Слайд 1ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА
Кафедра фармакологии БГМУ
доцент Н.А. Бизунок
Слайд 2 ВОСПАЛЕНИЕ – защитная реакция тканей на повреждение, состоящая в индукции
каскада локальных биохимических реакций и клеточных взаимодействий, направленных на нейтрализацию
повреждающего агента и нормализацию гомеостаза.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА предназначаются для подавления клинических проявлений воспаления и патогенетических механизмов его развития
Слайд 4КЛАССИФИКАЦИЯ ПВС
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС)
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС)
МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА
ИММУНОСУПРЕССАНТЫ
АНТИЦИТОКИНОВЫЕ СРЕДСТВА
ИНГИБИТОРЫ ЭКСПРЕССИИ ИЛ-2 – ЦИКЛОСПОРИН, ТАКРОЛИМУС
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ
ИЛ-2 -- БАЗИЛИКСИМАБ
Слайд 5МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПВС
ФОСФОЛИПИД-СВЯЗАННЫЙ АРАХИДОНАТ
СВОБОДНЫЙ АРАХИДОНАТ
ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ
ЛИПООКСИГЕНАЗЫ
ЦОГ-2
ЦОГ-1
Гомеостаз
Защита слизистой
Агрегация Tr
Почечный кровоток
Патология
Воспаление
Боль
Лихорадка
Б-нь Альцгеймера
Онкопатология
Адаптация
Почки: с-з
ренина
Репарация
Репродукция
Минеральный обмен
Защита сосудистой стенки
П Р О С Т А Г
Л А Н Д И Н Ы
↓ ДОЗЫ
АСК
НПВС
КОКСИБЫ
Л Е Й К О Т Р И Е Н Ы
ЛTC4/D4/E4
ЛТB4
ВОСПАЛЕНИЕ
ЭКСУДАЦИЯ
И СЕКРЕЦИЯ
В БРОНХАХ
РЕЦЕПТОРНЫЕ
АНТАГОНИСТЫ
КОЛХИЦИН
ИНГИБИТОРЫ ФЛА2 (ГКС)
ИНГИБИТОРЫ ЛОГ
Слайд 6СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
АКЦЕНТ – генетическая фармакология.
ПОДХОД – управление транскрипцией
провоспалительных генов.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ NFκB
IκB
NF-κB
Нестимулированная клетка
NF-κB
Стимулированная клетка
АТФ
АДФ
Ядерный фактор NFκB играет центральную
роль в координации экспрессии провоспалительных медиаторов (цитокинов, монокинов) и молекул лейкоцитарной адгезии. Множество генов, заинтересованных в воспалении, содержат κB-сайт в составе своих промоторов, индуцируемых NFκB.
Индукция промоции провоспа-лительных генов
ИДЕЯ – вмешаться в процесс NFκB-зависимой промоции воспаления.
Слайд 7УРОВНИ РЕГУЛЯЦИИ и МОДУЛЯТОРЫ
МЕЖКЛЕТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
РЕЦЕПЦИЯ
АКТИВОЦИЯ
КОМПЛЕКСА IKK
ФОСФОРИЛИРОВАНИЕ
IkB
ДЕГРАДАЦИЯ IkB
ТРАНСЛОКАЦИЯ В ЯДРО
АКТИВАЦИЯ
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ГЕНОВ
СРК
NEMO
IkB
р50
р65
р50
р65
р50
р65
IKKβ
IKKα
АТФ
АДФ
РЕЦЕПТОР
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ МЕДИАТОР
СИНТЕТИЧЕСКИЕ
ПЕПТИДЫ (TIRAP …)
АНТИОКСИДАНТЫ
САЛИЦИЛАТЫ
И ДР. НПВС
НЕКОТОРЫЕ АДАПТОГЕНЫ
ПРОТЕАСОМНЫЕ
ИНГИБИТОРЫ
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
SN50 ПЕПТИДЫ
TFD-ODNs
NLS-ПЕПТИДЫ
NBD ПЕПТИДЫ
Слайд 8НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ:
Блокада циклооксигеназ (ЦОГ-1, ЦОГ-2) → торможение синтеза
простагландинов (ПГ) – ключевых медиаторов воспаления.
Провоспалительная роль ПГ :
сенсибилизация ноцицепторов;
вазодилатация;
клеточная
миграция;
освобождение кининов, моноаминов, цитокинов.
Регуляторная роль ПГ :
центральная терморегуляция;
защита слизистой желудка;
почечный кровоток;
адгезия и агрегация тромбоцитов;
синаптическая передача;
митогенез.
Модуляция метаболизма и биологических эффектов кининов.
Модуляция NFκB-зависимой индукции воспаления.
Ингибирование эффектов биогенных аминов (гистамина, серотонина).
Мембраностабилизирующее действие.
Блокада свободнорадикальных реакций.
+
?
Слайд 9НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС
ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ
Производные кислот
салицилаты
[кислота ацетилсалициловая, салициламид]
фенаматы [мефенамовая кислота, нифлумовая кислота]
ариацетаты [диклофенак натрия, фентиазак]
гетероарилацетаты
[кеторолак, толметин]
индол/инденацетаты [индометацин, сулиндак]
арилпропионаты [ибупрофен, напроксен]
пиразолидиндионы [фенилбутазон, азапропазон]
оксикамы [пироксикам, мелоксикам]
Некислотные производные
пиразолоны [метамизол, пропифеназон]
парааминофенолы [фенацетин, ацетаминофенол (парацетамол)]
разной химической структуры [триамид, набуметон, нимесулид, коксибы]
Комбинированные препараты [артротек (диклофенак+мизопростол); амбене (фенилбутазон+дексаметазон); аспифат (аспирин+сукральфат)]
Слайд 10ПО СЕЛЕКТИВНОСТИ В ОТНОШЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЦОГ
ВЫРАЖЕННАЯ АКТИВНОСТЬ В
ОТНОШЕНИИ ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак)
ПРИМЕРНО РАВНОЦЕННОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ
ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, напроксен, лорноксикам)
УМЕРЕННАЯ СЕЛЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ЦОГ-2 (этодолак, мелоксикам, нимесулид, набуметон)
ВЫРАЖЕННАЯ СЕЛЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ЦОГ-2 - (коксибы):
целекоксиб
вальдекоксиб
эторикоксиб
люмиракоксиб
рофекоксиб (vioxx) – в 2006 г. отозван производителем
NB! Фармакологическая селективность относительна, и не исключает проявления эффектов, выходящих за рамки избирательного действия, особенно при применении лекарства в высоких дозах.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Слайд 11НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Для классификации лекарственных средств по селективности к
изоформам ЦОГ определяют дозу (концентрацию), необходимую для ингибирования фермента на
50% (IC50) и рассчитывают коэффициент селективности:
КС = IC50 для ЦОГ-2 / IC50 для ЦОГ-1
НИЗКОЕ соотношение – ЦОГ-2 селективный
ВЫСОКОЕ соотношение – ЦОГ-1 селективный
НАПРОКСЕН КС=36
НИМЕСУЛИД КС=0,013
ДИКЛОФЕНАК КС=0,3
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ИНГИБИРОВАНИЕ ЦОГ
Слайд 12ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 (КОКСИБОВ)
ЦЕЛЬ СОЗДАНИЯ – подавление
воспаления и боли без нарушения регуляторных функций простаноидов.
ПРОБЛЕМА – ЦОГ-2-зависимые
простаноиды обладает рядом адаптивных функций, подавление которых усиливает риск нарушения гомеостаза.
ПРАКТИКА – повышенный риск сосудистых осложнений при назначении коксибов с анальгетической и противовоспалительной целью (рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб).
ТАКТИКА – кратковременное назначение минимальных эффективных доз по строгим показаниям и под медицинским наблюдением.
Слайд 13СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЭФФЕКТЫ
ИНГИБИРОВАНИЯ ЦОГ-2
Ингибирование синтеза простациклина в сосудах и отсутствие
действия на синтез тромбоксана в тромбоцитах
Дисбаланс простаноидов
Протромботическое состояние
Повышенный
риск тромбо-эмболических сердечно-сосудистых событий
Слайд 14РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО АГЕНТСТВА ПО ЛЕКАРСТВАМ (EMEA) ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2
Противопоказания:
ИБС
заболевания мозговых сосудов (инсульт)
заболевания периферических артерий
Предосторожности:
наличие факторов риска заболеваний
сердца – гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение
при наличии факторов риска ингибиторы ЦОГ-2 используются при отсутствии альтернативы в наименьшей дозе на протяжении наименьшего периода времени.
