Рассеянный склероз

С.К

характеризующееся разрушением миелиновой оболочки , хроническим воспалением, патологическими изменениями аксонов,

олигодендроцитов и прогрессирующим неврологическим дефицитом. В основе данного заболевания прежде всего выделяют процессы демиелинизации и нейродегенерации разной степени выраженности.

неврологом Жан Мартеном Шарко в 1866 году. Через 30 лет

впервые описал триаду симптомов (нистагм, скандированную речь и интенционный тремор), установил демиелинизирующий процесс и формирование склеротических бляшек в НС.

Имеется тенденция увеличения распространенности заболевания по мере удаления от экватора:
Зона

высокого риска (более 50 на 100000): северная и центральная часть Европы, северные регионы США, юг Канады, юг Австралии и Новая Зеландия.
Зона среднего риска (10-50 на 100000): некоторые области центральной и северной Европы, восточная и южная Европа, юг США и часть Австралии.
Зона низкого риска (менее 10 на 100000): большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки
Территория России относятся к зонам низкого, среднего и высокого риска.

важную роль в развитии заболевания отводят генетической предрасположенности индивидуума к

действию внешних факторов, особому варианту иммунного ответа , определенному типу метаболизма ЦНС. Среди наследственных факторов , влияющих на риск развития РС , следует отметить в первую очередь гены HLA-системы класса 2, гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и ряда других генов. Среди наиболее вероятных внешних факторов, участвующих в запуске иммунопатологического процесса, традиционно перечисляются различные инфекции, интоксикации и особенности диеты. Наиболее активно обсуждается персистирующая инфекция в ЦНС или в организме в целом, что может являться мощным триггером в отношении запуска иммунопатологического ответа напрямую, так и через активацию каскада аутоиммунных процессов.

интоксикациями (органические растворители, бензин, металлы, другие химикаты) и особенностями питания.

Особое значение имеет хронический психоэмоциональный стресс, который при наличии определенных личностных особенностей и характерном типе психоэмоционального реагирования (вероятно, также генетически обусловленном) может стать существенным фактором предрасположенности к РС. Одним из активно изучаемых сейчас факторов является солнечное излучение. Некоторые исследователи высказывают мнение о недостатке эндогенного витамина D, являющегося селективным регулятором иммунной системы. Дефицит витамина D может быть связан как с его недостаточным синтезом из-за географического фактора (малое количество солнечных дней), так и недостаточным поступлением с пищей (алиментарный фактор). Курение является доказанным фактором, не только повышающим риск развития РС, но и способствующим более тяжелому клиническому течению заболевания.

единой нейроиммунологической системы в генезе аутоиммунных заболеваний. В настоящее время

не вызывает сомнений тот факт, что при РС происходят два патологических процесса: очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге и нейродегенерация , проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов.

проникновении через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга Т-лимфоцитов CD4*

и СD8' подтипов, потенциально аутоагрессивных к антигенам миелина, которые начинают локально пролиферировать, привлекать другие клетки крови и запускать эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксон

Т-регуляторных клеток (Т-гeg), способных модулировать активность аутоиммунного воспаления, а также

Thl7-клеток, вырабатывающих интерлейкин (ИЛ) 17 - один из основных цитокинов, участвующих в запуске и поддержании патологического процесса. Огромное значение для запуска патологического процесса в ЦНС имеет состояние ГЭБ, измененная проницаемость которого уже на самых ранних стадиях РС предшествует развитию демиелинизации.

иммунокомпетентных клеток. Активированные клетки могут проходить через нормальный ГЭБ. При

встрече же активированных Т-лимфоцитов со специфическими антигенами под действием цитокинов дополнительно активируются локальные эндотелиальные клетки. Это является триггером вторичного каскада, способствующего повреждению ГЭБ, привлечению новых лейко- и лимфоцитов, а также макрофагов формированию очага воспаления.

к белкам , не входящих в состав миелина, но относящимся

к другим клеточным элементам ЦНС- так называемым нейроспецифическим белкам. Эти белки входят в состав астроглии , выполняя специфические функции в ЦНС. Появление этих белков в периферической крови служит одним из показателей нарушения целостности ГЭБ. По их содержанию можно косвенно судить о степени повреждения барьера, вовлеченности в процесс клеточных систем, входящих в его состав, и возможности проникновения через него иммуноцитов в направлении кровь-мозг.

но и осевого цилиндра нервных волокон, поэтому РC рассматривается как

демиелинизирующе-дегенеративное заболевание. Активность болезни сохраняется на протяжении всей жизни больного, что подтверждается появлением новых очагов демиелинизации, нарастанием степени атрофии мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), изменениями в системе иммунорегуляторного и эффекторного звеньев иммунитета. Важно отметить, что, хотя основной чертой РС является очаговое поражение ткани мозга, последние исследования убедительно показали наличие диффузных изменений в ткани мозга при РС, которые в определенной степени обусловливают прогноз

расширения борозд и внутренней гидроцефалии в результате расширения желудочков. Спинной

мозг истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах мозга в его полушария, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрикулярных областях, определяются бляшки рассеянного склероза округлой или неправильной формы, диаметром 0,1—2 см, серо-розового или белого цвета с четкими контурами

отсутствие олигодендроцитов, микроглиоцитов и нервных волокон при относительной сохранности астроцитов.

Характерно наличие большого количества пустых пространств, заполненных межклеточной жидкостью и окруженных фиброзными волокнами астроцитарной глии. «Молодые» очаги демиелинизации отличаются от хронических расширением просвета сосудов с инфильтрацией окружающего белого вещества мозга лимфоидными элементами, наличием зон с разрушением миелина.

(полная и частичная),
хроническое прогрессирование.

отсутствие инвалидизации-20%
злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений

(вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.
Особые варианты РС:
оптикомиелит Девика - преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга
лейкоэнцефалит Шильдера - демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов

данного заболевания, что привело к классическому определению РС как «органического

хамелеона». Наиболее частыми симптомами, наблюдаемыми в первую клиническую атаку РС, являются зрительные нарушения, изменения чувствительности и парезы конечностей. Профиль имеющихся симптомов зависит не от возраста больного, а от длительности болезни.

поражения черепно-мозговых нервов,
4. Симптомы поражения проводников чувствительности,
5. Нарушение функционирования тазовых

органов,
6. Зрительные нарушения из-за поражения зрительных нервов,
7. Нейропсихологические симптомы.

или парапарезы, реже – монопарезы. Центральные парезы и параличи сопровождаются

повышением мышечного тонуса по спастическому типу, что ограничивает объем движений. При длительном течении заболевания типично развитие нижней параплегии и сгибательных контрактур. Вследствие парезов часто наблюдается атрофия мышц, дорсопатии и дорсалгии.
Наблюдается утрата глубоких и поверхностных рефлексов, а также появление патологичеких.

проявлений РС. Пациенты жалуются на боли за глазом, усиливающиеся при

движении, на нечеткость зрения, снижение остроты зрения, на «пелену» перед глазами. Часто встречаются субклинические повреждения.

Демиелинизирующий процесс наблюдается либо в самих нервах, либо поражается медиальный

продольный пучок ствола мозга с развитием межъядерной офтальмоплегии. Что проявляется двоением и дрожанием предметов перед глазами, горизонтальным нистагмом, косоглазием, нарушением конвергенции, дисметрией взора, запаздыванием движений одного из глазных яблок.

конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при

ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией. Характерными для РС является пароксизмальное нарастание атаксии вплоть до невозможности ходьбы.

брюшных рефлексов
Нистагм

что больные не могут их четко описать, часто жалуются на

ощущение онемения, «повязок» или «бинтов», «ватных ног», покалывания и жжения.
Среди хронических болевых синдромов отмечается боль в спине, чаще в пояснице, с иррадиацией в область бедер и ягодиц.
Характерен феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы ( поражение пучков Бурдаха).
Типичен так же синдром «горячей ванны» - существенное нарастание неврологических нарушений при повышении температуры тела, что связано с особенностью проведения импульса по демиелинизированному волокну.

