РАК ПИЩЕВОДА

развития рака пищевода;
Знания о патогенезе развития основных симптомов рака пищевода

в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса;
Знание современных методов ранней, доклинической диагностики рака пищевода и принципов дифференциальной диагностики;
Представление о принципах современного хирургического и комбинированного лечения рака пищевода, его эффективности и результатах;
Знание методов эффективной первичной и вторичной профилактики рака пищевода.

То
Хэмфри Богарт

Рон Сильвер

стран рак пищевода составляет около 2% – 3% от всех

случаев злокачественных опухолей.
Среди болезней пищевода РП занимает 1-е место и составляет от 15 до 30% от общего числа случаев рака пищеварительного тракта.
Заболевают в основном люди пожилого возраста (40% больных старше 70 лет), пик заболеваемости приходится на возраст 56 – 60 лет.
Частота распространенности РП по географическим районам
весьма вариабельна, показатели заболеваемости в различных регионах могут отличаться в 15 – 20 раз.
Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Китае, Иране, Туркменистане, Монголии, Казахстане, Японии, Уругвае, некоторых странах Южной Африки (Лесото, Малави, Ботсвана). Часто РП встречается в северных районах земного шара и в так называемом азиатском поясе, включающем территорию вокруг Каспийского моря, северный Китай и Афганистан.
В этих районах частота РП колеблется от 100 до 200 случаев на 100тыс. населения,при этом удельный вес плоскоклеточного рака достигает 90%.
Сравнительно низкая заболеваемость отмечается в Армении, Мали, Израиле и Вьетнаме – 1,7-2,2%.

раздражение слизистой пищевода горячей, острой, травмирующей пищей.
Высокая минерализация питьевой воды.
Высокое

содержание в пище нитрозаминов и канцерогенных грибов.
Хронические и предраковые заболевания пищевода.
Профессиональные факторы(нитрозамины, асбест, бензол).

недостатком железа, с фиброзными изменениями стенки пищевода и дисфагией. Вероятность

возникновения рака при этой патологии достигает 10% и, скорее всего, связана с травматизацией слизистой на фоне хронического эзофагита.
Тилоз - локальная пламмарно – плантарная кератодермия, редкая наследственная патология, которая характеризуется развитием аномального плоского эпителия слизистой пищевода. Риск развития рака у этих больных в 5 – 10 раз выше, чем в популяции.
Рубцовая стриктура пищевода – развитие рака связано с постоянной травмой слизистой на фоне хронического эзофагита, малигнизация происходит через 20 – 30 лет после ожога.
Ахалазия – дилятация нижнегрудного отдела пищевода вследствие нарушения моторики и дисфункции кардиального жома в 16 – 20 раз повышает риск развития рака. Опухоль возникает, в среднем, через 15 – 17 лет от начала заболевания.

пищевода в Азии и Южной Африке. ДНК вируса определяетсяу 17%

больных раком пищевода в Китае, в странах с низкой заболеваемостью, где преобладает аденокарцинома, вирус не встречается.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, приводящая к развитию пищевода Барретта– одной из наиболее частых причин аденокарциномы нижней трети пищевода. В средине прошлого столетия аденокарцинома встречалась всего у 2% – 3% больных раком пищевода,сейчас в развитых странах она составляет до 60% всех опухолей пищевода.
Пищевод Барретта (ПБ) - цилиндроклеточная метаплазия слизистой пищевода, сопровождается развитием стриктуры или изьязвления проявляется наличием клеток цилиндрического эпителия кишечного типа (клеток Панета), бокаловидных клеток и клеток типа эпителия кардиального или фундального отделов желудка.

в среднем составляет 3,6 на 100 000 населения, исключая Великобританию(12,0)

и Францию (9,7), где эта патология является достаточно серьезной проблемой.
Частота заболеваний РП в Украине составляет около 4,8 , что соответствует 5 месту в структуре онкозаболеваемости у мужчин и 7 – у женщин.
Наиболее высокая (5,4 – 6,7) заболеваемость в Винницкой, Черниговской,Житомирской, Кировоградской, Черкасской, Сумской областях.
Более низкая заболеваемость (менее 4,0) в восточном и южном регионах и минимальная (2,6) – на западе страны, в Закарпатской и Ивано-Франковской областях.

в различных регионах могут отличаться в 15 –

20 раз.
Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Китае, Иране, Туркменистане, Монголии, Казахстане, Японии, Уругвае, некоторых странах Южной Африки.
Уровень заболеваемости РП в европейских странах в среднем составляет 3,6 на 100 000 населения, исключая Великобританию(12,0) и Францию (9,7), где РП является достаточно серьезной проблемой.
Частота заболеваний РП в Украине составляет около 4,8 .
Наиболее высокая (5,3 – 6,7) заболеваемость в Винницкой, Черниговской, Житомирской, Сумской и Ровенской, областях; заболеваемость менее 5,0 - в восточном и южном регионах, минимальная заболеваемость (3,2 – 3,6) - в Закарпатье и Прикарпатье.
Пик заболеваемости РП приходится на возраст 56 – 60 лет.
Популяционная выживаемость больных РП на протяжении последних 50 лет не превышает 5% в Европе и 10% в США

- горячая, холодная, раздражающая, травмирующая пища.
Курение и злоупотребление алкоголем.
Повышенная минерализация

питьевой воды.
Дефицит цинка, молибдена и витамина А.
Загрязнение пищи канцерогенными грибками и нитрозаминами.
Хронический рефлюкс – эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Профессиональные факторы: нитрозщамины, бензол, асбест

недостатком железа, с фиброзными изменениями стенки пищевода и дисфагией. Вероятность

возникновения рака при этой патологии достигает 10%.
Тилоз, локальная пламмарно – плантарная кератодермия,
наследственная патология, характеризуется развитием аномального плоского эпителия слизистой пищевода, в котором находят ген 17g25. Риск развития рака у этих больных возрастает в 5 – 10 раз.
Рубцовые стриктуры пищевода - развитие рака происходит через 20 - 30 лет после ожога пищевода.
Ахалазия – дилятация нижнегрудного отдела пищевода вследствие нарушения моторики и дисфункции кардиального жома - в 16 – 20 раз повышает риск развития рака, опухоль возникает, в среднем, через 15 – 17 лет от начала заболевания.
Папилломавирусная инфекция является одной из основных причин рака пищевода в Азии и Южной Африке
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - приводит к развитию пищевода Барретта (цилиндроклеточной метаплазии слизистой пищевода) – одной из наиболее частых причин аденокарциномы нижней трети пищевода.
Лейкоплакия пищевода.
Язвы и полипы(аденомы) пищевода.

– 29 см. у мужчин.
Расстояние от передних резцов до

кардии 37 - 42 см.
Шейный отдел пищевода длиной 6 – 7см. продолжается от уровня VII шейного позвонка, между трахеей и позвоночником до уровня верхней апертуры грудной клетки.
Грудной отдел пищевода, длиной 16 – 18см расположен в заднем средостении между трахеей и пищеводом, а ниже бифуркации – между сердцем и аортой.
Брюшной отдел длиной 4 – 6 см расположен на уровне ХI – ХII грудных позвонков.
На протяжении пищевода имеются три анатомических сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное.

Топография пищевода

пищевода;
2 - лимфатические сосуды
подадвентициального слоя
пищевода;
3 - лимфатические

сосуды
мышечного слоя пищевода;
4 - лимфатические сосуды
подслизистого слоя пищевода;
5 - мышечный слой пищевода;
6 - подслизистый слой
пищевода:
7 - слизистая пищевода;
8 - пристеночные (средостен-ные) лимфатические узлы.

л\у;
3 - верхние трахеобронхиаль-ные л\у;
4 - нижние трахеобронхиаль-ные

(бифуркационные) л\у;
5 - задние средостенные л\у;
6 - верхние диафрагмальные л\у;
7 - левые желудочные л\у;
8 - правые желудочные л\у;
9 - чревные л\у;
10 - грудной проток;
11 - место впадения грудного протока в левый венозный угол.

трети;
II - от средней трети ;
III - от нижней

трети;
А, Б, В, - пути оттока лимфы
от различных отделов
пищевода.
Регионарными лимфати -
ческими узлами пищевода
являются: - для шейного
отдела пищевода - шейные и
надключичные;
- для грудного отдела пище -
вода - верхние и нижние около-
пищеводные, бифуркационные,
медиастинальные, перигас -
тральные (в т.ч.чревные).

