Рак ЩЖ

место среди ЗНО желез внутренней секреции
2,1 на 100 тыс. населения

в среднем по РФ ( Со значительным и колебаниями по регионам)
Среди женщин встречается почти в 2 раза чаще
За последние 15 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась в 2,1 раза
Имеются пики заболеваемости
Начало полового созревания
30-40 лет (на фоне неизмененной ЩЖ – солитарный рак)
Начало климактерического периода у женщин
70-75 лет, на фоне возрастных изменений ЩЖ

факторов внешней среди
Имеется зависимость развития РЩЖ от:
воздействия ионизирующего излучения (после

аварии на Чернобыльской АС заболеваемость в ближайших регионах увеличилась в 10-15 раз)
дефицит Йода и Селена (фолликулярный рак)
повышенное содержание Йода в пище (папиллярный рак)
Наследственные факторы - МЭН синдромы I, IIa, IIb типов
Спонтанные мутации в онкогенах и протоонкогенах (ras, gsp, ret, trk, met, p53)

фолликулярные
С-клетки парафолликулярные
Нетиреоидные клетки
Фолликулярные клетки дают начало папиллярным и фолликулярным ракам

разной степени дифференцировки
В-клетки являются измененными А-кл., из них чаще развивается фолликулярный рак, гораздо реже папиллярный рак
С-клетки могут стать источником только ЗНО, наиболее часто это медуллярный рак (умеренно дифференцированный) – никогда не развивается анапластический РЩЖ
Плоскоклеточный рак ЩЖ чаще всего гистологически связан с остаткаи эмбриональный клеток элементов щитоязычного протока и встречается очень редко; из ЗНО нетиреоидного происхождения встречаются так же лимфомы, саркомы – 1-3 % всех ЗНО ЩЖ
Небольшую часть ЗНО ЩЖ представляют Mts раков другой локализации (гипернефромы, меланомы, рак молочных желез)

среди радиоиндуцированных опухолей ЩЖ. Прогностически благоприятен.
Отмечается увеличение доли папиллярного

рака в районах эндемичных по йододефициту.
Папиллярная карцинома нередко выявляется на фоне других поражений ЩЖ (ДТЗ, полинодозного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита Хашимото и до 20% на фоне единичных и множественных аденом ЩЖ при эутиреоидных состояниях)
Чаще всего макроскопически – узел 2-3 см, плотный, с нечеткими контурами, часто с кальцинатами, может принимать вид кистозного образования вследствие деструкции в центре. Микроскопически – сосочковые структуры, которые образованы соединительной тканью и покрыты однорядным кубическим или призматическим эпителием, не характерен атипизм и полиморфизм, характерна внутрижелезистая инвазия и практически отсутствует внутрисосудистая.

ЩЖ, так и в обоих) форма
Метастазирование происходит лимфогенным путем (преимущественно

в 2,3,4,6 группы л/у).
Особенностью папиллярного рака ЩЖ является его медленный рост и относительно позднее метастазирование. Это дает возможность своевременной диагностики и лечения. При неадекватном хирургическом лечении опухоль быстро рецидивирует, приобретая агрессивное течение из-за появления менее дифференцированных структур.
Наряду с типичным папиллярным раком выделяют :
Папиллярную микрокарциному (чаще находят только на аутопсии)
Инкапсулированный вариант (им. Фиброзная капсула, в 25% - Mts)
Фолликулярный вариант (макро - напоминает фолликулярную аденому, но нет капс. и имеются кальцинаты , склонность к метастазированию)
Диффузный склерозирующий вариант (склеротическое поражение и выраженная лимфоидная инфильтрация стромы)
Оксифильноклеточный вариант (состоит из В-кл)

солитарные, реже мультифокальные. Чаще всего опухоль средних размеров (ок. 4

см в диаметре) – 92% всех солитарных ЗНО ЩЖ средних размеров это ФР. Чаще в зонах йодного дефицита и радиоактивного облучения. ФР ЩЖ чаще метастазирует гематогенно в легкие, кости, ГМ и другие органы.
ФР макро- и микроскопически практически не отличим от фолликулярной аденомы, абсолютным критерием злокачественности является врастание опухолевых клеток в капсулу и кровеносные сосуды.
По степени извазивности:
Инкапсулированный ФР ЩЖ с минимальной инвазией (диагностика значительно затруднена – для разрешения вопроса о злокачественности используют иммуногистохимические методы)
Рак с выраженным инвазивным ростом (диагностика не вызывает сомнения)
Особым типом РЩЖ считает Гюртлеклеточная опухоль – исходит из В-клеток содержит онкоциты (большие клетки с повышенным содержанием хроматина и измененной формой ядра, светлой обильно гранулированной цитоплазмой)

ЩЖ, чаще встречается у женщин в возрасте около 45 лет,

относится к умеренно дифференцированным опухолям. Эта опухоль является гормонально активной и секретирует кальцитонин, гистаминазу, соматостатин, тиреоглобулин, ТТГ, АКТГ, серотонин и др. С-кл. относятся к APUD – системе. Часто метастазирует (в 40-50% случаев), г.о. лимфогенно – в печень, средостение, редко кости. Пятилетняя выживаемость больных с Mts – около 50%, без Mts – доходит до 60-90%;
Медуллярный рак м.б. спорадическим и семейным (мутация RET-протоонкогена).
Мелкие опухоли чаще встречают на стыке верхней и средней третей долей ЩЖ (где большое количество С-кл). Установлено что С-кл., отсутствуют в перешейке ЩЖ.
Макроскопически – на разрезе опухоль светло-желтого цвета с участками кровоизлияний; микро – мономорфноклеточный, веретеноклеточный и полиморфноклеточный варианты.

зобной трансформации органа, обычно на седьмой декаде жизни. Опухоль отличается

чрезвычайно агрессивным инфильтративным ростом (средняя продолжительность жизни 2,5 мес), что быстро приводит к расстройству дыхания из-за компрессии органов шеи, средостения и гибели больных. Нередко при изучении препаратов ЩЖ таких больных видна длительно существовавшая опухоль в капсуле, окруженная новой, быстро растущей молодой тканью недифференцированной карциномы.

сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной

кости
Средние яремные ЛУ (между краем лопаточно-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии.
Нижние яремные ЛУ (от края лопаточно-подъязычной мышцы до ключицы).
ЛУ заднего треугольника шеи
Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные ЛУ.

Клиника и симптоматика зависят от гистологической структуры опухоли. У многих

больных выявлению РЩЖ предшествует длительный анамнез. Рак нередко развивается на фоне зоба, и только около 5% клинически проявившихся узловых образований ЩЖ имеют злокачественный характер.
Общие признаки ЗНО появляются довольно поздно, когда у пациентов уже далеко зашедшая стадия заболевания.
А такие клинические проявлениея РЩЖ, как быстрый рост опухоли деревянистой консистенции, спаянной с окружающими тканями на шее справа или слева от трахеи; наличие метастазов в регионарных ЛУ, а также других органах и тканях; появление осиплости, изменение силы и тембра голоса, нарастающее расстройство дыхания из-за сдавления гортани и трахеи опухолью не позволяют диагностировать рак на ранних стадиях.

в 40-50% случаев опухоль растет на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной

ткани.
В 15-17% случаев она выявляется наряду с аденомой, которая часто клинически превалирует.
У 20-25% больных рак обнаруживается в окружении множественных доброкачественных образований
В 10-12% - ЗНО протекает на фоне диффузно гиперплазированной ткани с клиникой токсического зоба или АИТ
При диагностике РЩЖ необходимо учитывать пол пациента, т.к. соотношение заболеваемости у мужчин и женщин состовляет 1:3-4;
Возраст пациента так же играет большую роль, т.к. у каждого 4-5го ребенка и юноши в возрасте до 20 лет узловое новообразование ЩЖ оказывается злокачественным. Необходимо помнить о пиках заболеваемости определенными видами РЩЖ в зависимости от возраста, образование в ЩЖ у мужчины должно так же вызывать большую онкологическую настороженность чем у женщины.

интраоперационный и постоперационный.
Специальные методы исследования, используемые на этапе амбулаторного

и стационарного обследования больных с подозрением на РЩЖ:
УЗИ ЩЖ и регионарных ЛУ
Пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ с последющим цитологическим исследованием
Определение уровня гормонов ЩЖ (Т3,Т4) и гипофиза (ТТГ)
Сканирование и сцинтиграфия ЩЖ с тупоротропными РФП и без них (по показаниям)
Флюорография органов грудной клетки в 2х проекциях
Рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода
КТ органов шеи и средостения (по показаниям)
Срочное и плановое гистологическое исследование препаратов ЩЖ с использованием гистохимических и других методов уточняющей диагностики

и дисфункции ЩЖ, органов репродуктивной сферы;
Женщины, длительное время страдающие воспалительными

заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез
Люди, получившие общее или местное лучевое воздействие на область головы, шеи, груди, особенно в детском и юношеском возрасте
Работники химических предприятий со стажем 20 и более лет, людей, находившихся под воздействием СВЧ-излучений, ракетного топлива. В зоне загрязнения радиоактивными веществами
Больные, многократно оперированные по поводу рецидивного зоба

операции не обнаружена
T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении

в пределах щитовидной железы
Иногда может использоваться дополнение:  T1a — опухоль 1 см или менее,  Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см
T2  — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)
T3  — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным  распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3
T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:
T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв
T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.
Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:
T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)
T4b —  недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

оценить
N0 — отсутствие регионарных метастазов
N1 — наличие регионарных метастазов
N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные,

паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)
N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы
Отдаленные метастазы
MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить
M0 — отсутствие отдаленных метастазов
M1 — наличие отдаленных метастазов

функции
Обеспечение онкологической адекватности
- Доля ЩЖ, содержащая опухоль, должна быть удалена

полностью. (Т.к. существует автономность лимфатической системы для каждой доли) При интратиреоидной дифференцированной карциноме размерами до 2,0 см, локализованной в одной из долей, отсутствии Mts – удаление половины органа и 6й группы ЛУ с той же стороны – адекватно характеру и степени T1N0M0 распространения опухоли.
- В случае распространения рака с одной доли ЩЖ на другую, другие органы или регионарные ЛУ, при максимальном размере опухоли, превышающем 2,0 см, а также при срединной локализации новообразования, многофокусном росте опухоли в обеих долях адекватным объемом операции считается тиреоидэктомия и удаление 6й группы ЛУ со стороны опухоли. При обнаружении и морфологической верификации Mts в регионарных ЛУ (до или во время операции) предпринимается также БШЛАЭ.
В обоих случаях необходимо сохранять околощитовидные железы на сосудистой ножке или измельченную ткань железы имплантировать в кивательную мышцу.

групп. При отсутствии явного метастатического поражения последний выполняется ЦЛАЭ и

биопсия ЛУ 3-4 групп.
При наличии микрометастазов в удаленной 6й группе ЛУ и высокого уровня тиреоглобулина, At к тиреоглобулину в крови больного через 3 и более месяцев после тиреоидэктомии является основанием для УЗ-исследования и пункции ЛУ 2-5 групп с двух сторон шеи. При выявлении регионарных метастазов выполняется БШЛАЭ. Если регионарного распространения рака не выявлено и нарастает титр тиреоглобулина, показана терапия радиойодом. В случае распространении конгломерата метастазов на внутреннюю яремную вену – она иссекается (операция Крайла) – такая необходимость возникает крайне редко.

Химиотерапия дифференцированных форм РЩЖ малоэффективна, поэтому примеряется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ.

ранних стадиях заболевания не выражены. Опухоль растет медленно, не вызывая

болевых ощущунеий. Одним из характерных симптомов С-клеточного рака является диарея, хотя встречается она только в 16-30% случаев. Диарея обусловлена действием кальцитонина, серотонина и простогландинов, которые в норме вырабатываются парафолликулярными клетками. Учитывая не выраженность клинических признаков, больные обращаются за мед. Помощью на поздних стадиях заболевания. Mts в ЛУ шеи к моменту установления диагноза выявляются до 75% случаев, а при прорастании капсулы ЩЖ опухолью регионарное метастазирование встречается у 88% больных. МР ЩЖ чаще имеет спорадический характер заболевания. Однако в 15-20% случаев генетически детерминирован. Наследственные формы встречаются как часть МЭН синдромов. УЗ – признаки помогают заподозрить МР (гипоэхогенный ободок, солидное или солидно-кистозное строение, кальцификаты в структуре узлов, отсутствие капсулы или ригидность опухоли при компрессии датчиком). Так же достаточно эффективна ТАБ. Так же показатели уровня кальцитонина помогают в диагностике МР (при сомнительных рез-х, проводят провокацию – вводят пентагастрин с кальцием).
Наличие антител к Раково-эмбриональному антигену – меркер МР ЩЖ.

с выявлением специфических мутация гена RET в лимфоцитах периферической крови

пациентов и их ближайших родственников.
Заключительным диагностическим этапом считается гистологическое исследование удаленного препарата, при необходимости с выполнением иммуногистохимического исследования.
Объем хирургического вмешательства остается спорным, т.к. некоторые авторы считают что при спорадическом МР на ранней стадии возможна гемитиреоидэктомия, но для дифференцировки МЭН синдрома от спорадического (где наблюдается мультифокусный рост опухоли и при гемитиреоидэктомии рецидив доходит до 100%) обязательно проведение генетического исследования и иммуногистохимии. Хотя некоторые авторы несмотря на данные исследования все равно реккомендуют ТЭ.
При наличии регионарных метастазов также наиболее эффективно хирургическое лечение включающее – ФФД клетчатки шеи, сод. Mts, ОК в один или два этапа, рекомендуется в этих случаях проводить радикальную ЛАЭ с превентивной целью, хотя наличие регионарных метастазов не влияет на показатели смертности. С другой стороны ЛУ выполняют барьерную функцию, и при УЗ – исследовании легче наблюдать за течением заболевания и в случае необходимости провести дополнительную ЛАЭ.
Несмотря на агрессивную тактику частота рецидивов все равно доходит до 34%.

В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается после 70 лет, на

фоне какой-либо длительно протекающей тиреоидной патологии. Согласно международной классификации TNM, НРЩЖ является единственной бластомой человека, при выявлении которой, вне зависимости от распространённости процесса, диагностируется IV стадия заболевания. По данным исследований потенциальное время удвоения объема опухоли происходит за 117,5 ч.
Средняя продолжительность жизни у больных АРЩЖ составляет около 4-6 мес., однако при проведении комбинированного лечения включающего хирургическое, химиотерапию, наружное облучение позволяет значительно увеличить продолжительность жизни.
Затруднения, встречающиеся при диагностике НРЩЖ на ранних этапах, обусловлены редкостью этой патологии и бурным развитием симптомов.
Зачастую лечение сводится к постановке трахеостомы, т.к. через несколько месяцев от начала заболевания происходит компрессия органов шеи. Однако в некоторых случаях ( выявления НРЩЖ на стадии внутриорганного распространения) возможна ТЭ, что значительно улучшает прогноз заболевания.