Психические расстройства при эпилепсии (систематика, феноменология, принципы

доктор мед. наук, ведущий научный сотр.отделения экзогенных психических р-в ФГБУ

ГНЦССП им. В.П.Сербского

Уфа 2012

св. Марка и от св. Луки описано исцеление Иисусом мальчика

от вселившегося в него дьявола

в трактате “О священной болезни”. Гиппократ высказал предположение, что эпилепсия

не священная болезнь, а результат заболевания мозга

в XVIII веке эпилепсия стала отождествляться с сумасшествием. Больные эпилепсией госпитализировались в дома для умалишенных или изолировались от других пациентов.

Эпилепсия вызывает безумие у 6% больных эпилепсией (Jackson J. H.1959)

10 - 60% пациентов эпилепсией имеют психические нарушения.

D.Gulpek, E. Bolat et al. (2011) - эпилепсия сопровождается «многими» психиатрическими р-вами, нарушает качество жизни.

B.Schmitz (2012) – «психиатрические осложнения» эпилепсии.

(сложные парциальные припадки)
Сумеречные помрачения
Делириозные помрачения
Психосенсорные пароксизмы
Сноподобные

состояния
Психомоторные пароксизмы

Аффективные пароксизмальные расстройства
Депрессивные
Маниакальные
Панические атаки
Дисфорические состояния

Иные пароксизмальные расстройства
Идеаторные пароксизмы
Соматосенсорные пароксизмы
Вегето-висцеральные пароксизмы
Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы

Непароксизмальные психические расстройства

Церебрастенические расстройства
Истероформные расстройства
Аффективные расстройства
Депрессивные
Маниакальные
Смешанные
Дисфорические
Эпилептические психозы
Аффективные
Галлюцинаторные
Паранойяльные
Параноидные
Личностные расстройства
Деменция

Сложные парциальные припадки
Сумеречное помрачение

сознания – психомоторное возбуждение, полная дезориентировка с совершением нецеленаправленных, автоматизированных действий, аффект тоски, злобы, страха, гнев, м.быть галлюцинации, бред, амнезия, отношение как к чему-то чуждому.
Психомоторные припадки- а) автоматизмы еды – жевание, глотание, облизывание); б) мимические автоматизмы; в) вербальные автоматизмы; г) автоматизмы жестов – потирание рук, лица, растегивание одежды; д) речевые автоматизмы- звуки, слоги, бессвязные слова; е) амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы – непроизвольная двигательная активность с совершением автоматизированных д-й – отключение сознания; ж) сексуальные автоматизмы – эксгибиционизм.
Психосенсорные припадки – деперсонализация, дереализация, явления «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», сноподобные состояния.
Простые парциальные припадки
Аффективные пароксизмы: а) депрессивные – апатия, тревога, страх;
б) пароксизмы радости – блаженство, кайф, эйфоричность – «эпилепсия Достоевского»; в) дисфории – злоба, тоска, агрессия, ярость; г) панические атаки – внезапное немотивированное чувство страха смерти, вегетативные с-мы;
Идеаторные – навязчивая или насильственная мысль;
Вегето-висцеральные
Иллюзорные и галлюцинаторные пароксизмы

(личностный синдром лимбической эпилепсии)

F07.82 Другие органические расстройства личности и поведения




Психотические

расстройства

F05.02 Делирий
F05.12 Делирий на фоне деменции
F06.02 Галлюциноз
F06.12 Кататония
F06.22 Бредовое (шизофреноподобное
F06.3 Аффективное
F06.912 Неуточненные (психоз)
F06.52 Органическое диссоциативное
(+ сумерки)

Непсихотические
расстройства

F06.362 Депрессия
F06.372 Смешанное
F06.42 Тревожное
F06.62 Эмоционально-лабильное
F06.72 Легкое когнитивное

institute of Mental Health and Addiction) – 3-х летнее эпидемиологическое

исследование 1752 пациентов с хроническими психическими расстройствами:
52 больных - эпилептические психозы.

J.A.Bragatti, C.M. Torres et al. (2011) 990 больных эпилепсией - 106 (63,9%) – психические расстройства:
80 (48,2%) – депрессивные р-ва;
51 (30,7%) – тревожные р-ва;
14 (8,4%) – психозы.

Замт (1875)
1. нозологическая самостоятельность, независимость от судорожных припадков;
2.

специфичность клинической картины - приступообразность и полиморфность течения, острое начало со страхом, сочетание устрашаюших переживаний с бредом величия, религиозный бред.