Слайд 15ФАРМАКОКИНЕТИКА НПВС
БИОДОСТУПНОСТЬ – 80-60%, для коксибов до 99%.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
Производные кислот
- водные отсеки (VD = 0,1-0,4 л/кг), проникают в синовиальную
жидкость (индолацетаты, оксикамы).
Коксибы – липофильны (VD как правило >5 л/кг), способны депонироваться, проникают через ГЭБ
СВЯЗЬ С БЕЛКАМИ – 80-99%, вытесняют другие ЛС
Т ½ производных кислот от 0,5 ч.для АСК до 100 ч. для фенилбутазона
Т ½ коксибов 12-40 ч.
БИОТРАНСФОРМАЦИЯ
печень – цитохром Р450 - 90-97% ; возможны ЭГЦ (индометацин, сулиндак, мелоксикам), активные метаболиты (ацетаминофенол, метамизол и др.)
ЭКСКРЕЦИЯ
ПОЧКИ – большинство производных кислот – 90% канальцевая секреция
КИШЕЧНИК – некоторые коксибы (целекоксиб), некислотные НПВС, оксикамы (50%)
Слайд 16НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Противовоспалительный – подавляют воспаление любого генеза.
Анальгезирующий
Жаропонижающий
Антиагрегантный
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ― все НПВС (производные кислот) равноэффективны по
противовоспалительному действию
РАЗЛИЧИЯ:
активность
переносимость
предпочтительное локальное действие
Слайд 17НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ПРИМЕНЕНИЕ
С анальгетической и противовоспалительной целью:
ревматические заболевания и
другие заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительной природы;
заболевания ПНС (невралгии, невриты, радикулиты);
болевой
синдром;
первичная дисменорея (болевой синдром связан с повышением тонуса матки вследствие дисбаланса простагландинов).
Лихорадка
Профилактика артериальных тромбозов (АСК)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Индивидуальная непереносимость
Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта
Беременность (за исключением АСК как антиагреганта)
Тяжелые нарушения функции печени и почек
Лейко- и тромбоцитопении
Слайд 18ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС
Связанные с основным действием – подавлением синтеза простагландинов
Гастротоксичность.
NB! Связана с системным действием на синтез простагландинов, а не
с местным раздражающим действием на слизистую ЖКТ, поэтому замена лекарственной формы не эффективна.
ИНДЕКС БЕЗОПАСНОСТИ НПВС
ИБ=УЛЬЦЕРОГЕННАЯ ДОЗА/ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДОЗА (эксперимент).
Чем > ИБ, тем безопаснее НПВС с точки зрения гастроинтестинальной токсичности.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ РИСК ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖКТ
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС
Ибупрофен 1,0
Диклофенак 0,4
АСК 0,2
Индометацин 0,1
СЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС
Целекоксиб 100,0
Рофекоксиб 50,0
Слайд 19ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС
Нефротоксичность (не зависит от селективности):
ухудшение почечного кровотока
прямое
повреждающее действие на паренхиму почек
Нарушение свертывания крови.
риск тромботических сердечно-сосудистых событий
(селективные ИЦОГ2)
торможение агрегации тромбоцитов (неселективные НПВС)
Бронхоспазм (синдром Видаля).
Пролонгация беременности и задержка родов.
Побочные эффекты, не связанные с подавлением синтеза простагландинов
Гематотоксичность. Эритро- и лейкопения, до апластической анемии и агранулоцитоза (метамизол).
Гепатотоксичность. Салицилаты – синдром Рейе (острая печеночная энцефалопатия у детей).
Аллергические реакции (кожные сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона).
Слайд 20АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
рК=3,5
ФАРМАКОКИНЕТИКА
БЫСТРО ВСАСЫВАЕТСЯ ИЗ ЖКТ (F=68%)
ПИК В КРОВИ Ч/З 1-2
Ч
ГИДРОЛИЗ ДО АЦЕТАТА и САЛИЦИЛАТОВ ТКАНЕВЫМИ ЭСТЕРАЗАМИ
VD= 0,15 л/кг
ВЫВЕДЕНИЕ
НИЗКИЕ ДОЗЫ
– КИНЕТИКА 1 ПОРЯДКА (Т1/2= 0,5-5 ч.)
ВЫСОКИЕ ДОЗЫ (СД>4,0) – КИНЕТИКА 0 ПОРЯДКА (Т1/2 до 15 ч.)
