Слайд 1Преждевременные роды
Модуль 12C
Слайд 2Преждевременные роды (1)
Преждевременные роды являются причиной более 65% случаев перинатальной
смертности и около 50% случаев поражения ЦНС, в том числе
ДЦП
Спонтанная преждевременная родовая деятельность или дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ) являются причиной около 80% преждевременных родов
За последние годы частота преждевременных родов в развитых странах не изменилась и составляет 7-11%
Andrew H Shennan, 2003
Слайд 3Преждевременные роды (2)
За последние десять лет:
смертность младенцев с весом при
рождении 1000-1500 г снизилась с 50% до 5%!
смертность младенцев с
весом при рождении от 500 до 1000 г снизилась с 90% до 20%!
В развитых странах 50%-60% перинатальной смертности приходится на детей с массой ниже 1000 г (меньше 1% всех родов)
Martin JA et al, 2002
Слайд 4Смертность, вес при рождении и срок гестации
US NCHS, 2002
Выжившие
Умершие
Гестация
(недели)
Вес при рождении (гр)
Процент
Слайд 5Что способствовало снижению смертности и заболеваемости при преждевременных родах?
Регионализация перинатальной
помощи
Антенатальное использование кортикостероидов
Антибиотики при родах
Организация отделений интенсивной терапии новорожденных
(с 1960)
Совершенствование методов вентиляции легких
Применение препаратов сурфактанта
Улучшенный неонатальный уход
Goldenberg RL et al, 1998
Слайд 6Ранняя неонатальная смертность и вес при рождении по уровням медицинских
учреждений
US NCHS, 2002
Слайд 7Использование кортикостероидов при преждевременных родах
Crowley P, 2004
Соотношение шансов
Респираторный дистресс
Респираторный
дистресс после оптимального лечения
Респираторный дистресс после родов
родов >7д
Внутрижелудочковые кровоизлияния
Некротизирующий энтероколит
Неонатальная смертность
ДИ 95%
Слайд 8Антибиотики
Преждевременные роды являются ключевым фактором риска раннего неонатального сепсиса, вызванного
стрептококком группы В
Профилактическое назначение во время родов антибиотика, активного по
отношению к стрептококку группы В, значительно снижает заболеваемость недоношенных детей
Антибиотикопрофилактика сопровождается снижением неонатальной смертности, хотя эффект не столь выражен (NNT=7000)
RCOG, 2003
Слайд 9Как предупредить преждевременные роды?
Определить группы риска
Принять профилактические меры
Ранняя диагностика угрозы
преждевременных родов
Лечение возможных преждевременных родов (?)
Слайд 10Факторы риска преждевременных родов
Возраст 16 лет и младше
Низкий социальный статус
Низкий весо-ростовой показатель
Курение
Преждевременные роды в анамнезе
Многоплодная беременность
Истмико-цервикальная недостаточность
Патология
матки
Инфекция
Chandraharan E et al, 2003
Слайд 11Что использовалось для предотвращения преждевременных родов?
Улучшенный антенатальный уход
Увеличение числа дородовых
посещений
Постельный режим
Психологическая и социальная поддержка
Диеты
Половое воздержание
Госпитализация в «критические сроки»
Раннее профилактическое
назначение
Токолитиков
Сульфата магния
Препаратов кальция
Прогестогены, и т.д.
Слайд 12Улучшенный антенатальный уход
11 Рандомизированных клинических исследований (РКИ) в Европе, США,
Латинской Америке
высокий риск преждевременных родов, 150-2200 пациенток в каждом РКИ
ВЫВОДЫ
– нет достоверных различий между усиленным антенатальным уходом и стандартным в снижении частоты преждевременных родов
Depp R et al, 1993
Слайд 13Профилактический шов на шейку матки
Эффективен в снижении частоты преждевременных
родов у женщин с преждевременными родами в анамнезе (состояние шейки
не определялось)
но для предупреждения одних ПР следует наложить шов 24 беременным
не снижает перинатальную смертность
Нет достаточных данных по шву на шейку матки в случаях укороченной шейки (два небольших РКИ: 35 и 113 женщин)
MRC/RCOG, 1993
Слайд 14Бактериальный вагиноз и преждевременные роды
Бактериальный вагиноз (БВ) увеличивает риск преждевременных
родов
Систематический обзор 15 РКИ показал, что скрининг и лечение бессимптомного
БВ у всех беременных не снижает риск
преждевременных родов
преждевременного дородового разрыва плодных оболочек
ОДНАКО
Групповой анализ 5 РКИ показал, что
терапия, проведенная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевременных родов до 37 недель беременности на 37%
McDonald H et al, 2007
Слайд 15Определение степени зрелости шейки матки при каждом дородовом посещении врача
по сравнении с её определением только по показаниям
одно РКИ, 5440
женщин, Европа
Преждевременные роды в 6,7% и в 6,4% соответственно
Buekens P et al, 1994
Ранняя диагностика преждевременных родов (1)
Слайд 16Стратегия с высокой прогностической ценностью для преждевременных родов:
измерение длины шейки
матки посредством трансвагинального УЗИ
определение уровня фетального фибронектина во влагалищных выделениях
Однако результаты исследований не показали, что эта информация значительно улучшает перинатальные исходы
Не рекомендуется тестировать здоровых беременных женщин для диагностики факторов риска преждевременных родов
Hassan SS et al, 2000
Leitich H et al, 2003
Ранняя диагностика преждевременных родов (2)
Слайд 17Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов
Пролонгирует беременность
Снижает частоту материнских
инфекций
Снижает частоту некротизирующего энтероколита у новорожденных
Но
Не влияет на частоту респираторного
дистресс- синдрома (РДС) и неонатального сепсиса
Повышает перинатальную смертность
Kenyon SL et al, 2001
Слайд 18Использование антибиотиков при дородовом излитии околоплодных вод (ДИВ)
Достоверно продлевает латентную
фазу родов
Снижает частоту неонатальной инфекции
Снижает частоту инфекций у матери
Снижает
необходимость в использовании сурфактанта и кислородотерапии
Снижает процент патологии ЦНС у новорожденных выявленной при УЗИ
Амоксиклав достоверно повышает процент некротизирующего энтероколита по сравнению с эритромицином
Kenyon S et al, 2006
Слайд 19Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1)
Систематический обзор 17 РКИ
(2284 женщины): токолиз и плацебо или без лечения
приводит к снижению
числа преждевременных родов через 24 часа, 48 часов и 7 дней,
НО
не снижается количество родов до 30 недель, до 32 или 37 недель гестации
Gyetvai K et al, 1999
Слайд 20Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2)
>7 дней
Gyetvai K et
al, 1999
Процент неродивших женщин
Токолиз
Контроль
24 часа
48 часов
Слайд 21Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (3)
НЕ ВЛИЯЕТ НА
перинатальную смертность
заболеваемость,
связанную с недоношенностью
внутричерепные кровоизлияния
Gyetvai K et al, 1999
Слайд 22Возможность применения токолитиков
Токолиз
возможен
Гестация
› 34 недель
Прочие
противопоказания
Показаны роды
Преждевременный разрыв
плодных оболочек
Роды показаны:
гипертензия, внутриутробная смерть плода, задержка внутриутробного развития, раскрытие шейки матки
›3 см
Слайд 23Рекомендации по использованию токолитиков
Нет убедительных доказательств того, что токолитики улучшают
перинатальные исходы
Тем не менее, токолитики следует использовать в тех
случаях, когда выигрыш во времени позволит применить действенные меры, например, использование кортикостероидов и транспортировку
RCOG,2002
Слайд 24Выбор токолитика
Бета-миметики
Не влияют на перинатальную смертность и заболеваемость, процент РДС
и недоношенность детей (17 РКИ, 2408 женщин)
S Anotayanonth et al, 2006
Сульфат
магния
Увеличивает антенатальную и младенческую смертность: 5% (18/340) при лечении и 2% (6/387) – плацебо
(7 РКИ, 727 детей)
CA Crowther et al, 2006
Индометацин
Ничем не отличается от плацебо
(3 РКИ, 100 женщин)
Illia R et al, 1993
Слайд 25Нифедипин в сравнении с другими токолитиками
Систематический осмотр (12 РКИ,
1029 женщин)
Эффективен для продления беременности более чем на 24 часа
Снижает
частоту некротизирующего энтероколита
Снижает частоту случаев РДС
Снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний
Значительно меньше побочных эффектов, чем от бета-миметиков
Не увеличивает перинатальную смертность
King JF et al, 2003
Слайд 26Атосибан в сравнении с другими токолитиками
Атосибан в сравнении с бета-миметиками:
статистически достоверное продление беременности более чем на 24 часа
схожая действенность
при отсрочках родов на 48 часов и 7 дней
значительно ниже уровень побочных эффектов
BJOG 2001
увеличивает число детей, рожденных с весом ниже 1500 г
Papatsonis D et al, 2006
При необходимости использовать токолитик:
использование атосибана или нифедипина более предпочтительно благодаря его схожей эффективности и меньшей частоте побочных эффектов
BJOG, 2001
Слайд 27Если применение токолитика эффективно, следует ли его продолжать?
Систематические обзоры
не дают достаточных доказательств того, что бета-миметики (11 РКИ, 661
женщина), сульфат магния (2 РКИ, 303 женщины) или другая поддерживающая терапия (12 РКИ, 1500 женщин) предупреждают преждевременные роды или их последствия
Не обнаружено различий при использовании поддерживающей терапии и плацебо или при отсутствии лечения во влиянии на:
Частоту преждевременных родов
Перинатальную смертность или заболеваемость
Использование поддерживающей терапии токолитиками после первого успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется
Illia R et al, 1999
Слайд 28Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к рутинному применению
Эпизиотомия при
преждевременных родах
Кесарево сечение при очень малой массе плода
Grant A et
al, 1996
Слайд 29Выводы: эффективность мероприятий при преждевременных родах (1)
Эффективно:
использование кортикостероидов в случае
угрожающих преждевременных родов
Скорее всего, эффективны:
использование антибиотиков при дородовом излитии вод
профилактический шов на шейку матки у женщин с риском ИЦН
Слайд 30Выводы: эффективность мероприятий при преждевременных родах (2)
Имеют как положительный, так
и отрицательный эффект
Использование токолитиков в случае угрозы преждевременных родов
Возможно не
эффективны
Усиленный антенатальный уход
Скорее всего, неэффективны или вредны
Использование антибиотиков для лечения преждевременных родов при целом плодном пузыре
Слайд 31Одним из наиболее значительных открытий в современном акушерстве стало признание
преимущества дородового назначения кортикостероидов для снижения риска развития РДС и
смерти недоношенных новорожденных
РДС является наиболее распространенным острым неонатальным заболеванием при недоношенности
Именно поэтому повышение неонатальной выживаемости существенно зависит от эффективной профилактики РДС
Crowley P, 2004
Антенатальное применение кортикостероидов (1)
Слайд 32Антенатальное введение 24 мг бетаметазона или 24 мг дексаметазона женщинам,
у которых предполагаются преждевременные роды, сопровождалось значительным снижением:
неонатальной смертности
респираторного дистресс-синдрома
внутрижелудочковых кровоизлияний
некротизирующего энтероколита
системных инфекций в первые 48 часов жизни
Roberts D, 2006
Антенатальное применение кортикостероидов (2)
Слайд 33RCOG, 1996
Мета-анализ 15 исследований
Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы
Соотношение шансов
(95 % ДИ)
РДС - всего
РДС – после оптимального лечения
РДС –
через < 24 часов после родов
РДС – через > 7 дней после родов
Внутрижелудочковое кровоизлияние
Некротический энтероколит
Неонатальная смертность
Слайд 34Меньшая эффективность по снижению РДС, но:
снижение частоты:
тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК)
некротизирующего
энтероколита на 41%
открытого артериального протока
улучшение ответа на последующее лечение сурфактантом
и снижение частоты его использования
Crowley P, 2004
Кортикостероиды в 24-28 недель беременности
Слайд 35Использование кортикостероидов и отдаленные неблагоприятные последствия
Профилактическое применение кортикостероидов при преждевременных
родах не сопровождалось какими-либо неблагоприятными последствиями ни для матери, ни
для ребенка
Roberts D et al, 2006
В 3-х крупных исследованиях, в которых проводилось наблюдение за детьми после однократного курса дородового лечения кортикостероидами, включая детей до 12 лет, отрицательных воздействий на нервно-психическое развитие обнаружено не было
NIH, 1994
Слайд 36Кандидатами для лечения кортикостероидами являются все беременные с угрозой преждевременных