J.H.Bruens (1974) 3 группы эпилептических психозов:

а) психозы с расстройством сознания - психотические состояния (длительные сумеречные расстройства сознания, статус абсансов, статус психомоторных припадков, делириозные состояния);

б) психозы, с нормальным состоянием сознания (периодические и транзиторные) - дисфорические, маниакальные, депрессивные состояния;

в) альтернирующие психозы с продуктивной симптоматикой

1) перииктальные
преиктальные – непосредственно перед припадком

и фактически переходят в него.
G. Shukla, S. Singh (2008) - служат «предупреждением».
постиктальные - после припадков, продолжительность -1-3 месяца;
18% больных (Kanner A.M.,1996).Trimble M, Freeman, (2006); Baum P, Kopf A, et al.(2007)
M.Ito, M.Okazaki, T.Onuma et al. (2007) - постиктальный психоз с расстройством сознания с ауто- и гетеро- агрессией.
B.De Toffol (2009) – постиктальный психоз с параноидным бредом, депрессией, галлюцинациями
B.Elliott, E. Joyce, S. Shorvon (2009) – иллюзии, галлюцинации, бред.
2) иктальные – психический эквивалент пароксизмов (J. Falret (1860)

3) интериктальные– психозы с полиморфной психотической с-тикой, возникающие на фоне ясного сознания спустя длительное время после припадков.
B.A.Morel (1860) Arnedo V, Devinsky O (2007), Fiseković S, Burnazović L.(2007), Garima Shukla, Sumit Singh, et al.(2008)

лежат эпилептические нарушения деятельности нейронов, в основном в лимбических структурах,

связанных с регуляцией эмоций, мотиваций, сложных автоматических действий и форм поведения (Зенков Л.Р., 2002, 2007)

H.Gastaut et al (1959), D.S.Taylor (1972), A.M.Kanner, J.C.Nieto (1999), S.Tompson (2000), M.A.Goldstein, C.L.Harden (2000), M.R.Salzberg, F.J.Vajda (2001), M.S.Dale (2001), J.Lam et al. (2001) G. Shukla, S. Singh, et al. (2008) – психозы при эпи-очаге в височной доле
G.M de Araújo Filho, V. P. Rosa (2008): 170 – больных с поражением височной доли: у 85 - психические расстройства (15,8% – психозы, 14,1% - тревожные расстройства),

2) Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O.(2007) - психотические расстройства при эпилепсии нельзя отождествлять с височной эпилепсией

B.Taneli (2001) - медиальные и глубинные отделы височных и лобных долей мозга
M.Ito, M.Okazaki, T.Onuma (2007) - постиктальный психоз - лобная и височная

Y.Hirashima, M.Morimoto, A.Nishimura et al. (2008) – пример 7-летней девочки, у которой в течение дня отмечались серийные приступы с последующим развитием параноидного бреда. При нейровизуальном обследовании были выявлены изменения в левой передней фронтальной зоне

галлюциноз в связи с эпилепсией (F06.02)

постоянные или рецидивирующие яркие зрительные, слуховые галлюцинации нередко осуждающего и императивного характера; реже - обонятельные, тактильные галлюцинации - конкретные, однообразные;
бредовая трактовка галлюцинаций, отсутствие доминирующих бредовых расстройств;

Больной К. слышал всю ночь музыку из подвала, одновременно с этим видел бородатого мужчину, временами слышал как поют овцы, какие-то неопределенные звуки, ощущал неприятные гнилостные запахи.

Больной А., слышал в течение дня голос, который звал его куда-то, шел за ним. Не понимал, что с ним происходит, но противиться голосу не мог, испытывал страх

Больной З. видел надвигающихся на него “кремлевских курсантов” с карабинами. Слышал их разговоры о готовящемся против него заговоре, пытался убежать, был возбужден, испытывал страх, тревогу.

ущерба, ипохондрического содержания) монотематический, обыденный, конкретный, без тенденции к систематизации;

аффективные расстройства - напряженность, страх, тревога, тоска, может быть экстатически-восторженный оттенок аффекта;

специфические эпилептические изменения личности - недоверчивость, подозрительность, эгоцентризм, тревожность, ипохондричность;


Больной Р. считал, что его преследуют окружающие, смотрят на него, перемигиваются, шепчутся. Испытывал при этом “животный” страх, тревогу; метался, был убежден, что это соседи хотят от него избавиться, чтобы завладеть жилплощадью.

Больной З., веселый и жизнерадостный до начала заболевания, изменился по характеру через 2 года после появления первых пароксизмальных состояний.
Стал внутренне напряженным, “как комок, зажатым”, ни с кем не общался. Боясь появления припадков, был охвачен единственной идеей, что у него онкологическое заболевание (опухоль мозга). Посещал различных врачей, гадалок, экстрасенсов. Несмотря на постоянные разъяснения специалистов, что у него нет опухоли, требовал проведения все новых и новых методов обследования; стал тревожным, постоянно испытывал тоску. Был уверен в неизлечимости от рака, считал, что единственным способом избавиться от болезни является оперативное вмешательство. Разубеждению не поддавался.

интерпретацией окружающего; конкретные по содержанию, наглядные и однообразные, отрывочные

зрительные и слуховые галлюцинации, иногда религиозного содержания, яркие, чувственно окрашенные.

специфические эпилептические изменения мышления в виде обстоятельности, вязкости, склонности к детализации, ригидности мыслительных процессов;
лабильность эмоциональных реакций: состояние подъема настроения сменяется кратковременными состояниями тревоги и страха.

Больной Л. считал себя святым. Рассказывал, что периодически слышит голос бога, который возлагает на него особую миссию, следит за каждым его движением, обсуждает каждый его поступок.

Больной А., со слов жены, с которой был разведен и не жил с ней, мог позвонить ночью и сказать, что его кто-то преследует, хочет убить. Требовал говорить шепотом, утверждал, что его телефон прослушивается. Говорил, что вокруг какие-то свисты, шумы, шаги. Считал, что кто-то посторонний ходит в соседней комнате. Был возбужден при этом, говорил, что боится всех.

1.Возможность сочетания

E.Bleuer , G.Gruhle – возможность сочетания из-за единого этиопатогенеза
Т.А. Гейер (1936); В.А.Никольская (1938) – «шизоэпилепсия»
J.L.Cummings (1993) - «эпилептическая шизофрения»
B.Taneli (2001) - «психотическая эпилепсия», «эпилептическое шизофреническое расстройство»

не судорожные припадки, то вряд ли можно было бы говорить

об эпилепсии» (В.Н.Фаворина ,1968).
-«не существует ни одного симптома или синдрома шизофрении, который не мог бы встречаться у больных эпилепсией» (G.Huber, 2004).

E.Kraepelin (1889, 1913); H.Gruhle (1922); O.Bumke (1924) - бредовые (паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные), кататонические психозы.

Общие клинические проявления:
позитивные синдромы:
- бред и галлюцинации
Onuma T. et al., 1995; Ryu Y.,1999; Nadkarni S, Arnedo V, Devinsky O., 2007; Baum P, Kopf A, Hermann W, Wagner A , 2007;
- явления воздействия и открытости мыслей, слуховые галлюцинации, идеи преследования и воздействия K. Kanemoto (2002).

Fiseković S, Burnazović L. (психиатрическая Клиника Университета Сараевского Клинического Центра, 2007) - клиническое, ретроспективное исследование 01.01.2000 - 31.08.2006. (567 пациентов - 14 - эпилептический психоз) - доминирующая форма поведения - экспансивная, с подчеркнутыми параноидальными идеями и слуховыми галлюцинациями.

Отличия

психозы с религиозно-экстатическими состояниями
M.Morel

(1860), J.Falret (1860), P.Samt (1875), W.Janzarik (1955).
ярко чувственный характер бреда с фантастическими переживаниями, мистическим (религиозным) содержанием
М.О.Гуревич (1912), А.Н.Болдырев (1984); J.H.Bruens (1974); E.Vencovsky (1979); М.Trimble (1982); В.Blumer (1984)
изменения личности, нарушения мышления

пароксизмальные расстройства
способность больных “дистанцировать” себя от бредовых идей
Больной эпилепсией остается в нашем общественном мире, как бы он ни сужался вокруг его “Я”. J.Bruens (1974)
быстрое нарастание деменции и прогредиентность течения заболевания у больных эпилепсией

I.C.Kairalla, P.E.Mattos et al. (2007, Brasi) сравнивали взаимоотношение между психозами при эпилепсии (28) и шизофрении (47).
По структуре психозы не отличались, однако у больных эпилепсией отмечались явления персеверации (застревания в речи, мышлении, моторике), в то время как у больных шизофренией были выявлены специфические нарушения мышления, трудности концентрации внимания.

постепенно изменяя ее здоровое ядро и проводя ее к тому

болезненному состоянию, складу и выражению, которое представляется хроническим и известно под названием эпилептического характера» – Н.В.Каннабих (1938)

между возникающим гневом, раздражением и присущим им добродушием, готовностью помочь

Внешний вид – стальной блеск глаз (симптом Чижа), аккуратность в одежде, контрастность в моторике, плохая переключаемость движений, медлительность и тяжеловесность.
Речь – обстоятельная, многословная, полна несуществующих деталей.
Отсутствует способность отделить главное от второстепенного. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словарный запас беден( олигофазия), склонность повторять сказанное (персеверация), употребление шаблонных оборотов, уменьшительно-ласкательных суффиксов, определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»)
Мышление - вязкое, торпидное, обстоятельное, тугоподвижное, инертное

молитвенником в руке, камнем за пазухой, дьяволом в сердце

и бесконечной низостью в душе»

Эмоциональная сфера – застойность, вязкость и полярность аффекта, вспыльчивость, злобность, мстительность, обидчивость, эгоцентризм; с другой стороны – любезность, льстивость и подобострастие, угодливость, слащавость в сочетании с повышенной чувствительностью, робостью, ранимостью, сензитивностью, религиозность

Подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку, дисциплине, мелочам

Гиперсоциальность в виде чрезвычайной прилежности, основательности, добросовестности. Инфантилизм. Чрезмерное стремление к правдолюбию и справедливости; склонность к банальным и назидательным поручениям.
Отсутствие чувства юмора (непонимание шуток, анекдотов, подчеркнутая серьезность)
Почерк- мелкий, буквы закругленные. Гиперграфия ( стремление все записывать, ведение дневников)

ревнивость – подозрительность, склонность к патологической интерпретации событий и поступков;

Повышенная

оценка собственного предназначения – эгоцентризм, высокая оценка собственной деятельности;

Чрезмерная религиозность – мистические переживания, вера в бога

Повышенная эмоциональность- повышенная чувствительность, обидчивость, склонность к вспышкам гнева, частая смена аффекта;

Чрезмерное морализаторство- стремление поучать, наказывать;

Обстоятельность – склонность к детализации, педантизм;

Вязкость – прилипчивость, тугоподвижность мыслительных процессов




A.Ritaccio , O. Devinsky (2001)

расстройство в связи с эпилепсией
F 06.312 Психотическое биполярное

расстройство в связи с эпилепсией
F 06.322 Психотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией
F 06.332 Смешанное аффективное органическое психотическое расстройство

F 06.362 Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией
F 06.352 Непсихотическое биполярное расстройство
F 06.372 Смешанное аффективное орг. непсихотическое расстройство
F 06.42 Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией

период античности.

В трудах Гиппократа за 400 лет до

нашей эры утверждалось, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами; все зависит от того, какое направление примет болезнь: воздействие на тело ведет к эпилепсии, воздействие на разум вызывает меланхолию»

P.Samt (1875) – расстройства настроения при эпилепсии.
В.Гризингер (1886) выделил «своеобразную» эпилептическую депрессию.
В.П.Сербский (1887) – расстройства настроения – характерный признак «психической эпилепсии».
G. Ashaffenburg (1906) – расстройства настроения у 64-70% больных эпилепсией в ПБ.
Э. Крепелин (1923) – интериктальные депрессивные эпизоды

или гневливая), гипоманиакальные состояния, дисфории

Иктальные - аффект тревоги,

страха или паники, дисфории, депрессии (простые парциальные или начальный этап сложных)

Постиктальные – тяжелые депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными мыслями, дисфории

Интериктальные – депрессивные, дисфорические, маниакальные состояния

По синдромальной структуре
Аффективные
Аффективно-бредовые – на фоне аффективных р-в – абортивные

бредовые идеи, отдельные галлюцинаторные переживания.
Аффективные с искажением сознания по сумеречному типу или его сужением с частичной амнезией на высоте пароксизмального состояния
Аффективно-параноидные с искажением сознания

По патогенезу и динамике
пароксизмальные (внезапность возникновения и окончания, стереотипность,кратковременность протекания, автономность)

непароксизмальные (психогенные)

настроение, замедление двигательной и мыслительной деятельности)

суточные колебания настроения с усилением

тревожно-депрессивного настроения утром

неусидчивость, двигательное беспокойство на фоне выраженной астении

периоды пониженного настроения, сопровождающиеся тоской

суицидальные мысли, идеи самообвинения, самоуничежения, малоценности

снижением настроения, нередко раздражительностью, прослеживается связь с физическим недомоганием (головной

болью, неприятными ощущениями за грудиной) и моторным беспокойством, реже - адинамией
Тревожные депрессии – тревога, неопределенный страх или беспокойство
Ипохондрические депрессии - постоянные ощущения физического ущерба, патологии сердца, опасения, что во время приступа может наступить внезапная смерть, отмечаются сенестопатии с интракраниальной локализацией, а также различные вестибулярные и вегетативные нарушения
Депрессии с деперсонализационными нарушениями - ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменяется также восприятие окружающего, времени

энергии, «прилива сил», эйфоричность;
значительное присутствие дисфорических компонентов;
сочетание повышенной активности

с раздражительностью, брутальностью;
непреодолимые влечения к алкоголю, бродяжничеству, поджогам, половым эксцессам, игромания

одно из лидирующих мест по частоте среди всех интериктальных аффективных

расстройств, дисфорические расстройства встречаются в 70% случаев у больных эпилепсией с изменениями личности

Расстройство настроения, с преобладанием тоскливо злобного, угрюмо-недовольного настроения с раздражительностью, агрессивностью, нередко страхами

с-ка
Вегетативные нарушения
Сложная
дисфория

В зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов

(злоба, страх, тоска):

Эксплозивные (преобладание злобного аффекта);

Фобические (преобладание аффекта страха);

Тоскливые дисфории (преобладание аффекта тоски);

Moros-дисфории по А.В. Снежневскому (1983) (мрачное, сварливое, брюзжащее настроение)

потемнение в глазах);
Сомато-вегетативные нарушения (ощущение жара, потливость, тахикардия);
Расстройства

восприятия (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, парестезии);
Нарушения мышления (кататимность суждения, бредовые идеи отношения, разорванность мышления);
Нарушение влечений (дромомания, дипсомания, агресивно-садистические тенденции);
Расстройства сознания (аффективное сужение, сумеречное помрачение, дереализационно-деперсонализационные расстройства)

П.Б.Ганнушкин (1964), М.Я.Серейский (1929), Э.Крепелин (1913), H.Gruhle (1922) -психогенное провоцирование

эпилепсии. Психогенные реакции у эпилептиков Е.К.Краснушкин (1928), Я.П.Фрумкин (1938)

О.Е.Фрейеров (1944) эпилептическое реагирование в форме истерических проявлений, ипохондрических жалоб, усиления характерологических черт

О.В. Кербиков (1955), Н.В.Канторович (1967), Н.И. Фелинская (1968, 1980) С.Д.Озерецковский (1998), А.Л.Максутова и В.Фрешер (1998) - реактивные депрессии.

