Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии
Содержание
- 1. Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии
- 2. Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендацииwww.phlebo-union.ru www.athero.ru
- 3. Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендации
- 4. Венозные тромбоэмболические осложненияТромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензия
- 5. Тромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензияВенозные
- 6. Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без
- 7. Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий
- 8. Гепарин лучшеКонтроль лучшеΔ риска95% ДИХирургияТерапияИнсульт- 57%Предупреждение венозных
- 9. Профилактика ВТЭО в хирургии: общие принципыChest 2008;
- 10. Профилактика ВТЭО у нехирургических больных 8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
- 11. Профилактика ВТЭО у нехирургических больныхChest 2001; 119
- 12. Лечение ТГВ и ТЭЛА Подход к лечению
- 13. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 14. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 15. Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
- 16. Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann
- 17. Диагностическое значение D-димера при ТЭЛАJ Thromb Haemost 2007; 5: 296-304Мета-анализ проведенных исследований
- 18. Подтверждение наличия ТЭЛАEur Heart J 2008; 29: 2276-315Рекомендации Европейского кардиологического общества
- 19. Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерииКлиническое подозрение на
- 20. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
- 21. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
- 22. Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
- 23. Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в
- 24. Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шокомРоссийские
- 25. ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на
- 26. Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА не
- 27. Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шокомChest
- 28. Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии
- 29. ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на
- 30. ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на
- 31. ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на
- 32. ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на
- 33. Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в
- 34. Оценка риска смерти в ближайшие 30 сутокEur
- 35. Тромболитическая терапияможет быть использована при нормальном АД
- 36. Тенектеплаза +НФГ в/в как минимум 48 ч,затем
- 37. Тенектеплаза +эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сутПлацебо тенектеплазы
- 38. Подходы к лечению ТЭЛА Стойкая гипотония или
- 39. Кава-фильтр в лечении ТЭЛАChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
- 40. Установка кава-фильтра Рутинное использование не оправдано Показания:-
- 41. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Симптоматическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества
- 42. Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛАНФГ
- 43. Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛАНФГ
- 44. Скачать презентанцию
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендацииwww.phlebo-union.ru www.athero.ru
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Профилактика, диагностика
и неотложная терапия тромбоэмболии
легочной артерии
Школа секции неотложной
кардиологии ВНОК
ФМБА России
Слайд 2Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации
www.phlebo-union.ru
www.athero.ru
Слайд 4Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА
Смерть
Легочная
гипертензия
Слайд 5Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА
Смерть
Легочная
гипертензия
Венозные тромбоэмболические осложнения
Значимость
проблемы (на примере США)
Ожидаемая стоимость лечения 1,5 биллиона $
в год (население США ≈270 млн. чел, население России ≈146 млн. чел)
≈2 миллиона в год
≈800 000 в год
≈600 000 в год
≈60 000 в год
≈30 000 в год
Lancet 1999; 353: 1386-9
Слайд 6Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным
объективных методов диагностики)
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126
(suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
Слайд 8Гепарин лучше
Контроль лучше
Δ риска
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
- 57%
Предупреждение венозных тромбозов и эмболий
Гепарин
против отсутствия профилактики
- 56%
- 57%
A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003
0,37-0,50
0,29-0,64
0,26-0,73
Слайд 9Профилактика ВТЭО в хирургии: общие принципы
Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
Медикаментозная профилактика может быть начата
как до, так и после операции
существенных различий в эффективности и безопасности не найденочем раньше после операции начинается профилактика,
тем выше ее эффективность и опасность кровотечений
Рекомендуемый подход зависит от выбранного препарата
и характера оперативного лечения
У больных с высоким риском венозного тромбоза (травма)
профилактику надо начинать при поступлении в стационар
У отдельных групп больных высокого риска* доказана польза от продления профилактики вплоть до 28-35 суток
* как минимум крупные операции по поводу рака (эноксапарин, далтепарин),
протезирование тазобедренного сустава
(эноксапарин, далтепарин, ривароксабан, дабигатран),
перелом бедра (фондапаринукс)
Слайд 10Профилактика ВТЭО у нехирургических больных
8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)
Chest 2008;
133 (suppl.): 381S-453S
Слайд 11Профилактика ВТЭО у нехирургических больных
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, 228S-252S.
Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями
Рекомендуемая длительность профилактики
от 6 до 14 сутокВ отдельных случаях вплоть до 1,5 месяцев (эноксапарин)
Слайд 12Лечение ТГВ и ТЭЛА
Подход к лечению клинически выраженных
и
бессимптомных ТГВ и ТЭЛА одинаков
Основа лечения ТГВ и
ТЭЛА – антикоагулянты Выбор способов патогенетического лечения ТЭЛА
зависит от ее тяжести (риска летального исхода)
Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности или нежелательности
применения антикоагулянтов при ТЭЛА
Слайд 16Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006;
144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008;
168: 2131-6Значение индексов оценки вероятности ТЭЛА
Слайд 17Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ
проведенных исследований
Слайд 18Подтверждение наличия ТЭЛА
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Рекомендации Европейского кардиологического
общества
Слайд 19Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить парентеральный
антикоагулянт как
минимум 5 сутокс первого дня начать подбор дозы
антагониста витамина К (варфарина)
лечить в соответствии
с новым диагнозом
Слайд 20Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest
2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Слайд 21Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest
2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Слайд 22Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133
(suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 23Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за
30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Ожидаемая смертность более
15%
Слайд 24Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)
При
массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под
контролем АЧТВТромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2
Слайд 25ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + стойкая
гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?
Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)
Спиральная КТ
есть ТЭЛА
Рассмотреть
возможность тромболизиса или эмболэктомиинет
да
нет
не лечить
искать
другие
причины
есть
Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован
Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен
нет ТЭЛА
не лечить
искать
другие
причины
Слайд 26 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения,
т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48
ч, но возможна вплоть до 14 суток при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 27Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Chest 2008; 133 (suppl.):
454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 28Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Российские рекомендации
(2010)
При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной
почечной недостаточности
и высокого риска кровотечений, предпочтительно подкожное введение низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2
Слайд 29ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет
стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не
повышенне лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
Слайд 30ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет
стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не
повышенне лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
Слайд 31ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет
стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не
повышенне лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография
нет ТГВ
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
Слайд 32ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет
стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не
повышенне лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечить
однодетекторная
проксимальная компрессионная
ультрасонография
нет ТГВ
не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
Высокая
Многодетекторная
спиральная КТ*
есть ТЭЛА
лечить
нет ТЭЛА
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
Слайд 33Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за
30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 34Оценка риска смерти в ближайшие 30 суток
Eur Heart J 2006;
27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9
1
Слайд 35Тромболитическая терапия
может быть использована при нормальном АД
при высокой легочной
гипертензии
и дисфункции ПЖ по ЭХО или КТ;
дополнительные свидетельства
в
пользу тромболитической терапии – признаки повреждения ПЖ
и, возможно, выраженная гипоксемия
Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Российские рекомендации (2010)
Флебология 2010; №1, выпуск 2
Слайд 36Тенектеплаза +
НФГ в/в как минимум 48 ч,
затем возможен НМГ
Плацебо тенектеплазы
+
НФГ в/в
двойное слепое
+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ
или в/п сканирование)+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I
- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД
Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД
Исходы за 7 и 30 суток
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование PEITHO (n=1000)
Слайд 37Тенектеплаза +
эноксапарин 1 мг/кг 2 р/сут
Плацебо тенектеплазы +
эноксапарин 1 мг/кг
2 р/сут
двойное слепое
+ ТЭЛА, подтвержденная на КТ в предшествующие 24
часа+ Гипокинез ПЖ (ЭХО) или позитивный тропонин T/I или повышенный BNP/NT-proBNP или pO2 <95% при пульсовой оксиметрии
- САД <90
Первичная конечная точка: смерть + дисфункция ПЖ с NYHA >2
и дистанцией 6-минутной ходьбы <330 м
Исходы за 3 месяца
Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование TOPCOAT (n=200)
Слайд 38Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая гипотония или шок
Антикоагулянты
Тромболизис,
эмболэктомия
+
Нет
стойкой гипотонии/шока
Признаки перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка
Слайд 39Кава-фильтр в лечении ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart
J 2008; 29: 2276-315
Слайд 40Установка кава-фильтра
Рутинное использование не оправдано
Показания:
- невозможность проведения антикоагулянтной
терапии
или ее неэффективность
распространенный эмболоопасный тромбоз
бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией
У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели
Российские рекомендации (2010)
Флебология 2010; №1, выпуск 2
Слайд 41Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского
кардиологического общества
Слайд 42Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная
доза)
Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антикоагулянты
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная
профилактика
Слайд 43Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная
доза)
Как минимум
5 суток
Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антагонисты витамина К (варфарин)
3
месяцаПродолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидива
риска кровотечений
Вторичная
профилактика