ФАРМАКОДИНАМИКА
НЕСЕЛЕКТИВНЫЙ ИНГИБИТОР ЦОГ, НИЗКИЕ ДОЗЫ - СЕЛЕКТИВНЫЙ ИЦОГ-1
ПОКАЗАНИЯ – КЛАССПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ДОЗЫ
АНАЛЬГЕТИЧЕСКАЯ И ЖАРОПОНИЖАЮЩАЯ – 0,5 каждые 4 часа (3,0/сутки)
СРЕДНЯЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ – (4,0/сутки)
Слайд 22ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС), КАК ПВС
ЭФФЕКТЫ И МЕХАНИЗМЫ
Торможение миграции иммунокомпетентных клеток в
очаг воспаления
Прямая вазоконстрикция (снижение эксудации) – высокие дозы ГКС
Торможение антителообразования
Подавление
фагоцитоза
Подавление дегрануляции и продукции цитокинов и ферментов – ИЛ-1, ИЛ-2; ФНО, ФАП, коллагеназы, эластазы
Подавление продукции простагландинов и лейкотриенов (ингибирование ФЛА2, подавление экспрессии ЦОГ-2 и ЛОГ)
Индукция синтеза липоксинов (LXA4, ATI …) – эндогенных ингибиторов воспаления
Ингибирование NFκB-зависимой промоции провоспалительных генов
Торможение дифференцировки и пролиферации → замедление ремоделирования тканей (системные коллагенозы)
Прямое антиоксидантное действие → нейтрализация АФК, торможение свободнорадикальной индукции воспаления
Слайд 23ВИДЫ ГКС ТЕРАПИИ:
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ
СУПРЕССОРНАЯ
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ -- воспаление и аллергия
Разновидности фармакодинамической терапии:
ИНТЕНСИВНАЯ
ЛИМИТИРУЮЩАЯ
ДОЛГОВРЕМЕННАЯ
ИНТЕНСИВНАЯ
— тяжелые, угрожающие жизни состояния. ГКС без минералокортикоидной активности ―
метилпреднизолон, дексаметазон — в/в в высоких дозах (1—2 дня), отменяют одномоментно.
ЛИМИТИРУЮЩАЯ — подострые и хронические воспалительные процессы. Длится месяцами, дозы ГКС умеренно превышают физиологические с учетом циркадного ритма. Отменяют постепенно.
При слишком быстром уходе от препарата возможны:
1) обострение основного заболевания
2) синдром отмены
NB! В стрессовой ситуации дозу ГКС увеличить.
NB! Функция надпочечников после отмены ГКС восстанавливается в течение года.
Слайд 24Для уменьшения угнетающей способности ГКС на гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковую систему используют схемы
прерывистого назначения.
АЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ
(больной утром получает 2 суточные дозы, на
следующий день препарат не назначают)
ИНТЕРМИТИРУЮЩАЯ
(больной 3—4 дня подряд получает препарат, следующие 3-4 дня – нет).
7.00.
7.00.
7.00.
СД
СД
СД
СД
СД
СД
7.00.
7.00.
7.00.
СД
СД
СД
Слайд 25ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
(больному 1 раз в неделю вводят большую дозу —
не менее 1 г, а в последующие дни назначают очень
низкие дозы)
ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ — лечение заболеваний с хроническим течением. Продолжительность — годы, дозы ГКС незначительно превышают физиологические.
NB! Назначают с учетом циркадного ритма освобождения кортикостероидов. Темпы отмены ГКС очень медленные.
7.00.
УДАР
7.00.
УДАР
Слайд 26
ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ ГКС
Экзогенный синдром Иценко-Кушинга.
Торможение синтеза АКТГ вплоть
до полной надпочечниковой недостаточности.
Снижение резистентности к инфекциям.
«Немые» язвы ЖКТ.
Замедление регенерации.
Склонность
к тромбозам.
Глаукома и субкапсулярная катаракта (н/о).
Клиническая картина гиповитаминозов (D, А, Е, Вс).
Тератогенный эффект.
Задержка роста у детей (н/о).
Стероидный диабет (н/о).
Слайд 27ФАРМАКОТЕРАПИЯ
РЕВМАТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ И
КОЛЛАГЕНОЗОВ
НПВС
ГКС
ЦИТОСТАТИКИ и ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ (метотрексат, азатиоприн и
др.)
Метотрексат
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ – антагонист фолиевой кислоты → нарушение синтеза
тимидилата, серина, метионина → торможение синтеза ДНК, РНК, белков → торможение дифференцировки и пролиферации → замедление ремоделирования соединительной ткани + иммуносупрессия.
Тактика – низкодозовая пульс-терапия.
NB! Токсичны.
Слайд 28ФАРМАКОТЕРАПИЯ
РЕВМАТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ И
КОЛЛАГЕНОЗОВ
ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА (ауротиомалат, ауротиоглюкоза, ауранофин)
Замедляют прогрессирование
деструкции кости и хряща.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ изменение морфологии и функции
макрофагов и Т-лимфоцитов +
ингибирование лизосомальных ферментов и либерации гистамина
подавление активации комплемента и фагоцитоза
угнетение высвобождения ПГЕ2, ЛТВ4, ЛТС4
NB! Токсичны.
Побочные эффекты:
Поражение кожи и слизистых ЖКТ, ОД (15%)
Нефротоксичность (5-10%)
Тромбоцитопения (1%)
Слайд 29ПЕНИЦИЛЛАМИН
Замедляет прогрессирование деструкции кости и хряща.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ – нарушение синтеза
ДНК, коллагена, мукополисахаридов; иммуносупрессия
ДЕРИВАТЫ 4-АМИНОХИНОЛОНА (гидроксихлорохин)
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
подавление активности Т-лимфоцитов;
подавление
хемотаксиса лейкоцитов;
стабилизация лизосомальных мембран;
ингибирование синтеза ДНК и РНК
ГИАЛУРОНАТ И СТИМУЛЯТОРЫ ЕГО ПРОДУКЦИИ
ГЛЮКОЗАМИНЫ И ХОНДРОИТИНСУЛЬФАТЫ
СУЛЬФАСАЛАЗИН
ЛЕВАМИЗОЛ (как иммуномодулятор)
Слайд 3011. АНТИЦИТОКИНОВЫЕ СРЕДСТВА
Циклоспорин – полипептид Такролимус – синтетический аналог
Механизм действия
– обратимо подавляют продукцию ИЛ-2 и ФР Т-л
Высокая нефро- и
гепатотоксичность
Базиликсимаб -- химерные мышино/человеческие моноклональные АТ (IgG1k, рекомбинантная ДНК-технология).
Механизм действия – Обратимо блокирует α-субъединицу ИЛ−2 рецепторного комплекса (IL-2Rα (CD25 антиген)) активированных Т-л и нарушает взаимодействие с АГ. Не вызывает высвобождения цитокинов и миелосупрессии.
Переносится хорошо, побочные эффекты со стороны ЖКТ,ССС, ОД, НС.
Области применения – системные заболевания соединительной ткани, профилактика отторжения трансплантанта
Слайд 31ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ПОДАГРЫ
ПОДАГРА – наследственное метаболическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами острого
артрита вследствие отложения урата натрия в суставах и хрящах. Возможен
уратолитиаз.
Причина – высокий сывороточный уровень мочевины.
ПАТОГЕНЕЗ
Отложение уратов в суставах
Инфильтрация синовиальной оболочки гранулоцитами, фагоцитоз уратов
Падение рН в синовиальной жидкости
Дальнейшее отложение уратов
ПОДХОДЫ
Выведение мочевой кислоты
Подавление фагоцитоза
Ингибирование синтеза мочевой кислоты
Подавление воспаления и боли
Слайд 32ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОДАГРЫ
КОЛХИЦИН
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
Колхицин + внутриклеточный тубулин → торможение
полимеризации в микротубулы → подавление внутриклеточного транспорта и миграции лейкоцитов
→ подавление фагоцитоза и выброса медиаторов воспаления
НПВС
NB! Ацетилсалициловая кислота в низких дозах задерживает мочевую кислоту, угнетая секрецию в почках – противопоказана больным подагрой.
УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (пробенецид, сульфинпиразон)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: ингибируют реабсорбцию мочевой кислоты из проксимальных канальцев почек, увеличивают выведение с мочой.
NB! Поддерживать объем мочи (не менее 3 л/сут) и рН > 6,0.
Слайд 33АЛЛОПУРИНОЛ
МЕХНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Пуриновые нуклеотиды превращаются в ксантин или гипоксантин и
окисляются до мочевой кислоты с участием ксантиноксидазы (КО). Аллопуринол ингибирует
КО.
Тактика:
Купирование острого приступа – колхицин, НПВС.
Профилактика обострений и уратолитиаза – колхицин, аллопуринол, урикозурические средства.
Слайд 35Основные понятия
АЛЛЕРГЕН (АГ) – вещество (антиген и гаптен), вызывающее аллергическую
реакцию при повторном воздействии.
СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ – образование специфических АТ-реагинов или специфического
клона Т-лимфоцитов в ответ на введение антигена.
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ – cимптомокомплекс, в основе которого лежит иммунологический конфликт: образование комплекса АТ/АГ на поверхности клеток мишеней или активация Т лимфоцитов.
Слайд 36Типы аллергических реакций
(по Кумбсу и Джелла)
I тип (ГНТ, реагиновый,
анафилактический, атопический).
Обусловлен реакцией АТ-реагинов класса (IgE, lgG4, lgА), фиксированных
на тучных клетках и базофилах, с АГ, попадающим в организм, что приводит к освобождению медиаторов аллергии и воспаления (гистамина, серотонина, ацетилхолина, МРС) в межклеточную среду и кровоток. Реакция наступает ч/з минуты-часы после контакта с АГ.
II тип (ГНТ, цитотоксический).
AT (классов IgG и IgM) + АГ или гаптен, связанный с поверхностью клетки → активация комплемента → разрушение клеток (комплементарное, фагоцитарное, АТ-клеточная цитотоксичность).
Слайд 37III тип (ГНТ, тип Артюса, иммунокомплексный тип).
Образуются ЦИК, активирующие
С3 комплемента.
Повреждение в местах преципитации ЦИК (гломерулонефриты, альвеолиты, дерматиты).
Ведущий тип в развитии аутоиммунных болезней (СКВ, ревматоидный артрит), аллергических альвеолитов, сывороточной болезни, часто лекарственной и пищевой аллергии.
IV тип (ГЗТ, клеточная гиперчувствительность).
Сенсибилизированные Т-лимфоциты + АГ → секреция лимфокинов → хемотаксис МФ и нейтрофилов → гиперергическое воспаление.
Время развития – 24-48 ч.
Ведущий тип в развитии ряда инфекций (корь, паротит, туберкулез…), некоторых форм астмы, ринита, реакции отторжения и др.
Слайд 38Патогенез ГНТ (I-тип)
Иммунологическая стадия Первое введение аллергена (АГ) – сенсибилизация;
повторное – реакция АГ+AT.
Патохимическая стадия – альтерация комплексом АГ+AT
тучных клеток. Результат – выброс медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, МРС анафилаксии («шоковых ядов»).
Патореактивная стадия – результат действия «шоковых ядов» на ткани-эффекторы. Расстройства кровообращения, спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменения реологических свойств крови, цитолиз и др.
Слайд 39Принципы фармакотерапии
Исключение контакта с аллергеном
Подавление проявлений
Иммуносупрессия
Специфическая гипосенсибилизация
Специфическая иммунотерапия (СИТ)
+
Гипосенсибилизирующие АГ
Слайд 40Антигистаминные средства
Мепирамин – 1944, Дифенгидрамин -1950, 1980-е – Н1-блокаторы гистамина
II поколения.
Классификация
Н1-БГ I поколения – дифенгидрамин*, прометазин*, клемастин, хифенадин
- обладают выраженными седативными свойствами.
Н1-БГ II поколения – лоратадин, деслоратадин, фексофенадин, цетиризин – практически не обладают седативной активностью.
ФАРМАКОДИНАМИКА – конкурентно блокируют Н1-ГР, устраняя периферические эффекты гистамина:
реакцию гладких мышц (сужение крупных и расширение мелких сосудов, бронхоспазм);
повышение проницаемости капилляров, развитие отека и волдырей;
гиперемию и зуд (раздражение нервных окончаний).
Слайд 41ФАРМАКОКИНЕТИКА
Хорошо всасываются из ЖКТ
Длительность действия:
4-6 ч – дифенгидрамин, хлорфенамин, прометазин,
циклизин, ципрогептадин, акривастин (II), левокабастин (II).
12-24 ч – доксепин (ТЦА),
клемастин, цетиризин (II), азеластин (II), лоратадин (II), фексофенадин (II).
Метаболизируются в печени, индукторы микросомальных ферментов. I-е поколение выводится в виде метаболитов, II-е в неизмененном виде: лоратадин, цетиризин – почки, фексофенадин – печень.
Особенности I поколения – на синтез гистамина не влияют, могут тормозить выброс из тучных клеток, более эфективны для профилактики, при форсированном в/в введении ↓АД.
Слайд 42Побочные эффекты Н1-ГБ I поколения
Обусловленные проходимостью через ГЭБ:
Седация
(блокада центральных Н1-ГР, 5-НТ-Р, М-ХР). Потенцируют алкоголь, др. психотропные средства.
Анксиолитическое действие (гидроксизин).
Противокашлевое (дифенгидрамин).
Обусловленные низкой селективностью:
Блокадой
периферич. М-ХР – сухость слизистых; расстройство мочеиспускания, ЖКТ, ухудшение зрения;
центральных М-ХР – угнетение вестибулярных реакций, противорвотное действие (дифенгидрамин, прометазин).
Альфа-АР – периферическая вазодилатация, падение АД (фенотиазины)
5-НТ-Р – стимуляция аппетита, модификация тонуса мозговых сосудов – ципрогептадин.
Местноанестезирующее действие (дифенгидрамин – альтернативный местный анестетик, прометазин).
Слайд 43Преимущества Н1-ГБ II поколения
Высокая селективность в отношении Н1-ГР;
Быстрое
развитие эффекта;
Пролонгированное действие (24 ч и более);
Низкая проходимость
через ГЭБ в терапевтических дозах;
Стабильная биодоступность (не зависит от приема пищи)
Толерантность не характерна или развивается медленно.
Слайд 44Побочные эффекты Н1-ГБ II поколения
В терапевтических дозах хорошо переносятся.
При
нарушении печеночного метаболизма (цит. Р-450) могут накапливаться исходные вещества, обладающие
проаритмическим действием (желудочковая пируэтная тахикардия, ЭКГ — удлинение интервала Q-Т) – терфенадин, астемизол. лоратадин.
Действие на ЦНС редкое и слабое.
Преимущества лекформ для местного применения:
отсутствие системных побочных эффектов:
быстрое достижение высоких местных концентраций.
Побочное действие – раздражение слизистых
Слайд 45Противопоказания
Н1-ГБ с холинолитическим эффектом при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы,
стенозе шейки мочевого пузыря, затруднении мочеиспускания.
Хлоропирамин (супрастин) при язвенной болезни
и воспалительных заболеваниях ЖКТ (раздражающее д-е).
Препараты, обладающие седативным эффектом, должны с осторожностью назначаться лицам профессий (водители, пилоты, диспетчеры и др.), требующих концентрации внимания и быстрой реакции.
Период беременности и лактации.
Слайд 46Глюкокортикостероиды
Для системного применения
Короткого действия: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон;
Средней продолжительности действия:
триамцинолон;
Длительного действия: дексаметазон, бетаметазон;
Для местного применения: триамцинолон, флуоцинолон, мометазон.
Медленное развитие
эффекта (12 ч), максимум – ч/з несколько дней. Назначают 1–2 раза в день. По эффективности превосходят антигистаминные и местные кромогликаты. Аэрозольные формы ГКС хорошо переносятся, редко вызывают атрофию слизистых, возможна сухость и носовые кровотечения.
Слайд 47Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кетотифен (Задитен)
Фармакодинамика
Активирует гистаминазу печени, ускоряет
разрушение гистамина, продолжительно блокирует Н1-ГР, тормозит синтез и высвобождение медиаторов
аллергии из тучных клеток.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в кишечнике, Стер в крови ч/з 2 ч, сохраняется до 12 ч. Прием пищи ухудшает всасывание (назначают внутрь до еды). Метаболизируется в печени, выводится с мочой и желчью.
Показания и режим дозирования
Предупреждение приступов атопической БА, сезонный ринит, конъюнктивит, экзема, пищевая аллергия. Стабильный эффект ч/з несколько недель приема.
Слайд 48Противопоказания
Беременность, лактация.
Побочные эффекты
Сонливость, головокружение;
Сухость во рту;
Тромбоцитопения;
Стимуляция аппетита.
Производные кромоглициевой кислоты –
кромогликат натрия, недокромил
Фармакодинамика
Подавляют дегрануляцию мастоцитов.
Тормозят функции фагоцитов и тромбоцитов.
Уменьшают чувствительность
афферентных нервов.
Слайд 49Фармакокинетика
Плохо всасываются из ЖКТ, но легко абсорбируются из легких, вводят
ингаляционно, Т1/2 – 1,5-2 ч, выводятся в неизмененном виде в
основном почками.