А.Н.Молохов (1940), Я.П.Фрумкин (1938), С.Г.Жислин (1945) - острые параноидные реакции психогенного характера у эпилептиков

психогенным воздействием;

Острое начало и литическое завершение;

Значительная амплитуда продолжительности : от

нескольких минут до нескольких дней

ребенка)
2. Реакция больного на свое заболевание:
осознание неизлечимой (в понимании

многих больных и их родственников) болезни, страх присоединения психических расстройств;
ощущение собственной неполноценности, ненужности, обузы для остальных членов семьи;
опасение инвалидности;
страх повторения припадка, повреждения во время пароксизма.
боязнь потерять работу
3. Опасения вступления в брак, рождения неполноценного ребенка
4. Реакция на социальные ограничения
реакция на изменение положения в обществе (на работе, в семье, в ближайшем окружении), отрицательное, отстраненное отношение учителей, друзей, сослуживцев, соседей и т.д.
невозможность водить машину
5. Привлечение к уголовной ответственности

беспокойным сном с кошмарными сновидениями, отражающими психогенно-травмирующую ситуацию
подавленное настроение

средней степени тяжести с бедностью и однообразием мимики, моторики, отсутствием желаний и побуждений
суицидальные мысли, неоднократные суицидальные попытки
Дисфорические реакции 27%
тоскливо-злобное настроение, ажитация, раздражительность, вспыльчивость,- недовольство собой и окружающими
Депрессивно-ипохондрические реакции 28%
жалобы на разнообразные ощущения (боли в области сердца, в правом подреберье, чувство переливания во внутренних органах); фобические ипохондрические идеи, связанные по содержанию с психотравмирующей ситуацией.
пониженное настроение с вялостью, астенией, вегетативными расстройствами
Параноидная реакция 10%
параноидная настроенность и болезненная интерпретация реально существующих событий; формирование кратковременных, фрагментарных, нестойких, конкретных по содержанию, связанные с реальной психогенно-травмирующей ситуацией идей отношения, преследования. Галлюцинаторные переживания – нестойкие, отражало содержание бредовых построений
Истерические реакции 17%
стремление произвести впечатление, вызвать к себе сочувствие окружающих; яркость, демонстративность поведения (нелепые ответы на самые простые вопросы, связанные с психогенно-травмирующей ситуацией); истерические припадки

обычно на что-либо мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и

травм
длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более)
отсутствие типичной для эпилепсии последовательности: кратковременная тоническая фаза – более длительная клоническая фаза
появление во время припадка размашистых, беспорядочных и некоординированных движений конечностями, гримас (нередко с судорожным сжиманием век), неупорядоченных клинических судорог и тонического напряжения, театральных поз, иногда изгибание тела дугой, криков, плача или смеха
задержка дыхания с цианозом, но без серого оттенка
сохранение реакции зрачков на свет
нормальные или несколько повышенные глубокие рефлексы
отсутствие закусывания губ и языка, непроизвольного мочеиспускания и стула
возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем
внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и отсутствием сонливости

ВНИМАНИЕ!

мышления
расстройства памяти
расстройства внимания
волевые и эмоциональные нарушения

Исследовательские критерии ICD-10

расстройство памяти (легкое, умеренное, тяжелое)
расстройство когнитивных способностей (легкое, умеренное, тяжелое)

бестактность,болтливость
Нарушения мышления: ригидность – 73%, обстоятельность – 60%, замедленность – 60%, резонерство

– 20%

Мнестические расстройства: снижены незначительно

Специфические личностные особенности: обидчивость – 80%, эксплозивность – 67%, аффективная взрывчатость – 73%, эгоцентризм , недоверчивость, подозрительность – 60%

Дисфории непароксизмального характера – 80%

социального поведения
Нарушения мышления: обстоятельность, ригидность – 63%, резонерство – 10%
Мнестические

расстройства: снижены - 100% олигофазия

Специфические личностные особенности: мстительность, обидчивость – 96%, эксплозивность – 69%, аффективная взрывчатость – 84%, эгоцентризм – 63%, недоверчивость, подозрительность – 41%

Дисфории 73%, депрессивные расстройства - 31%

безразличие к окружающему
Нарушения мышления: конкретность – 50%, вязкость – 50%
Мнестические расстройства:

значительно снижены на недавние и отдаленные события – 100%

Специфические личностные особенности: нивелирование черт

Дисфории непароксизмального характера – 52%

- тест рисования часов
- упрощенная шкала инструментальной активности

повседневной жизни
Исследование мнестических функций
- тест на заучивание двух конкурентных групп слов - тест на запоминание и узнавание конкурентных групп рисунков - запоминание предложений - запоминание пяти слов

Нейропсихологическое исследование

и моторные аграмматизмы в речи при сохранности номинативной функции речи

и чтении
Сохранность зрительно-конструктивной функции, достаточная ориентация в пространстве и времени
Снижение прочности запоминания и устойчивости следа памяти
Нарушение запоминания конкурентного материала
Чувствительность следа памяти к интерференции и эффективности организации материала по смысловому признаку.

внимания, построение конкретно-ситуационных связей.
Нарушения импрессивной речи (понимание речи и словесных

значений), самостоятельного письма
Нарушение конструктивного праксиса (сложность рисования геометрических фигур по эталону)
Нарушения зрительно-конструктивной функции
Расстройства кратковременной слухо-речевой памяти (выраженное снижение запоминания и устойчивости следа памяти)
Снижение социальной адаптации (снижение способности пользоваться телефоном, вести бюджет, принимать лекарства и т.д.)

- выполнения счетных операций,
- рисования геометрических фигур

(конструктивный праксис)
- зрительно-конструктивной функции
- запоминания и устойчивости следа слуховой и зрительной памяти,
- запоминания конкурентного материала
Олигофазия, персеверации, литеральные парафазии
Расстройство социальной адаптации, зависимость от окружающих

Противосудорожные препараты

1. Психомоторное возбуждение со страхом, агрессивное поведение:
Нейролептики: оланзапин, кветиапин, галоперидол, левомепромазин, хлорпротексен, рисперидон, тиоридазин. Транквилизаторы

2. Галлюцинаторно-параноидные расстройства - нейролептики с антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин(трифтазин), зуклопентиксол (клопиксол), рисперидон, оланзапин).

3. Депрессивные расстройства:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

4. Препараты улучшающие мозговое кровообращение, влияющие на мозговой метаболизм:
кортексин, фенотропил, пантогам кавинтон (винпоцетин), циннаризин, сермион, танакан, мексидол, актовегин,
церебролизин – возможны припадки

5.Препараты для лечения деменции:
акатинол-мемантин – с осторожностью при эпилепсии
галантамин (реминил) - противопоказан при эпилепсии ?
ривастигмин (экселон) –ограничения к применению

депрессивных состояниях, ипохондрические депрессии
транквилизирующее
оказывает менее выраженный седативный

эффект и не вызывает нарушение познавательных процессов
снижает тревожность, депрессии, раздражительность, агрессивность
антиманиакальные

Лекарственное взаимодействие
при одновременном применении с нейролептиками, антидепрессантами, антибиотиками - их концентрация снижается, поэтому при одновременном их применении следует карбамазепин заменить на ламотриджин.

2. сочетание с флуоксетином - рост концентрации карбамазепина

р-в (депрессия, гневливая мания)
купирует раздражительность, вспыльчивость, импульсивность, дисфорические состояния
тревожные

депрессии, панические состояния
корректор поведения при органических психических р-вах


Лекарственное взаимодействие
1. усиливает д-е бензодиазепинов, нейролептиков, антидепрессантов при одновременном применении
2. повышает концентрацию фенобарбитала
3. потенциирует д-е карбамазепина
4. замедляет метаболизм ламотриджина
5. при одновременном применении с финлепсином концентрация депакина уменьшается

нормотимический - повышает настроение, корригирует поведение
«антисуицидальное» свойство – профилактика риска

суицидального поведения
благоприятное влияние в отношении когнитивных функций

Лекарственное взаимодействие
1.вальпроевая кислота и сертралин повышают концентрацию ламотриджина


Сейзар (АЛКАЛОИД- Македония) – обладает оптимальным соответствием «цена-качество», предлагая наиболее доступную цену среди препаратов ламотриджина европейского качества.

Kinrys G, Worthington J.J., Wvgant L et al. (2007)

- Камбридж - программа по лечению тревожных расстройств (40 пациентов); быстрый эффект в курации тревожных расстройств (Papp L.A.,2006)
2. панические расстройства
Papp L.A (2006) - Колумбийский Университет и Ньюйорский институт психиатрии (18 больных с паническими расстройствами с и без агорофобии) в течение 12 недель подверглись лечению, эффект терапии - через 1-2 недели лечения
3. дисфорические расстройства
- (Mula M, Sander J.W, 2007)
4. посттравматическое стрессовое расстройство (Berlin H.A,2007)
5. генерализованное тревожное расстройство (500-3000мг.)
- Zhang W., Connor K.M., Davidson J R (2005)
6. маниакальные состояния при биполярных расстройствах.
- K.Rkaufman (2004), R.M.Post, L.L.Altshuler et al. (2005), H.H.Kyomen (2006),
- H.H.Kyomen, T.H.Whitfild, R.J.Baldessarini (2007) - 78 пациентов в возрасте 65 лет и старше с маниакальным статусом; (леветирацитам - 250-1500 мг)

приступы смешанных типов, включая типичные и атипичные абсансы, которые часто

неправильно диагностируются

Индукция печёночных ферментов
LEV: не вызывает индукцию печёночных ферментов
CBZ: вызывает индукцию печёночных ферментов
Лекарственные взаимодействия
LEV: клинически значимые лекарственные взаимодействия неизвестны, включая взаимодействия с оральными контрацептивами и другими ПЭП
CBZ: взаимодействует с:
- оральными контрацептивами
- многими другими ПЭП, включая VPA, PHT, LTG, TGB, TPM и OXC

у ≥1 из 10 пациентов) являются сонливость и астения/слабость
-

встречаемость и тяжесть связанных с ЦНС нежелательных эффектов уменьшается со временем
- редкая встречаемость серьёзных нежелательных эффектов в клинических исследованиях (2,4% LEV против 2,0% PBO)

CBZ:
- очень частыми нежелательными явлениями (наблюдались ≥ 1 у 10 пациентов) являются головокружение, атаксия, сонливость, вялость, аллергические кожные реакции, крапивница, лейкопения, повышение уровня гамма-ГТ, тошнота, рвота
- приём сочетается с развитием серьёзных нежелательных явлений, включая:
- апластическая анемия
- агранулоцитоз
- тяжёлые аллергические кожные реакции

Cramer et al., Epilepsy Res 2001;47:17–25

показателями крови не требуется
CBZ: периодическое тестирование печёночной функции и общий

анализ крови. Иногда, требуется наблюдение за сывороточным уровнем CBZ

Требования к титрованию
LEV: медленное титрование не требуется – терапевтическая доза может быть достигнута в течение 2 недель
CBZ: необходимо медленное титрование для уменьшения побочных эффектов со стороны ЦНС

Противопоказания
LEV: противопоказаний нет (исключая гиперчувствительность)
CBZ: противопоказан пациентам с:
- с нарушениями АВ-проводимости
- подавлением функций костного мозга
- порфирией

Кеппра (Леветирацетам) Из инструкции по применению препарата П N014627/01-280509

1,5 – 3 мг/сут 2-3 раза в день с постепенным

повышением (обычно 10-15 мг/сут). в/м: 5-10 мг 2-3 раза в сутки в течение нескольких дней (для купирования выраженного психомоторного возбуждения, после чего препарат назначают внутрь).
Клопиксол - при острых психотических расстройствах, выраженной ажитации и мании, деменции - доза препарата - 10-50 мг/сут. При умеренных и выраженных психотических расстройствах начальная доза составляет 20 мг/сут до 75 мг/сут. При деменции с ажитацией – 2-6 мг.
Сероквель 50 мг (1-й день) в 2 приема, 100 мг (2-й день), 200 мг (3-й день), 300 мг (4-й день) до 450 мг/сут.
Оланзепин – психомоторн.возбужд. , деменция; негативная с-тика, аффективные р-ва - 5-10 мг/сут.
Респолепт 1-2 мг в день однократно или разделенная на 2 приема до максимальной 4-6 мг в сутки.

Флюанксол до 3 мг/сут: депрессия легкой и средней степени с тревогой; хронические невротические расстройства с тревогой, депрессией и апатией; 3-40 мг/сут: психотические состояния с преобладанием галлюцинаций, бреда.

Тизерцин –психомоторное возбуждение, антипсихотическое, антидепрессивное, корригирует поведение. Показания: эпилепсия с аффективно-взрывчатыми характерологич. особенностями, дисфории. 25-100мг.

Эглонил – заторможенность, депрессивн. состоян. 100-200 мг.
Хлорпротиксен- антипсихотические, антидепрессивное, седативное, - психозы с ажитацией, тревогой, возбуждение, раздражительность, депрессивные, невротические р-ва, бессонница. 100 мг. – психозы, 30 мг. – депрессивно-невротические р-ва.

Сонапакс- умеренное антипсихотич., анксиолитическое –снижает тревогу, напряжение, антидепрессивное. 30-100мг. в 2-3 приема.
Алимемазин (терален, тералиджен) – анксиолитический, седативный, снотворный, антидепрессивный, антипсихотический – 60-80мг; р-ва сна- 5-10мг.

- нейролептики с седативным действием
(азалептин, хлорпромазин, левомепромазин, оланзапин, сероквель

и др.).

2. Галлюцинаторно-параноидные расстройства –
нейролептики с антигаллюцинаторным и антибредовым действием
(галоперидол, трифлуоперазин(трифтазин), зуклопентиксол (клопиксол), рисперидон, оланзапин).

3. Психомоторное возбуждение с агрессивностью на фоне участившихся припадков, бред, галлюцинации, тревожно-депрессивная симптоматика, дисфорические состояния, психопатоподобное поведение – галоперидол с 1,5мг 2-3 раза в сутки, в дальнейшем среднесуточная терапевтическая доза редко превышает 5-10 мг/сутки до 20-30 мг в сутки (потенцирует действие антидепрессантов, барбитуратов).

