Слайд 1Разбор истории болезни пациента с гепатитом В
презентацию подготовила:
студентка группы ЛД-15-14
Мальцева Н. В.
Пермь, 2019 г.
ФГБОУ ВО ПГМУ имени академика Е.
А. Вагнера Минздрава РФ
Кафедра инфекционных болезней
Слайд 2Паспортная часть
Пациент А.
Возраст 47 лет
Кем направлен ГКБ им. Гринберга →
МСЧ 133
Дата поступления 18.10.2019.
Дата выписки 01.11.2019.
Диагноз клинический
Вирусный гепатит В (HBsAg+
от 21.10.19.) без дельта агента, желтушная форма, острое течение, средней степени тяжести
Слайд 4III. Анамнез заболевания
01-11.10.19. - плановая госпитализация в госпиталь, анализы норма
(со слов)
11.10.19. - появились обильно уртикарные элементы по всему телу
с зудом, прошли самостоятельно через несколько часов
Слайд 5III. Анамнез заболевания
С 15.10.19. заметил желтушность склер, темную мочу.
К 17.10.19.
желтуха нарастает, снизился аппетит, болевой синдром отрицает. Обратился в поликлинику
по м/ж.
17.10.19. направлен в инфекционное отделение МСЧ№ 133. Справка об отказе от госпитализации.
18.10.19. госпитализация в ПККБ
Слайд 6Анамнез по Тарееву
уртикарные элементы по всему телу с зудом
пожелтение склер
и кожи
11.10. 15.10. 17.10. 19.10. 21.10.
23.10. 25.10. 27.10. 29.10. 01.11
снижение аппетита
слабость
сухость во рту
темная моча
окрашивание стула
Госпитализация в ПККБ
Слайд 7IV. Анамнез жизни
Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными больными не
был. Воду пьет кипяченую, редко из скважины - не кипятит.
Половая партнерша - здоровая. Операции, травмы, донорство - отрицает. В/в введение наркотиков отрицает. Злоупотребление алкоголем отрицает. Накануне заболевания употреблял водку с перцем (бутылка долго стояла дома открытая). Случайные половые связи - отрицает. Лечение у стоматолога - регулярно.
Слайд 8IV. Анамнез жизни
Аллергологический анамнез: спокоен.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ЧМТ повторные, за
мед. помощью не обращался. В 2012 году диагностирована посттравматическая гематома
у мозжечка, не операбельна - инвалидность II группы. ВГ, ВИЧ, вен. заболевания, туберкулез, СД - отрицает.
Слайд 9V. Объективный статус
Т-36,5℃;
Рост - 186 см; Вес - 97 кг;
Состояние
- средней степени тяжести, астенизирован;
Телосложение - правильное;
Кожные покровы - яркой
желтушной окраски; склеры иктеричны. В зеве желтушность слизистых, налетов нет.
Лимфоузлы - мелкие, единичные.
Щитовидная железа - не увеличена.
Суставы внешне - не изменены, движения в полном объеме.
Слайд 10V. Объективный статус
Сердечно-сосудистая система: патологии не выявлено.
Дыхательная система: патологии не
выявлено.
Органы брюшной полости: Язык обложен, суховат. Живот при пальпации несколько
вздут, чувствительный в правом подреберье. Нижний край печени в подреберье +3 см по по СКЛ справа. Селезенка не пальпируется. Стул вчера окрашен, оформлен, без патологических примесей.
Слайд 11V. Объективный статус
Мочевыделительная система: Дизурических расстройств нет. Диурез достаточный. ССПО
отрицательный с обеих сторон. Моча темная.
Нервная система: патологии не выявлено.
Слайд 13VI. Лабораторные методы исследования
RW от 18.10.19. отр.
Антитела к ВИЧ от
18.10.19. не обнаружены.
