной лечился диетой или
диетой+ПСП
и планируется малое
хирургическое вмешательство :
•Не принимать ПСП утром в день
операции
•Возобновить прием препаратов, когда
сможет принимать пищу (метформин –
после контроля почечной функции)
Слайд 23Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Если больной лечился диетой или
диетой+ПСП
и планируется малое
хирургическое вмешательство :
В день операции необходимо контролировать уровень
гликемии каждые 2-4 ч: при гликемии <6 ммоль/л в/в капельно ввести 10% раствор глюкозы 100 мл; при гликемии > 8,5 ммоль/л – п/к ввести короткий инсулин по схеме представленной в таблице
•После операции продолжить терапию в обычном режиме
Слайд 24Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Таблица. Протокол введения короткого инсулина
по уровню гликемии
Слайд 25Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Если ранее уже проводилась инсулинотерапия
и/или
имеется плохой контроль диабета
и/или планируется большое хирургическое
вмешательство:
Доза промежуточного инсулина:
вечером накануне операции и утром в день операции вводится 1/2 обычной дозы, больной не ест.
Проводится инфузия стандартного раствора: состав раствора: 500 мл 10% глюкозы; 16 ЕД инсулина короткого действия; KCl 10 ммоль
Инфузия проводится со скоростью 80 мл/час
Слайд 26Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Если ранее уже проводилась инсулинотерапия
и/или
имеется плохой контроль диабета
и/или планируется большое хирургическое
вмешательство:
Доза инсулина в растворе
увеличивается до 20 ЕД у тучных пациентов
Доза инсулина в растворе снижается до 12 ЕД у истощенных пациентов
Инфузия начинается с 8 утра в день операции и проводится до возобновления нормального питания
Уровень гликемии мониторируется до, во время и после хирургического вмешательства ( во время операции каждый час, затем 1 р в 4 ч)
Поддерживать уровень гликемии в пределах 6-10 ммоль/л
Слайд 27Инсулинотерапия сахарного диабета при хирургических вмешательствах
Острые хирургические заболевания у
больных диабетом,
требующих срочной
операции:
П/к вводится инсулин короткого действия в
зависимости от уровня глюкозы
в крови и
внутривенно капельно вводится 5 или 10%
раствор глюкозы. Дозы инсулина и тактика
лечения, как указано выше при плановых
операциях
Слайд 28Патогенез диабетической ретинопатии
Недостаток инсулина и гипергликемия
Избыточное образование сорбитола в клетках
Утолщение
базальной мембраны капилляров
Нарушение гемореологии, повышение уровня фибриногена, агрегации и адгезии
тромб, вязкости крови
Сужение капилляров
Повреждение эндотелия
Нарушение кровотока
Снижение диффузии кислорода
Гипоксия
Окклюзия капилляров, микроаневризмы
Гипоксия эндотелия капилляров
Гипоксия сетчатки
Повышение проницаемости
Вазогенный фактор
Отек сетчатки
Эксудация и отложение липопротеинов
Кровоизлияния в сетчатку
Слепота
Стимулирует неоваскуляризацию сетчатки
Пролиферативный ренит
Слайд 29Последовательность развития гломеролусклероза
Сахарный диабет
Увеличение клубочковой фильтрации
Увеличение фильтрации белка
Увеличение фильтрационной фракции
Компенсаторная
гиперфильтрация в неповржденных гломерулах
Микроальбуминурия
Экспрессия в мезангиум
Гломерулосклероз
Снижение клубочковой фильтрации
Хроническая почечная недостаточность
Макропротеинурия
Слайд 31Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза
Стадия – доклиническая
Клиника – нет
Диагн.
тесты – Увеличена клубочковая фильтрация (>130 мл/мин.), микроальбуминурия; пункционная биопсия
почек: утолщение базальной мембраны капилляров. Увеличение размеров почек.
Слайд 32Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза
Стадия – транзиторная протеинурия
Клиника –
нет
Диагн. тесты – Не постоянно в разовых порциях мочи небольшая
протеинурия, суточная потеря белка до 1-1,5 г/24 часа
Слайд 33Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза
Стадия – постоянная протеинурия
Клиника –
артериальная гипертензия
Диагн. тесты – Наличие постоянной умеренной протеинурии. Суточная потеря
белка до 2,0-3,0 г/24 часа, может быть умеренно снижена клубочковая фильтрация
Слайд 34Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза
Стадия – нефротическая стадия
Клиника –
у многих нефротический синдром. У
большинства артериальная гипертензия
Диагн. тесты – Массивная
протеинурия, суточная потеря белка до 8-10 г/ч. Снижена клубочковая фильтрация. Нефротический синдром. В моче: протеинурия, зернистые, восковидные цилиндры. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. Отеки.
Слайд 35Стадии и диагностические критерии диабетического гломерулосклероза
Стадия – ХПН
Клиника – от
1А до уремии
Диагн. тесты – Резкое снижение величины клубочковой
фильтрации, нарушение концентрационной функции почек, анемия, повышение уровня креатинина и мочевины крови. Клинические проявления уремии.