Особенности
Оказывают профилактическое действие, не обладают прямой бронхолитической активностью;
Эффект проявляется через 5-10–14 дней применения;
Целесообразна длительная фармакотерапия (3–4 месяца и более).
Уменьшают потребность в симпатомиметиках и ГКС при БА, толерантность не характерна.
Слайд 50Ингибиторы лейкотриенов
Лейкотриены: ЛТА4, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4. Смесь ЛТС4, ЛТD4
и ЛТЕ4 – МРС анафилаксии, вызывающая отек слизистой и спазм
бронхов, изменение секреции слизи, инфильтрацию слизистой и подслизистого слоя.
Классификация антилейкотриенов
Прямые ингибиторы 5-ЛОГ (Зиулетон);
Антагонисты рецепторов (С4, D4, Е4) лейкотриенов (Зафирлукаст, Монтелукаст, Пранлукаст);
Антагонисты рецептора В4 (U-75 и др.).
Фармакокинетика
Быстро и хорошо всасываются в ЖКТ. Прием пищи снижает биодоступность до 40%. Т1/2 около 10 ч. Биотрансформация в печени. Проникают в молоко.
Слайд 51Показания и режим дозирования
Используются для профилактики приступов БА.
Зиулетон – 4,
Зафирлукаст – 2,
Монтелукаст (высокая селективность, большая продолжительность действия, хорошая
переносимость) -- 1 раз в сутки.
Противопоказания – индивидуальная непереносимость.
Побочные эффекты – головная боль, диспепсия, аллергические реакции.
Слайд 52Неотложная помощь при острых аллергических реакциях
Анафилактический шок (АШ) – острая
генерализованная неспецифическая реакция на АГ-ны, индуцирующие образование и выброс «шоковых
медиаторов», с развитием характерной клинической симптоматики.
Варианты: гемодинамический, анафилактический, церебральный, абдоминальный, кардиогенный.
Анафилактогенные ЛС – любое ЛС может вызвать АШ, наибольший риск – препараты крови, вакцины, антибиотики, НПВС, препараты железа, гепарина, миорелаксантов, АШ возможен при местном применении ЛС – местные анестетики, антигистаминные средства и др.
Слайд 53Лечебные мероприятия при АШ
Восстановить проходимость дыхательных путей; подавать кислород через
маску, уложить больного, поднять ноги.
Прекратить поступление аллергена. Обколоть место
введения аллергена 0,3-1,0 мл. 0,1% р-ра эпинефрина.
Введение симпатомиметиков в/м или в корень языка эпинефрин (р-р для иньекций 1:1000 (0,1%))
ВЗРОСЛЫМ и ПОДРОСТКАМ, 500 мкг (0,5 мл);
МЛАДЕНЦАМ до 6 месяцев 50 мкг (0,05 мл);
ДЕТЯМ от 6 месяцев до 6 лет 120 мкг (0,12 мл), 6-12 лет 250 мкг (0,25 мл).
В общей дозе до 2 мл ч/з каждые 10-15 мин до достижения терапевтического эффекта.
Слайд 54При недостаточности кровообращения внутривенно медленно, раствор эпинефрина для инъекций 1:10
000 (0,01%) со скоростью 1 мл/мин, ВЗРОСЛЫМ 500 мкг (5
мл); ДЕТЯМ 10 мкг/кг (0,1 мл/кг) в течение нескольких минут.
Глюкокортикостероиды, например, гидрокортизон внутривенно струйно медленно, затем капельно на физратворе ВЗРОСЛЫМ 100-300 мг; ДЕТЯМ до 1 года – 25 мг; 1-5 лет – 50 мг; 6-12 лет – 100 мг. Суточная доза ГКС до 160-1200 мг (по преднизолону).
Внутривенное введение жидкостей: начать инфузию с натрия хлорида изотонического (0,5-1,0 литр в течение первого часа).
При бронхоспазме сальбутамол 2,5-5,0 мг через небулайзер или аминофиллин 5 мг/кг внутривенно в течение 20 мин.
Антигистаминные средства если АД не ниже 90/60 мм.рт.ст., медленно.
Симптоматическая терапия – кардиостимуляция, аналептики.
![НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕПроизводные кислотсалицилаты [кислота ацетилсалициловая, салициламид]фенаматы [мефенамовая кислота, нифлумовая кислота]ариацетаты [диклофенак](/img/thumbs/846e2c6999e4b7d4d5b14745036c4568-800x.jpg "ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕПроизводные кислотсалицилаты [кислота ацетилсалициловая,")