родов в сроке от 24 до 34 недель
Решения в отношении
антенатального лечения кортикостероидами не должно зависеть от расы и пола плода или от доступности лечения сурфактантом
Если пациентка нуждается в лечении токолитиками, антенатальное лечение кортикостероидами следует проводить одновременно
Клинические показания (1)
NIH 1994
Слайд 37Клинические показания (2)
При осложенных беременностях, когда роды могут произойти до
34-недель, рекомендуется антенатальное применение кортикостероидов, если нет риска неизбежных родов
или признаков того, что такое лечение может неблагоприятно сказаться на состоянии матери
NIH 1994
Слайд 38Мета-анализ 15 контролируемых исследований (2001), включающий более 1400 женщин с
ДИВ при недоношенной беременности, подтвердил, что дородовое применение стероидов снижает
риск:
РДС
внутрижелудочного кровотечения
некротизирующего энтероколита
НЕ ПОВЫШАЕТ РИСК инфекции ни у матери, ни у ребенка
Многократные курсы дородового лечения кортикостероидами
увеличивают риск клинического хориоамнионита;
не снижают случаев РДС
Yang SH et al, 2004
Использование кортикостероидов при ДИВ при недоношенной беременности
Harding et al, 2001
Слайд 39Схема лечения кортикостероидами
Лечение состоит из:
2 доз по 12 мг бетаметазона
(ВТМ) внутримышечно через каждые 24 часа ИЛИ
4 доз по 6
мг дексаметазона (DXМ) внутримышечно через каждые 12 часов
Согласно результатам мета-анализа Crowley, гидрокортизон значительно менее эффективен, нежели бетаметазон или дексаметазон, и поэтому в настоящее время его применение НЕ рекомендуется
NIH, 1994
Слайд 40Бетаметазон (BТМ) в сравнении с дексаметазоном (DXM)
Мета-анализ дородового использования BTM
и DXM показал снижение риска перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) в сравнении
с отсутствием применения стероидов, но степени риска при применении ВТМ и DXM не отличались
Статистически значимое снижение риска риска неонатальной смертности отмечено только при применении ВТМ
При применении DXM по сравнению с BTM был выявлен больший риск
Внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК)
Тяжелой ретинопатии недоношенных детей
Ben H. Lee et al, 2006
Слайд 41Пероральное введение дексаметазона в сравнении с внутримышечным
Рандомизированное исследование перорального применения
дексаметазона (DXM) в сравнении с внутримышечным сопровождалось увеличением частоты
внутрижелудочковых кровоизлияний
(10,1% по сравнению с 2,4%)
сепсиса (10,1% по сравнению с 1,2%)
статистической разницы в частоте некротизирующего энтероколита или неонатальной смертности не было
Egerman RS et al, 1998
Слайд 42Сравнение одного и нескольких курсов кортикостероидов
Обычной практикой в 90х годах
было назначение повторных доз кортикостероидов каждые 7-10 дней до 34
недели беременности
Результаты рандомизированных исследований не подтвердили безопасности повторной дородовой терапии кортикостероидами
Результаты ретроспективных наблюдательных исследований указывают на возможные неблагоприятные эффекты для матери и новорожденного
Abbasi S et al, 2000
Слайд 43Возможный вред повторных доз кортикостероидов
Для матери
Изменение гликемического контроля
Задержка
жидкости (в сочетании с токолитиками)
Отек легких
Транзиторное усиление резорбции костей
/ остеопороза
Усугубление гипертонии
Повышение риска сепсиса и других инфекций
Для плода или новорожденного
Повышенный риск смертности ( 3 курсов)
Нарушение развития головного мозга / увеличение риска поведенческих проблем
ЗВУР
Угнетение гипофизарно-надпочечниковой системы у плода
Транзиторная гипертрофи-ческая кардиомиопатия
