Разделы презентаций


Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии

Содержание

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендацииwww.phlebo-union.ru www.athero.ru

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии
Школа секции неотложной

кардиологии ВНОК

www.cardiosite.ru/vnok/sect-urgent-cardio.asp
Октябрь 2011
д.м.н. И.С. Явелов
Лаборатория клинической кардиологии
ФГУ НИИ физико-химической медицины

ФМБА России
Профилактика, диагностика  и неотложная терапия тромбоэмболии  легочной артерииШкола секции неотложной кардиологии ВНОКwww.cardiosite.ru/vnok/sect-urgent-cardio.aspОктябрь 2011д.м.н. И.С. ЯвеловЛаборатория

Слайд 2Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации
www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендацииwww.phlebo-union.ru      www.athero.ru

Слайд 3Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендации

Слайд 4Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА

Смерть

Легочная
гипертензия

Венозные тромбоэмболические осложненияТромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензия

Слайд 5Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА

Смерть

Легочная
гипертензия
Венозные тромбоэмболические осложнения
Значимость

проблемы (на примере США)
Ожидаемая стоимость лечения 1,5 биллиона $

в год

(население США ≈270 млн. чел, население России ≈146 млн. чел)

≈2 миллиона в год

≈800 000 в год

≈600 000 в год

≈60 000 в год

≈30 000 в год

Lancet 1999; 353: 1386-9

Тромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензияВенозные тромбоэмболические осложнения Значимость проблемы (на примере США) Ожидаемая стоимость лечения

Слайд 6Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным

объективных методов диагностики)
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126

(suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным объективных методов диагностики)Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S,

Слайд 7Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий

Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий

Слайд 8Гепарин лучше
Контроль лучше
Δ риска
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
- 57%
Предупреждение венозных тромбозов и эмболий
Гепарин

против отсутствия профилактики
- 56%
- 57%
A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003


0,37-0,50
0,29-0,64
0,26-0,73

Гепарин лучшеКонтроль лучшеΔ риска95% ДИХирургияТерапияИнсульт- 57%Предупреждение венозных тромбозов и эмболийГепарин против отсутствия профилактики- 56%- 57%A. Kakkar. VTE

Слайд 9Профилактика ВТЭО в хирургии: общие принципы
Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

Медикаментозная профилактика может быть начата
как до, так и после операции

существенных различий в эффективности и безопасности не найдено

чем раньше после операции начинается профилактика,
тем выше ее эффективность и опасность кровотечений

Рекомендуемый подход зависит от выбранного препарата
и характера оперативного лечения

У больных с высоким риском венозного тромбоза (травма)
профилактику надо начинать при поступлении в стационар

У отдельных групп больных высокого риска* доказана польза от продления профилактики вплоть до 28-35 суток

* как минимум крупные операции по поводу рака (эноксапарин, далтепарин),
протезирование тазобедренного сустава
(эноксапарин, далтепарин, ривароксабан, дабигатран),
перелом бедра (фондапаринукс)

Профилактика ВТЭО в хирургии: общие принципыChest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S Медикаментозная профилактика может быть начатакак до, так

Слайд 10Профилактика ВТЭО у нехирургических больных 8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)
Chest 2008;

133 (suppl.): 381S-453S

Профилактика ВТЭО у нехирургических больных 8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

Слайд 11Профилактика ВТЭО у нехирургических больных
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, 228S-252S.

Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями
Рекомендуемая длительность профилактики

от 6 до 14 суток
В отдельных случаях вплоть до 1,5 месяцев (эноксапарин)
Профилактика ВТЭО у нехирургических больныхChest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, 228S-252S. Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями

Слайд 12Лечение ТГВ и ТЭЛА

Подход к лечению клинически выраженных
и

бессимптомных ТГВ и ТЭЛА одинаков


Основа лечения ТГВ и

ТЭЛА – антикоагулянты

Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА
зависит от ее тяжести (риска летального исхода)


Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности или нежелательности
применения антикоагулянтов при ТЭЛА
Лечение ТГВ и ТЭЛА Подход к лечению клинически выраженных и бессимптомных ТГВ и ТЭЛА одинаков Основа лечения

Слайд 13Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на

ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Слайд 14Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на

ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Слайд 15Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

Слайд 16Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006;

144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008;

168: 2131-6

Значение индексов оценки вероятности ТЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch

Слайд 17Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ

проведенных исследований

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛАJ Thromb Haemost 2007; 5: 296-304Мета-анализ проведенных исследований

Слайд 18Подтверждение наличия ТЭЛА
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Рекомендации Европейского кардиологического

общества

Подтверждение наличия ТЭЛАEur Heart J 2008; 29: 2276-315Рекомендации Европейского кардиологического общества

Слайд 19Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт


парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить парентеральный
антикоагулянт как

минимум 5 суток

с первого дня начать подбор дозы
антагониста витамина К (варфарина)

лечить в соответствии
с новым диагнозом


Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерииКлиническое подозрение на ТЭЛАНачать вводить антикоагулянт парентерально (если нет противопоказаний)Диагностический поискТГВ/ТЭЛА подтвердилисьТГВ/ТЭЛА отвергнуты

Слайд 20Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest

2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Слайд 21Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest

2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Слайд 22Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133

(suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29:

Слайд 23Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за

30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Ожидаемая смертность более

15%
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Eur Heart J 2008; 29:

Слайд 24Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

При

массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под

контролем АЧТВ

Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шокомРоссийские рекомендации (2010) При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная инфузия

Слайд 25ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + стойкая

гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?
Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)
Спиральная КТ
есть ТЭЛА
Рассмотреть

возможность тромболизиса или эмболэктомии

нет

да

нет

не лечить
искать
другие
причины

есть

Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован

Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен

нет ТЭЛА

не лечить
искать
другие
причины

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шокВозможна ли немедленная спиральная КТ?Перегрузка

Слайд 26 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения,

т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48

ч, но возможна вплоть до 14 суток
при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока эффект максимален

Слайд 27Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Chest 2008; 133 (suppl.):

454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шокомChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 28Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Российские рекомендации

(2010)

При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной
почечной недостаточности

и высокого риска кровотечений, предпочтительно подкожное введение
низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шокаРоссийские рекомендации (2010) При не массивной ТЭЛА и отсутствии

Слайд 29ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет

стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не

повышен

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая оценка вероятности ТЭЛАНизкая

Слайд 30ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет

стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не

повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая оценка вероятности ТЭЛАНизкая

Слайд 31ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет

стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не

повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

нет ТГВ

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая оценка вероятности ТЭЛАНизкая

Слайд 32ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет

стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не

повышен

не лечить

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

есть ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

нет ТГВ

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

Высокая

Многодетекторная
спиральная КТ*

есть ТЭЛА

лечить

нет ТЭЛА

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая оценка вероятности ТЭЛАНизкая

Слайд 33Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за

30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Eur Heart J 2008; 29:

Слайд 34Оценка риска смерти в ближайшие 30 суток

Eur Heart J 2006;

27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9
1

Оценка риска смерти в ближайшие 30 сутокEur Heart J 2006; 27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170:

Слайд 35Тромболитическая терапия

может быть использована при нормальном АД
при высокой легочной

гипертензии
и дисфункции ПЖ по ЭХО или КТ;

дополнительные свидетельства
в

пользу тромболитической терапии –
признаки повреждения ПЖ
и, возможно, выраженная гипоксемия

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока

Российские рекомендации (2010)

Флебология 2010; №1, выпуск 2

Тромболитическая терапияможет быть использована при нормальном АД при высокой легочной гипертензии и дисфункции ПЖ по ЭХО или

Слайд 36Тенектеплаза +
НФГ в/в как минимум 48 ч,
затем возможен НМГ
Плацебо тенектеплазы

+
НФГ в/в

двойное слепое
+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ

или в/п сканирование)
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I


- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД



Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД

Исходы за 7 и 30 суток

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование PEITHO (n=1000)

Тенектеплаза +НФГ в/в как минимум 48 ч,затем возможен НМГПлацебо тенектеплазы +НФГ в/вдвойное слепое+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток

Слайд 37Тенектеплаза +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут
Плацебо тенектеплазы +
эноксапарин 1 мг/кг

2 р/сут
двойное слепое
+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ в предшествующие 24

часа
+ Гипокинез ПЖ (ЭХО) или позитивный тропонин T/I или повышенный BNP/NT-proBNP или pO2 <95% при пульсовой оксиметрии


- САД <90




Первичная конечная точка: смерть + дисфункция ПЖ с NYHA >2
и дистанцией 6-минутной ходьбы <330 м

Исходы за 3 месяца

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование TOPCOAT (n=200)

Тенектеплаза +эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сутПлацебо тенектеплазы +эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сутдвойное слепое+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ

Слайд 38Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая гипотония или шок




Антикоагулянты



Тромболизис,
эмболэктомия
+

Нет

стойкой гипотонии/шока
Признаки перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты





Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка

Подходы к лечению ТЭЛА Стойкая гипотония или шокАнтикоагулянтыТромболизис,эмболэктомия+ Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочкаАнтикоагулянты Целесообразностьтромболизиса не

Слайд 39Кава-фильтр в лечении ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart

J 2008; 29: 2276-315

Кава-фильтр в лечении ТЭЛАChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 40Установка кава-фильтра
Рутинное использование не оправдано

Показания:

- невозможность проведения антикоагулянтной

терапии
или ее неэффективность

распространенный эмболоопасный тромбоз

бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)

рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией

У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели

Российские рекомендации (2010)

Флебология 2010; №1, выпуск 2

Установка кава-фильтра Рутинное использование не оправдано Показания:- невозможность проведения антикоагулянтной терапииили ее неэффективность распространенный эмболоопасный тромбоз

Слайд 41Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского

кардиологического общества

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Симптоматическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества

Слайд 42Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная

доза)













Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антикоагулянты
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная


профилактика
Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛАНФГ (лечебная доза)НМГ (лечебная доза)ФондапаринуксЛечение острого эпизодаАнтикоагулянты 3 месяцаПродолжительностьиндивидуализированас учетом: риска

Слайд 43Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная

доза)
Как минимум
5 суток













Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антагонисты витамина К (варфарин)
3

месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений

Вторичная
профилактика

Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛАНФГ (лечебная доза)НМГ (лечебная доза)Как минимум 5 сутокФондапаринуксЛечение острого эпизодаАнтагонисты витамина

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика