Разделы презентаций


Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии

Содержание

Венозные тромбозы и легочная эмболияСовременные рекомендации

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Профилактика, диагностика и неотложная терапия тромбоэмболии легочной артерии
И.С. Явелов
Школа секции

неотложной кардиологии ВНОК

www.cardiosite.ru/vnok/sect-urgent-cardio.asp
Январь 2010
ФГУ НИИ физико-химической медицины ФМБА России

Профилактика, диагностика  и неотложная терапия тромбоэмболии  легочной артерииИ.С. ЯвеловШкола секции неотложной кардиологии ВНОКwww.cardiosite.ru/vnok/sect-urgent-cardio.aspЯнварь 2010ФГУ НИИ

Слайд 2Венозные тромбозы и легочная эмболия
Современные рекомендации

Венозные тромбозы и легочная эмболияСовременные рекомендации

Слайд 3Венозные тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА

Смерть

Легочная
гипертензия

Венозные тромбоэмболические осложненияТромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензия

Слайд 4Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА

Смерть

Легочная
гипертензия
Венозные тромбоэмболические осложнения
Значимость

проблемы (на примере США)
Ожидаемая стоимость лечения 1,5 биллиона $

в год

(население США ≈270 млн. чел, население России ≈146 млн. чел)

≈2 миллиона в год

≈800 000 в год

≈600 000 в год

≈60 000 в год

≈30 000 в год

Lancet 1999; 353: 1386-9

Тромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензияВенозные тромбоэмболические осложнения Значимость проблемы (на примере США) Ожидаемая стоимость лечения

Слайд 5Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным

объективных методов диагностики)
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126

(suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных без профилактики (по данным объективных методов диагностики)Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S,

Слайд 6Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий

Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий

Слайд 7Гепарин лучше
Контроль лучше
 риска
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
- 57%
Предупреждение венозных тромбозов и эмболий
Гепарин

против отсутствия профилактики
- 56%
- 57%
A. Kakkar. VTE Expert Meeting, 2003
0,37-0,50
0,29-0,64
0,26-0,73

Гепарин лучшеКонтроль лучше риска95% ДИХирургияТерапияИнсульт- 57%Предупреждение венозных тромбозов и эмболийГепарин против отсутствия профилактики- 56%- 57%A. Kakkar. VTE

Слайд 8Профилактика ВТЭ у нехирургических больных 8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)
Chest 2008;

133 (suppl.): 381S-453S

Профилактика ВТЭ у нехирургических больных 8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S

Слайд 9Профилактика ТГВ у нехирургических больных
Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, 228S-252S.

Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями
Рекомендуемая длительность профилактики –

6-14 суток
Профилактика ТГВ у нехирургических больныхChest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, 228S-252S. Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениямиРекомендуемая

Слайд 10Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных:
сравнение эноксапарина и нефракционированного

гепарина
∆ риска
- 86%
- 43%
1,4% (n=443)
0,2% (n=442)
10,4% (n=212)
8,4% (n=239)
18,1% (n=669)
10,2% (n=666)
PRIME

(p<0,001 для эквивалентности)

34,7% (n=72)

19,7% (n=76)

THE-PRINCE (p=0,015 для эквивалентности)

Hillbom (p=0,044)

PREVAIL (p=0,0001)

НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1

НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1

НФГ 5000 ЕД ×3
энокс 40 мг ×1

НФГ 5000 ЕД ×2
энокс 40 мг ×1

Haemostasis 1996; 26 (suppl. 2): 49-56. Am Heart J 2003; 145: 614-21. Acta Med Scand 2002; 106: 84-92. Lancet 2007; 369: 1347-55

Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных:сравнение эноксапарина и нефракционированного гепарина∆ риска- 86%- 43%1,4% (n=443)0,2% (n=442)10,4% (n=212)8,4%

Слайд 11% больных
эноксапарин 40 мг п/к 1 раз/сут 384 сут


ТГВ
+ТЭЛА
Проксим.
ТГВ
Крупные
кровотеч.
Риск -44%
р=0,0001
4,9
2,8
Симтом.
ТГВ
Исследование EXCLAIM (n=4 040)
Продленная профилактика ТГВ у

терапевтических больных

ТЭЛА

Мелкие
кровотеч.

эноксапарин 40 мг п/к 1 раз/сут 104 сут, затем плацебо

3,7

2,5

Риск -34%
р=0,0001

1,1

0,3

Риск -73%
р=0,0001

0,2

0

0,15

0,60

3,7

5,3

р=0,019

р=0,024

Женева, июль 2007 г.

NNT 46

NNT 121

NNH 224

% больных эноксапарин 40 мг п/к 1 раз/сут 384 сут ТГВ+ТЭЛАПроксим.ТГВКрупные кровотеч.Риск -44%р=0,00014,92,8Симтом.ТГВИсследование EXCLAIM (n=4 040) Продленная

Слайд 12Преимущества других антикоагулянтов
перед нефракционированным гепарином
в профилактике ВТЭ
у нехирургических больных

одна п/к инъекция в сутки вместо 2-3

меньше кровотечений (как

минимум гематом в местах инъекций)

меньше опасность иммунной тромбоцитопении

по-видимому, более эффективны
у больных высокого риска (эноксапарин)

изучены при продленной профилактике (эноксапарин)
Преимущества других антикоагулянтовперед нефракционированным гепариномв профилактике ВТЭу нехирургических больных одна п/к инъекция в сутки вместо 2-3 меньше

Слайд 13Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Подход к лечению
клинически выраженной и

бессимптомной
тромбоэмболии легочной артерии одинаков


Выбор способов лечения
тромбоэмболии

легочной артерии
зависит от риска летального исхода


Предложены алгоритмы принятия решения
о целесообразности
или нежелательности антитромботического
лечения тромбоэмболии легочной артерии
Лечение тромбоэмболии легочной артерии Подход к лечению клинически выраженной и бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии одинаков Выбор способов

Слайд 14Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на

ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Слайд 15Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Клиническая картина при подозрении на

ТЭЛА

Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА

Слайд 16Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

Клиническая вероятность наличия ТЭЛА

Слайд 17Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006;

144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008;

168: 2131-6

Значение индексов риска вероятности ТЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch

Слайд 18Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ

проведенных исследований

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛАJ Thromb Haemost 2007; 5: 296-304Мета-анализ проведенных исследований

Слайд 19Частота ТЭЛА при различном уровне D-димера
J intern Med 2008; 264:

195-200
Индекс Wells ≤4
Индекс Wells >4
4000
4000
пг/мл
%

Частота ТЭЛА при различном уровне D-димераJ intern Med 2008; 264: 195-200Индекс Wells ≤4Индекс Wells >440004000пг/мл%

Слайд 20Исключение наличия ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Eur Heart J 2008; 29:

2276-315

Исключение наличия ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического обществаEur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 21Подтверждение наличия ТЭЛА
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Рекомендации Европейского кардиологического

общества

Подтверждение наличия ТЭЛАEur Heart J 2008; 29: 2276-315Рекомендации Европейского кардиологического общества

Слайд 22Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт


парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить парентеральный
антикоагулянт как

минимум 5 суток

с первого дня начать подбор дозы
антагониста витамина К (варфарина)

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерииКлиническое подозрение на ТЭЛАНачать вводить антикоагулянт парентерально (если нет противопоказаний)Диагностический поискТГВ/ТЭЛА подтвердилисьТГВ/ТЭЛА отвергнуты

Слайд 23Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Слайд 24Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest

2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Слайд 25Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2)Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 26Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за

30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Ожидаемая смертность более

15%
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Eur Heart J 2008; 29:

Слайд 27Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Chest 2008; 133 (suppl.):

454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шокомChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 28Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Chest 2008; 133 (suppl.):

454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шокомChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 29ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на

ТЭЛА + стойкая гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?
Спиральная

КТ

ТЭЛА

Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию

искать другие причины

да

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

нет ТЭЛА

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииРекомендации Европейского кардиологического обществаПодозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шокВозможна ли

Слайд 30ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на

ТЭЛА + стойкая гипотония или шок
Возможна ли немедленная спиральная КТ?
Эхокардиография
(перегрузка

ПЖ)

Спиральная КТ

ТЭЛА

Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию

искать другие причины

нет

да

нет

искать
другие
причины

есть

Спиральная КТ
доступна
и больной
стабилизирован

Другие
исследования
не доступны
или больной
не стабилен

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

нет ТЭЛА

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииРекомендации Европейского кардиологического обществаПодозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шокВозможна ли

Слайд 31 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения,

т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48

ч, но возможна вплоть до 14 суток
при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока эффект максимален

Слайд 32Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Прекратить инфузию НФГ
Не задерживать тромболизис
до получения

АЧТВ

После окончания тромболизиса определить АЧТВ

нормы


Определить АЧТВ через 4 часа

Возобновить НФГ без болюса
с той же скоростью,
что до тромболизиса

2,5 раз от верхней
границы нормы

Heart disease, 8th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

Не прекращать НФГ


Изменять дозу
с учетом АЧТВ

или

Тромболитическая терапия при ТЭЛАПрекратить инфузию НФГНе задерживать тромболизис до получения АЧТВ После окончания тромболизиса определить АЧТВ

Слайд 33ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на

ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая/средняя

или ТЭЛА маловероятна

негативный

не лечить

D-димер (лучше высокочувствительный)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииРекомендации Европейского кардиологического обществаПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая

Слайд 34ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на

ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая/средняя

или ТЭЛА маловероятна

негативный

не лечить

позитивный

D-димер (лучше высокочувствительный)

Спиральная КТ

не лечить

многодетекторная

ТЭЛА

лечить

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

нет ТЭЛА

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииРекомендации Европейского кардиологического обществаПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая

Слайд 35ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на

ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая/средняя

или ТЭЛА маловероятна

негативный

не лечить

позитивный

Спиральная КТ

нет ТЭЛА

не лечить

многодетекторная

ТЭЛА

лечить

однодетекторная

проксимальная компрессионная
ультрасонография

негативна

не лечить

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

D-димер (лучше высокочувствительный)

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииРекомендации Европейского кардиологического обществаПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая

Слайд 36ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подозрение на

ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая
Многодетекторная
спиральная

КТ

ТЭЛА

лечить

не лечить
или продолжить
диагностический поиск

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

нет ТЭЛА

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииРекомендации Европейского кардиологического обществаПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шокаКлиническая

Слайд 37Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Chest 2008;

133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шокаChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008;

Слайд 38Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за

30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток) Eur Heart J 2008; 29:

Слайд 39Тенектеплаза +
НФГ в/в как минимум 48 ч,
затем возможен НМГ
Плацебо тенектеплазы

+
НФГ в/в

двойное слепое
+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток (ангиография, спиральная КТ

или в/п сканирование)
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ)
+ Позитивный тропонин T или I


- Необходимость реанимации
- САД <90 длительностью ≥15 мин
- Быстрое снижение САД



Первичная конечная точка: реанимация + выраженное снижение АД

Исходы за 7 и 30 суток

Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Исследование OPEITHO (n≈1000, 2007-2010)

Тенектеплаза +НФГ в/в как минимум 48 ч,затем возможен НМГПлацебо тенектеплазы +НФГ в/вдвойное слепое+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 суток

Слайд 40Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая гипотония или шок



Тромболизис,
эмболэктомия
+
Антикоагулянты
Нет

стойкой гипотонии/шока
Признаки перегрузки правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Антикоагулянты


Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Нет стойкой гипотонии/шока
Нет признаков перегрузки правого желудочка

Подходы к лечению ТЭЛА Стойкая гипотония или шокТромболизис,эмболэктомия+Антикоагулянты Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочкаАнтикоагулянты Целесообразностьтромболизиса не

Слайд 41Кава-фильтр в лечении ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart

J 2008; 29: 2276-315

Кава-фильтр в лечении ТЭЛАChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Слайд 42Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского

кардиологического общества

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Симптоматическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества

Слайд 43Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная

доза)
Как минимум
5 суток
Фондапаринукс
Лечение
острого эпизода
Антагонисты витамина К (варфарин)
3

месяца

Поддержание МНО от 2 до 3

Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛАНФГ (лечебная доза)НМГ (лечебная доза)Как минимум 5 сутокФондапаринуксЛечение острого эпизодаАнтагонисты витамина

Слайд 44Тактика быстрого достижения и длительного поддержания оптимального уровня антикоагуляции
Chest 2008; 133

(suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Раннее лечение
Длительное

(хроническое) лечение

НФГ (лечебная доза)

НМГ (лечебная доза)

Подбор дозы
антагонистов
витамина К
(варфарина)
с первого дня лечения

Поддержание МНО от 2 до 3

Отмена парентерального антикоагулянта
как минимум через 5 суток и
не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
МНО будет составлять как минимум 2

Фондапаринукс

Тактика быстрого достижения и длительного поддержания оптимального уровня антикоагуляцииChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008;

Слайд 45Длительное лечение ТГВ/ТЭЛА Альтернатива антагонистам витамина К
Антагонисты витамина К
противопоказаны (беременность)

нельзя использовать (нет контроля МНО)
НФГ п/к
НМГ п/к
Лечебная доза
75%

лечебной дозы
Доза, несколько большая профилактической (промежуточная)

Обычная профилактическая доза ?
Длительное лечение ТГВ/ТЭЛА Альтернатива антагонистам витамина КАнтагонисты витамина К противопоказаны (беременность) нельзя использовать (нет контроля МНО)НФГ п/кНМГ

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика