Применение утеротоников при операции кесарево сечения: между Сциллой и Харибдой

м. н. профессор Е. М. Шифман

или атоническое
маточное кровотечение!!!

деятельности
Высокий спинальный блок
Гипотония
Placenta accreta – кровопотеря
Окситоцин 10 ЕД болюсно

Немедленная остановка сердца
Безуспешная реанимация

Клинический случай

зафиксирована в Confidential Enquiry into Maternal Deaths of the United

Kingdom 1997–1999 когда пациентке был введен окситоцин при гиповолемии, вследствие кровопотери при операции кесарево сечение

Thomas TA, Cooper GM. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from why mothers die 1997–1999, the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Br J Anaesth 2002;89:499–508.

South Africa for the triennium 2005–2007 было зафикисировано две смерти при

введении 10 ЕД окситоцина при операции кесарево сечения

Lamacraft G. Anaesthesia related deaths. In Pattinson RC, ed. Saving mothers: fourth report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Department of Health, Pretoria, Republic of South Africa 2010: 137.

после введения окситоцина: рандомизированное, двойное слепое сравнение окситоцина и метилэргометрина

во время кесарева сечения

Средняя сумма изменений ST в скалярных грудных отведениях mV.

26-29DOI: (10.1016/j.ijoa.2010.10.004)

Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective caesarean delivery.

Br J Anaesth 2010; 104:338–43.

жидкость, провоцировать судороги и кому
Bergum D, Lonnee H, Hakli

TF. Oxytocin infusion: acute hyponatraemia, seizures and coma. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:826–7.

также связаны с быстрым и болюсном введении 10 ЕД окситоцина

Archer TL, Knape K, Liles D, Wheeler AS, Carter B. The hemodynamics of oxytocin and other vasoactive agents during neuraxial anesthesia for cesarean delivery: findings in six cases. Int J Obstet Anesth 2008;17:247–54

Minimum effective bolus dose of oxytocin during elective caesarean delivery.

Br J Anaesth 2010; 104:338–43.

Покраснение лица и груди, тошнота и рвота, головная боль, в том числе и раннем послеоперационном периоде тесно связаны с дозой и кратностью введения окситоцина.

ЕД внутривенно капельно после извлечения плода), показали различные проявления гемодинамических

и других эффектов мимикрии с анафилактоидными реакциями. Необходим срочный пересмотр протоколов назначения окситоцина во время операции кесарево сечения.

B. N. Kjær, M. Krøigaard and L. H. Garvey. Oxytocin use during Caesarean sections in Denmark – are we getting the dose right?// Acta Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 18–25.

at elective cesarean delivery: A dose-finding study. Obstet Gynecol 2004;

104 (5 Pt 1):1005–10.

Carvalho et al. В своих исследованиях показали, что ED90 окситоцина составляет 0.35 IU (95% ДИ, 0.18 до 0.52 ДИ).

Balki, MD, Michael Ronayne, MD, Sharon Davies, MD, Shafagh Fallah,

PhD, John Kingdom, MD, Rory Windrim, MD, Jose C. A. Carvalho, MD, PhD

Balki et al. Obstet Gynecol 2006: 107, 45–50

Возможная реакция матки

Общая доза окситоцина (ЕД)

C. Tsen, M.D. A Randomized, Double-blinded Trial of a “Rule

of Threes” Algorithm versus Continuous Infusion of Oxytocin during Elective Cesarean Delivery// Anesthesiology 2015; 123:92-100.

Введение 60 пациенткам во время операции кесарево сечения 3 ЕД окситоцина одномоментно настолько же эффективно, как 30 ЕД в 500 мл кристаллоидов внутривенно капельно.

cesarean delivery:
time to acknowledge the risk/benefit ratio?
L. Tsen

& M. Balki

3 ед. ударная доза
3 мин. Оценка
3 ед. доза спасения
3 общих дозы (1 ударная, 2 спасения)
3 ед/л @ 100 мл/час поддержка

ЕД внутривенно капельно после извлечения плода), показали различные проявления гемодинамических

и других эффектов мимикрии с анафилактоидными реакциями. Необходим срочный пересмотр протоколов назначения окситоцина во время операции кесарево сечения.

B. N. Kjær, M. Krøigaard and L. H. Garvey. Oxytocin use during Caesarean sections in Denmark – are we getting the dose right?// Acta Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 18–25.

Delivery:
The Effects of Oxytocin and Carbetocin Compared with Placebo
Anesthesiology.

2013; 119(3):541–551. doi:10.1097/ALN.0b013e31829416dd

Figure Legend:

Estimated cardiac output (A), stroke volume (B), and systemic vascular resistance (C) in the three treatment groups the minute before and 8 min after intervention (intervention = time 0) presented as the percentage change from baseline representing measurements from the last 30 s before uterotomy.

Date of download: 5/5/2015

Copyright © 2015 American Society of Anesthesiologists. All rights reserved.

All rights reserved.
From: Changes in Blood Pressure and Cardiac Output

during Cesarean Delivery:
The Effects of Oxytocin and Carbetocin Compared with Placebo
Anesthesiology. 2013; 119(3):541–551. doi:10.1097/ALN.0b013e31829416dd

Invasive hemodynamic variables are presented as mean (SD) in the three treatment groups 1 min before and 8 min after intervention (intervention = time 0). The group means of the measurements in the last 30 s before uterotomy are indicated on the y-axis with horizontal lines. (A) Systolic arterial pressure, (B) mean arterial pressure, (C) diastolic arterial pressure, and (D) heart rate.

Figure Legend:

following carbetocin in prevention of post-cesarean delivery hemorrhage. International Journal

of Obstetric Anesthesia. 2016 Vol. 23, (1), P. 88–89

акушерское отделение 1-го уровня с жалобами на головокружение, тошноту, рвоту.

На этапе транспортировки в стационар АД 240/120 мм рт. ст., бригадой СМП пациентке введена нагрузочная доза 5 г магния сульфата. Контроль АД 200/110 мм рт. ст.
При поступлении АД 210/110 мм рт. ст., пульс 88 уд/мин, температура тела 36.5°С. Заторможена. Зрачки ОД больше ОС. Общее состояние тяжелое, обусловленное очаговой и общемозговой симптоматикой.

РЕЦЕНЗИЯ Еще одной трагедии

Хронология событий
Из индивидуальной карты беременной:

родов в тазовом предлежании извлечен плод женского пола массой 1100

гр., ростом 35 см в асфиксии 3 степени с оценкой по Апгар 3 балла, передана неонатологу.
Продолжительность операции составила 50 мин. Общая кровопотеря 500,0 мл.
Для профилактики кровотечения в/в введено 10 МЕ окситоцина. Введение окситоцина продолжено в течение 5 суток в послеродовом периоде в/м 2 раза в сутки.

РЕЦЕНЗИЯ Еще одной трагедии

Хронология событий
Из индивидуальной карты беременной:

маршрутизации пациентки вызваны анестезиолог, нейрохирург, гинеколог. Учитывая, что родильница нетранспортабельна,

коллегиально решено перевести женщину РАО МБУЗ ЦГБ для лечения и проведения спиральной компьютерной томографии. По заключению СКТ подтвержден геморрагический инсульт в СМА справа с прорывом крови в желудочковую систему, с формированием гематомы, без дислокации срединных структур, с кровоизлиянием в ствол мозга, отек мозга.
Заключение нейрохирурга при повторном осмотре консультантами санавиации: оперативное лечение (наложение вентрикулярного дренажа) не показано. Запланирован перевод в 3-й уровень.

РЕЦЕНЗИЯ Еще одной трагедии

Хронология событий
Из индивидуальной карты беременной:

узлов, промежуточного мозга и частично среднего мозга справа.
Фоновый: Гипертоническая болезнь,

кризовое течение. Ожирение II ст.
Осложнения: Прорыв крови в желудочки мозга. Отек, набухание и дислокация головного мозга. Острое венозное полнокровие внутренних органов. Альвеолярный отек легких. Серозный бронхит. Посткатетеризационный пневмоторакс слева, дренирование левой плевральной полости.
Сопутствующий: Состояние после кесарева сечения при беременности 29–30 недель.

РЕЦЕНЗИЯ Еще одной трагедии

Хронология событий
Из индивидуальной карты беременной:

гипертонической болезнью, на фоне которой развилось кровоизлияние с формированием гематомы

в области подкорковых узлов, промежуточного мозга и частично среднего мозга справа (дм 6 см). Кровоизлияние в головной мозг осложнилось прорывом крови в желудочки мозга, отеком, набуханием и дислокацией головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти.
Заключение:
Смерть больной, страдавшей гипертонической болезнью, наступила от обширного глубокого кровоизлияния в головной мозг с прорывом в желудочки.
Непосредственная причина смерти – отек и набухание головного мозга с его дислокацией.

РЕЦЕНЗИЯ Еще одной трагедии

Патологоанатомический эпикриз
Из индивидуальной карты беременной:

отмечалось снижении потребности в повторных введениях утеротоников
Не отмечено разницы по

объему кровопотери в группах (окситоцин и карбетоцин)
Увеличение стоимости при лечении карбетоцином сопоставимо с уменьшением дополнительного применения утеротоников второй очереди и побочными эффектами применения только окситоцина

Meshylhi L.S., Nel M., C. Papageorgiou. Carbetocin for Elective Caesarean Delivery: Impact on Use of Second –line Uterotonics. OAA meeting May 2016, Р. 12

применении вазопрессоров
Коронарный вазоспазм, инфаркт миокарда
Тошнота и

рвота

№ 15 с 03.03.2012 по 19.03.2012.
Диагноз при поступлении: Беременность 37–38

недель. Бихориальная биамниотическая двойня. Тазовое предлежание I плода. Многоводие. ПМК 1ст. Синусовая тахикардия. Rh – отрицательная кровь без явлений сенсибилизации.
Экстрагенитальная патология: С 1992 г. Миопия слабой степени.

12.03.2012 в плановом порядке произведена лапаротомия по Джоэл-Кохену. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.
В 11ч 02 мин извлечена 1 живая доношенная девочка (3020/50), Апгар 7/8 баллов
В 11ч 03 мин извлечена 2 живая доношенная девочка (2610/47), Апгар 7/8 баллов В/в болюсно введен метилэргометрин, 5 ед. окситоцина.
В 11ч 05 мин у появились жалобы на чувство нехватки воздуха, сухой кашель. При осмотре отмечен акроцианоз, бледность кожных покровов. Аускультативно: в легких жесткое дыхание, тоны сердца приглушены. АД 108/70, PS – 68 в мин.
В 13 ч на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. На Rg грудной клетки – признаки отека легких. Аускультативно: в легких жесткое дыхание, тоны сердца приглушены. При осмотре – акроцианоз, бледность кожных покровов. АД 130/80, PS – 60 в мин.

Метилэргометрин и near miss

артерий при введении метилэргометрина, подтвержденный и верифицированный ангиографически
Danchin N,

Selton-Suty C, Juilliere Y, Lethor JP, Cherrier F. Methylergometrine-induced coronary artery spasm causing total occlusion of all three coronary arteries. Eur Heart J. 1990 Dec;11(12):1127-9.

миокарда после операции кесарева сечения при спинальной анестезии на фоне

применения метилэргометрина и окситоцина (клиническое наблюдение) // ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ. 2015. №5-6.59-63.

Метилэргометрин должен вводиться строго по показания, с обязательным информированием анестезиолога-реаниматолога.

Тактика ведения акушерских пациенток с ОИМ зависит от его патогенеза. В описанном нами случае, при вазоспастическом (нетромботическом патогенезе) ОИМ, проведение тромболизиса или экстренной коронароангиографии нецелесообразно… .