Повышение риска сепсиса и связанной с ним неонатальной смертности
NIH, 1994
Слайд 44Повторные курсы кортикостероидов
Могут снизить частоту и тяжесть РДС
Abbasi S et al,
2000
Но
Не снижают смертность
Связаны с весом при рождении ниже 10
перцентили
Повышают риск отставания в психомоторном развитии и усиливают поведенческие проблемы
NIH, 2000
Слайд 45Постнатальное применение кортикостероидов (1)
Влияние кортикостероидов, назначаемых в первые дни жизни
после рождения недоношенным новорожденным, на частоту ДЦП у выживших
Halliday HL et al, 2006
Исследование Относительный риск (95 % ДИ)
Общая оценка:
1,69 (1,2 – 2,38)
Лучше стероиды Лучше контроль
Слайд 46Постнатальное применение кортикостероидов (2)
На каждые 11 случаев хронического заболевания легких
или летального исхода среди недоношенных детей, которым проводилась искусственная вентиляция,
мы будем иметь:
на 18 случаев больше церебрального паралича
на 4,4 случая больше перфорации кишечника
Halliday HL et al, 2004
Слайд 47Трудности ухода за детьми с малой массой при рождении
Маловесный ребенок
(«маленький ребенок»):
значительно больший риск заболевания или смерти, чем у ребенка
с весом более 2500 г
требует больше ухода и наблюдения, чем ребенок с весом более 2500 г
будет дольше находиться в роддоме, чем ребенок с весом более 2500 г, и ему чаще может потребоваться перевод в другой стационар
WHO, 2006
Слайд 48Уход за «маловесным ребенком» после рождения (1)
Соблюдение универсальных мер предосторожности
Готовность
к реанимации
Задержка пережатия пуповины у глубоко недоношенных детей
WHO, 2006
Слайд 49Профилактика гипотермии
Температура в родильном зале/операционной не ниже 25°C
Тщательное обтирание
теплыми пеленками, удаление влажных пеленок
Сразу же положить ребенка на грудь
матери
Проверить дыхание и сердцебиение ребенка, пока он находится на материнской груди
Надеть на ребенка шапочку и носки
Накрыть ребенка и мать теплым одеялом
Обеспечить раннее кормление грудью (начало кормления в пределах 1-2 часов после родов)
Следить за температурой тела ребенка каждые 30 минут в течение первых 2 часов жизни
WHO, 1997
Уход за «маловесным ребенком» после рождения (2)
Слайд 50Профилактика гипогликемии
Начать кормление грудью/искусственное кормление в пределах 1-2 часов после
рождения
Начать внутривенное введение глюкозы, если кормление не возможно
Наблюдать дыхание
каждые 30 минут в течение первых 2 часов в родильной палате
Слушать, нет ли стонов на выдохе
Считать частоту дыхания, пересчитать, если <30 или >60 в минуту
Наблюдать за тяжелым втяжением податливых участков грудной клетки
Наблюдать за раздуванием крыльев носа
WHO, 2006
Уход за «маловесным ребенком» после рождения (3)
Слайд 51Выводы (1)
Токолитики следует использовать в тех случаях, когда выигрыш
во времени позволит применить эффективные мероприятия (такие, как назначение кортикостероидов
или транспортировка)
Enkin M, 2000
Рутинное назначение антибиотиков при дородовом излитии вод и недоношенной беременности удлиняет латентный период, снижает частоту неонатального сепсиса, потребность ребенка в кислородотерапии, частоту патологий ЦНС у новорожденных
Kenyon S et al, 2001
Слайд 52Выводы (2)
Всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов в сроке
от 24 до 34 недель необходимо провести профилактику кортикостероидами:
2 дозы
по 12 мг бетаметазона (BTM) внутримышечно через каждые 24 часа
или
4 дозы по 6 мг дексаметазона (DXM) внутримышечно через каждые 12 часов
NIH 1994
Место для приема преждевременных родов должно быть подготовлено и оборудовано для применения срочных мер, а температура должна быть 28°С
WHO, 2006