4. Сочетание галлюцинаторно-бредовой симптоматики с возбуждением - два нейролептика – один седативным и другой – с мощным антипсихотическим эффектом.


5. Неврозоподобная симптоматика (обсессивно-компульсивные, истероформные и др.), тревожные расстройства, расстройства сна - феназепам, диазепам, (не более 2-х недель непрерывно).
Атаракс - тревога, психомоторное возбуждение, повышенная раздражительность -12,5-у,д;25мг в.
Феназепам – показания к применению: височная эпилепсия; тревога, страх, эмоциональное напряжение, нарушения сна-0,25-1мг до 3мг в сутки. Быстрое купирование страха, тревоги, психомоторного возбуждения – 0,5-1мл. 0,1% р-ра до 3-7 мл 0,1% р-ра в тяжелых случаях.

6. Курсовое назначение лекарственных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, влияющих на мозговой метаболизм

Антидепрессанты

1.Трициклические (классические ТЦА): амитриптилин (триптизол, саротен), азафен.
2.Тетрациклические: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) – миансерин (леривон); норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты (НССА)­ - миртазапин (ремерон);

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил, рексетин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), циталопрам (ципрамил, опра), эсциталопрам (ципралекс);
4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин (велфакс), милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта);
5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): моклобемид (аурорикс), пирлиндол (пиразидол);
6. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил)

7. Растительные антидепрессанты: деприм, галариум, ново-пассит, персен

(паксил) – тимоаналептическое и анксиолитическое д-е при достаточно отчетливом стимулирующем

эффекте. Купирует тревожные состояния, суицидальные мысли, улучшает сон не вызывая дневной сонливости или заторможенности. 1 раз утром 20 мг. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не требуется изменения начальных доз Пароксетина
Циталопрам (опра) - тимоаналептическое д-е со стимулирующим компонентом.
При тревожных состояниях, фобиях, дисфориях. Эффективен у б-ных пожилого и старческого возраста- улучшает настроение, работоспособность, интеллекутуальные ф-ции.
Сертралин (золофт) - тимоаналептическое д-е со слабым стимулирующим компонентом. Отсутствие седативного эффекта. Тревожные депрессии, нарушения сна. 1 раз в день – 50-100мг.
Флувоксамин (феварин) – 50-100 мг/сут однократно (вечером) до 150-200 мг/сут в 2-3 приема.

Флуоксетин (прозак) – тимоаналептическое д-е со стимулирующим компонентом.
Тоскливые депрессии с идеями малоценности, самоуничижения. При тревожных депрессиях может усиливать ажитацию, обострять бессонницу, провоцировать суициды. Увеличивает в крови уровень карбамазепина и вальпроата. Не следует применять при эпилепсии(Мосолов С.Н.,1995). 1 раз в день – 20-40 мг.

2. Трициклические Амитриптилин – мощный тимоаналептический и седативный эффект. Тревожные депрессии со страхом, ажитацией, но и на пониженное настроение, тоску, ангедонию, чувство безысходности, подавленности, депрессивные бредовые идеи, явления депрессивной деперсонализации. Гипнотический эффект.
Азафен – тимоаналептический, анксиолитический и седативный эффект. Депрессия со страхом, напряжением, беспокойством, расстройствами сна, снижением способности к концентрации внимания, вегетативными нарушениями, эмоциональной лабильностью, эксплозивностью. Депрессивные р-ва с заторможенностью, вялостью, адинамичностью. 25-50 мг в два приема (утро, обед).
3. Тетрациклические Миансерин (леривон)- тимоаналептический и седативный эффект, анксиолитические и и гипнотические св-ва – тревога, внутреннее напряжение, р-ва сна, суицид.мысли. Не уступает бензодиазепиновым транквилизаторам, эффект на первой неделе. 30 мг на ночь.
Миртазапин (ремерон) – умеренный тимоаналептический эффект с седативным компонентом. Отчетливые анксиолитические и гипнотические св-ва – при тревожных состояниях. 1 раз в сутки – 15-45 мг.
Анксиолитики
Феназепам – тревога, страх, эмоциональное напряжение, нарушения сна-0,25-1мг до 3мг в сутки.
Атаракс –тревога, психомоторное возбуждение, повышенная раздражительность -12,5-у,д;25мг в.

провоцировать развитие судорожных припадков
- зуклопентиксол (клопиксол), рисперидон -

вызывают судороги;
- перициазин(неулептил), сультоприд(эглонил), тиопроперазин(сонапакс) - снижают порог судорожной готовности

При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут быть судороги, астения, повышенная утомляемость, сонливость, бессонница, беспокойство, тревога, тремор, ажитация, эмоциональная лабильность.

с осторожностью назначают больным с судорожными припадками в анамнезе
перфеназин (этаперазин),
имипрамин, мапротилин (людиомил),
флуоксетин(прозак), флувоксамин (феварин), .
милнаципран (иксел), миртазапин (ремерон)
При развитии припадка лечение указанными препаратами следует прекратить.

внимание !