гиперрефлексия (учащенное мочеиспускание, императивные позывы и недержание мочи) или арефлексия

детрузора (отсутствие позывов к акту мочеиспускания, переполнение мочевого пузыря и недержания мочи, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря).

Часто пациенты испытывают трудности в запоминании вербального и невербального материала.

Снижается скорость обработки информации и способности ее кратковременно хранить . Встречается депрессия с состояниями апатии и тревоги с суицидальными мыслями, реже - эйфория.
Характерным для РС является синдром хронической усталости – быстрая физическая утомляемость с необходимостью в частом отдыхе, эмоциональная истощенность, ограничение мотиваций, сонливость.

анамнеза
клиническая оценка болезни
результаты МРТ
исследование ликвора и крови

с характерным волнообразным течением процесса, важна верификация наличия нескольких очагов.

Субклиническое поражение проводников можно выявить дополнительными методами, например методом вызванных потенциалов.
Определенное диагностическое значение имеет выявление повышенной продукции IgG («олигоклональные иммуноглобулины») в цереброспинальной жидкости.
Однако в 90 % случаев многоочаговое поражение подтверждается при МРТ головного мозга, когда регистрируется очаговое повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Усиление контрастом происходит исключительно в свежих очагах демиелинизации
Критерий «диссеминация в пространстве и времени» является основным при установлении клинически достоверного диагноза РС. Важно, что до установления диагноза РС должны быть исключены все другие причины такого многоочагового поражения ЦНС.

головного мозга
- опухолью мозжечка
- дисциркуляторной энцефаломиелопатии
- острым рассеяным энцефаломиелитом

(ОРЭМ), который протекает по типу острого заболевания с быстрым нарастанием симптомов, и дальнейшим их регрессом. Отсутсвие рецидивов и ремиссий всегда свидетельствует в пользу острого рассеянного энцефаломиелита.

терапии, которая признана основным методом их лечения. Основные свойства заключаются

в том, что они уменьшают выраженность локального отека ткани в очаге воспаления, подавляют продукцию провоспалительных цитокинов и индуцируют апоптоз активированных лимфоцитов.
Стандартом является в/в введение метилпреднизолона в течении 3-7 дней. При тяжелых обострениях и высокой их частоте, используется дексаметазон.

кровотока удаляется часть плазмы и замещается различными растворами. Вместе с

плазмой удаляются аутоантитела и медиаторы воспаления. Чаще всего улучшение наступает на 1-4 день лечения.

России занимают препараты бета-интерферонов: бета-интерферона-1b (Бетаферон) и бета-интерферона-1а (Ребиф и

Авонекс). Они инициируют ряд противовоспалительных реакций, ингибируют активацию Т-лимфоцитов, ограничивают их миграцию в ЦНС за счет уменьшения проницаемости ГЭБ.
Глатирамер-ацетат (Копаксон). Эти пептиды сходные по структуре с основным белком миелина и вызывают индукцию толерантности, снижение продукции активационных цитокинов.
Индукторы выработки интерферонов: амиксин, циклоферон, продигиозан

активных В- и Т-лимфоцитов.
Диметилфумарат ( Текфидер) – индуцирует переход

от провоспалительного Тн-1 фенотипа к противовоспалительному Тн-2.
Натализумаб (Тизабри) - влияет на перемещение иммунных клеток через ГЭБ.
Митоксантрон ( Новатрон) – цитостатик. Применяют при прогрессирующих формах РС и при агрессивных.
Алемтузумаб (Лемтрада) –моноклональные антитела класса IgG1, запускающие лизис и апоптоз клеток.
Окрелизумаб – гуманизированные моноклональные антитела к антигенам на В-клатках

ПИТРС ( 2-я линия препаратов)

методы, направленные на коррекцию остаточной неврологической симптоматики. Как правило, симптоматическая

и патогенетическая терапия проводятся параллельно.