Слайд 36Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз
Не тормозятся: липолиз, протеолиз, глюконеогенез, гликогеноллиз, кетогенез
Недостаток инсулина
Избыток
глюкагона, кортизола, гормона роста, катехоламинов
Гиперлиполиз, гиперпротеолиз, гиперглюконеогенез, гликогенолиз, гиперкетогенез
Гипергликемия, гиперкетонемия,
системный ацидоз
Гиперпротеолиз
Глюкозурия, ацетонурия
Дыхание Куссмауля
Повышение креатинина
Жажды, полиурия, слабость, сухость кожи, слизистых, гипотония мышц, гл. яблок, запах ацетона
Анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, депрессия ЦНС, сопор, кома
Обезвоживание, тахикардия, гипотония, шок
Преренальная азотемия
Преренальная ОПН
Уменьшение диуреза, глюкозурии, ацетонурии
Слайд 38Алгоритм дифференциального диагноза коматозного состояния у больных диабетом
Бессознательное состояние
Недиабетическая кома
Уровень
глюкозы в крови
Нормальный
Высокий (>16 ммоль/л)
Низкий (< 2,5 ммоль/л)
Гипервентиляция. Дыхание Куссмауля
Гипогликемическая
кома
Есть
Нет
Гиперосмолярность
рН< 7,3
Нет
Другие причины комы
Да
Уровень кетоновых тел в плазме
Есть
Нет
Высокий
Нормальный
Гиперосмолярная кома
Другие причины комы
Диабетический кетоацидоз
Лактатацидоз, другие причины ацидоза
Слайд 39Лечение диабетического кетоацидоза
Слайд 40Лечение диабетического кетоацидоза
Когда больной может пить и есть, переходят на
прием жидкости и пищи через рот (каши, овощное пюре,кисель, бульон).
У пожилых лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует следить за центральным венозным давлением.
Слайд 41Лечение диабетического кетоацидоза
Инсулин «простой» Регулярный, Actrapid и другие Препараты
короткого действия (водорастворимые)
Слайд 42Лечение диабетического кетоацидоза
Сразу внутривенно струйно ввести 20-10ЕД инсулина и тот
час начать капельное введение инсулина по 5-6 ЕД. в час(*).
Если уровень глюкозы крови через 2-3ч не снижается, дозу инсулина удваивают. При снижении уровня глюкозы до14,0 дозу инсулина снижают до 2 ЕД. в час. А затем переходят на подкожное введение инсулина каждые 4 ч -доза от 8 до16 ЕД. (под контролем уровня глюкозы в крови).
Слайд 43Лечение диабетического кетоацидоза
Внутримышечно - ввести 20 ЕД, а затем по
6 ЕД через 1 ч. Если уровень глюкозы через2 ч
от начала лечения не снижается, переходят на внутривенное введение. Противопоказание для внутримышечного лечения – наличие шока
Слайд 44Лечение диабетического кетоацидоза
Калий в виде 10% раствора KCl внутривенно капельно.
Цель
– поддерживать уровень калия в сыворотке в пределах 4-5 ммоль/л.
В начале лечения при наличии гиперкалиемии > 6 ммоль/л-калий не вводится. При уровне калия в сыворотке ммоль/л 3,5-4,0 ммоль/л вводится 1 гр калия - (10 мл 10% р-ра). При уровне - 3-4ммоль/л вводится- 2,0 г КСl; - 20 мл. При уровне ниже 3 ммоль/л - 3,0 гр калия - 30 мл 10%раствора КCl. Контроль за уровнем калия по содержанию его в крови и по ЭКГ
Слайд 45Лечение диабетического кетоацидоза
Натрия бикарбонат(NaHCOз):
Показания для введения: рН артериальной крови
гиперкалийемия; наличие шока, аритмии. Вводить 400 мл2,74% раствора NaHCOз внутривенно
капельно. После прекращения вливания бикарбоната - вводить 1,5-2 г калия. В 500 мл физ. рас-твора. Если через 30 мин после вливания бикарбоната натрия рН будет < 7,0 - влива-ние повторить. Осложнения от введения бикарбоната натрия: 1.Гипоксия тканей 2.Ацидоз ЦНС 3.Гипокалиемия.
Слайд 46Лечение диабетического кетоацидоза
Глюкоза
Начать внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы
на физиологическом растворе 250 мл/час, когда уровень глюкозы в крови
снижается до 14 ммоль /л (300мг%)
Слайд 47Лечение диабетического кетоацидоза
Неспецифическая терапия
1. При наличии инфекции антибиотики (выбирают необходимые)
2.Если
явно инфекция не выявляется, профи лактически вводят внутримышечно пенициллин до
500 000 ЕД каждые 3-4 ч 3.Пожилым лицам вводят малые дозы гепарина (5000-10000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки) с целью профилактики ДВС-синдрома