I

II

III

Злокачественные: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, железисто-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак, железисто-плоско-клеточный рак,

недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные (лейомиома и др.).
Б. Злокачественные (лейомиосаркома и др.).
III. Смешанные опухоли (карциносаркома, меланома и др.).
VI. Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Опухолеподобные процессы (гетеротопии, кисты и др.).

опухолей пищевода, аденокар-цинома встречается значительно реже.
Аденокарцинома 10-15 лет

назад составляла 5% – 25%, сейчас она составляет до половины случаев рака пищевода.
В США в 1975 г. плоскоклеточный рак составлял 75%, за последние годы частота возникновения аденокарциномы пищевода у белого населения возросла на 450% и сейчас доля аденокарцином достигает 43%.
Большинство авторов связывают эти изменения с повышением частоты заболеваемости пищеводом Барретта, что обусловлено распространением ожирения и рефлюкс – эзофагита.

лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.
Основным путем метастазирования является лифогенный –

при поражении подслизистого слоя (Т1) метастазы в регионарных
лимфоузлах находят в 60% случаев, а при поражении адвентиции (Т3)– в 90%.
При применении иммуногистохимических методов исследования частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах
возрастает еще на 15 – 17% за счет выявления микрометастазов.

Барретта(ПБ) -
цилиндроклеточной
метаплазии слизистой
пищевода, сопровождаю -
щейся развитием стрик -

туры или изьязвления -
одной из наиболее частых
причин аденокарциномы
нижней трети пищевода.
Риск развития аденокар -
циномы у больных ПБ, в
30-125 раз выше, чем в
популяции. Максимальный
риск отмечается у больных
с кишечной метаплазией
эпителия, при которой
показана эзофагоктомия.

Р.П.карт16

Кишечная метаплазия
развивается в виде
отдельных пятен

в 2,5 – 4 раза чаще, чем у женщин;
Частота

ПБ в Европе составляет 0,4% – в популяции, 1% – в возрастных группах старше 60 лет и 5% – при ГЭРБ.
ПБ в большинстве случаев протекает бессимптомно - частота клинически проявляющегося ПБ – 22,6 на 100 тыс. населения, а выявленного при патологоанатомических вскрытиях – 376,0.
При низкой степени дисплазии слизистой аденокарцинома возникает у 0,5% больных в год, при высокой – у 6%, развитие кишечной метаплазии повышает риск малигнизации на фоне ПБ в 30 – 125 раз.
Из каждых 100 пациентов с ПБ протяженностью
более 3 см, у 60% разовивается стриктура, у 40% – изьязвление, а у 10 –12% – аденокарцинома.
Клинические проявления ПБ: изжога, дискомфорт за грудиной после еды и натощак, дисфагия. Перестройка эпителия носит защитный характер, поэтому в начале заболевания клиника бывает более выраженной, а по мере перестройки эпителия ее проявления утихают.

наблюдение с
повторными хромо –
эндоскопическими
исследованиями
не реже одного раза в

год, при выявлении
кишечной метаплазии
эпителия или адено-
карциномы показано
хирургическое лечение.

Для лечения ПБ применяют эзофагэктомию, в специализиро-
ванных клиниках возможны:криодеструкция, эндоскопичес-
кая резекция слизистой пищевода и фотодинамическая
терапия. Наблюдение за больными с ПБ показывает,
что скрининг заболевания эффективен и рентабелен.

железистым.

– 2 лет развивается бессимптомно.
Дисфагия – ощущение затрудненного прохож -

дения пищи по пищеводу(за грудиной).
Гиперсаливация.
Боли при глотании.
Ощущение «царапания» за грудиной.
Симптомы распространенного опухолевого процесса.
Запах изо рта.
Неприятный привкус во рту.
Отрыжка, тошнота, регургитация.
Боли за грудиной, в межлопаточной области, в области сердца.
Ухудшение аппетита, похудание, поперхивание пищей, кашель во время еды.

и подслизистого слоя приводит к развитию преходящего спазма пищевода: неприятные

ощущения за грудиной,
гиперсаливация, непостоянная дисфагия; общее состояние не страдает.
Т2-3 - опухоль поражает всю толщу стенки и вызывает развитие сужения просвета пищевода:
дисфагия, гиперсаливация, боли за грудиной во время еды, похудание.
Т3-4 - опухоль поражает стенку пищевода и распространяется на соседние органы: выраженная дисфагия, боли за грудиной, отрыжка, ухудшение аппетита, истощение, обезвоживание; поперхивание и кашель во время еды(развитие пищеводно-трахеального свища).

дисфагия, ощущение затрудненного прохождения пищи по пищеводу(за грудиной).
Дисфагия возникает относительно

рано, но больные, среди которых преобладают употребляющие алкоголь и курящие мужчины, не придают значения ее эпизодическим проявлениям, поэтому от появления жалоб до момента обращения к врачу проходит в среднем 2 – 4 месяца.
Ранний рак пищевода, располагаясь в пределах слизисто – подслизистого слоя, не создает препятствия для прохождения пищи, но является раздражителем, достаточным для возникновения эзофагоспазма во время еды, при волнении, приеме спиртных напитков, специй – функциональная фаза дисфагии.
При поражении 2/3 окружности стенки пищевода и сужении его просвета на 50% – 75%, наступает органическая фаза дисфагии.
Различают 4 степени дисфагии (по А.И.Савицкому):
– 1 степень – затрудненное прохождение грубой пищи;
– 2 степень – затрудненное прохождение полужидкой пищи ;
– 3 степень – затрудненное прохождение жидкой пищи и воды;
– 4 степень – полное отсутствие проходимости пищи по пищеводу.

функциональная фаза дисфагии
T2-3 - стеноз пищевода, органическая фаза дисфагии

3 – язвенный рак, 4 – узловой рак.

внепищеводного заболевания, суживающего его просвет – контрастная рентгенография, эзофагогастроскопия.
2. Дифференцировка

злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний пищевода - биопсия, морфологическое исследование.
3. Установление точной локализации опухоли и ее распространенности по протяжению и по степени поражения стенок пищевода (сторона поражения, циркулярное расположение и т.д.) – компьютерная томография, эндосонография.
4. Степень и протяженность сужения пищевода, его расширение
над местом сужения – контрастная рентгенография, КТ.
5. Выяснение состояния околопищеводной клетчатки, лимфатических
узлов средостения, проращение опухоли в соседние органы (легкие, бронхи, аорту, перикард, диафрагму) – КТ, бронхоскопия, эндосонография.

распространенность и стадирование.




Жалобы: непостоян-
рая дисфагия, гипер-
саливация, диском-
форт за грудиной.
Контрастная
ретгенография

пищевода

(Видео)эндо-
скопия с
биопсией

КТ
органов
грудной
клетки

КТ
органов
брюшной
полостии

Эндо
УЗИ
пищевода

Общее
обследова-
ние

Бронхо-
скопия

органический стеноз
Схема изменений при кардиоспазме – патологический спазм

просвета
пищевода, 3 - изьеденность внутреннего контура.

данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis

– преинвазивная карцинома, интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны.
Т1 – опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода.
Т3 – опухоль инфильтрирует все слои стенки пищевода и адвентицию.
Т4 – опухоль распространяется на структуры средостения.
N – регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических уэлов.

определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются

отдаленные метастазы
Карциномы нижнегрудного отдела пищевода
М1а – метастазы в чревных лимфоузлах.
М1б – другие отдаленные метастазы.
Карциномы среднегрудного отдела пищевода.
М1а – не применяется.
М1б – нерегионарные лимфатические узлы и\или отдаленные метастазы.
Карциномы верхнегрудного отдела пищевода
М1а – метастазы в шейных лимфоузлах.
М1б – другие отдаленные метастазы.
Примечание: для грудного отдела пищевода шейные лимфоузлы не
являются регионарными и обозначаются – М1а. Для шейного отдела пищевода регионарными считаются только шейные лимфоузлы – N1.

опухоль располагается только в слизистой оболочке.
I стадия – опухоль локализуется

в слизистой оболочке и подслизистом слое.
II стадия – опухоль занимает всю стенку органа, но не выходит за ее пределы.
III стадия – опухоль прорастает стенку органа и околопищеводную клетчатку. При этом возможно распространение на медиастинальную плевру, спаивание ее с трахеей, бронхом или аортой, но во время хирургического вмешательства опухоль все-таки удается отделить от окружающих органов в пределах здоровых тканей. Эта стадия сопровождается метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия – прорастание рака в соседние органы и возникновение отдаленных метастазов.