Исследование крови на ЦИК от 18.10.19. Уровень ЦИК
в сыворотке крови 77,4% (Норма 90-95%)
Слайд 14VI. Лабораторные методы исследования
ОАК от 18.10.19.
Слайд 15VI. Лабораторные методы исследования
ОАК от 18.10.19.
Слайд 16VI. Лабораторные методы исследования
ОАМ от 19.10.19.
Слайд 17VI. Лабораторные методы исследования
БХ от 18.10.19 и 29.10.19.
Слайд 18VI. Лабораторные методы исследования
БХ от 18.10.19 и 29.10.19.
Слайд 19VI. Лабораторные методы исследования
БХ от 18.10.19 и 29.10.19.
Слайд 20VI. Лабораторные методы исследования
Маркеры вирусных гепатитов
Слайд 21VII. Инструментальные методы исследования
Рентгенография от 17.10.19.: патологии не выявлено.
УЗИ органов
брюшной полости от 24.10.19.: Диффузно-очаговые изменения паренхимы печени. УЗИ-признаки гемангиомы
левой доли печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. ППГ нет. ЖКБ, калькулезный холецистит.
Слайд 22Осмотр другими специалистами
Инфекционист от 17.10.19.: ХГ, синдром цитолиза и холестаза.
Данные за ОВГ не выявлены.
Гастроэнтеролог от 17.10.19.: Хронический гепатит, активная
фаза.
Слайд 24IХ. Дневник
До 21.10.19 – Слабость, желтуха, снижение аппетита, сухость во
рту. Состояние средней степени тяжести. Живот при пальпации вздут, чувствителен
в правом подреберье.
21.10.19 – Слабость, желтуха,головокружение. Появление сыпи утром. Обморок, упал в палате. Живот при пальпации не вздут. К лечению антигистаминные препараты, инфузия.
22.10.19 - Сыпи нет. Аппетит улучшился.
29.10.19 - Нижний край печени +2.5. см. Легкий дискомфорт в животе. Моча темная, отмечает посветление после приема ЛС. Стул осветлен, потемнение к концу дня.
Слайд 25IХ. Дневник
31.10.19 – Состояние удовлетворительное. Жалобы только на слабость. Моча
посветлела. Легкий дискомфорт в животе. Сохраняется субиктеричный окрас. При пальпации
живота незначительная чувствительность в правом подреберье.
Слайд 26Х. Лечение
Режим полупостельный
Диета щадящая, стол 5
Патогенетическая терапия:
Раствор NaCl 0.9%
в/в
Раствор Глюкозы 5% - 500.0
Раствор Стерофундин (Регидратирующее средство) 500.0
Раствор
Аскорбиновой кислоты 5% - 2.0
Гептрал 500 мг/сут (Гепатопротекторы)
Слайд 27Х. Лечение
Раствор Папаверин (Спазмолитик миотропный) 2% - 2.0 С целью
снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей
Порошок Полисорб (Энтеросорбирующее средство) внутрь
Панкреатин (Ферментное средство)
Слайд 28Итог лечения
На фоне лечения отмечается положительная динамика, состояние удовлетворительное.
Визуально регрессирует
желтуха, боли в животе не беспокоят.
В б/х гипербилирубинемия (119.6
ммоль/л), сохраняется астенический синдром.
Пациенту необходимо дальнейшее лечение в условиях стационара.
Слайд 29Рекомендации
Сдерживать вирусную нагрузку – избегать контактов с инфекционными больными
Гепатопротекторы: Гептрал
500 мг/сут
Сроки ограничения в среднем 45 дней; порядок снятия
ограничений – при клиническом выздоровлении и нормализации показателей АлТ;
Слайд 30Рекомендации
4. Щадящая диета в течение 12 мес.,
5. Диспансерное наблюдение в
течение 12 мес с контролем биохимических и вирусологических анализов через
2 недели после выписки, затем через 1 мес., а далее 1 раз в 3 мес.;
6. Дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.