Turner(1933), Савиных А.Г.(1944).
Одномоментная левосторонняя трансторакальная резекция пищевода -

Garlock(1943).
Одномоментная правосторонняя трансторакальная резекция пищевода – Lewis(1946).

– тонкой кишкой.
1
2
3

– опухоль средней
или нижней трети
пищевода;
В – опухоль верхней
трети

пищевода.

А

В

резекция и пластика пищевода желудочным трансплантатом, объем удаляемых тканей в

зависимости от локализации опухоли в средне - или нижнегрудном отделах пищевода.

артерий

непарной вены.
А
В

трансплан-
тата с помощью механи-
ческого шва

Укрывание механичес-
кого шва серо-серозными швами

по В.Л.Ганулу

из большой кривизны желудка

покрытый стент Choo stent, (c) покрытый протворефлюксный стент Gianturco и

(d) покрытый стент Memotherm.
 

на девитализацию
опухолевых клеток и уменьшение размеров опухоли. Повреждение
Элементов опухоли

в окружающей клетчатке и субклинических
метастазов в регионарных лимфатических узлах, создают предпосылки
для большей абластичности операции, повышают резектабельность и
радикализм операции.
Применение предоперационной лучевой терапии основано на том,
что под действием гамма-излучения в первую очередь погибают
наиболее чувствительные периферические клетки опухоли. В
результате опухоль уменьшаетсяв размерах, снижается митотическая
активность раковых клеток и снимается перифокальное воспаление.
таким образом создаются благоприятные условия для хирургического
лечения: увеличивается резектабельность опухоли и одновременно
снижается потенциальная угроза местной диссеминации опухолевых
клеток.
Операция выполняется спустя 2-3 недели после курса лучевой
терапии СОД 30-45Грей.

методом терапии, хотя при монотерапии 5-фторурацилом, цисплатином и паклитакселом частота

достижения лечебного эффекта (полный + частичный регресс опухоли) достигает 20–30%, что свидетельствует об определенной чувствительности РП к химиопрепаратам.

При использовании полихимиотерапии в схемах (цисплатин +
5 - фторурацил, цисплатин + паклитаксел, цисплатин + иринотекан) возможно достижение лечебного эффекта у 44–55% больных, независимо от гистологической формы опухоли.

Лекарственное лечение при раке пищевода может использоваться в следующих случаях:
• с целью повышения эффективности лучевой терапии (радиосенсибилизация);
• с неоадъювантной целью ( перед хирургическим лечением);
• с адъювантной целью (после радикального хирургического вмешательства при местнораспространенном раке);
• с паллиативной целью при местнораспространенных и метастатических формах РП.

от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов: при N0

– 5 – летняя выживаемость достигает 54,3%, при N1 – 12,9%. Поэтому в хирургии пищевода особая роль отводится лимфодиссекции.
Оценивая прогностическое значение лимфогенных метастазов, ряд авторов считают, что если количество метастазов в регионарных лимфоузлах превышает «критическое число» – 7, то прогноз следует считать неблагоприятным.
Классификация международного общества по болезням пищевода (ISDE) выделяет три уровня лимфодиссекции:
– стандартная – без удаления лимфоузлов верхнего средостения;
– расширенная – с удалением лимфоузлов верхнего средостения справа (2S);
– тотальная – с удалением лимфоузлов верхнего средостения с обеих сторон (2F).

при поражении верхней трети пищевода после хирургического лечения практически все

больные не доживают до 5 лет, при комбинированном лечении – 5-летняя выживаемость достигает 15–20%;
при локализации опухоли в средней трети после комбинированного лечения 5-летняя выживаемость равна 30–35%, а при хирургическом – менее 10%;
комбинированное лечение при поражении нижних сегментов пищевода дает 5-летнюю выживаемость у 35–45% пациентов, хирургическое – у 25% больных.

факторов, роль которых в возникновении заболевания установлена, своевременной

диагностике и лечении предраковых заболеваний:
– борьба с курением и употреблением алкогольных (особенно крепких) напитков;
– ограничение приема горячей, раздражающей, травмирующей слизистую пищевода пищи;
– диспансеризация, регулярные эндоскопические обследования и своевременное лечение больных с хроническими и предраковыми заболеваниями пищевода (рубцевый стеноз, дивертикулез, пищевод Баррета, рефлюкс-эзофагит, хронический эзофагит, ахалазия кардии, лейкоплакия пищевода, доброкачественные опухоли пищевода).